ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M DENGAN HIPERTENSI

DI RUANG CEMPAKA RUMAH SAKIT DKT SURAKARTA

Tgl / jam masuk RS : 8 Mei 2017 Pukul 15.00

Tgl / jam pengkajian : 8 Mei 2017 Pukul 21.15

Metode pengkajian : Auto anamnesa, aulo anamnesa,dan status pasien

Diagnosa Medis : Hipertensi

No. Registrasi : 54909

PENGKAJIAN

I. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
1. Nama Klien : Tn. M.R
2. Alamat :Gambiran Rt:01/RW 14,
Kartosuro, Sukoharjo
3. Umur : 18 Agustus 1943 (73 th)
4. Agama :Islam
5. Status perkawinan :Menikah
6. Pendidikan :SMP
7. Pekerjaan :Sopir

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

1. Nama : Ny. D.A
2. Alamat : Sambulan Lor Rt 02/Rw13,
makam haji, kartosuro, Sukoharjo.
3. Umur : 8 januari 1971 (46 tahun)

1
 4. Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Alamat Rumah :Sambulan Lor Rt 02/Rw13,
makam haji, kartosuro, Sukoharjo.
7. Hubungan dengan klien :Anak kandung

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama : kepala pusing, nyeri kepala dan nyeri dileher, mual
muntah 1 kali.
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan pagi kurang lebih pukul
11.00 bangun merasa nggliyer, jatuh dan pingsan, mual, muntah, nyeri
uluhati seperti diremas menjalar ke leher, bahu dan tangan sebelah kiri
dengan skala nyeri 5, pusing seperti tertusuk jarum skala 5, bagian tubuh
sebelah pinggang tembus belakang . Nyeri berlangsung kurang lebih 15
menit, berkurang bila minum obat penghilang nyeri.
3. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mengatakan mempunyai riwayat
hipertensi yang tidak terkontrol.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : pasien mengatakan tidak mempunyai
penyakit menular seperti: TBC, Hepatitis atau HIV.
5. Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga: Pasien
mengatakan tinggal di rumah sendiri bersama istri, dan dengan 1 anak yang
belum menikah, kondisi rumah bersih, tidak kumuh ventilasi rumah baik.
6. Genogram:

2
 Ket. :
Perempuan :

Laki-Laki :

Meninggal :
Garis Keturunan :
Garis Satu Rumah :
Pasien :

7. Riwayat keseharan lingkungan: Pasien mengatakan tinggal di rumah

sendiri bersama istri, dan dengan satu anak, kondisi rumah bersih, tidak
kumuh ventilasi rumah baik.

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan belum pernah opname di Rumah Sakit, tetapi kalau
sakit periksa dokter keluarga.
2. Pola Nutrisi Dan Metabolik
Pengkajian Nutrisi (ABCD)
A. BB: 75 kg, TB.167. Cm, BBI : 60,3, IMT: 26,67
B. Pasien tampak gemuk
C. RBC 6.84 (H) 10 /mmᵌ,MCHC 26,6 (L) g/al, GDS 131 mg/dl, MCH
21,2 (L) pg
D. Pasien diet hipertensi III
a. Pengkajian Pola Nutrisi
Sebelum sakit Saat sakit
Frenkuensi 3x sehari 3 x sehari
Jenis Nasi, sayur,lauk Diit dari RS
Porsi 1 porsi 1/2 porsi
Keluhan Mual Mual, muntah

3
3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 1x sehari 1x 3hari
Konsistensi Lembek Lembek
Warna Kuning Kuning
Penggunaan (laktasif) Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada BAB
b. BAK
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 5-6x/ hari 5-6 x/hari
Jumlah Urine 300 cc/ BAK 300cc/ hari
Warna Kuning jernih Kekuningan
Pancaran Lancar Pasang pempres
Perasaan Setelah Berkemih Lega Lega
Total Produksi Urine 1500 cc/hari 1500 cc/ hari
Keluhan Tidak ada Sering kencing
c. Analisa kesimbamgan cairan selama perawatan
Intake Output Analisa

a. Minuman : 1200 cc a. Urine : 1500 cc Intake : 4500cc

b. Makanan : 1800 cc b. Feses : 500 cc Out put : 3825cc
c. Cairan IV : 1500cc c. Muntah : 700 cc
d. IWL : 1125cc

Keluhan Mual muntah Balance cairan :

675 cc intake
tubuh

4
 4. Pola Aktivitas Dan Latihan
Saat sakit
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan /minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Keterangan nilai:
0: Mandiri 3. Di bantu orang lain dan alat
1. Dengan alat bantu. 4. Tergantung Total
2. Dibantu orang lain
5. Pola Tidur Dan Istirahat

Sebelum sakit Saat sakit

Jumlah tidur siang Tidak tidur 1½ jam
Jumlah tidur malam 6 jam 6 ½ jam
Penggunaan obat tidur tidak Tidak
Gangguan tidur Tidak Sering terbangun karena kencing
Perasaan waktu bangun Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Kebiasaan sebelum tidur Nonton TV, berdoa Berbaring di tempat tidur, berdoa

5. Pola Kognitif Perseptual

a. Status mental.
Pasien mengatakan paham dengan sakit yang di derita saat ini.
b. Kemampuan penginderaan.
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pengindraan,
penciuman, pendengaran, penglihatan : memakai kacamata namun
tidak menggunakan alat bantu baik dengar.
c. Pengkajian Nyeri

5
 Pasien mengatakan nyeri uluhati seperti diremas menjalar ke leher,
bahu dan tangan sebelah kiri dengan skala nyeri 5, pusing seperti
tertusuk jarum skala 5, bagian tubuh sebelah pinggang tembus
belakang . Nyeri berlangsung kurang lebih 15 menit, berkurang bila
minum obat penghilang nyeri.
6. Pola Persepsi Dan Konsep Diri
a. Gambaran diri
Pasien mengatakan belum bisa menerima sepenuhnya keadaan yang
sakit saat ini.
b. Ideal diri
Pasien mengatakan berharap cepat sembuh supaya bisa beraktifitas
mandiri
c. Harga diri
Pasien mengatakan kawatir dengan sakitnya. Tapi selalu dibesarkan
hati oleh keluarga.
d. Peran diri
Pasien mengatakan kepala keluarga, mempunyai seorang istri, dan
anak-anak
e. Identitas diri
Pasien sebagai ayah dari 6 orang anak, pasien mengatakan aktifitas
pribadi menjadi terganggu karena sakitnya ini.
7. Pola Hubungan Peran
Pasien mengatakan dia dekat dengan semua anggota keluarga, tetangga,
serta teman- teman dan mampu berinteraksi dengan baik masyarakat.
8. Pola reproduksi dan seksualitas
Pasien mengatakan tidak ada gangguan seksualitas yang dialami, pasien
tidak memiliki riwayat penyakit kelamin.
9. Pola mekanisme koping
Pasien mengatakan kalau ada masalah selalu dibicarakan dengan istri,
anak-anak dan selalu minta solusi.
10. Pola nilai dan keyakinan

6
 Pasien mengatakan berdoa secara teratur, dan tekun menjalankan
ibadahnya, karena yakin kalau banyak berdoa hidup menjadi damai
dengan dirinya sendiri, sesama dan Tuhan.
IV.PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/ Penampilan umum
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Tanda-Tanda Vital
1. Tekanan Darah :210/100 mmhg
2. Nadi
- Frekuensi:86 x/mnt
- Irama :teratur
- Kekuatan:jelas
3. Pernafasan
- Frekuensi :24 x/mnt
- Irama :teratur
4. Suhu o
: 36,6 c
2. Kepala
a. Bentuk kepala :normal
b. Kulit Kepala :bersih tidak ada lesi
c. Rambut : beruban, lurus

3. Muka
a. Mata
1. Palpebra : normal
2. Konjungtiva : merah muda
3. Sclera : putih
4. Pupil : isokor
5. Diameter pupil ki/ka : 2 mm

6. Reflek terhadap cahaya: positif

7. Penggunaan alat bantu penglihatan: Pake kaca mata
b. Hidung : normal, simetris, tidak ada polip, bersih
c. Mulut : bersih, gigi sudah banyak yang tanggal.

7
 d. Telinga : normal, bersih, tidak ada serumen
4. Leher
a. Kelenjar tiroid : tidak ada pemebesaran kelenjaran tiroid
b. Kelenjar Limfe : tidaka ada pembesaran kelenjar limfe
c. JVP :tidak ada kelaina JVP

a. Paru
- Inspeksi :simetris, tidak ada lesi, pengembangan
dada normal.
- Palpasi :pergerakan dada normal saat taktil fremitus
- Perkusi :sonor
- Auskultasi :vesikuler
b. Jantung
- Inspeksi :denyutan dinding dada normal, tidak ada pembesaran
jantung
- Palpasi :tidak ada getaran abnormal dari jantung
- Perkusi :suara pekak
- Auskultasi :normal, tak ada murmur.
6. Abdomen
- Inspeksi :Tidak ada luka
- Palpasi :tidak ada benjolan
- Perkusi :Kembung
- Auskultasi :20x/menit
7. Genetalia :bersih
8. Rektum :tidak ada luka, bersih
9. Ekstermitas :
a. Atas

Kanan Kiri
Kekuatan otot ROM 4 ROM 4
Rentang gerak Tidak terbatas Tidak terbatas

8
 Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidaka ada
CRT 2 detik 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot Rom 5 Rom 5
Rentang gerak Tidak terbatas Tidak terbatas
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT 2 detik 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Nilai Satuan Hasil Ket.
Hari/tgl/jam Pemeriksaan Normal Hasil

Senin, 8 Mei 20 WBC 3.5 – 10.0 10ᵌ/mmᵌ 10.3 High

RBC 3,80 - 5.80 10ᵌ/mmᵌ 6,84 High
HGB 11.0 – 16.5 g/dl 14.5 Normal
HCT 35.0 – 50.0 % 54,7 High
PLT 150 - 390 10ᵌ/mmᵌ 231 Normal
PCT 100 - 500 % 155 Normal
MCV 80–97 umᵌ 80 Normal
MCH 26,5 – 33,5 pg 21.2 Low
MCHC 31.5 – 33.5 g/dl 26.6 Low
RDW 10.0 – 15.0 % 14.8 Normal
MPV 6.5 – 11.0 umᵌ 6.7 Normal
PDW 10.0 – 18.0 % 9.7 Low
WBC Flags : L LYM 17.0 – 48.0 % 10.7 Low
MON 4.0 10.0 % 2.8 Low
9
 GRA 43.0 – 76.0 % 86.5 High
LYM 1.2 – 3.2 10ᵌ/mmᵌ 1.2 Normal
MON 0.3 – 0.8 10ᵌ/mmᵌ 0.2 Low
GRA 1.2 – 6.8 10ᵌ/mmᵌ 9.0 Low

Hasil Fases lengkap 8 Mei 2017

Makroskopis
- Warna : Kuning kemerahan
- Bau : Khas
- Konsistensi : cair
- Lendir : + / positif
- Darah : + / positif
Mikroskopis
- Epitel : 10 -12/lp
- Leukosit : 9 – 10/lp
- Eritrosit : penuh
- Bakteri : -/negatif
- Telur cacing : -/negatif
- Sisa makanan : -/negatif
- Lain-lain : - /negatif

10
V. TERAPI MEDIS

Hari/tg Jenis terapi Dosis Gol.& kandungan Fungsi&Farmakologi

m

Senin, Cairan IV : 20tts/mnt Elektrolit Kandungan

8Mei Ringer (mmol/100 ml : Na kaliumnya
2017 Lactate = 130, K = 4-5, Ca = bermanfaat untuk
2-3, Cl = 109-110, konduksi saraf dan
Basa = 28-30 mEq otak, mengganti
/L) cairan hilang karena
dehidrasi, syok
hipovolemik dan
kandungan
natriumnya
menentukan tekanan
osmotik pada pasien

Betaholic 3x6 mg Calcium-channel Mengatasi hipertensi

blocker serangan angina
(antagonis kalsium)

Fluranizin 2x5 mg Vasodilator perifer -Mencegah migren.

dan aktivator -Mengobati gangguan
serebral, antiemetik, darah
pembuluhreparatantimigren
tubuh.

Obat parentera Kelompok obat Membantu mengatasi

Pirocitam 1 gr 1 gr nootropik dan gejala pasca trauma,
Neurotonik/ misalnya sakit kepala,
Neurotropik vertigo, astenia, dan
kegelisahan.

11
Dipenhidramin 1 amp Antihistamin Meredakan gejala ale
jam dan flu

Ranitidine 1 amp/12 Obat pengham Menurunkan kadar as

reseptor H2 lambung yang berlebih

12
 ANALISA DATA
Nama: Tn.M.R No. CM : 54909

Umur: 73 th Diagnosa Medis:Hipertensi

No Hari/Tgl Data Fokus Problem Etiologi Ttd

Jam

1 Senin, 8 DS: Nyeri akut (00132) iskemik jaringan yani

Mei Pasien mengatakan
2017 pagi kurang lebih
pukul 11.00 bangun
merasa nggliyer,
jatuh dan pingsan,
mual, muntah, nyeri
uluhati seperti
diremas menjalar ke
leher, bahu dan
tangan sebelah kiri
dengan skala nyeri 5,
pusing seperti
tertusuk jarum skala
5, bagian tubuh
sebelah pinggang
tembus belakang .
Nyeri berlangsung
kurang lebih 15
menit, berkurang
bila minum obat
penghilang nyeri.

13
 DO:
- Pasien tampak
meringis, TD
210/100 mm Hg.
-Nadi 88 x/menit
- Suhu 36,3ºC
- Pernfasan 24
x/menit.
2 Selasa, DO : Intoleransi fisik Nyeri yani
Terpasang infus (00085)
Mei 201 -
RL ditangan
kanan
- Kekuatan

ekstremitas 3
- Tampak keluarga

pasien membantu
saat pasien akan
BAK ke kamar
mandi

DS :
- Pasien
mengatakan badan
terasa lemas

- Pasein
mengatakan
kesulitan saat
akan bangun
karena begitu

14
 membuka mata
nyeri kepala
semakin menjadi

Selasa, DS: Kurangnya Kurangnya yani

Mei 201 - Pasien mengatakan pengetahuan (00126) informasi

dirumah pingsan
- Pasien mengatakan
kepala pusing
- pasien mengatakan
tensi sering tinggi
tidak kontrol
DO:
- Tensi 210/100
mmHg

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan Iskhemik jaringan

2. Intoleransi fisik berhubungan dengan nyeri
3. Kurangnya pengetahuan sehubungan dengan kurangnya pengetahuan

15
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama: Tn.M.R No. CM : 54909

Umur: 73 th Diagnosa Medis: Hipertensi

Hari/ No Tujuan dan kriteria hasil (NOC) Intervensi (NIC) Ttd

tgl dx
Senin, 1. NOC (1605) NIC (1400) yani
8 Mei ̵̵ Pain Level, Pain Management

̵̵ Pain control, - Lakukan pengkajian

2017 ̵̵ Comfort level nyeri secara
Kriteria hasil : komprehensif
̵̵ Mampu mengontrol nyeri termasuk lokasi,
(tahu penyebab nyeri, karakteristik, durasi,
mampu menggunakan frekuensi, kualitas
tehnik nonfarmakologi dan faktor presipitasi
untuk mengurangi nyeri, - Observasi reaksi
mencari bantuan) nonverbal dari
̵̵ Melaporkan bahwa nyeri ketidaknyamanan
berkurang dengan - Gunakan teknik
menggunakan manajemen komunikasi terapeutik
nyeri untuk mengetahui
̵̵ Mampu mengenali nyeri pengalaman nyeri
(skala, intensitas, frekuensi pasien
dan tanda nyeri) - Bantu pasien dan
̵̵ Menyatakan rasa nyaman keluarga untuk
setelah nyeri berkurang mencari dan
̵̵ Tanda vital dalam rentang menemukan
normal dukungan

16
 - Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi ( teknik
nafas dalam )
- Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri
- Kolaborasikan dengan
dokter jika ada
keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
- Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri

Selasa 2 NOC :(0201) NIC(0221) yani

, 9 - Ambulasi; kemampuan untuk - Kaji kebutuhan
Mei berjalan dari satu tempat terhadap bantuan
2017 ketempat lain secara mandiri pelayanan kesehatan
atau dengan alat bantu dirumah dan
- Ambulasi: kursi roda; kebutuhan terhadap
peralatan pengobatan
kemampuan untuk berjalan
yang tahan lama
dari satu tempat ketempat lain
- Ajarkan pasien
dengan kursi roda
tentang dan pantau
- Keseimbangan; kemampuan penggunaan alat bantu
untuk mempertahankan mobilitas
keseimbangkan postur tubuh - Ajarkan dan bantu
pasien dalam proses

17
- Performa mekanika tubuh; berpindah
tindakan individu untuk - Berikan penguatan
mempertahankan kesejajaran positif selama
tubuh yang sesuai dan untuk aktivitas
mencegah peregangan otot - Bantu pasien untuk
skeletal menggunakan alas
- Gerakan terkoordinasi; kaki antiselip yang
mendukung untuk
kemampuan otot untuk
berjalan
bekerjasama secara volunteer
- Ajarkan pasien
dalam menghasilkan suatu
bagaimana
gerakan yang terarah
menggunakan postur
- Pergerakan sendi: aktif dan mekanika tubuh
(sebutkan sendinya); rentang yang benar pada saat
pergerakan sendi patela aktif melakukan aktiivtas
dengan gerakan atas inisiatif - Rujuk keahli terapi
sendiri fisik untuk program
- Mobilitas; kemampuan untuk latihan

bergerak secara terarah dalam

lingkungan sendiri dengan
atau tanpa alat bantu
- Fungsi skeletal; kemampuan

tulang untuk menyokong

tubuh dan memdasilitasi
pergerakan
- Performa berpindah;

kemmapuan untuk mengubah

letak tubuh secara mandiri
atau dengan alat bantu.

18
- Kriteria hasil :

- Ambulasi; kemampuan untuk

berjalan dari satu tempat
ketempat lain secara mandiri
atau dengan alat bantu

- Ambulasi: kursi roda;

kemampuan untuk berjalan
dari satu tempat ketempat
lain dengan kursi roda

- Keseimbangan; kemampuan
untuk mempertahankan
keseimbangkan postur tubuh

- Performa mekanika tubuh;

tindakan individu untuk
mempertahankan
kesejajaran tubuh yang
sesuai dan untuk mencegah
peregangan otot skeletal

- Gerakan terkoordinasi;
kemampuan otot untuk
bekerjasama secara volunteer
dalam menghasilkan suatu
gerakan yang terarah

- Pergerakan sendi: aktif

(sebutkan sendinya); rentang
pergerakan sendi patella aktif
dengan gerakan atas inisiatif

19
 sendiri
- Mobilitas; kemampuan untuk

bergerak secara terarah dalam

lingkungan sendiri dengan
atau tanpa alat bantu
- Fungsi skeletal; kemampuan

tulang untuk menyokong

tubuh dan memdasilitasi
pergerakan
- Performa berpindah;

kemampuan untuk mengubah

letak tubuh secara mandiri
atau dengan alat bantu

Selasa 3 NOC (1837) NIC :(5515)

,9 Mei - Kowlwdge : disease process Teaching : disease
2017 - Kowledge : health Behavior Process:
Kriteria Hasil : - Berikan penilaian
- Pasien dan keluarga tentang tingkat
menyatakan pengetahuan pasien
pemahaman tentang tentang proses
penyakit, kondisi, penyakit yang
prognosis dan program spesifik
pengobatan - Jelaskan patofisiologi
- Pasien dan keluarga dari penyakit dan
mampu melaksanakan bagaimana hal ini
prosedur yang berhubungan dengan
dijelaskan secara benar anatomi dan fisiologi,
- Pasien dan keluarga dengan cara yang
mampu menjelaskan tepat.

20
kembali apa yang - Gambarkan tanda dan
dijelaskan perawat/tim gejala yang biasa
kesehatan lainnya. muncul pada
penyakit, dengan cara
yang tepat
- Gambarkan proses
penyakit, dengan cara
yang tepat
- Identifikasi
kemungkinan
penyebab, dengna
cara yang tepat
- Sediakan informasi
pada pasien tentang
kondisi, dengan cara
yang tepat
- Hindari harapan yang
kosong
- Sediakan bagi
keluarga atau SO
informasi tentang
kemajuan pasien
dengan cara yang
tepat
- Diskusikan
perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk
mencegah komplikasi
di masa yang akan
datang dan atau

21
 proses pengontrolan
penyakit
- Diskusikan pilihan
terapi atau
penanganan
- Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan
- Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau dukungan,
dengan cara yang
tepat
- Rujuk pasien pada
grup atau agensi di
komunitas lokal,
dengan cara yang
tepat
- Instruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejalauntuk
melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan
cara yang tepat

22
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama: Tn.M.R No. CM : 54909

Umur: 73th Diagnosa Medis: Hipertensi

Hari Tgl/Jam NO Implementasi Respon Tdd

DX
Selasa, 9 1,2 - Melakukan pengkajian S : Pasien mengatakan Yani
Mei 2017 nyeri secara kepala pusing, nyeri

komprehensif termasuk menjalar ke leher, bahu d

04.45 lokasi, karakteristik, tangan sebelah kiri denga
durasi, frekuensi, skala nyeri 4, pusing sepe
kualitas dan faktor tertusuk jarum skala 4 ,
presipitasi perut mual
05.00 1 - Mengeobservasi reaksi O : ekpresi wajah nyeri
nonverbal dari ( meringbis)
ketidaknyamanan - Pasien tampak meringis
- Mengajarkan teknik TD 180/90 mm Hg.
komunikasi terapeutik -Nadi 88 x/menit
untuk mengetahui - Suhu 36,3ºC
pengalaman nyeri pasien - Pernfasan 24 x/menit.
- Membantu pasien dan
keluarga untuk mencari
14.00 1,2 dan menemukan
dukungan
- Mengajarkan tentang
14.30 1,2 teknik non farmakologi (
teknik nafas dalam ) S : pasien mengatakan
- Memberikan analgetik kepala pusing, nyeri

23
 untuk mengurangi nyeri menjalar ke leher, bahu
- Menevaluasi keefektifan dan tangan sebelah kiri
15.00 2
kontrol nyeri dengan skala nyei 4,
- melaporkan dokter jika pusing seperti tertusuk
ada keluhan dan jarum skala skala 4
tindakan nyeri tidak O : Pasien tampak
berhasil meringis
15.30 1,2 - Monitor penerimaan TD 180/90 mm Hg.
pasien tentang -Nadi 88 x/menit
manajemen nyeri - Suhu 36,3ºC
- Mengkaji kebutuhan - Pernfasan 24 x/menit.
terhadap bantuan - pemberian injeksi
pelayanan kesehatan melalui infus
dirumah dan kebutuhan
terhadap peralatan
pengobatan yang tahan
lama
16.45 1,2
- Mengajarkan pasien dan
memantau tentang
penggunaan alat bantu
mobilitas
- mengajarkan dan bantu
17.00 1,2
pasien dalam proses
berpindah
- Melakukan rujukan
keahli terapi fisik untuk
program latihan
17.30 1,2 - memberikan penguatan
positif selama aktivitas S. Pasien mengatakan
- Mengajarkan pasien badan masih terasa
untuk menggunakan alas lemas untuk kekamar

24
 kaki antiselip yang mandi dibantu keluarga
17.45 mendukung untuk O. Masih terpasang

berjalan infus ditangan

- Mengajarkan pasien
bagaimana
menggunakan postur dan
mekanika tubuh yang
benar pada saat
17.50 melakukan aktiivtas
- Memberikan penilaian
tentang tingkat
pengetahuan pasien
tentang proses penyakit
18.30 yang spesifik

- Menjelaskan
patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana
18.45 3 hal ini berhubungan

dengan
- MengIdentifikasi
kemungkinan penyebab,
dengna cara yang tepat
- Menyediakan informasi
pada pasien tentang
kondisi, dengan cara
19.00 yang tepat

- Menyediakan bagi
keluarga atau SO
informasi tentang
kemajuan pasien dengan
cara yang tepat

25
19.15 - Mendiskusikan
perubahan gaya hidup
yangmungkin
diperlukan untuk
mencegah komplikasi di
masa yang akan datang
dan atau proses
1930 pengontrolan penyakit S. Pasien dan keluarga

- Mendiskusikan pilihan memahami apa yang di

terapi atau penanganan informasikan oleh
19.45
- Mendukung pasien petugas kesehatan
untuk mengeksplorasi O. Komunikasi dengan
atau mendapatkan pasien ditunjukan
second opinion dengan dengan pertanyaan dan
cara yang tepat atau menganggukkan kepala
19.50 diindikasikan

- Merujuk pasien pada

grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan
20.00
cara yang tepat
- Menginstruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat

26
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama: Tn.M.R No. CM : 54909

Umur: 73 th Diagnosa Medis: Hipertensi

No. Hari/ Evaluasi Ttd

Dx tgl/jam

1 Rabu S: Pasien mengatakan kepala pusing dan mual, yani

10 Mei Pasien mengatakan nyeri ulu,hati seperti dire
2017 menjalar ke leher, bahu dan tangan sebelah kiri den
12.00 skala nyeri 4
O: Tensi 160/90 mmhg
A:Nyeri pasien sebagian teratasi
P: Intervensi dilanjutkan.
- teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

2 Rabu, S: Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktifitas: yani

10 Mei BAB/BAK dan mandi secara mandiri

O: Pasien tampak dibantu oleh keluarga saat toileting,

2017 makan minum dan mandi
12.00 A : Hambatan mobilitas fisik diri belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan oleh perawat bangsal.
- Ajarkan pasien tentang dan pantau penggunaan alat
bantu mobilitas

3 Kamis, S: Pasien dan keluarga menyatakan paham tentang penya yani

Mei 2017 kondisi, dan program pengobatan

O: Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali

11 Mei apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.

27
2017 A: Pengetahuan teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan dibangsal
12.00
Visti dokter pasien boleh pulang kontrol rutin dan
latihan dirumah
- gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit

28