ASUHAN KEPERAWATAN GAWATDARURAT I

KASUS KEGAWATDARURATAN PADA SISTEM PERNAPASAN :

PNEUMONIA

Oleh :

D-IV KEPERAWATAN ( 4.A )

SEMESTER VII

NI MADE WHASU PRAMESTI P07120215030

KADEK AYU NINA LUSIA ARIANDINI P07120215031

NI LUH NILAM SHANTI CAHYANI P07120215033

NI WAYAN YUSKAMITA KARSAENI P07120215034

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN 2018/2019
 KASUS KEGAWATDARURATAN PADA SISTEM PERNAPASAN
PNEUMONIA

A. Pengertian
Pneumonia adalah salah satu penyakit peradangan akut parenkim paru
yang biasanya dari suatu infeksi saluran pernafasan bawah akut. Dengan gejala
batuk dan disertai dengan sesak nafas yang disebabkan agen infeksius seperti
virus, bakteri, mycoplasma (fungi), dan aspirasi substansi asing, berupa radang
paru-paru yang disertai eksudasi dan konsolidasi dan dapat dilihat melalui
gambaran radiologis (Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma, 2015).
Pneumonia ialah suatu radang paru yang disebabkan oleh bermacam-
macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing yang mengensi
jaringan paru (alveoli) (Depkes, 2006).
Pneumonia ini adalah suatu radang paru yang disebabkan oleh
bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus jamur, dan benda asing. Tubuh
mempunyai daya tahan yang berguna untuk melindungi dari bahaya infeksi
melalui mekanisme daya tahan traktus respiratorius yang terdiri dari :
1. Susunan anatomis dari rongga hidung
2. Bulu getar yang meliputi sebagian besar epitel traktus respiratorius
dan secret yang dikeluarkan oleh sel epitel tersebut
3. Reflex batuk
4. Reflex epiglottis yang mencegah terjadinya aspirasi secret yang
terinfeksi
5. Drainase system limfatik dan fungsi menyaring kelenjar limfe regional
6. Fagositas, aksi enzimatik dan respons imunohumoral terutrama dari
IgA.
7. Jaringan limfoid di naso-ofaring
(Ngastiyah, 2005)

Jaringan yang meradang ini akan mengeluarkan lendir, cairan, dan sel-sel
yang sudah rusak, yang memenuhi saluran udara, sehingga menyebabkan sulit
 bernapas. Infeksi itu bilamana sudah menyebar, disebut sebagai
bronchopneumonia. Penyakit ini bisa terjadi mengikuti selesma dan merupakan
komplikasi cacar air ( chickenpox), campak, dan batuk rejan. Jika penyakit itu
menyerang satu atau lebih bagian (lobus) paru-paru, maka dia disebut lobar
pneumonia. (Hardinge, 2009).

B. Etiologi
Menurut Misnadiarly (2008) , pneumonia yang ada di kalangan
masyarakat umumnya disebabkan oleh bakteri, virus, mikoplasma (bentuk
peralihan antara bakteri dan virus) dan protozoa.

1. Bakteri
Pneumonia yang dipicu bakteri bisa menyerang siapa saja, dari bayi sampai
usia lanjut. Sebenarnya bakteri penyebab pneumonia yang paling umum
adalah Streptococcus pneumonia sudah ada di kerongongan manusia sehat.
Begitu pertahanan tubuh menurun oleh sakit, usia tua atau malnutrisi, bakteri
segera memperbanyak diri dan menyebabkan kerusakan. Balita yang
terinfeksi pneumonia akan panas tinggi, berkeringat, napas terengah-engah
dan denyut jantungnya meningkat cepat.
2. Virus
Setengah dari kejadian pneumonia diperkirakan disebabkan oleh virus. Virus
yang tersering menyebabkan pneumonia adalah Respiratory Syncial Virus
(RSV). Meskipun virus-virus ini kebanyakan menyerang saluran pernapasan
bagian atas, pada balita gangguan ini bisa memicu pneumonia. Tetapi pada
umumnya sebagian besar pneumonia jenis ini tidak berat dan sembuh dalam
waktu singkat. Namun bila infeksi terjadi bersamaan dengan virus influenza,
gangguan bisa berat dan kadang menyebabkan kematian.
3. Mikoplasma
Mikoplasia adalah agen terkecil di alam bebas yang menyebabkan penyakit
pada manusia. Mikoplasia tidak bisa diklasifikasikan sebagai virus maupun
bakteri, meski memiliki karakteristik keduanya. Pneumonia yang dihasilkan
 biasanya berderajat ringan dan tersebar luas. Mikoplasma menyerang segala
jenis usia, tetapi paling sering pada anak pria remaja dan usia muda. Angka
kematian sangat rendah, bahkan juga pada yang tidak diobati.
4. Protozoa
Pneumonia yang disebabhkan oleh protozoa sering disebut pneumonia
pneumosistis. Termasuk golongan ini adalah Pneumocystitis Carinii
Pneumonia (PCP). Pneumonia pneumosistis sering ditemukan pada bayi yang
prematur. Perjalanan penyakitnya dapat lambat dalam beberapa minggu
sampai beberapa bulan, tetapi juga dapat cepat dalam hitungan hari.
Diagnosis pasti ditegakkan jika ditemukan P. Carini pada jaringan paru atau
specimen yang berasal dari paru.

C. Tanda dan Gejala

Menurut Misnadiarly (2008), tanda dan gejala pneumonia adalah sebagai berikut :
1. Gejala
Gejala penyakit pneumonia biasanya didahului dengan infeksi saluran napas
atas akut selama beberapa hari. Selain didapatkan demam, menggigil, suhu
tubuh meningkat mencapai 40o celcius, sesak napas, nyeri dada dan batuk
dengan dahak kental, terkadang dapat berwarna kuning hingga hijau. Pada
sebagian penderita juga ditemui gejala lain seperti nyeri perut, kurang nafsu
makan, dan sakit kepala.
2. Tanda-tanda pneumonia pada balita antara lain :
- Batuk nonproduktif - Kekakuan dan nyeri otot
- Ingus (nasal discharge) - Sesak napas
- Suara napas lemah - Menggigil
- Penggunaan otot bantu napas - Berkeringat
- Demam - Lelah
- Sianosis (kebiru-biruan) - Terkadang kulit menjadi
- Thorax photo menunjukkan lembab
infiltrasi melebar - Mual dan muntah
D. Klasifikasi
1) Klasifikasi berdasarkan anatomi.

a) Pneumonia Lobaris, melibatkan seluruh atau satu bagian besar dari satu
atau lebih lobus paru. Bila kedua paru terkena, maka dikenal sebagai
pneumonia bilateral atau “ganda”
b) Pneumonia Lobularis (Bronkopneumonia) terjadi pada ujung akhir
bronkiolus, yang tersumbat oleh eksudat mukopurulen untuk membentuk
bercak konsolidasi dalam lobus yang berbeda didekatnya, disebut juga
pneumonia loburalis.
c) Pneumonia Interstitial (Bronkiolitis) proses inflamasi yang terjadi pada
dinding alveolar (intrastisium) dan jaringan peribronkial serta interlobular

2) Klasifikasi pneumonia berdasarkan inang dan lingkungan :

1) Pneumonia Komunitas
Dijumpai pada H. influenza pada pasien perokok, pathogen atipikal pada
lansia, gram negative pada pasien dari rumah jompo, dengan adanya
PPOK, penyakit penyerta kardiopolmonal/jamak, atau paska terapi
antibiotika spectrum luas.
2) Pneumonia Nosokomial
Tergantung pada 3 faktor yaitu : tingkat berat sakit, adanya resiko untuk
jenis pathogen tertentu, dan masa menjelang timbul onset pneumonia.
Faktor utama untuk pathogen tertentu :
Patogen Factor resiko

Staphylococcus aureus Methiciliin Koma, cidera kepala, influenza,

resisten S.aureus pemakaian obat IV, DM, gagal
ginjal

Ps. Aerugionsa Pernah dapat antibiotic, ventilator>2

hari lama dirawat di ICU, terapi
steroid/antibiotic kelanianan
struktur paru (bronkiektasis, kritik
 fibrosis), malnutrisi

Anaerob Aspirasi, selesai oprasi abdomen

Acinobachter spp Antibiotic sebelum onset

pneumonia dan ventilasi mekanik

Sumber : IPD hal 2199

Faktor resiko pneumonia yang didapat dari Rumah Sakit menurut Morton.
Pneumonia yang didapat dari Rumah Sakit
Factor resiko terkait-pejamu
− Pertambahan usia
− Perubahan tingkat kesadaran
− Penyakit paru obstruksi kronis (PPOK)
− Penyakit berat, Malnutrisi, Syok
− Trauma tumpul, Trauma kepala berat, Trauma dada
− Merokok, Karang gigi
Factor resiko terkait-pengobatan
− Ventilasi mekanik, Reintubasi atau intubasi sendiri
− Bronkoskopi, Selang nasogastrik
− Adanya alat pemantauan tekanan intracranial (TIK)
− Terapi antibiotic sebelumnya
− Terapi antacid
− Peningkatan pH lambung
− Penyakit reseptor histamine tipe-2
− Pemberian makan enternal
− Pembedahan kepala, pembedahan thoraks atau abdomen atas
− Posisi telentang
Factor resiko terkait-infeksi
− Mencuci tangan kurang bersih
− Mengganti selang ventilator kurang dari 48 jam sekali
Sumber : Kritis vol 1 hal:723
3) Pneumonia Aspirasi
Disebabkan oleh infeksi kuman, pneumonitis kimia akibat aspirasi bahan
toksik, akibat aspirasi cairan inert misalnya cairan makanan atau lambung
edema paru, dan obstruksi mekanik simple oleh bahan padat.
4) Pneumonia pada Gangguan Imun
Terjadi akibat proses penyakit dan akibat terapi. Penyebab infeksi dapat
disebabkan oleh kuman phatogen atau mikroorganisme yang biasanya
nonvirulen,berupa bakteri, protozoa, parasit, virus, jamur, dan cacing.
E. Pohon Masalah
Etiologi (virus, bakteri, mokoplasma, protozoa)

Ketidakefektifan
Defisiensi Pengetahuan Droplet terhirup
Bersihan Jalan Nafas

Kurang pengetahuan, Masuk pada alveoli

Sesak, ronkhi
informasi

Reaksi peradangan
Nyeri Akut Obstuksi saluran nafas

PMN (leukosit &

Merangsang IL-1 makrofag Konsolidasi-
meningkat) penumpukkan eksudat
di alveoli
Zat endogen pyrogen
Mengaktifasi
cytokine Gangguan difusi O2
Prostaglandin

BGA abnormal
Berdistribusi ke Ekstravasasi cairan
hipotalamus ke alveoli
Konfusi, iritabilitas,
sianosis, dispneu,
Transportasi O2 pernafasan cuping
Hipertermi Suhu tubuh terganggu hidung
meningkat
Gangguan
HR meningkat, Pertukaran Gas
kelelahan, kelemahan

Demam, berkeringat
Intoleransi Aktivitas Respon batuk

Cairan tubuh
berkurang

Peningkatan Penggunaan otot

Risiko Kekurangan pemecahan cadangan bantu abdomen
Volume Cairan makanan

Ketidakseimbangan Refluk fagal

Nutrisi Kurang Dari
Kebutuhan Tubuh
Mual, muntah
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Leukosit, hasil pemeriksaan leukosit > 15.000/μl dengan dominasi
netrofil sering didapatkan pada pneumonia bakteri. Didapatkan
leukositosis dengan predominan polimorfonuklear. Leukopenia
menunjukkan prognosis yang buruk.
b. Cairan pleura, eksudat dengan sel polimorfonuklear 300-100.000/mm.
Protein di atas 2,5 g/dl dan glukosa relatif lebih rendah dari glukosa
darah.
c. Titer antistreptolisin serum, pada infeksi streptokokus meningkat dan
dapat menyokong diagnosa.
d. Kadang ditemukan anemia ringan atau berat.
2. Pemeriksaan mikrobiologik
a. Spesimen : usap tenggorok, sekresi nasofaring, bilasan bronkus atau
sputum darah, aspirasi trachea fungsi pleura, aspirasi paru.
b. Diagnosa definitif jika kuman ditemukan dari darah, cairan pleura
atau aspirasi paru.
3. Pemeriksaan imunologis
a. Sebagai upaya untuk mendiagnosis dengan cepat
b. Mendeteksi baik antigen maupun antigen spesifik terhadap kuman
penyebab.
c. Spesimen: darah atau urin.
d. Tekniknya antara lain: Conunter Immunoe Lectrophorosis, ELISA,
latex agglutination, atau latex coagulation.
4. Pemeriksaan radiologis, gambaran radiologis berbeda-beda untuk tiap
mikroorganisme penyebab pneumonia.
a. Pneumonia pneumokokus: gambaran radiologiknya bervariasi dari
infiltrasi ringan sampai bercak-bercak konsolidasi merata
(bronkopneumonia) kedua lapangan paru atau konsolidasi pada satu
lobus (pneumonia lobaris). Bayi dan anak-anak gambaran konsolidasi
lobus jarang ditemukan.
b. Pneumonia streptokokus, gambaran radiologik menunjukkan
bronkopneumonia difus atau infiltrate interstisialis. Sering disertai
efudi pleura yang berat, kadang terdapat adenopati hilus.
 c. Pneumonia stapilokokus, gambaran radiologiknya tidak khas pada
permulaan penyakit. Infiltrat mula-mula berupa bercak-bercak,
kemudian memadat dan mengenai keseluruhan lobus atau
hemithoraks. Perpadatan hemithoraks umumnya penekanan (65%),
< 20% mengenai kedua paru.

G. Penatalaksanaan Medis
Menurut Misnadiarly (2008) dan Effendy (2001), penatalaksanaan pneumonia
dilakukan berdasarkan penentuan klasifikasi pada anak, yaitu :
1. Pneumonia Berat
Tanda : tarikan dinding dada ke dalam
Penderita pneumonia berat juga mungkin disertai tanda lain, seperti :
- Nafas cuping hidung
- Suara rintihan
- Sianosis
Tindakan : cepat dirujuk ke rumah sakit ( diberikan satu kali dosis antibiotika
dan kalau ada demam atau wheezing diobati lebih dahulu)
2. Pneumonia
Tanda : tidak ada tarikan dinding dada ke dalam, disertai nafas cepat
Tindakan :
a. Nasehati ibunya untuk tindakan perawatan di rumah
b. Beri antibiotik selama 5 hari
c. Anjurkan ibu untuk kontrol 2 hari atau lebih cepat apabila
keadaan memburuk
d. Bila demam, obati
e. Bila ada wheezing , obati
WHO menganjurkan penggunaan antibiotika untuk pengobatan
pneumonia yakni dalam bentuk tablet atau sirup ( kortimoksazol, amoksisilin,
ampisilin ) atau dalam bentuk suntikan intra muskuler ( prokain penisilin )

3. Bukan Pneumonia
Tanda : tidak ada tarikan dinding dada ke dalam, tidak ada nafas cepat
 Tindakan :
a. Bila batuk > 30 hari, rujuk
b. Obati penyakit lain bila ada
c. Nasehati ibunya untuk perawatan di rumah
d. Bila demam, obati
e. Bila ada wheezing , obati

Selain penatalaksanaan diatas ada beberapa penatalaksaan pada penderita

pneumonia, diantaranya:
1. Oksigen 1-2 L/menit
Terapi O2 untuk mencapai PaO2 80-100 mmhg atau saturasi 95-96%
berdasarkan pemeriksaan AGD
2. Humidifikasi dengan nebulizer untuk mengencerkan dahak
3. Fisioterapi dada untuk mengeluarkan dahak , khususnya dengan clapping dan
vibrasi
4. Pemberian kortikosteroid , diberikan pada fase sepsis
5. Ventilasi mekanis , indikasi intubasi dan pemasangan ventilator dilakukan
bila terjadi hipoksemia persisten, gagal nafas yang disertai peningkatan
respiratory distress dan respiratory arrest
6. IVFD Dextrose 10% : NaCl 0,9% = 3:1,+ KCl 10 mEq/500 ml cairan. Jumlah
cairan sesuai BB, kenaikan suhu, dan status hidrasi.
7. Jika sesak tidak terlalu hebat, dapat di mulai makanan enteral bertahap
melalui selang nasogastrik dengan feeding drip.
8. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal
dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier.
9. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.
10. Antibiotik sesuai hasil biakan atau berikan :
Untuk kasus pneumonia Community base :
- Ampisilin 100mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian
- Kloramfenikol 75mg/Kg BB/hari dalam 4 kali pemberian
Untuk kasus pneumonia Hospital base :
- Sefotaksim 100mg/Kg BB/hari dalam 2 kali pemberian
 - Amikasin 10-15mg/Kg BB/hari dalam 2 kali pemberian
- Antipiretik : Paracetamol 10-15 mg/kgBB/x beri
- Mukolitik : Ambroxol 1,2 -1,6 mg/kgBB/2 dosis/ oral
Tabel Pemilihan Antibiotika berdasarkan Etiologi
Mikroorganisme Antibiotika
Streptokokus Penisilin G 50.000 unit/hari IV atau
Stafilokokus Penisilin Prokain 600.000U/kali/hari IM atau
Ampisilin 100mg/Kg BB/hari atau
Seftriakson 75-200 mg/Kg BB/hari
M.Pnemoniae Eritromisin 15mg/Kg BB/hari atau derivatnya
H.Influenzae Kloramfenikol 100mg/Kg BB/hari atau
Klebsiella Sefalosforin

Bila tidak ditangani secara tepat, akan mengakibatkan komplikasi. Komplikasi

dari pneumonia / bronchopneumonia adalah :
1. Otitis media akut (OMA) terjadi bila tidak diobati, maka sputum yang
berlebihan akan masuk ke dalam tuba eustachius, sehingga menghalangi
masuknya udara ke telinga tengah dan mengakibatkan hampa udara,
kemudian gendang telinga akan tertarik ke dalam dan timbul efusi.
2. Efusi pleura.
3. Abses otak.
4. Endokarditis.
5. Osteomielitis.
 Atelektasis adalah pengembangan paru-paru yang tidak sempurna atau
kolaps paru merupakan akibat kurangnya mobilisasi atau refleks batuk
hilang.
 Empisema adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya nanah dalam
rongga pleura terdapat di satu tempat atau seluruh rongga pleura.
 Abses paru adalah pengumpulan pus dalam jaringan paru yang
meradang.
 Infeksi sitemik.
 Endokarditis yaitu peradangan pada setiap katup endokardial.
  Meningitis yaitu infeksi yang menyerang selaput otak.
H. Pengkajian Keperawatan
I. Identitas
Identitas pasien meliputi nama, usia, jenis kelamin, agama, alamat, tanggal
masuk, pekerjaan, status perkawinan, no. MR, diagnose medis, dan keluhan
utama.

II. Pengkajian Primer

Airway :
Pada pengkajian airway pada pasien pneumonia akan mengalami obstruksi
jalan napas yang disebabkan oleh adanya sekret. Terdapat suara nafas
ronchi.
Breathing :
Pada pengkajian, breathing, pasien pneumonia mengalami sesak nafas,
terdapat pernapasan cuping hidung, terdengar suara ronchi perkusi pekak,
ada retraksi dinding dada dan peningkatan frekuensi nafas, kualitas nafas
lemah, pernapasan cepat dan dangkal
Circulation :
Pada pengkajian circulation, pasien dengan pneumoni tingkat kesadaran
normal, letargi, stupor, koma, apatis tergantung tingkat penyebaran penyakit.
Akral teraba dingin dan adanya sianosis perifer.
Disability :
Pada disability pada kondisi yang berat dapat terjadi asidosis metabolis
sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.
Eksposure :
Setelah kita mengkaji secara menyeluruh dan sistematis, mulai dari airway,
breathing, circulation, dan disability sekarang kita mengkaji secara
menyeluruh untuk melihat apakah ada organ lain yang mengalami
gangguan. Sehingga kita dapat cepat memberikan perawatan.
III. Pengkajian Sekunder
1. Wawancara
a. Pasien
Dilakukan dengan menanyakan identitas klien yaitu nama, tanggal
lahir, usia. Serta dengan menanyakan riwayat kesehatan dahulu,
riwayat kesehatan sekarang, riwayat tumbuh kembang serta riwayat
sosial klien
b. Anamnesa
Klien biasanya mengalami demam tinggi, batuk, gelisah, dan sesak
nafas.
2. Pemeriksaan fisik
Pada semua kelompok umur, akan dijumpai adanya napas cuping
hidung. Pada auskultasi, dapat terdengar pernapasan menurun. Gejala
lain adalah dull (redup) pada perkusi, vokal fremitus menurun, suara
nafas menurun, dan terdengar fine crackles (ronkhi basah halus)
didaerah yang terkena. Iritasi pleura akan mengakibatkan nyeri dada,
bila berat dada menurun waktu inspirasi
Pemeriksaan berfokus pada bagian thorak yang mana dilakukan
dengan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi dan didapatkan hasil
sebagai berikut :
a. Inspeksi: Perlu diperhatikan adanya tahipne, dispne, sianosis
sirkumoral, pernapasan cuping hidung, distensis abdomen, batuk
semula nonproduktif menjadi produktif, serta nyeri dada saat
menarik napas.
b. Palpasi: Suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin membeasar,
fremitus raba mungkin meningkat pada sisi yang sakit, dan nadi
mungkin mengalami peningkatan (tachichardia)
c. Perkusi: Suara redup pada sisi yang sakit
d. Auskultasi: Dengan stetoskop, akan terdengar suara nafas
berkurang, ronkhi halus pada sisi yang sakit, dan ronkhi basah pada
masa resolusi. Pernapasan bronkial, egotomi, bronkofoni, kadang-
kadang terdengar bising gesek pleura.
I. Diagnosa Keperawatan
Menurut NANDA (2015-2017), diagnosa keperawatan pada pasien
dengan pneumonia adalah sebagai berikut:
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mucus
berlebihan
2. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurang asupan makanan
3. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis : infeksi
4. Hipertermia berhubungan dengan penyakit
5. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane
alveolar-kapiler
6. Risiko kekurangan volume cairan dibuktikan dengan kehilangan cairan
melalui rute normal.
J. Rencana Keperawatan
Diagnosa Rasional
No Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Airway Management Airway Management
bersihan jalan asuhan keperawatan 1. Monitor vital sign 1. Agar mengetahui
nafas selama 1 x … jam, 2. Posisikan pasien perubahan tanda vital
berhubungan diharapkan masalah untuk dan merencanakan
dengan mucus jalan nafas kembali memaksimalkan tindakan yang akan
berlebihan efektif dengan px ventilasi diberikan
mampu memenuhi KH 3. Kelola nebulizer 2. Agar jalan napas
sebagai berikut: ultrasonic, terbuka dengan baik
NOC : sebagaimana 3. Agar membantu
 Status mestinya mengencerkan secret
Pernapasan : 4. Lakukan fisioterpai 4. Agar merelaksasi
Kepatenan Jalan dada bila perlu napas pasien,
Napas 5. Keluarkan sekret clapping dan vibrasi
Kriteria Hasil : dengan batuk atau membantu
- Menunjukkan suction merontokkan secret
kemampuan untuk 6. Monitor respirasi yang menempel
mengeluarkan sekret dan status O2 5. Agar jalan napas
- Menunjukkan 7. Kolaborasi dengan pasien tidak terhalang
frekuensi, irama Dokter dalam oleh sekret
pernapasan normal pemberian obat 6. Agar mengetahui
- Tidak menunjukkan kebutuhan O2 pasien
suara napas terpenuhi atau
tambahan dan tidaknya
penggunaan otot 7. Agar menghambat
bantu napas. infeksi yang terjadi
- Mampu
mengidentifikasi dan
mencegah faktor
penyebab
- Saturasi O2 dalam
batas normal
- Foto thorax dalam
batas normal
- RR batas normal
 - Tidak ada retraksi
dada
- Ttv normal
2. Ketidakseimbanga Setelah dilakukan Nutrition Nutrition Management
n nutrisi kurang asuhan keperawatan Management 1. Agar mengetahui
dari kebutuhan selama 1 x … jam, 1. Monitor vital sign perubahan tanda vital
tubuh diharapkan px mampu 2. Kaji adanya alergi dan merencanakan
berhubungan memenuhi KH sebagai makanan tindakan yang akan
dengan kurang berikut : 3. Anjurkan keluarga diberikan
asupan makanan NOC : pasien untuk 2. Agar dapat
 Status Nutrisi meningkatkan mengurangi resiko
Kriteria Hasil : asupan makan terjadinya komplikasi
- Menunjukkan 4. Kolaborasi dengan 3. Agar dapat
asupan makanan ahli gizi untuk membantu
dan cairan yang menentukan meningkatkan nutrisi
normal jumlah kalori dan yang hilang
- Adanya nutrisi yang 4. Agar dapat
peningkatan berat dibutuhkan pasien membantu untuk
badan sesuai menentukan jumlah
dengan tujuan kalori dan nutrisi
- Tidak ada tanda- yang hilang
tanda malnutrisi Nutrition Monitoring Nutrition Monitoring
- Tidak terjadi 1. Monitor interaksi 1. Agar mengetahui ada
penurunan berat anak atau orang tua atau tidaknya
badan selama makan masalah pada
- Pasien mampu 2. Monitor adanya interaksi terkait
menghabskan 1 penurunan berat pemenuhan nutrisi
porsi makanan badan pasien
yang disediakan 3. Monitor kalori dan 2. Agar tidak terjadi
intake nutrisi penurunan berat
badan yang berlebih
3. Agar mengetahui
berapa makanan yang
masuk dan keluar.
3. Nyeri akut Setelah dilakukan Pain Management Pain Management
berhubungan asuhan keperawatan 1. Tentukan 1. Nyeri dada biasanya
dengan agens selama 1 x …. jam, karakteristik nyeri, ada dalam beberapa
cedera biologis : diharapkan px mampu misal : tajam, derajat dalam
 infeksi memenuhi KH sebagai ditusuk, konstan. pneumonia, juga
berikut : 2. Pantau Tanda- dapat timbul
NOC : tanda Vital komplikasi
 Pain Level 3. Ajarkan teknik pneumonia seperti
Kriteria Hasil : relaksasi perikarditis dan
- Nyeri berkurang 4. Anjurkan dan endokarditis.
atau hilang bantu pasien dalam 2. Perubahan frekuensi
- Menunjukkan teknik menekan jantung atau TD
rileks, istirahat / dada selama menunjukkan bahwa
tidur dan episode batuk. pasien mengalami
peningkatan 5. Kolaborasi dalam nyeri.
aktivitas dengan pemberian 3. Tindakan non
cepat analgesik analgesik diberikan
dengan sentuhan
lembut dapat
menghilangkan
ketidaknyamanan
dan memperbesar
efek terapi
analgesic.
4. Untuk mengurangi
efek
ketidaknyamanan
karena rasa nyeri
5. Diharapkan dapat
membantu
mengurangi nyeri.
4. Hipertermia Setelah dilakukan Fever Treatment Fever Treatment
berhubungan asuhan keperawatan 1. Monitor vital sign 1. Agar mengetahui
dengan penyakit selama 1 x …. jam, 2. Monitor warna perubahan tanda
diharapkan px dan suhu kulit vital pasien
memenuhi KH : 3. Selimuti pasien 2. Agar mengetahui
NOC 4. Berikan anti perubahan warna
 Thermoregulasi piretik dan suhu tubuh
Kriteria Hasil : 5. Kolaborasi pasien
- Suhu tubuh dalam pemberian cairan 3. Menjaga suhu tubuh
rentang normal IV agar tetap hangat
o o
(36 C-37,5 C) 4. Pemberian obat
 - Nadi dan RR dalam penurun panas untuk
rentang normal (nadi mengurangi demam
100-150x/menit, 5. Agar cairan dan
Respirasi 25- nutrisi tetap
35x/menit) terpenuhi
- Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak
ada pusing

5. Gangguan Setelah dilakukan Management Airway Management Airway

pertukaran gas asuhan keperawatan 1. Posisikan pasien 1. Agar memudahkan
berhubungan selama 1 x … jam, untuk jalan napas px
dengan perubahan diharapkan px memaksimalkan
membrane memenuhi KH : ventilasi 2. Melakukan clapping
alveolar-kapiler NOC : 2. Lakukan fisioterapi dan vibrasi untuk
 Respon Alergi : dada merontokkan secret
Sistemik 3. Buang sekret yang menempel
Kriteria Hasil : dengan
- Tidak mengalami membatukkan atau 3. Agar memperlancar
sesak napas saat menyedot lender jalan napas
istirahat 4. Gunakan teknik
- Tidak terdapat yang 4. Membantu dalam
sekresi mucus menyenangkan merangsang batuk
- Tidak ada suara untuk memotivasi dan mengeluarkan
tambahan bernapas dalam secret
(wheezing, kepada anak-anak
stridor) (misal : meniup 5. Bantu dengan alat
lilin layaknya napas jika sulit
pesta) bernapas
5. Kelola pemberian
bronkodilator,
sebagaimana
mestinya
6. Risiko Setelah dilakukan Fluid Management Fluid Management
kekurangan asuhan keperawatan 1. Monitor status 1. Agar mengetahui
volume cairan selama 1 x … jam, hidrasi tanda hidrasi
dibuktikan diharapkan px (kelembaban pasien dan
dengan memenuhi KH : membrane mukosa, pemberian
kehilangan cairan NOC nadi adekuat, TD) tindakan lanjutan
melalui rute  Fluid Balance jika diperlukan 2. Agar mengetahui
normal  Hydration 2. Monitor vital sign perubahan tanda
 Nutritional Status 3. Monitor intake dan vital pada pasien
: food and fluid output cairan 3. Agar tetap menjaga
intake 4. Kolaborasi keseimbangan
Kriteria Hasil : pemberian cairan cairan dalam tubuh
- Vital sign dalam IV pasien
batas normal (suhu 5. Tawarkan snack 4. Agar nutrisi dan
o
36-37,5 C, nadi (jus buah, buah cairan dalam tubuh
100-150 x/menit, segar) pasien terpenuhi
respirasi 25-35 5. Membantu
x/menit, TD menambah asupan
120/80 mmHg) nutrisi dalam tubuh
- Tidak ada tanda- pasien
tanda dehidrasi,
elastisitas turgor
kulit baik,
membrane mukosa
lembab, tidak ada
rasa haus yang
berlebihan
K. Referensi
Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC NOC Jilid 2 Edisi Revisi.
Yogyakarta : Mediaaction
Effendy. 2001. Dasar-Dasar Keperawatan Kesehatan Masyarakat. Jakarta: EGC

Herman, T.H. 2015-2017. NANDA Internasional Inc. Diagnosis Keperawatan: definisi

& klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC

Misnadiarly. 2008. Penyakit Infeksi Saluran Napas Pneumonia Pada Balita, Orang
Dewasa, Usia Lanjut. Pustaka Jakarta: Obor Populer

NIC. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC) Edisi Keenam. Yogyakarta:

Moco Media

NOC. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) Edisi Kelima. Yogyakarta: Moco
Media

Smeltzer, Suzanne C .2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal - Bedah Brunner &
Suddarth volume 1. Jakarta : EGC

WHO. 2003. Penanganan ISPA Pada Anak di Rumah Sakit Kecil Negara Berkembang.
Pedoman Untuk Dokter Dan Petugas Kesehatan Senior. Alih Bahasa; C. Anton
Wijawa.. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC

Rizki, Intan.2016.ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PNEUMONIA.

https://www.academia.edu/11458289/ASUHAN_KEPERAWATAN_PADA_P
ASIEN_DENGAN_PNEUMONIA. Diakses tanggal 1 September 2018