Laporan Kasus

KMB Profesi
Ners 2017-2018
Nama: Winda Firdaus

Kasus ke : 3
Diagnosa Medis:
Hemaptoe, TB Paru
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten.tlp/Fax.0254.232729

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Ny.F..................................................................... L/P *
Dx Medis : Hemaptoe, TB Paru
Usia : 30.... tahun
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidakbekerja *
Lain-lain .......................................................................(Sebutkan)
Agama : Islam............. Status: K/BK/D/J **
Alamat : Komp.BIP Blok C3 No18.....................................
RT/RW01/19KelurahanUnyur..Kecamatan..Serang.....
KotaSerangProvinsiBanten.

Penanggung Jawab Klien

Nama : Tn.Z.................................................................. L/P*
Usia : ....58........... tahun
Hubungan dengan Klien : .......Orang Tua.......................................................
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidakbekerja *
Lain-lain ...................................................................(Sebutkan)
* Coret yang tidaktepat
** Kawin/BelumKawin/Duda/Janda, coret yang tidak tepat
*** Jika ada

PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal ..17/10/2017...............................Waktu Masuk RS ...........21.49........... WIB
Masuk dari ruang : UGD/ Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain......................

Saat Dikaji Tanggal: 03/10/2017

Kesadaran : Compos Mentis TD 100/70. mmHg, Nadi 92x/menit,
Respirasi 27..x/menit, Suhu37,6C
RIWAYAT KESEHATAN
1. Deskripsi Riwayat Kesehatan Sekarang:
Keluhan utama saat pengkajian tanggal 18/10/201709.15..
Klien mengeluh batuk berdarah

Alasan Masuk RS/Riwayat Kesehatan Sekarang : Saat dilakukan pengkajian pada tanggal
18/10/2017 jam 09.15 klien dalam posisi setengah duduk, dengan terpasang infus RL 20tpm
pada tangan kanan, dan terpasang O2 nasal kanul 4L. klien mengeluh batuk berdarah disertai
sesak 5 hari SMRS, sesak muncul apabila klien batuk terus menerus, sesak bertambah parah
apabila klien batuk dan berkurang apabila klien tidak batuk dan tiduran dengan posisi 45,
sesak yang dirasakan klien paling sering pada siang hari ketika akan istirahat. Klien
mengatakan batuk yang dialami klien sudah 1bulan disertai dahak berwarna putih keruh,
awalnya klien menganggap batuknya hal yang biasa, tetapi 5hari SMRS klien mengalami
batuk berdarah dan disertai mual dan muntah, serta demam sudah 2minggu dirasakan klien,
klien juga mengatakan sering berkeringat dimalam hari, klien juga merasakan adanya
penurunan pada berat badannya awalnya BB klien sebelum sakit 45kg dan saat sakit klien
mengatkan BBnya hanya 36kg. Klien dan keluarga merasa khawatir akan kondisi klien saat ini
sehingga klien dan keluarga memutuskan untuk membawa klien ke UGD kemudian pada saat
pemeriksaan diUGD klien dianjurkan untuk dirawat agar mendapatkan perawatan selanjutnya.

2. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu

Klien mengatakan pernah dirawat di rumahsakit 2 bulan yang lalu karena terkena typoid,

3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan dikeluarga ada yang mengalami penyakit yang sama seperti yang dialami
klien yaitu ibunya yang sudah meninggal 17tahun yang lalu, tetapi dikeluarga tidak ada yang
memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi dan DM.

4. Genogram
keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
: Ibu klien (dgn TBC)
: Klien dengan TBC
5. Riwayat Pengobatan Yang Pernah dan atau Masih dijalani:
Klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat yang diminum selama 6bln, hanya saja
klien pernah mengkonsumsi obat yang diberikan selama dirawat dirumah sakit terkait typoid
yang pernah dideritanya.

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK

Sistem Pernafasan
Kesadaran compos mentis, TD 100/70 mmHg, Nadi 92x/menit, RR 27x/menit, Suhu
37,6C. pada saat dilakukan pemeriksaan fisik warna kulit klien normal tidak pucat,
konjungtiva anemis, mukosa bibir tampak kering,,bentuk dada klien normal, terdapat
retraksi intracosta. Pergerakan dada kanan klien lebih tertinggal dari dada sebelah kiri,
tidak terdapat lesi maupun luka bakar pada dada klien, tidak terdapat clubbing finger,
pada saat dipalpasi tidak terdapat benjolan maupun nyeri tekan, pada saat pemeriksaan
vremitus vocal, tidak sama antara kanan dan kiri, vremitus vocal kanan menurun, CRT
2detik, pada saat diperkusi suara dada kanan terdengar hipersonor dari ICS 4-7, dan
terdengar dulnes pada ics 2-5 dada kiri. Pada saat diauskultasi terdengar suara
wheezing pada paru sebelah kanan ics 4-7.

Sistem Pencernaan
Inspeksi : bentuk abdomen tampak simetris, tidak terdapat luka post-op pada, tidak
terdapat herniasai umbilical, tidak terdapat distensi abdomen.
Auskultasi : frekuensi bising usus 7x/menit
Perkusi : bunyi timfani pada ke 4 kuadran
Palpasi : saat palpasi terdapat nyeri tekan pada abdomen kanan atas

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

Psikososial : dilingkungan rumah pasien sering berinteraksi dengan
masyarakat sekitar, hubungan dengan perawat selama di RS baik, klien tampak
berinteraksi dengan perawat, dan selalu positif demi kesembuhannya,
komunikasi pasien dapat dimengerti dan hubungan pasien dengan pasien lain
selama dirawat baik.

Spiritual : klien mengatakan ikhlas dengan penyakit yang di deritanya, klien

menerima apa yang Allah kasih berupa ujian apapun. Klien juga mengatakan
selama dirawat blm melakukan ibadah sholat.
POLA AKTIFITAS SEHARI HARI (ADL)

Pola aktifitas Dirumah Di RS

Makan Frekuensi : tidak menentu 2 atau 3x/hari Frekuensi : 3 x sehari dengan porsi
dengan porsi sedang

Etiket diet : tinggi kalori tinggi protein

Riwayat Diet :
Tidak ada diet khusus
Keluhan : kurang nafsu makan
dikarenakan batuk yang dapat
mengakibatkan klien mual
Minum Frekuensi : > 4x sehari tidak ada Frekuensi: 5 aqua gelas ukuran 240
masalah ml /24 jam

Jumlah minuman : 600ml Pembatasan cairan : tidak ada

Jenis minuman : air mineral, teh Keluhan :

Tidak ada keluhan
Istirahat Jumlah jam istirahat/hari : Jumlah jam istirahat/hari : 7 jam/ hari
Hanya malam hari per 7 jam tetapi sering terbangun Karena batuk
disertai sesak
Keluhan : kadang terbangun karena
batuk serta demam dan berkeringat Keluhan :
dimalam hari sering terbangun karena batuk disertai
sesak
Aktivitas Aktivitas rutin : melakukan pekerjaan Aktivitas rutin : hygiene/ menyeka
ibu rumah tangga kekamar mandi dengan dibantu
keluarga
Keluhan : TAK
Keluhan : batuk disertai sesak dapat
mengganggu aktivitas klien
Eliminasi Urin Frekuensi : Frekuensi : 3x perhari
4x perhari
Jumlah : 350cc
Jumlah : tidak terkaji
Warna : kuning pekat
Warna : kuning pekat
Keluhan :
Keluhan : TAK
TAK
Eliminasi BAB Frekuensi : 1x sehari rutin Frekuensi : tidak menentu

Jumlah : tidak terkaji Jumlah : tidak terkaji

Warna : cokelat Warna : cokelat

Keluhan : TAK Keluhan : TAK

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM
Tanggal NamaPemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpreta
si Hasil
Lab
18/10/2017 HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.80 12.00-15.30
Leukosit 12.500. 4.400-11.300

Hematokrit 27.80 35.00-47.00

Trombosit 253.000.00 140.000-440.000
N
Netrofil batang 0 3.00-5.00

Netrofil Segmen 65 50.00-70.00
N
Limfosit 19 25.00-40.00

Monosit 14 2.00-8.00
Eosinophil 2 2.00-4.00
Basophil 0 0.00-1.00
N
Laju Endap Darah 105.00 0.00-25.00
N

KIMIA DARAH

SGOT 14.00 15.00-48.00

Ureum 15.90 6.00-46.00
Creatinin 0.72 0.30-1.30
N
Asam urat 4.60 2.60.7.20
N
N
19/10/17 SEROLOGI
1. Gen Expert MDR-RIF
MDR Dna
mycobacterium
tuberculosis
ditemukan

MDR-Rif Dna
mycobacterium
tuberculosis
terdeteksi rif
sensitive
 2. MIKROBIOLOGI
BTA 1 POSITIF NEGATIF
BTA II 1POSITIF NEFATIF

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

TANGGAL:.17/10/2017...20.11........................................

HASIL PEMERIKSAAN: Foto Thorax PA (AP)

Kesan:

Bronkhopneumonia
Tidak tampak kardiomegali

PEMBERIAN THERAPY

MONITORING INTAKE OUTPUT

Intake : minum 3 gelas x 240ml = 720cc/8jam

IV = 500 cc/8jam

Output : urin output = 350cc/8jam

Keringat = 100 cc (klien mengeluarkan kringat yang banyak
saat diamati)

Balance : 1220 450cc/8 jam = 770cc

PATOFLOW
Microbacterium tuberculosis

Droplet infection

Masuk lewat jalan nafas dan menempel dalam paru

Terjadi proses peradangan

Tumbuh & berkembang di sitoplasma makrofag

Serangan primer/afek primer (focus ghon)

Komplek primer

Menyebar ke organ lain

Pertahanan primer tidak adekuat

Pertumbuhan tuberkel terjadi kerusakan membran alveolar
Dihirup individu rentan
Pembentukan sputum berlebih

Secret sukar dikeluarkan
Melalui dahak yang
Ketidakefektifan bersihan jalan napas terhirup

Radang tahunan di bronkus Kurang Informasi

Berkembang menghancurkan jaringan ikat di sekitar

Bagian tengah nekrosis membentuk jaringan keju Defisiensi Pengetahuan

Secret keluar saat batuk (batuk produktif)

Batuk berat

Distensi abdomen

Mual muntah

Intake nutrisi kurang

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

No Data
1 Ds :
klien mengeluh batuk berdarah
disertai sesak 5 hari SMRS
sesak muncul apabila
batuk terus menerus,
bertambah parah apabila klien
batuk dan berkurang apabila
klien tidak batuk dan tiduran
dengan posisi 45, sesak yang
dirasakan klien paling sering
pada siang hari ketika akan
istirahat.
Klien mengatakan batuk yang
dialami klien sudah 1bulan
disertai dahak berwarna putih
keruh. serta demam sudah
2minggu dirasakan klien.
klien juga mengatakan sering
berkeringat dimalam hari.
Do:
Kesadaran compos mentis, TD
ANALISA DATA
Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan
Microbacterium tuberculosis Ketidakefektifan bersihan jalan
napas
Droplet infection
klien
Masuk lewat jalan nafas dan menempel dalam paru
sesak
Terjadi proses peradangan
Tumbuh & berkembang di sitoplasma makrofag
Serangan primer/afek primer (focus ghon)
Komplek primer
Menyebar ke organ lain
Pertahanan primer tidak adekuat
Pertumbuhan tuberkel terjadi kerusakan membran alveolar
Pembentukan sputum berlebih
Secret sukar dikeluarkan
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
 100/70 mmHg, Nadi 92x/menit,
RR 27x/menit, Suhu 37,6C.
konjungtiva anemis
terdapat retraksi intracosta.
Pergerakan dada kanan klien
lebih tertinggal dari dada
sebelah kiri
pada saat pemeriksaan vremitus
vocal, tidak sama antara kanan
dan kiri, vremitus vocal kanan
menurun.
CRT < 2detik
pada saat diperkusi suara dada
kanan terdengar hipersonor dari
ICS 4-7, dan terdengar dulnes
pada ics 2-5 dada kiri.
Pada saat diauskultasi terdengar
suara wheezing pada paru
sebelah kanan ics 4-7.

No Data
2 Ds :
Klien mengatakan 5hari SMRS
mengalami batuk berdarah dan
disertai mual dan muntah, serta
demam sudah 2minggu
dirasakan klien.
klien juga merasakan adanya
penurunan pada berat badannya
awalnya BB klien sebelum sakit
45kg dan saat sakit
mengatkan BBnya hanya 36kg.
Do :
Kesadaran compos mentis, TD
100/70 mmHg, Nadi 92x/menit,
RR 27x/menit, Suhu 37,6C.
Mukosa bibir tampak kering
Auskultasi : frekuensi
bising usus 7x/menit
Perkusi : bunyi timfani pada ke
4 kuadran
ANALISA DATA
Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan
Microbacterium tuberculosis Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
Droplet infection
Masuk lewat jalan nafas dan menempel dalam paru
Terjadi proses peradangan
Tumbuh & berkembang di sitoplasma makrofag
Serangan primer/afek primer (focus ghon)
klien
Komplek primer
Menyebar ke organ lain
Radang tahunan di bronkus
Berkembang menghancurkan jaringan ikat di sekitar
Bagian tengah nekrosis membentuk jaringan keju
Secret keluar saat batuk (batuk produktif)
Batuk berat
Distensi abdomen
 Palpasi : saat palpasi terdapat
nyeri tekan pada abdomen Mual muntah

kanan atas Intake nutrisi kurang

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

ANALISA DATA

No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan

2 Ds : Microbacterium tuberculosis Defisiensi Pengetahuan
klien mengeluh batuk berdarah
Droplet infection
disertai sesak 5 hari SMRS,

Klien mengatakan batuk yang
Dihirup individu rentan
dialami klien sudah 1bulan
disertai dahak berwarna putih Melalui dahak yang terhirup

keruh, awalnya klien
Kurang Informasi
menganggap batuknya hal yang
biasa. Defisiensi Pengetahuan
Klien juga mengatakan belum
tau sebelumnya penyakit apa
yang sedang dialami klien,
 karena klien menganggap
batuknya hal yang biasa.

Do :
Kesadaran compos mentis, TD
100/70 mmHg, Nadi 92x/menit,
RR 27x/menit, Suhu 37,6C.
Mukosa bibir tampak kering
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH:
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas (mucus dalam jumlah berlebih)
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidak mampuan untuk mengabsorbsi nutrient
3. Defisiensi Pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan informasi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.F

Diagnosa Medis : Hemaptoe, TB Paru

Kriteria Hasil INTERVENSI AKTIVITAS

Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC) (NIC)
Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan tindakan Airway suction 1. Berikan O2
jalan napas berhubungan keperawatan selama 3x24 jam
dengan obstruksi jalan 2. Anjurkan klien untuk istirahat
diharapkan bersihan jalan nafas
nafas (mucus dalam klien kembali membaik 3. Lakukan fisioterapi dada
jumlah berlebih)
Kriteria Hasil :
ditandai dengan : 4. Anjurkan klien untuk melakukan batuk efektik
Respiratory status :
Ds :
Ventilation 5. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
klien mengeluh Respiratory status : Airway
6. Auskultasi suara paru catat suara tambahan
batuk berdarah patency
Aspiration Control 7. Monitoring respirasi dan status O2
disertai sesak 5
hari SMRS sesak Ditandai dengan :
muncul apabila Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
klien batuk terus bersih, tidak ada sianosis
menerus, sesak dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
bertambah parah
mampu bernafas dengan
apabila klien mudah)
batuk dan Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
berkurang apabila merasa tercekik, irama
klien tidak batuk nafas, frekuensi pernafasan
dan tiduran dalam rentang normal, tidak
ada suara nafas abnormal)
 dengan posisi Mampu
45, sesak yang mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat
dirasakan klien menghambat jalan nafas
paling sering pada
siang hari ketika
akan istirahat.
Klien mengatakan
batuk yang
dialami klien
sudah 1bulan
disertai dahak
berwarna putih
keruh. serta
demam sudah
2minggu
dirasakan klien.
klien juga
mengatakan
sering berkeringat
dimalam hari.
Do:
Kesadaran
compos mentis,
 TD 100/70
mmHg, Nadi
92x/menit, RR
27x/menit, Suhu
37,6C.
konjungtiva
anemis
terdapat retraksi
intracosta.
Pergerakan dada
kanan klien lebih
tertinggal dari
dada sebelah kiri
pada saat
pemeriksaan
vremitus vocal,
tidak sama antara
kanan dan kiri,
vremitus vocal
kanan menurun.
CRT < 2detik
pada saat
diperkusi suara
 dada kanan
terdengar
hipersonor dari
ICS 4-7, dan
terdengar dulnes
pada ics 2-5 dada
kiri.
Pada saat
diauskultasi
terdengar suara
wheezing pada
paru sebelah
kanan ics 4-7.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Kriteria Hasil INTERVENSI AKTIVITAS

Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC) (NIC)
Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Nutrition management 1. Kaji adanya alergi makanan
nutrisi kurang dari keperawatan selama 3x24 jam Nutrition Monitoring
kebutuhan berhubungan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
dengan ketidak mampuan diharapkan kebutuhan nutrisi klien
kalori dan nutrisi yang di butuhkan
untuk mengabsorbsi
dapat terpenuhi dengan
nutrient ditandai dengan : 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Ds : Kriteria Hasil :
4. Anjurkan pasien untuk menigkatkanprotein dan vitamin
Klien mengatakan Nutritional Status : food and
Fluid Intake C
5hari SMRS
5. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
mengalami batuk Ditandai dengan :
berdarah dan
Adanya peningkatan berat harian

disertai mual dan badan sesuai dengan tujuan 6. Monitorin asupan nutrisi dan kalori
muntah, serta Mampu mengidentifikasi 7. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
demam sudah kebutuhan nutrisi 8. Monitor mual dan muntah
2minggu Tidak ada tanda-tanda
dirasakan klien. malnutrisi
klien juga
Menunjukan peningkatan
merasakan
fungsi pengecapan dan
adanya penurunan
menelan
pada berat
Tidak terjadi penurunan berat
badannya
badan yang berarti
awalnya BB klien
 sebelum sakit
45kg dan saat
sakit klien
mengatkan
BBnya hanya
36kg.

Do :
Kesadaran
compos mentis,
TD 100/70
mmHg, Nadi
92x/menit, RR
27x/menit, Suhu
37,6C.
Mukosa bibir
tampak kering
Auskultasi :
frekuensi bising
usus 7x/menit
Perkusi : bunyi
timfani pada ke 4
kuadran
 Palpasi : saat
palpasi terdapat
nyeri tekan pada
abdomen kanan
atas

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Kriteria Hasil INTERVENSI AKTIVITAS

Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC) (NIC)
Defisiensi Pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Teaching : disease 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 jam Process
kurang pajanan tentang proses penyakit yang spesifik
diharapkan pengetahuan klien
informasiditandai dengan: bertambah terkait penyakitnya 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
Ds : dengan
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara
klien mengeluh Kriteria Hasil :
batuk berdarah
Kowlwdge : disease process yang mudah dimengeri dan tepat.
Kowledge : health Behavior
disertai sesak 5 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
hari SMRS, Ditandai dengan : penyakit, dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga
Klien mengatakan 4. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan
menyatakan pemahaman
batuk yang tentang penyakit, kondisi, cara yang tepat
dialami klien prognosis dan program
pengobatan.
sudah 1bulan
Pasien dan keluarga mampu
disertai dahak melaksanakan prosedur
 berwarna putih yang dijelaskan secara
keruh, awalnya benar.
Pasien dan keluarga mampu
klien menjelaskan kembali apa
menganggap yang dijelaskan perawat/tim
batuknya hal yang kesehatan lainnya

biasa.
Klien juga
mengatakan
belum tau
sebelumnya
penyakit apa yang
sedang dialami
klien, karena
klien
menganggap
batuknya hal yang
biasa.

Do :
Kesadaran
compos mentis,
TD 100/70
mmHg, Nadi
 92x/menit, RR
27x/menit, Suhu
37,6C.
Mukosa bibir
tampak kering
 RENCANA IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TANGGAL
NO DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
& JAM
1 18/10/2017 I 1. Melakukan pengkajian R/ klien mengatakan baru hari
09.15 WIB pada klien ke 2 dirawat karena batuk
berdarah
2. memberikan terapi
R/ klien tampak tenang dan
O2 (nasal kanul 4lt)
dapat bernafas dengan mudah
3. menganjurkan klien R/ klien tampak tiduran den
untuk istirahat mendengarkan apa yang telah
diinstruksikan
4. melakukan fisioterapi R/klien tampak rileks dan
dada tenang

5. mengajarkan klien R/ klien tampak antusias dan

untuk melakukan melakukan apa yang telah
dianjurkan
batuk efektik
6. memposisikan klien
R/ poisis 45 klien bernafas
untuk
dengan mudah
memaksimalkan
ventilasi
7. Auskultasi suara paru R/ terdengar suara wheezing
dan mencatat suara pada paru sebelah kanan
tambahan
8. Memonitoring respirasi R/ RR 27x/menit klien tampak
dan status O2 tenang terpasang O2 4lt

2 18/10/2017 II 1. mengkaji adanya R/ klien mengatakan tidak ada

08.00 WIB alergi makanan alergi makanan

2. mengkolaborasi
R/ klien diberikan terapi diit
dengan ahli gizi
TKTP
 untuk menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang di
butuhkan
R/ klien tampak memakan
3. menganjurkan pasien
makanan yang diberikan oleh
untuk meningkatkan
ahli gizi
intake Fe
4. menganjurkan klien R/ klien tampak memakan
untuk menigkatkan makanan yang diberikan oleh
protein dan vitamin C ahli gizi
5. mengajarkan klien
bagaimana membuat R/ klien tampak antusias dan
catatan makanan paham
harian
R/ klien tampak memakan
6. memonitoring asupan
makanan yang diberikan oleh
nutrisi dan kalori
ahli gizi dan habis
7. memberikan
R/ klien tampak antusias dan
informasi tentang
paham
kebutuhan nutrisi
8. Monitor mual dan R/ klien tampak masih
muntah merasakan mual

2 18/10/2017 III 1. Berikan penilaian R/klien blm tau tentang

10.00 WIB tentang tingkat penyakit yang sedang
pengetahuan pasien dideritanya
tentang proses
penyakit yang
spesifik
2. Jelaskan patofisiologi
R/ klien tampak antusias dan
 dari penyakit dan mengerti
bagaimana hal ini
berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi,
dengan cara yang
mudah dimengeri dan
tepat.
3. Gambarkan tanda R/ klien tampak antusias dan
dan gejala yang biasa mengerti serta memberikan
muncul pada feedback
penyakit, dengan cara
yang tepat
4. Sediakan informasi
pada pasien tentang R/ belum dilakukan penkes
kondisi, dengan cara
yang tepat
 CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Usia:

No Medrek : Diagnosa Medis:
Tanggal No Catatan Perkembangan Paraf
Diagnosa
04/10/2017 1 S : klien mengatakan merasa nyaman setelah diberikan posisi
07.49 WIB setengah duduk dan diberi O2
O : TD 110/70 N 92x/menit RR 25x/menit S 36.6C tampak
lebih tenang dan rileks, sesak sedikit berkurang
A : Ketidakefektifan bersihan jalan napas belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Berikan O2
Anjurkan klien untuk istirahat
Lakukan fisioterapi dada
Anjurkan klien untuk melakukan batuk efektik
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Auskultasi suara paru catat suara tambahan
Monitoring respirasi dan status O2

S : klien mengatakan masih merasakan mual tetapi muntah sedikit

18/10/2017 2
berkurang dan sudah makan habis 1porsi
10.00
O : KU baik, Kesadaran : composmentis, klien tampak tenang dan
memakan makanan yang diberikan oleh ahli gizi,
A : kerusakan integritas jaringan belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang di butuhkan
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk menigkatkanprotein dan
 vitamin C
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian
Monitorin asupan nutrisi dan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Monitor mual dan muntah

S : klien mengatakan belum tahu tentang penyakit yang

18/10/2017 3
dideritanya, klien menganggap batuknya hal yang biasa
10.00
O : KU baik, Kesadaran : composmentis, klien tampak tenang dan
antusias ketika perawat akan memberikan edukasi
A : defisiensi pengetahuan belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
pasien tentang proses penyakit yang spesifik
2. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat