ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

P DENGAN HIPERTENSI

DI RUANG MARIA RUMAH SAKIT BRAYAT MINULYA SURAKARTA

Tgl / jam masuk RS : 6 Mei 2016 Pukul 05.30

Tgl / jam pengkajian : 7 Mei 2016 Pukul 11.00

Metode pengkajian : Auto anamnesa, aulo anamnesa,dan status pasien

Diagnosa Medis : Hipertensi

No. Registrasi : 085413

PENGKAJIAN

I. BIODATA

1. IDENTITAS KLIEN

1. Nama Klien : Tn. S. T

2. Alamat :Krajan RT 01 RW 01 Sumber

Banjarsari Surakarta.

3. Umur :52 thn

4. Agama :Islam

5. Status perkawinan :Menikah

6. Pendidikan :SMP

7. Pekerjaan :Sopir

1
 2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

1. Nama : Ny. E. L

2. Alamat : Krajan RT 01 RW 01 Sumber

Banjarsari Surakarta.

3. Umur : 38 thn

4. Pendidikan : Sarjana

5. Pekerjaan : Wiraswasta

6. Alamat Rumah :Krajan RT 01 RW 01 Sumber

Banjarsari Surakarta.

7. Hubungan dengan klien :Istri

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama :kepala pusing, mual muntah,

keringat dingin.

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan pagi kurang

lebih pukul 03.00 bangun merasa nggliyer,mual, muntah di bawa ke IGD

RS Brayat Minulya, TD 210/110 mm Hg, Suhu 37 derajad celsius, Nadi 70

x/menit, RR 20x/menit, SpO2 97 %, terpasang infus Ringer Laktat, saat

pengkajian TD: 190/100 mm Hg RR 24 x/menit, pasien mengatakan mual,

pusing seperti tertusuk jarum skala 4, bagian tubuh sebelah kiri kesemutan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mengatakan mempunyai riwayat

hipertensi dan prostat membesar dan minum obat harmal 0,2 mg untuk

menghambat pembesaran prostat.

2
 4. Riwayat Kesehatan Keluarga : pasien mengatakan tidak mempunyai

penyakit menular seperti: TBC, Hepatitis atau HIV.

5. Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga: Pasien

mengatakan tinggal di rumah sendiri bersama istri, dan dengan 1 anak yang

belum menikah, kondisi rumah bersih, tidak kumuh ventilasi rumah baik.

6. Genogram

pasien

7. Riwayat keseharan lingkungan: Pasien mengatakan tinggal di rumah sendiri

bersama istri, dan dengan dua anak, kondisi rumah bersih, tidak kumuh

ventilasi rumah baik.

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan

Pasien mengatakan belum pernah opname di Rumah Sakit, tetapi kalau sakit

periksa dokter keluarga.

2. Pola Nutrisi Dan Metabolik

Pengkajian Nutrisi (ABCD)

A: BB:68 kg, TB.160. Cm

B: Pasien tampak gemuk

3
 C: Hb 10,2 mg/dL ; Leuko 11.46. 10^3/UL, Trombo 11.000 10^3

/UL, HT 46,8 %, Eritrosit 5,16 10^6/UL, GDS 124 mg/dl.

D: Pasien diet hipertensi III

a. Pengkajian Pola Nutrisi

Sebelum sakit Saat sakit

Frenkuensi 3x sehari 3 x sehari

Jenis Nasi, sayur,lauk Diit dari RS

Porsi 1 porsi 1/2 porsi

Keluhan Mual Mual, muntah

3. Pola Eliminasi

a. BAB

Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 1x sehari 1x 3hari

Konsistensi Lembek Lembek

Warna Kuning Kuning

Penggunaan (laktasif) Tidak ada Tidak ada

Keluhan Tidak ada BAB

4
 b. BAK

Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 5-6x/ hari 6-7 x/hari

Jumlah Urine 150 cc/ BAK 200cc/ hari

Warna Kuning jernih Kekuningan

Pancaran Lancar Pasang katheter

Perasaan Setelah Berkemih Lega Lega

Total Produksi Urine 2500 cc/hari 2700 cc/ hari

Keluhan Tidak ada Sering kencing

4. Pola Aktivitas Dan Latihan

Saat sakit

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan /minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

Keterangan nilai:

0: Mandiri 3. Di bantu orang lain dan alat

1. Dengan alat bantu. 4. Tergantung Total

2. Dibantu orang lain

5
 5. Pola Tidur Dan Istirahat

Sebelum sakit Saat sakit

Jumlah tidur siang Tidak tidur 1 jam

Jumlah tidur malam 6 jam 6 jam

Penggunaan obat tidur tidak Tidak

Gangguan tidur Tidak Sering terbangun karena kencing

Perasaan waktu bangun Tidak ada masalah Tidak ada masalah

Kebiasaan sebelum tidur Nonton TV, berdoa nonton TV, berdoa

5. Pola Kognitif Perseptual

a. Status mental.

Pasien mengatakan paham dengan sakit yang di derita saat ini.

b. Kemampuan penginderaan.

Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pengindraan,

penciuman, pendengaran, penglihatan : memakai kacamata namun

tidak menggunakan alat bantu baik dengar.

6. Pola Persepsi Dan Konsep Diri

a. Gambaran diri

Pasien mengatakan belum bisa menerima sepenuhnya keadaan yang

sakit saat ini.

b. Ideal diri

Pasien mengatakan berharap cepat sembuh supaya bisa beraktifitas

mandiri

6
 c. Harga diri

Pasien mengatakan kawatir dengan sakitnya. Tapi selalu dibesarkan

hati oleh keluarga.

d. Peran diri

Pasien mengatakan kepala keluarga, mempunyai seorang istri, dan

sopir perusahaan

e. Identitas diri

Pasien sebagai ayah dari 3 orang anak, pasien mengatakan aktifitas

pribadi menjadi terganggu karena sakitnya ini.

7. Pola Hubungan Peran

Pasien mengatakan dia dekat dengan semua anggota keluarga, tetangga,

serta teman- teman dan mampu berinteraksi dengan baik masyarakat.

8. Pola reproduksi dan seksualitas

Pasien mengatakan tidak ada gangguan seksualitas yang dialami, pasien

tidak memiliki riwayat penyakit kelamin, tetapi ada pembesaran prostat,

dalam pengobatan dokter.

9. Pola mekanisme koping

Pasien mengatakan kalau ada masalah selalu dibicarakan dengan istri,

anak-anak dan selalu minta solusi.

10. Pola nilai dan keyakinan

Pasien mengatakan berdoa secara teratur, dan tekun menjalankan

ibadahnya, karena yakinkalaubanyak berdoa hidup menjadi dama dengan

dirinya sendiri, sesama dan Tuhan.

7
IV.PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/ Penampilan umum

a. Kesadaran : Compos mentis

b. Tanda-Tanda Vital

1. Tekanan Darah :190/100 mmhg

2. Nadi

- Frekuensi :86 x/mnt

- Irama :teratur

- Kekuatan :jelas

3. Pernafasan

- Frekuensi :24 x/mnt

- Irama :teratur

4. Suhu : 36,6 oc

2. Kepala

a. Bentuk kepala :normal

b. Kulit Kepala :bersih tidak ada lesi

c. Rambut : beruban, lurus

3. Muka

a. Mata

1. Palpebra : normal

2. Konjungtiva : merah muda

3. Sclera : putih

4. Pupil : isokor

8
 5. Diameter pupil ki/ka : 4 mm

6. Reflek terhadap cahaya : positif

7. Penggunaan alat bantu penglihatan : Pake kaca mata

b. Hidung : normal, simetris, tidak ada polip,

bersih

c. Mulut : bersih, gigi sudah banyak yang

tanggal.

d. Telinga : normal, bersih, tidak ada serumen

4. Leher

a. Kelenjar tiroid : tidak ada pemebesaran kelenjaran

tiroid

b. Kelenjar Limfe : tidaka ada pembesaran kelenjar

limfe

c. JVP :tidak ada kelaina JVP

5. Dada (Thorax )

a. Paru

- Inspeksi :simetris, tidak ada lesi,

pengembangan dada normal.

- Palpasi :pergerakan dada normal saat taktil

fremitus

- Perkusi :sonor

- Auskultasi :vesikuler

9
 b. Jantung

- Inspeksi :denyutan dinding dada normal,

tidak ada pembesaran jantung

- Palpasi :tidak ada getaran abnormal dari

jantung

- Perkusi :suara pekak

- Auskultasi :normal, tak ada murmur.

6. Abdomen

- Inspeksi :Tidak ada luka

- Palpasi :tidak ada benjolan

- Perkusi :Kembung

- Auskultasi :20x/menit

7. Genetalia :bersih

8. Rektum :tidak ada luka, bersih

9. Ekstermitas :

a. Atas

Kanan Kiri

Kekuatan otot ROM 5 ROM 5

Rentang gerak Tidak terbatas Tidak terbatas

Akral Hangat Hangat

Edema Tidak ada Tidaka ada

CRT 2 detik 2 detik

Keluhan Tidak ada Tidak ada

10
b. Bawah

Kanan Kiri

Kekuatan otot Rom 5 Rom 5

Rentang gerak Tidak terbatas Tidak terbatas

Akral Hangat Hangat

Edema Tidak ada Tidak ada

CRT 2 detik 2 detik

Keluhan Tidak ada Tidak ada

11
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Nilai Satuan Hasil Ket.

Hari/tgl/jam Pemeriksaan Normal Hasil

Kamis, 5 Mei Hemoglobin 14-18 g/dl 10.2 Low

2016

Leukosit 4.0-11.0 Ul 11,46 High

Trombosit 150 -450 Ul 40,6 Low

Hematokrit 42-52 % 30.8 Low

Eritrosit 4.7-61 10^6/ul 3.38 Low

Hari/tgl/jam Jenis Nilai Satuan Hasil Ket.

Pemeriksaan Normal Hasil

Jumat 6 GD Puasa 70 100 mg/dl 100

Mei 2016

Ureum 15 45 mg/dl 40

Creatinin 0,60 1,30 mg/dl 1.00

SGOT 3 45 mg/dl 30

SGPT 0 -35 mg/dl 30

Cholesterol < 200 mg/dl 378

HDL 60 mg/dl 103

LDL Chol. < 130 mg/dl 183

12
Hasil CT Scan 7 Mei 2016

Mid line di tengah dengan system ventricel heisphere kanankiri sumetris. Medula

tampak spot hypodens pada thalamus kiri media kanan dan kiri.

Cortex normal

Craniocerebal space normal

Calvaria dan extracranial sport infark

Kesimpulan;

Menyokong gambaran multiple sport infark

13
VI. TERAPI MEDIS

Hari/tgl/jam
Jenis terapi Dosis Gol.& Fungsi&Farmakologi

kandungan

Senin, Cairan IV : 500ml Menjaga

20 April Ringer Lactate keseimbangan

2016 elektrolit tubuh

Obat per oral :

Amlodipin 10 mg 2x1 Amlodipin Obat hipertensi

tablet Anti vertigo

Mertigo tablet 2x1 Betahistin Anti vertigo

mesilate

Obat parenteral :

Neorotam 1 gr 1 gr/ Peracetam

8 Gangguan adaptasi

Antrain jam1 analgetik

1 Obat anti nyeri.

Ampul

14
 ANALISA DATA

Nama: Tn.S.T No. CM : 085413

Umur: 74 th Diagnosa Medis:Hipertensi

No Hari/Tgl/ Data Fokus Problem Etiologi Ttd

Jam

1 Jumat, 6 DS: Perfusi Peningkatan Sr.

Mei - Pasien mengatakan kepala jaringan tekanan Chris

2016 pusing seperti tertusuk cerebral intra cranial.

skala 5, mual. tidak efektif

- Pasien mengatakan tubuh

sebellah kiri kesemutan.

DO:

- Pasien tampak meringis, TD

190/100 mm Hg.

- CT Scan: menyokong

gambaran multyiple infark.

Keringat dingin.

2 Sabtu, 7 DS: Defisit pusing. Sr.

Mei - Pasien mengatakan tidak perawatan Chris

2016 bisa melakukan aktifitas diri.

15
 sendiri karena bagian

tubuh sebelah kiri

kesemutan.

DO:

- kemampuan perawatan diri

makan, minum, berpakaian,

toiletting dibantu orang lain.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan dengan peningkatan tekanan

intra kranial

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan pusing.

16
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama: Tn.S No. CM : 085413

Umur: 74 th Diagnosa Medis: Hipertensi

Hari/ No tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Ttd

tgl dx
Jumat 1. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif NIC :
Monitor TTV
sehubungan dengan peningkatan TIK.
6, Mei
Monitor ada -nya
2016
Tujuan : nyeri kepala
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Monitor level
selama 3 x 24 jam, ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral teratasi kebingungan
NOC : dan orientasi

No Indicator 1 2 3 4 5 .Monitor tonus

1 Tekanan systole otot pergerakan

dan diastole
. Monitor tekanan
dalam rentang
intrkranial dan
yang diharapkan
2 Tidak Ada respon nerologis
ortostatik
Tinggikan kepala
hipertensi
45 C , ter-
3 Komuniasi jelas
gantung pada
4 Menunjukkan
konsentrasi dan konsisi pasien dan
orientasi order medis
5 Bebas dari
aktivitas kejang

17
 Keterangan nilai :

1. Tidak pernah bisa melakukan

2. Jarang bisa melakukan

3. Kadang bisa melakukan

4. Sering bisa melakukan

5. Selalu dapat melakuka

Sabtu, 2 Defisit perawatan diri berhubungan dengan NIC:

7 Mei pusing Bantu kebutuhan
2016 perawatan diri.
- Pantau ke -
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan
mampuan untuk
keperawatan selama 3 x 24 jam pasien melakukan
mampu melakukan aktivitas sehari hari perawatan diri scr
mandiri.
(ADLs) secara mandiri
- Pantau kebutuhan
NOC : pasien untuk
penyesuaian
penggunaan alat
N Indicator 1 2 3 4 5
untuk personal
o hygiene,
1 Pasien mampu: toileting, dan
makan, minum makan.
- sediakan barang-
2 Mampu berpakaian, barang yang
3 Mampu toileting, diperlukan
mandi, berhias, pasien, spt:
deodorant, sabun
4 Hygiene mandi, sikat gigi,
5 Oral hygiene dll.
6 Ambulasi: berjalan - dorong pasien
untuk mandi
7 Ambulasi : kursi tetapi berikan
roda bantuan ketika
pasien tdk dpt
melakukan.

18
Keterangan nilai : - menentukan
1. Sangat Tidak sesuai aktivitas pasien
yg sesuai dg
2. Sering Tidak Sesuai
kondisi secara
3. Kadang Tidak sesuai
rutin.
4. Jarang Tidak Sesuai
5. Sesuai.

19
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama: Tn.S.T No. CM : 085413

Umur: 74th Diagnosa Medis: Hipertensi

Hari Tgl/Jam NO Implementasi Tdd

DX
Jumat 6 1,2 Observasi keadaan umum Sr. Chris

Mei 2016 RS: Pasien mengatakan kepala pusing seperti

07.15 tertusuk jarum skala 4 dan mual

RO :Pasien tampak meringis menahan sakit

TD 190/100 mmhg

08.00 1 Memberikan injeksi pasien: Neurotam 1 gr dan

obar oral : amlodipin 1 tablet dan mertigo 1

tablet

RS Pasien mengatakan tidak sakit saat obat

dimasukkan

RO :Pasien mengucapkan terima kasih.

12.00 1,2 Mengobservasi TTV

RS :pasien mengatakan kepala masih pusing,

dan mual

RO: tensi 180/100 mmhg, makan porsi

14.30 1,2 Mengantar dokter visit: advis tambah mertigo

3x1 tablet. Fisiotherapi, neorotam terus.

20
 RS : Pasien mengatakan mual.

RO : Pasien makan porsi

15.00 2 Memandikan pasien

RS: pasien mengatakan tidak bisa mandi sendiri

RO: Pasien mengucapkan terima kasih.

Mengobservasi keadaan umum pasien

16.00 1,2 Mengukur TTV

RS :Pasien mengatakan keala masih pusing

RO: Hasil TTV

TD 170/100 mmHg

N: 86

Suhu: 38 derajat celsius.

SpO2 :98

19.00 1 Memberikan suntikan neorotam 1 gr.

RS: pasien mengatakan saat suntikan masuk tidak

terasa sakit.

RO: Pasien mengucapkan terima kasih.

21.30 1,2 Observasi KU pasien

Infus lancar

RS: Pasien mengatakan masih pusing dan mual

RO: Pasien tampat santai.

24.00 1,2 Perawat keliling ruangan,

Observasi pasien, tidur nyenyak.

21
Sabtu,7 Mei 2 Pasien dimandikan oleh perawat. Sr. Chris

2016 1,2 Observasi keadaan umum

05.00 RS : Pasien mengatakan dapat tidur nyenyak tadi

07.20 malam

RO : Pasien tampak sedikit rileks,

07.45 1,2 Menyuntikan obat neurotam 1 gr/iv infus

RS :pasien mengatakan tangan terasa kemang

RO: infuse masuk lancar

08.20 1,2 Memberikan obat oral, injelsi neorotam 1gr

RS: pasien mengatakan terimaksih

RO: Pasien tampak lemas

09.00 2 Memberikan support pada klien dengan keluarga

11.30 1,2 RS: Pasien mengatakan menerima sakitnya

RO: Pasien ingin cepat pulang.

12.15 1,2 Memberikan makanan kepada pasien

RS: pasien mengatakan cium bau makanan mual

14.30 RO: pasien makan porsi dengan minum air 1gls

1,2 Mengobservasi keadaan umum pasien

Mengukur TTV

RS :Pasien mengatakan mual, dan masih pusing

RO: Hasil TTV

22
 TD 160/100 mmHg

Dr FX. visit: Therapi terus.

15.00 1,2 Mengukur TTV

RS :Pasien mengatakan kepala masih pusing Sr. Chris.

RO: Hasil TTV

TD 170/100 mmHg

N: 86

Suhu: 38 derajat celsius.

SpO2 :98

18.30 1,2 Memberikan suntikan neorotam 1 gr.

RS: pasien mengatakan saat suntikan masuk tidak

terasa sakit.

RO: Pasien mengucapkan terima kasih.

21.00 1,2 Observasi KU pasien

Infus lancar

RS: Pasien mengatakan masih pusing dan mual

RO: Pasien tampat santai.

Minggu,

8 Mei 1,2 Pasien mandi dibantu keluarga,

2016 Observasi KU pasien

05.00 RS: Pasien mengatakan pusing dan mual ber-

kurang,

RS:Pasien mengatakan ingin cepat pulang.

23
08.00 2 Mengobservasi keadaan umum pasien

09.00 1,2 Mengukur TTV

RS :Pasien mengatakan pasien

RO: TD 160/90 mmHg

11.30 1,2 Menyuntikkan injeksi /IV antrain 1 ampul.

RS : Pasien mengatakan tidak kemang

RO : Injeksi masuk, infus lancar.

12.00 1,2 Memberikan makan siang kepada pasien

RS: masien mengatakan makan agak banyak

RO:pasien makan porsi

14.00 1,2 Observasi keadaan umum

RS : Pasien mengatakan sedikit mual

RO :Pasien tampak sedikit rilek

Dr. FX Visit : advis rencana pulang, obat pulang

sudah ada

RS: Pasien mengatakan tidak pusing atau mual

lagi

RO: Tensi 140/90 mmhg, makan 1 porsi habis.

24
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama: Tn.S.T No. CM : 085413

Umur: 74 th Diagnosa Medis:Febris Hipertensi

No. Hari/ Evaluasi Ttd

Dx tgl/jam

1 Minggu S: Pasien mengatakan kepala pusing dan mual

8 Mei O: Tensi 190/100 mmhg

2016 No Indicator 8 Mei 2016

12.00 1 2 3 4 5

1 Tekanan systole dan

diastole dalam rentang yang
diharapkan
2 Tidak Ada
ortostatikhipertensi
3 Komuniasi jelas

4 Menunjukkan konsentrasi
dan orientasi

5 Bebas dari aktivitas kejang

A:Perfusi jaringan cerebral tidak efektif belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan.

25
2 Minggu, S: Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktifitas:

8 Mei makan minum, BAB/BAK dan mandi secara mandiri

2016 O: Pasien tampak dibantu oleh keluarga saat toileting,

12.00 makan minum dan mandi

No Indicator 1 Mei 2016

1 2 3 4 5

1 Pasien mampu: makan,

minum
2 Mampu berpakaian

3 Mampu toileting, mandi,

berhias, Hygiene
4 Oral hygiene

5 Ambulasi: berjalan

6 Ambulasi : kursi roda

7 Pasien mampu: makan,

minum

A : Defisit perawatan diri belum teratasi.

P: Intervensi dilanjutkan oleh perawat bangsal.

26