Contoh Format Pengkajian

Kurikulum Pelatihan
Jabatan Fungsional Perawat Ahli
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BEDAH
Ruangan :.....................................................
NO Reg :.....................................................
PENGKAJIAN DIAMBIL :
TANGGAL :..................................JAM ...................................
I. IDENTITAS
1. Nama : Ny.SF
2. Umur : 40 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Suku /bangsa : Jawa
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Konveksi
7. Pendidikan : SMP
Alamat : Murnajati Lawang
Alasan dirawat : Nyeri pinggang
Keluhan Utama : Nyeri pinggang
Riwayat Keluhan Utama : Setengah jam yang lalu klien mengeluh nyeri
pinggang menjalar ke perut dan kencing kemerahan,mual,muntah
Upaya yang Telah dilakukan : Keluarga langsung membawa klien ke IRD
8. Terapi operasi yang telah dilakukan : -
9.
II. RIWAYAT PERAWATAN.( NURSING HISTORY ).
1. Riwayat penyakit sebelumnya
Klien mengatakan sering disuria
2. Riwayat penyakit sekarang
Setengah jam yang lalu klien mengeluh nyeri pinggang menjalar ke perut disertai
mual muntah dan kencing kemerahan
3. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan bahwa tidak ada keluarganya yang mengalami penyakit seperti
yang dideritanya sekarang ini
` 4 Keadaan kesehatan lingkungan
Klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih
1.
2. Riwayat kesehatan lainnya : .........................................................................
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : ....................................................................................................
2. Tanda tanda vital..
Suhu :..................ºc, Nadi :......................x/mnt, Tensi :............................mmHg
Axilla Teratur Lengan kiri
Rectal Tidak teratur Lengan kanan
Oral Kuat Berbaring
Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Hal : 1
Kurikulum Pelatihan
Duduk
RR :.............................x/mnt HR ;.......................x/mnt
Normal Teratur
Cyanosis Tidak teratur.
Cheynestoke
Kusmaul
Lainnya ( sebutkan ! ) :............................................................................................
3. Body System
PERNAPASAN ( B1 : BREATHING ).
Hidung :...............................................................................................
Trachea :...............................................................................................
Nyeri Dyspnea Orthopnea
Cyanosis Batuk Darah Napas Dangkal
Sputum Retraksi dada
Tracheostomy Respirator
Suara Tambahan :
Whezing Lokasi......................................................................................
Ronchi Lokasi.......................................................................................
Rales Lokasi.......................................................................................
Crackles Lokasi.......................................................................................
Bentuk Dada :
Simetris :..................................................................................
Tidak Simetris :..................................................................................
Lainnya ( sebutkan )..........................................................................................
CARDIOVASCULAR ( B2 : BLEEDING )
Nyeri Dada Pusing Kepala
Kram kaki Palpitasi
Sakit kepala Clubbing finger.
Suara Jantung :
Normal
Ada kelainan ( sebutkan )...................................................................
Edema :
Palpebrae Ekstremitas atas Ascites
Anasarca Ekstremitas bawah Tidak ada
Lainnya ( sebutkan ) .........................................................................................
PERSYARAFAN ( B3 : BRAIN )
Compos mentis Apatis
Sopor Somnolens
Koma Gelisah

Hal : 2
Kurikulum Pelatihan
GCS ( Glascow Coma Scale ):

Respon Eyes..................Respon Verbal................Motorik..................................
Total nilai :....................................................................................
Kepala dan Wajah :....................................................................................
Mata
Sklera : Putih Merah
Perdarahan Icterus
Conjungtiva : Pucat Merah Muda
Isocor Anisocor
Miosis Medriasis
Leher :..............................................................................................
Refleks (spesifik) :...............................................................................................
Lainnya sebutkan :...............................................................................................
PERKEMIHAN – ELIMINASI URIN ( B4 : BLADDER )

Produksi Urine :..............................ml:................................x/hari
Warna :.............................Bau :.......................................
Tidak ada masalah Menetes Incontinensia
Oliguri Nyeri Retensi urine
Poliuria Panas Hematuria
Disuria Sering Nocturia
Dipasang catheter Cystostomy
Lainnya sebutkan :..............................................................................................
PENCERNAAN –ELIMINASI ALVI ( B5 : BOWEL )
Mulut dan Tenggorokan :..............................................................................
Abdomen :..............................................................................
Rectum :..............................................................................
BAB :.....................x/hari Konsistensi:....................................................
Tidak ada masalah Diare Constipasi
Faeces berdarah Tidak terasa Kesulitan
Melena Colostomy Wasir
Obat Pencahar Ya Tidak
Lavement Ya Tidak
TULANG- OTOT- INTEGUMEN ( B6 : BONE ).

Kemampuan pergerakan sendi :
Parese : Ya Tidak
Paralisis : Ya Tidak
Hemiparese : Ya Tidak
Ekstremitas :
Atas : Tidak ada kelainan Peradangan
Patah Tulang Perlukaan
Lokasi .......................................................................................

Hal : 3
Kurikulum Pelatihan
Bawah : Tidak ada kelainan Peradangan

Patah Tulang Perlukaan
Lokasi .......................................................................................
Tulang Belakang :..............................................................................
Kulit
Warna Kulit Acral :
Ikterik Hangat
Cyanotik Panas
Pucat Dingin Kering
Kemerahan Dingin basah
Pigmentasi
Turgor : Elastis Jelek
IV. POLA FUNGSI KESEHATAN

4.1 Persepsi terhadap kesehatan penyakit :..................................................................
4.2 Nutrisi -metabolisme
TB .................cm BB sebelum sakit.........................................
BB saat sakit...............................................
Diet Khusus :
Tidak ada
Ya Cair Rendah garam
Lunak Saring
Diabet.................kalori
Rendah lemak
TKTP Rendah purin
Lainnya sebutkan :............................................................................
Pantangan sebutkan...................................................................................................
Kebiasaan makan
Frekwensi :..........................................x/hari
Memakai sendok Ya Tidak Kadang kadang
Jajan diluar Ya Tidak Kadang kadang
Jenis makanan di rumah :...........................................................................................

Nafsu makan :.....................................................................................................
Minum :.....................................................................................................
Jumlah :......................................................................cc/24 jam.
Jenis :.....................................................................................................
Kebiasaan :.....................................................................................................
Keluhan masalah ;
Mual Muntah Rasa haus
Sakit mulut Kesukaran menelan Masalah cerna
Lainnya sebutkan :.....................................................................................................
4.3. Pola tidur dan Istirahat :..........................................................................................
4.4. Kognitif-perseptual :..........................................................................................
4.5. Persepsi –konsep diri :

Hal : 4
Kurikulum Pelatihan
Body Image :.............................................................................................

Identitas diri :.............................................................................................
Ideal diri :.............................................................................................
Harga diri :.............................................................................................
Peran :.............................................................................................
Ekspresi Afek dan Emosi :
Senang Sedih Marah
Takut Mudah tersinggung Gelisah
Lainnya sebutkan :...................................................................................................
4.6. Peran - berhubungan
Berkomunikasi :
Bahasa Sehari hari :................................................................................................
Berbicara :
Normal Gagap Parau
Tidak dapat menyampaikan Dengan isyarat Afasia
Hubungan dengan keluarga :.....................................................................................
Hubungan dengan petugas /tenaga kesehatan :.........................................................
4.7. Aktifitas dan kebersihan diri :....................................................................................
4.8. Koping- toleransi stress ( mekanisme pembelaan ego ) :...........................................
4.9. Nilai pola keyakinan
Menjalankan Ibadah :.....................................................................................
Persepsi tentang kematian :.....................................................................................
Lainnya sebutkan :.....................................................................................
V. KEBIASAAN WAKTU LUANG.
VI. DATA PENUNJANG.
Tanda Tangan Nurse
(.....................................................)
Nama Terang

Hal : 5
Kurikulum Pelatihan
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIK
Nama/umur : __________________
Tanggal/jam MRS : __________________ Diagnosa medis / IO : ____________
No. Reg : __________________ Tanggal/Jam pengkajian : ____________
Alamat : __________________
Jenis Kelamin : __________________
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Keluhan utama : ______________________________________
Riwayat penyakit saat ini : ______________________________________
Penyakit yang pernah diderita : ______________________________________
Penyakit yang pernah diderita keluarga : ______________________________________
Riwayat alergi : O Ya O Tidak Jenis Alergen :
Riwayat penggunaan Obat-obatan :
I. Observasi dan Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : O Baik O Sedang O Lemah
Tanda Vital : TD: Nadi: Suhu: RR:
II. Sistem Pernapasan MASALAH

Pola nafas, irama : O Teratur O Tidak teratur
Jenis : O Dispnoe O Kusmaul O Ceyne Stokes 1. Ketidak efektifan bersihan
O Ortopnea O Takipnea O Hiperpnea jalan nafas
O Hiperventilasi O Pernafasan disritmi 2. Gangguan pola nafas
Suara nafas : O Vesikuler O Stridor O Wheezing O Ronchi 3. Gangguan pertukaran gas
Sesak nafas :O Ya O Tidak
Batuk : O Ya O Tidak Dahak : O Ya O Tidak
Istirahat/tidur : Jam/hari:
III. Sistem Kardiovaskuler

Irama jantung : O Reguler O Irreguler O S1/S2 tunggal
4. Gangguan perfusi jaringan
Nyeri dada (istiraha): O Ya O Tidak
Bunyi jantung : O Normal OMurmur O Gallop
Lain-lain :
CRT : O  2 dt O  2 dt
Akral : O Hangat O Panas O Dingin kering
O dingin basah O Cianosis O Hipotensi
O Perubahan fungsi sensori / motorik
O Perubahan jaringan trofik : luka yang
tidak sembuh, kuku tebal,
kuku keras / tebal
IV. Sistem Persyarafan Dan Penginderaan

GCS Eye : Verbal: Motorik : Total :
Refleks fisiologis : O patella O triceps O biceps Lain-lain:
Refleks patologis : O babinsky O budzinsky O kernig
Penglihatan (mata):

Hal : 6
Kurikulum Pelatihan
Pupil : O Isokor O Anisokor Lain-lain:

Sclera/Konjungtiva : O Anemis O Ikterus Lain-lain:
Visus : O Tajam O Berkurang O Kabur
7. Risiko cedera
Pendengaran / Telinga :
8. Ansietas
Gangguan pendengaran : O Ya O Tidak Jelaskan:
9. Kerusakan /gangguan
Penciuman (hidung):
mobilitas fisik
Bentuk : O Normal O Tidak Jelaskan: 10. Kerusakan komunikasi
Gangguan penciuman : O Ya O Tidak Jelaskan: verbal
Pilek : O Ya O Tidak O Kanan O Kiri 11. Intoleransi aktivitas
Epistaksi : O Ya O Tidak O Kanan O Kiri 12. Gangguan istirahat tidur
Perasa ( lidah) : O Tajam O Berkurang O Jatuh
V. Sistem Perkemihan 13. Ggn keseimbangan cairan

Kebersihan : O Bersih O Kotor dan elektrolit berlebih /
Urin: Jumlah : cc/hr Warna: Bau: kurang
Alat Bantu : (kateter, dan lain-lain): 14. Risiko terhadap infeksi
Kandung kencing : 15. Nyeri akut / kronik
O Membesar O Nyeri tekan O Anuria O oliguria 16. Risiko terhadap kerusakan
O Inkontinensia O Nokturia Lain-lain : integritas kulit
VI. Sistem Pencernaan

Nafsu makan : O Baik O Menurun Frekuensi: x/hr 17. Perubahan nutrisi kurang
Porsi makan : O Habis O Tidak BB: Ket: dari
Minum : cc/hr Jenis: kebutuhan tubuh
Mulut Dan Tenggorokan 18. Diare / konstipasi
19. Perubahan kenyamanan
Mulut : O Bersih O Kotor O berbau
20. Perubahan membran
Mukosa : O Lembab O Kering O stomatitis mukosa
Lidah : O Jamur O lesi O Gusi berdarah
Tenggorokan : O Sakit menelan/nyeri tekan
O Kesulitan menelan
O Pembesaran tonsil
NGT : O Terpasang O Tidak Keluaran :
Abdomen
Perut : O Tegang O Kembung O Asites O Nyeri tekan
Peristaltik : x/mnt Flatus : O Ya O Tidak
Pembesaran hepar : O Ya O Tidak
Pembesaran lien : O Ya O Tidak
Buang air besar : x/hr Teratur O Ya O Tidak 21. Gangguan/kerusakan
Konsistensi: : Bau : Warna : Lendir : mobilitasfisik /
kekakuan pada sendi
VII. Sistem Muskuloskeletal/ Integumen 22. Kerusakan integritas
Kemampuan pergerakan sendi : O Bebas O Terbatas kulit
Kekuatan otot Kontraktur/atropi : Oya O tidak 23. Perubahan
membranmukosa oral
Kulit : O Bula O Vesikula O Karbunkel O Furunkel O Bersisik 24. Ggn rasa
Warna kulit : O Ikterus O Sianosis O Kemerahan O Pucat yaman(nyeri)
25. Risiko infeksi
O Hiperpigmentasi
26. Risiko TIK meningkat

Hal : 7
Kurikulum Pelatihan
Turgor : O Baik O Sedang O Jelek

Oedema : O Ada O Tidak ada Lokasi:
Lain-lain :………………………………………..
VIII. Sistem Endokrin
O Tiroid membesar O Hiperglikemi O Hipoglikemia
O Luka gangren Lain-lain: 27. Kelelahan
O Siklus menstruasi ( teratur/ tidak ) O Pembesaran KGB 28. Perubahan proses pikir
O Keputihan O Hamil ( HPHT : )
IX. Personal Hygiene 29. Kurang perawatan diri

Mandi : x/hr Sikat gigi : x/hr 30. Gangguan integritas kulit
Keramas : x/mg Memotong kuku: x/mg
Ganti pakaian : x/hr
X. Psiko Sosio Spiritual

Kegiatan ibadah : O Rutin O Tidak rutin 30. Ggn Komunikasi verbal
Konsep diri (Penerimaan status) : 31. Support sistem tak adekuat
Penampilan : Rapi Tidak rapi
Bicara : Cepat Membisu Lambat 32. Ggn konsep diri
Kontak mata : 33. Ggn interaksi sosial
Suasana hati (mood): Sedih Takut Cemas
34. Koping tidak efektif
Tak punya harapan
Persepsi : Halusinasi Tidak Ada 35. Kecemasan
Sebutkan............................................................................ 36. Ggn mekanisme pertahanan
Proses pikir : Bloking Lain-lain…………………….. diri (individu)
Gangguan orientasi (waktu, tempat, orang) :
Ada Tidak ada 37. Risiko menciderai diri
Insight Baik Mengingkari sendiri dan orang lain
Menyalahkan orang lain 38. Potensial amuk
Mekanisme pertahanan diri : Adaptif Mal Adaptif
39. Ggn sensori perceptual
Sebutkan..................... (penglihatan)
Orang yang berarti dan terdekat :
Suami/Istri Anak 40. Lain lain ……….
Orang tua Teman
Saudara
Hubungan dengan orang lain : Baik Tidak
Aktivitas motorik : Lemah Tegang
Agitasi Compulsif
Mondar-mondir Amuk
Lain-lain........................................................................
Data Penunjang (Lab, Foto, USG, dll) :

Terapi
………………..,
…………………………
Nurse
(………………………………)

Hal : 8
Kurikulum Pelatihan
PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
Tanggal Pengkajian : Jam / No.Reg :

IDENTITAS ANAK IDENTITAS ORTU
Nama pasien : Nama ayah :
Tanggal lahir : Nama ibu :
Jenis kelamin : Pekerjaan ayah :
Tanggal MRS : Pekerjaan ibu :
Diagnosa medis : Agama :
Alamat : Alamat :
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan utama :
Riwayat penyakit sekarang :
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis
……………………………….………….
Riwayat penyakit alergi ya tidak jenis
……………………………….………….
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya Tidak jenis …………………….
RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

BB saat ini : ….... kg, TB : ..….. cm, LK : ……. cm, LD :
……. cm, LLA : ……. cm
BB lahir : ……….. gr BB sebelum sakit : ……. Kg
Panjang lahir : ………..
Imunisasi : BCG ……. Polio ……. DPT …….
Campak ……. Hepatitis …….
RIWAYAT NUTRISI
Napsu makan Baik Tidak Mual Muntah
MK : ……………………...
Pola makan 2x/hari 3x/hari > 3x/hari
Minum jenis ………………… jumlah ………………. cc/hari
Pantangan makanan : ……………,…………. Jenis …………
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (Review of System)

Observasi MK : ……………………...
Tanda tanda vital

o
S: C N: x/mnt T : / mmHg RR : x/mnt
Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolent Sopor
Koma

Hal : 9
Kurikulum Pelatihan
GCS : ……………….
Pemeriksaan Fisik
Sistem Pernafasan
Keluhan : sesak batuk produktif nyeri waktu nafas
(inspirasi/ekspirasi)
Sputum : kuning hijau berdarah putih kental
cair
Irama nafas : Reguler Ireguler
Otot bantu nafas : tidak ya Lokasi……………..
Suara nafas : Vesikuler Bronkovesikuler Ronki Wheezing
Tidak ada
Terpasang O2 : tidak nasal masker …….lpm
MK : ……………………...
Sistem Kardiovaskuler
Keluhan nyeri dada : ya tidak
Suara dan irama jantung : Tunggal Reguler Ireguler
Mur-mur Gailop
CRT : ……. detik
Konjunctiva : kemerahan pucat
Sklera : kemerahan anemis ikterik
Akral : hangat dingin lembab kering
JVP : normal meningkat: MK : ……………………...
Sistem Persyarafan
Reflek-reflek : Menghisap Menoleh Menggenggam Babinsky
Moro Patella
Kejang : …….. jenis Itonik Klonik
Kaku kuduk : ya tidak
Brudzinsky 1 : ada tidak ada Brudzinsky 2 : ada tidak ada
Nyeri kepala : ya tidak
Istirahat tidur : Siang ……… jam/hari, Malam ……… jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur : minum susu mainan
cerita/dongeng MK : ……………………...
Sistem Perkemihan

Hal : 10
Kurikulum Pelatihan
Keluhan : normal kencing menetes inkontinensia

retensi
Anuria Disuria Poliuria tenosis Gross
hematuri Oliguria
Kebersihan kelamin : bersih kotor luka
Urine : Warna ……….. Bau ………..
Kateter : Ya Tidak Produksi urine : ………..
ml/hari
Intake cairan : Oral : ……….. cc/hari Parenteral : ………..
cc/hari
Nyeri tekan suprapubik : Ya Tidak
Lain-lain : MK : ……………………...
Sistem Pencernaan
Mulut Mukosa : luka rongga mulut lembab kering stomatitis
Tenggorokan : sakit menelan kesulitan menelan pembesaran
tonsil
Abdomen : nyeri tekan, lokasi ……….. supel
distensi kembung
ascites
luka operasi pembesaran hepar/lien
BAB : ……….. x/hari
Konsisitensi : keras lunak cair lendir/darah
Diet : padat lunak cair
Frekuensi : ……….. x/hari Jenis : ………..
MK : ……………………...
Lain-lain :
Sistem Muskuloskeletal dan Integumen
Pergerakan sendi : bebas terbatas Kekuatan otot
Kulit : ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
dekubitus/selulitis, lokasi ……….. lecet, lokasi ………..
drainage, jenis ……….. jumlah ………. cc
Turgor : baik kurang jelek
Lain-lain MK : ……………………..

Hal : 11
Kurikulum Pelatihan
Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjar tyroid : ya tidak
MK : ……………………...
Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
Lain-lain
Pengkajian Psikososial
1. Ekspresi afek dan emosi : senang sedih menangis
cemas marah
2. Hubungan dengan keluarga : akrab kurang akrab
3. Dampak hospitalisasi bagi anak :
4. Dampak hospitalisasi bagi orang tua :
Pemeriksaan penunjang ,
Terapi
Tanda tangan perawat
(……………………………………
…………)

Hal : 12
Kurikulum Pelatihan
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU……..
Tanggal pengkajian:
I. DATA SUBYEKTIF
BIODATA:
a. Nama :
b. Umur :
c. Nama suami :
d. Umur :
e. Suku/bangsa :
f. Status perkawinan :
g. Agama :
h. Pendidikan :
i. Alamat :
j. Diagnosa kebidanan :
II. RIWAYAT KEPERAWATAN/KESEHATAN

a. Keluhan Utama :
b. Riwayat keperawatan/ kesehatan sekarang :
c. Riwayat keperawatan/ kesehatan masa lalu :
d. Riwayat keperawatan/ kesehatan keluarga :
e. Riwayat keperawatan/ kesehatan lingkungan :
f. Riwayat psikososial :
g. Latar belakang budaya :
h. Dukuangan Keluarga :
i. Riwayat Kebidanan :
1) Riwayat haid :
Menarche :
Siklus haid :
Keluhan selama haid :
Hari pertama haid terakhir (HPHT) :
Tafsiran persalian (TP) :
2) Riwayat perkawinan :
3) Riwayat kehamilan dan persalinan :
NIF K
KEHAMILAN PERSALINAN ANAK
AS B
Usia
N Suami keluh penolon Cara penyu BB usi
kehamila sex
o. ke an g persalinan lit L a
n

Hal : 13
Kurikulum Pelatihan
j. Riwayat kehamilan ksekarang:

Pemeriksaan kehamilan: ……x, dilakukan di……….
HE yang pernah diterima:.........
Terapi yang didapat:.................
k. Data persalinan :
1) Kala I :
2) Kala II :
3) Kala III :
4) Kala IV :
l. Keadaan Bayi :
III. POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN

a. Pola persepsi-pemeliharaan kesehatan :
b. Pola aktivitas –latihan :
c. Pola nutrisi-metabolisme :
d. Pola eliminasi :
e. Pola tidur-istirahat :
f. Pola kognitif-perseptual :
g. Pola toleransi-koping stress :
h. Pola persepsi diri-konsep diri :
i. Pola seksual-reproduksi :
j. Pola hubungan dan peran :
k. Pola nilai dan keyakinan :
IV. DATA OBYEKTIF

1. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah :
b. Nadi :
c. Suhu tubuh :
d. Pernafasan :
2. Tinggi badan :
3. Berat badan :
4. Pemeriksaan Fisik (Head to too)
a. Kepala :
1) Rambut : kerapian, kebersihan, ketombe
2) Muka : Cloasma gravidarum, kesimetrisan, edema
3) Mata : konjunktiva, sclera
4) Hidung : kapatenan, sinusistis, bentuk
5) Gigi dan Mulut: caries, stomatitis, kebersihan
6) Telinga : Kebersihan, pendengaran
b. Leher :
1) Kelenjar tyroid :

Hal : 14
Kurikulum Pelatihan
2) Vena jugularis :
c. Dada :
1) Jantung :
2) Paru :
3) Payudara : kesimetrisan, pembesaran, bentuk puting,
hiperpigmentasi, massa, pengeluaran, kebersihan
d. Abdomen :
1) Bentuk :
2) Strie :
3) Linea :
4) Bising usus :
5) Palpasi LEOPOLD (I-IV) :
6) DJJ :
e. Genetalia : kebersihan, penyakit kelamin, pengeluaran
f. Ekstrimitas : Edema, varices, reflek patella.
5. Pemeriksaan Panggul Luar :
6. Tafsiran berat janin :
7. Pemeriksaan penunjang :
………………., Tgl………..
Perawat
(………………………………)

Hal : 15
Kurikulum Pelatihan
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RUANGAN RAWAT _____________________ TANGGAL DIRAWAT

______________
I. IDENTITAS KLIEN
: _________________ (L/P) Tanggal Pengkajian : __________________
Umur : _________________ RM No. : _________________
Informan : _________________
II. ALASAN MASUK

a. Menurut Status (Keluarga)
b. Menurut Klien
III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya
Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil Kurang berhasil
Tidak berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 :
_____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya

Tidak

Hal : 16
Kurikulum Pelatihan
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

______________________ _______________ ______
___________________
_______________________ _______________ ______
___________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
________________________________________________________________________
___________
Masalah Keperawatan
________________________________________________________________
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : __________ N : ________ S : _________ P :
_______________
2. Ukur : TB : __________ BB : ________
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan :
______________________________________________________________
Masalah keperawatan :
______________________________________________________________
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
2. Konsep diri
a Gambaran diri :
_______________________________________________________________
b. Identitas :
_______________________________________________________________
c. Peran :
_______________________________________________________________
d. Ideal diri :
_______________________________________________________________

Hal : 17
Kurikulum Pelatihan
e. Harga diri :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
_______________________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
_______________________________________
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain :
________________________________________
Masalah keperawatan:
________________________________________________________________
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
_________________________________________________________________
b. Kegiatan ibadah :
_________________________________________________________________
Masalah Keperawatan __________________________________________
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya
Jelaskan :
______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________________ ______
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak

mampu memulai
pembicaraan
lelaskan : ___________________________________________________ ____________
Masalah Keperawan :
_____________________________________________________________

Hal : 18
Kurikulum Pelatihan
3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
Masalah Keperawatan : _______________________________________________
4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira

berlebihan
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
6. lnteraksi selama wawancara
bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
______________________________________________________________
7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan

Hal : 19
Kurikulum Pelatihan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
______________________________________________________________
8. Proses Pikir
sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi
flight of idea blocking pengulangan

pembicaraan/persevarasi
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
______________________________________________________________
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
nihilistic sisip pikir Siar pikir

Kontrol pikir
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
______________________________________________________________
10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Hal : 20
Kurikulum Pelatihan
Disorientasi
waktu tempat orang
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
______________________________________________________________
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka

pendek
gangguan daya ingat saat ini konfabulasi
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
______________________________________________________________
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung

sederhana
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
______________________________________________________________
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan gangguan bermakna
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
______________________________________________________________
14. Daya tilik diri

Hal : 21
Kurikulum Pelatihan
mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
______________________________________________________________
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantual total
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
______________________________________________________________
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : ………………….s/d…………………………
Tidur malam lama : …………………s/d…………………………
Kegiatan sebelum / sesudah tidur
6. Penggunaan obat
7. Pemeliharaan Kesehatan

Hal : 22
Kurikulum Pelatihan
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Perawatan pendukung Ya Tidak
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan :
________________________________________________________________________
__
______________________________________________________________
VIII. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif menghindar

Hal : 23
Kurikulum Pelatihan
Olahraga mencederai diri
Lainnya _______________ lainnya : __________________
______________________________________________________________
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

_____________________________________
___________________________________________________________________
___________
Masalah dengan pendidikan, spesifik
________________________________________________
___________________________________________________________________
___________
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
_________________________________________________
___________________________________________________________________
___________
Masalah dengan perumahan, spesifik
________________________________________________
___________________________________________________________________
___________
Masalah ekonomi, spesifik
________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
________________________________________
___________________________________________________________________
___________
Masalah lainnya, spesifik
_________________________________________________________
_________________________________________________________________
X. Pengetahuan Kurang Tentang:
Penyakit jiwa System pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik

Hal : 24
Kurikulum Pelatihan
Koping Obat-obatan
Lainnya :
______________________________________________________________________
_________________________________________________________
XI. Aspek Medik
Diagnosa Medik :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Terapi Medik :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
XII. Daftar Masalah Keperawatan

_______________________________________
___________________________________
_______________________________________
___________________________________
_______________________________________
___________________________________
XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan

_________________________________________________________________________
_____________
_________________________________________________________________________
_____________
_________________________________________________________________________
_____________
_____________,______________
Perawat,
(...................................)
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR

Hal : 25
Kurikulum Pelatihan
LEMBAR KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
TANGGAL: …………………………………No Reg:…………………………………….

Nama Pasien: ………………………………..Umur: …………………………………….
ASS/Pengkajian: Diagnosa
…………………………………………………… Medis:………………………...............
………………… ..............
…………………………………………………… ………………………………………
………………… …………...
…………………………………………………… INSTRUKSI DOKTER:
………………… Pemberian Infus
…………………………………………………… ....................................
………………… ………………………
…………………………………………………… …………………….
………………… ………………………
…………………….
………………………
…………………….
A/P Tidak efektifnya bersihan jalan nafas (Asma, Hemaptoe, Kejang, COB, Tetraplegi)
A/P Pola nafas/pertukaran gas tidak efektif (Efusi pleura, fraktur costa, Asma,
Perdarahan, Anemis, Tetraplegi, Kejang)
Perubahan Volume cairan (Perdarahan, GGK, Combustio, internal Bleeding, DHF, GE,
Fraktur femur)
A/P peningkatan TIK (tumor otak, COR, COS, COB, CVA)
Nyeri (IMA, Fraktur, Vulnus, Hernia, Apendik, Combustio, Peritonitis, Glaukoma,
trauma, kolik)
Perubahan eliminasi urine (retensi, kateter)
Perubahan eliminasi alvi (colostomy, diare, melena, Obstipasi)
Kerusakan intregritas kulit (Combustio)
Cemas (akan Operasi, prosedur invasive)
Rencana Perawatan
Observasi vital Sign Persetujuan Tindakan Pemberian
Tindakan
Pasang Bidai Suction
………………………………
Rawat luka Puasa
………………………………
SUH TENS CAIRA TT
Jam GCS NADI RR Implementasi
U I N Perawat
Bebaskan jalan
Hal : 26
Kurikulum Pelatihan
nafas
Atur Posisi
Oksigen
Pasang Bidai
Rawat Luka
Persetujuan
Tindakan
Suction
Puasa
Nebulizer
Kateter
NGT
Injeksi
Obat tetes
Supositoria
Laborat
X-Ray
EKG
………………………
…
A/P : Actual/Potensial
Tanda tangan
Perawat
( )
PENGKAJIAN KEPERAATAN INTENSIF
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien : 7. Umur :
2. Pendidikan : 8. Agama :
9. Bahasa Yg.
3. Pekerjaan : :
Digunakan
4. Tgl. Masuk RS : 10. Status Perkawinan :
5. Tgl. Masuk ICU : 11. Alamat :
12. Tgl, Jam, Pengmbl.
6. Diagnosa Medis : :
Data
II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat penyakit sekarang :
2. Riwayat kesehatan yg lalu & riwayat

:
kesehatan keluarga

Hal : 27
Kurikulum Pelatihan
III. PEMERIKSAAN FISIK / BIOLOGIS :

1. SISTEM PERNAFASAN
Sponta Ventilat Tracheost
a. Nafas : ETT
n or omy
IPPV/C
b. Mode Ventilator : BIPAP SIMV ASB/PS CPAP
R
c. Frekwensi Pernafasan
*Freq Ventilator : x/mnt
*Freq Nafas
: x/mnt
Spontan
*RR Pada Monitor : x/mnt
d. FiO2 :
%
e. Peep :
f. Insp MV :
g. Exp MV :
h. SpaO2 :
Wheezin
i. Suara Nafas : Normal Ronchi Rales
g
Simetri Asimetr
j. Gerakan Dada : Retraksi Tracheal
s is
Intercost
Tug
al
k. Sputum
*Konsistensi : Encer Kental Kering
*Warna : Putih Hijau Hijau Pink

Kekunin
Jernih Proty
gan
*Berbau : Ya Tidak
Kemerah
l. Keadaan Luka Kering Basah Berbau Kotor
an
Trancheostomy
Jenis
m. Penggunaan Obat : Ya Tidak Dosis :
Obat :
- Obat
Brochodilator
Jenis
- Obat Mukolitik Ya Tidak Dosis :
Obat :

Hal : 28
Kurikulum Pelatihan
n. Penggunaan
Ya Tidak
Nebulizer
Jumlah cc/
o. Bulleau drainage Ya Tidak Kanan :
Drain : jam
Kekuatan cc/
Kiri :
menghisap : jam
Jenis
p. Kultur Spuntum Positif Negatif
Kuman :
Sensitif terhadap Anti Biotik :
……… ………
…… ……
……… ………
…… ……
q. Analisa Gas Darah : PH : , PaO2 : , PaCO2 : , BE : , AaDO2 :
HCO3 :
Tanggal, jam Pengambilan GBA Dengan FiO2 : %
2. SISTEM CARDIOVASKULER
a. Tekanan Darah : mmHg ABP ABP Manual
b. Nadi : x/mnt Reguler Ireguler Adekuat Lemah
o
c. Suhu : C
d. CVP : CmH2O, Keadaan Luka Bersih Kering Basah
CVP Donor Collor Tumor
Lokasi
e. Infus Perifer Ya Tidak Kaki Tangan
Infus :
Keadaan
Bernana
Tusukan Infus Donor Collor Tumor Nekrosis
h
Brandic
f. Irama Jantung Sinus AT AF VT
ardi
Lain-
VF
lain
g. Suara Jantung S1 S2 Mur-mur Lain-lain : ………..
Intermite
h. Nyeri Dada Ya Tidak Menetap
n
i. Palpitasi Ya Tidak
j. Perfusi HKM BDP Kapilari Refill Time : Detik
Dosis Mcg(gama)/Kg BB :
k. Pemb Dopamin Ya Tidak
: cc/jam
Dosis Mcg(gama)/Kg BB :
l. Pemb Dobutamin Ya Tidak
: cc/jam
Dosis
m. Pemberian Ya Tidak
:

Hal : 29
Kurikulum Pelatihan
Stretokinase
Lokasi Pendarahan : JM :
n. Pendarahan Ya Tidak
cc
3. SISTEM KESADARAN / PERSYARAFAN

Somnole
a. Kesadaran CM Apatis Sopor Coma
n
b. GCS E: V: M:
Trism
c. Kejang Ya Tidak Tonic Clonic
us
Epistoto
nus
Anisok
d. Pupil Isokor ,Ukuran pupil :
or
,Reflek Cahaya :
e. Drain Ya Tidak ,jumlah Drain :
f. Sakit Kepala Ya Tidak
4. SISTEM UROGENITAL
Sponta Produksi
a. BAK Dower
n Urine : cc/jam
Warna
Katerer Jernih Keruh
Urine
b. Tanggal pemasangan kateter : Lain-lain
Kerin
c. Keadaan Tak Collor Dollor Tumor
g
Keputih
Urifisium/genital Menstr/ Lain-lain
an
Nifas
d. Pemberian Jenis
Ya Tidak :
Deuretik Obat
Dosis :
Jenis
e. Irigasi Ya Tidak :
Cairan
5. SISTEM PENCERNAAN
a. Makan Oral Sonde Jenis makanan / sonde :
Volume : cc/24
jam
Frekwensi :
x/hari
b. Minum : cc/hari
Lembe
c. Bab Keras Diare Melena : cc
k
Sponta
Bowell/dievakuasi
n

Hal : 30
Kurikulum Pelatihan
Kembu
d. Abdomen Tak Tegang Asites
ng
Tdk
e. Bising usus Ada Hiper Nyeri
Ada
Peristalti
……x/mnt Tekan
k
Cairan MS : cc/24 jam Jam,
f. Maag Slang Ya Tidak
Warna :
g. Mual Ya Tidak
h. Muntah Ya Tidak Jumlah :…………….cc
i. Kesulitan
Ya Tidak
Menelan
Produksi : cc
j. Colostomy Ya Tidak
Konsisten :
6. SISTEM INTEGUMEN & MUSCULOSKELETAL

Decubitus, Lokasi : Grade :
a. Keadaan Kulit Normal
Ukiuran :
Bulla Eritema Fistula Pucat Lain-lain :
b. Ekstremitas Normal Fraktur Lokasi :

Tetraple
Parese Plegi Paraplegi
gi
c. Kukuatan Otot ………… Mema

Kontraktur Atrofi
: ….. r
d. Tulang Fr. Fr.

Fr Servical
belakang Thoracal Lumbal
Frengkel A B C D E
e. Traksi Ya Tidak Ekternal Internal Lokasi :

f. Gibs Ya Tidak Lokasi :
Keadaan
g. Luka Operasi Ya Tidak Lokasi :
Luka :
Luas :
h. Luka Bakar Ya Tidak Lokasi :
%
……… Keadaan
Grade : Bersih Kotor
…. Luka
Bernana
h
7. DATA PSIKOLOGIS < SOSIOLOGIS & SPIRITUAL
Renda
Psikologis TAK Gelisah Takut Sedih
h
Diri

Hal : 31
Kurikulum Pelatihan
Hiperak
Apatis Marah Mudah Lain-lain
tif
Tersingg
ung
Menari Ganggua
Sosiologis TAK
k n
Komunit
Diri
as
Perlu dibantu dalam
Spiritual
beribadah
8. DATA
PENUNJANG
a. Hasil Lab :
b. Radiologi :
c. EKG :
d. Terapi :
e. Data
:
tambahan
9. MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. …………………………………………
……………..
b. …………………………………………
……………..
c. …………………………………………
……………..
d. …………………………………………
……………..
Surabaya
,
(
…………………………
………..)

Hal : 32
Kurikulum Pelatihan
Tanda tangan dan nama jelas

perawat
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
Nama : ……………………… No. DMK : ………………………

Pasien ………………… …………………
Umur : ……………………… Dokter : ………………………
………………… Operator …………………
Ruang : ……………………… Dokter : ………………………
Rawat ………………… Anestesi …………………
Diagnosa : ……………………… Tanggal : ………………………
Medis ………………… Operasi …………………
Tindakan : ……………………… Pasien Datang : ………………………
………………… Di OK …………………
MASALA INTERVENSI EVALUASI

H /IMPLEMEN
PENGKAJIAN
KEPERA (Jam Dilakukan) (Paraf dan
WATAN Tanggal)
PRA OPERASI
Keluhan utama
:………………………………………………
…………………………
Keadaan O O Somnolent
umum Composmen
tis
O Apatis O O Coma
Stupo
r
Tanda- TD : ….mmHg N :….x/mnt
tanda S :……..oC
Vital Rr :…..x/mnt TB :…..cm
BB :……..Kg
Pernafasn O O O
Sponta Canul O2=…………..It/m
n a nt
O O O Tdk ada
Tenang Cema respon
s
Surat Iji Operasi O O
Ya Tida
k
Prostease (gigi O O
palsu, Cat Ya Tida

Hal : 33
Kurikulum Pelatihan
k
kuku, kontak
lensa)
Perhiasan O O
Ya Tida
k
Folley Catheter O O
Ya Tida
k
Persiapan O O
kulit/cukur Ya Tida
k
Huknah, O O Pukul
gliserin, Ya Tida :…………
k
Yalt ( Jelly )
Persediaan darah O O Jml:……
Ya Tida Jenis:……..
k
Contoh darah O O
Ya Tida
k
Hasil O O
Labolatorium Ya Tida
k
Hasil roentgen, O O Jumlah
USG, Ya Tida :……………
k …
CT Scan, MRI,
Lain-lain
Infus:…………
………………
….
Obat yang telah diberikan
:………………………………………………
…………
Alergi Obat O O Jenis
Ya Tida :……………
k …….
Obat O O
premedikasi Ya Tida
k
Pernah operasi O O O < 6 bln ; O
Ya Tida > 6 bln
k
Pendidikan kesehatan yang
telah diberikan

Hal : 34
Kurikulum Pelatihan
O Nafas Dalam O Batuk O Latihan

miring O Lain-lain:………..
Nama Mahasiswa
:………………………………………………
……………………..
NIM
:………………………………………………
………………………
Perawat Anastesi
(
)

H /IMPLEMEN
PENGKAJIAN
WATAN Tanggal)
PRA OPERASI
Masuk RR jam
:……………………………………
Keluhan utama
:………………………………………………
…………………………….
Tanta-tanda vital
TD :………mmHg N :…..x/mnt S
:…….. Co
Rr :………..x/mnt

Hal : 35
Kurikulum Pelatihan
Menggigil O O
Ya Tidak
Keadaan O O O Buruk
Umum Baik Sedan
g
Kesadaran O O
Composment Somnolent
is
O Apatis O O
Stupor Com
a
Pernafasan O Spontan O Tersumbat
ONasal O Oral
Sirkulasi O Merah O Cyanosis
muda
Turgoe O Elastis O Tidak elastic
Kulit
Mukosa O Lembab O Kering
mulut
Ekstremita O Hangat O Dingin
s
Posisi O Terlentang O Fowler/semi
flower
O Miring
Ka/Ki
Perdaraha ……………
n ………..cc
Cairan O O Tidak Warna:………
drain Ya Jumlah:………cc
Keadaan O O Gelisah
emosi Tenan
g
Yang menerima pasien :
………………………………….(Nama jelas)
Resep O O
Ya Tida
k
Jam memanggil Perawat …………

Ruangan …………..
.
Jam Perawat datang …………
…………..
.

Hal : 36
Kurikulum Pelatihan
Catatan
……………………...……………………...…
…………………...……………………...
……………………...……………………...…
…………………...……………………...
……………………...……………………...…
…………………...……………………...
Perawat ICU
(
)

H /IMPLEMEN
PENGKAJIAN
WATAN Tanggal)
INTRA OPERASI
Anestesi mulai :……s/d……. Pembedahan
mulai :………s/d………
Jenis O Spinal O General O
pembiusan Lokal O Regional
Posisi Infus O Tangan ka/ki O Arteri line
O CVP
Posisi O Supine O Prone O
Pembedahan Lateral O Lithotomi
O Lumbotomi O Lain-
lain:…… O Meja traksi

Hal : 37
Kurikulum Pelatihan
Jenis operasi O Bersih O Bersih

komtaminasi
O O Kotor
Kontamin
asi
Golongan O Khusus O Besar
operasi
Posisi tangan O O Terlipat
Terlentang
Catheter O Ya O Tidak O Dalam OK
Urine O Ruangan
Dipasang ………………………………
oleh ………..(Nama jelas)
Disenfeksi O Povidone iodine O
kulit Yodium
O O Iodopors
Alkhohol
Incisie kulit O Mediana O Pranmetial
OLain……………….
Dipasang ………………………………
oleh ………..(Nama jelas)
Lokasi plat diatermi O Bokong O
Tungkai kaki
O Bahu O Tangan O
Paha
Pemeriksaan O O Menggelembung
sebelumnya Utuh
Pemeriksaan O O Menggelembung
sesudah Utuh
Monitor anestesi O O O Stanbay
Ya Tidak
Mesin anastesi O O O Stanbay
Ya Tidak
Unit pemanas O O Tidak
Ya Mulai…….s/d……
..
Thorniquet O O O Lokasi
Ya Tidak
O Lengan ka/ki O
Kaki ka/ki
Mulai…………s/d……………
Tekanan…………. Di awasi oleh…………...
Pemakaian O O Tidak
Imaging Ya Lokasi…….
Jenis…….
Irigasi luka O O
Ya Tidak

Hal : 38
Kurikulum Pelatihan
Cairan O NaC1 0,9 O RL

%
O H2 O2 O
Antibiotika
O H2 O2 - O Aquadest
Povidone
Tampon O O
Ya Tidak
O Dalam O Ruangan
OK
Kassa yang O O Jumlah:…
dipakai operasi Ya Tidak ………….
Kassa besar yang
dipakai operasi O O Jumlah:…
Ya Tidak ………….
Deppers yg O O Jumlah:…
dipakai operasi Ya Tidak ………….
Pisau yang O O Tidak Jumlah:…..
dipakai operasi Ya Ukuran:…..
Jarum yang O O Tidak Jumlah:…..
dipakai operasi Ya Ukuran:…..
Instrumen O O Tidak Diperiksa
lengkap Ya oleh:………….
Keseimbangan
cairan
Cairan Cairan
Jumlah Jumlah
masuk keluar
……… :……… ………
:…………
……… ………c ………
……cc
…… c ……
……… :……… ………
:…………
……… ………c ………
……cc
…… c ……
……… :……… ………
:…………
……… ………c ………
……cc
…… c ……
Jumlah :……… :…………
Jumlah
total ………c ……cc
total
c
Balance
:……………………………………
………..cc
Lokasi
:………………………………………………
……………………
Jaringan O Ya O Tidak

Hal : 39
Kurikulum Pelatihan
PA/Kultur/Sitologi
Formulir O Ya O Tidak
Perawat Kamar Operasi
(
)
FORMAT
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
A. DATA INTI
I. Data Organisasi
a. Lokasi : …………………...…………………...
b. Luas Wilayah : ……………………………….……….
c. Batas Wilayah : …………….………………………….
II. Demografi
a. Jumlah Penduduk :…...…...………………………… Jiwa
Berdasarkan jenis kelamin
- Laki-laki : ….....……………….…………... Jiwa
- Perempuan : …...……………….………….… Jiwa
Berdasarkan kelompok usia
- Bayi : …………………………..……. Orang
- Anak-anak : ………..………………………. Orang
Remaja : ………..………………………. Orang
- Dewasa : ………..………………………. Orang
- Lansia : ………..………………………. Orang
Berdasarkan agama
- Islam : ………………………….…………….
- Kristen : ………………………….…………….
- Khatolik : ………………………….…………….
- Hindu : ………………………….…………….
- Budha : ………………………….…………….
Berdasarkan suku bangsa
- Jawa : ………..………………………. Orang
- Madura : ……..…………………………. Orang
- Lain – lain : ………..………………………. Orang
b. Kepadatan Penduduk : …………………...…..... Orang / Km²
c. Pertambahan penduduk : ………………………………..……..

Hal : 40
Kurikulum Pelatihan
III. Data Status Kesehatan

a. Kesehatan Ibu dan Anak
a.1. Jumlah ibu hamil : ……………………...………… Orang
a.2. Pemeriksaan kehamilan
- Teratur : ……………..………… Orang (…..%)
- Tidak teratur : ……………..………… Orang (…..%)
a.3. Kelengkapan Imunisasi TT
- Lengkap : …………………..…… Orang (…..%)
- Belum lengkap : …………………..…… Orang (…..%)
a.4. Jumlah balita : …………………………...…… Orang
a.5. Pemeriksaan balita ke Posyandu / Puskesmas
- Teratur : …………..…………… Orang (…..%)
- Tidak teratur : ……………..………… Orang (…..%)
a.6. Kelengkapan Imunisasi balita
- Lengkap : ……………..………… Orang (…..%)
- Belum lengkap : ……………..………… Orang (…..%)
a.7. Status gizi balita berdasar KMS
- Garis Hijau : ……………..………………... (…..%)
- Garis Kuning : ……………..………………... (…..%)
- Garis Merah : ……………..………………... (…..%)
b. Keluarga Berencana
b.1. Jumlah PUS : …………………………...…… Orang
b.2. Keikutsertaan PUS pada program KB
- Ikut program KB : ……………..…………...…… (…..%)
- Belum ikut KB : ……………..…………...…… (…..%)
b.3. Jenis kontrasepsi yang diikuti
- IUD : ………………………...........… Orang
- Pil : ………………………...........… Orang
- Kondom : ……………..………….........… Orang
- Suntik : …………………..…….........… Orang
- Susuk : …………………..…….........… Orang
- MOW : …………………..…….........… Orang
- MOP : ………………..……….........… Orang
- Tidak KB : …………………..…….........… Orang
c. Kesehatan Remaja
c.1. Jumlah Penduduk
usia remaja : ………..……………… Orang (…..%)
c.2. Jenis kegiatanpenduduk remaja mengisi waktu luang :
- Kumpul - kumpul : ……………………….....…… (…..%)
- Mengikuti kursus : ……………………….....…… (…..%)
- Olahraga : ……………………….....…… (…..%)
- Remaja masjid / Gereja : ………………..………..….… (…..%)
- Lain – lain (Sebutkan) : ……………..…………...…… (…..%)
d. Kesehatan Lansia
d.1. Jumlah penduduk lanjut usia : …………………….……….…. Orang
d.2. Keadaan kesehatan lansia
- Ada masalah (sebutkan) : ……………….……………… (…..%)

Hal : 41
Kurikulum Pelatihan
- Tidak ada masalah : ……………….……………… (…..%)

e. Distribusi penyakit di masyarakat
e.1. ISPA : ……………….….…… Orang (…..%)
e.2. Diare : ……………….….…… Orang (…..%)
e.3. DHF : ……………….….…… Orang (…..%)
e.4. Penyakit kulit : ……………….….…… Orang (…..%)
e.5. Hipertensi : ……………….….…… Orang (…..%)
e.6. DM : ……………….….…… Orang (…..%)
e.7. TB Paru : ……………….….…… Orang (…..%)
B. DATA SUBSYSTEM
I. Lingkungan Fisik
a. Sumber air dan air minum
a.1. Penyediaan air bersih
- PAM : ……………….……………… (…..%)
- Sumur : ……………….……………… (…..%)
- Sungai : …………………….………… (…..%)
- Lain – lain (sebutkan) : ………………….…………… (…..%)
a.2. Penyediaan air minum
- PAM : …………………….………… (…..%)
- Sumur : ………………….…………… (…..%)
- Sungai : ………………….…………… (…..%)
- Lain – lain (sebutkan) : ……………….……………… (…..%)
a.3. Pemanfaatan air minum
- PAM : ………………….…………… (…..%)
- Air mineral steril : ………………….…………… (…..%)
a.4. Pengelolaan air minum
- Selalu dimasak : ……………….……………… (…..%)
- Kadang – kadang dimasak : ……………….……………… (…..%)
- Tidak pernah dimasak : ……………….……………… (…..%)
b. Saluran pembuanan air / sampah
b.1. Kebiasaan membuang sampah : ………………………….…… (…..%)
- Ditimbun : …………………….………… (…..%)
- Dibakar : …………………….………… (…..%)
- Diangkut petugas : …………………….………… (…..%)
- Lain – lain (sebutkan) : …………………….………… (…..%)
b.2. Pembuangan air limbah
- Got : ……………….……………… (…..%)
- Sungai : …………………….………… (…..%)
- Kolam : …………………….………… (…..%)
- Lain – lai (sebutkan) : ………………….…………… (…..%)
b.3. Keadaan pembuangan air limbah
- Meluber kemana – mana : ………………….…………… (…..%)
- Lancar : ………………….…………… (…..%)
c. Kandungan lemak
c.1. Kepemilikan kandang ternak
- Ya : ………………….…………… (…..%)

Hal : 42
Kurikulum Pelatihan
- Tidak : ………………….…………… (…..%)

c.2. Letak kandang ternak
- Di luar rumah : …………………….………… (…..%)
- Di dalam rumah : ………………….…………… (…..%)
d. Jamban
d.1. Kepemilikan jamban
- Memiliki jamban : ……………….……………… (…..%)
- Tidak memiliki jamban : ……………….……………… (…..%)
d.2. Macam jamban yang dimiliki
- Septic tank : ……………….……………… (…..%)
- Sumur cemplung : …………………….………… (…..%)
- Sumur dengan perserapan : ……………….……………… (…..%)
d.3. Bila tidak mempunyai jamban berak di
- WC umum : ……………….……………… (…..%)
- Jamban tetangga : ……………….……………… (…..%)
- Sungai : ……………….……………… (…..%)
- Sawah : ……………….……………… (…..%)
d.4. Keadaan jamban
- Bersih : ……………….……………… (…..%)
- Kotor : ……………….……………… (…..%)
e. Keadaan rumah
e.1. Tipe rumah
- Type A (tembok) : ……………….……………… (…..%)
- Type B (1/2 tembok) : ……………….……………… (…..%)
- Type C (Papan atas) : ……………….……………… (…..%)
e.2. Status rumah
- Milik sendiri : ……………….……………… (…..%)
- Kontrak : ……………….……………… (…..%)
e.3. Lantai rumah

- Tanah : ……………….……………… (…..%)
- Papan : ……………….……………… (…..%)
- Tegel /semen : ……………….……………… (…..%)
e.4. Ventilasi
- Ada : ……………….……………… (…..%)
- Tidak ada : ……………….……………… (…..%)
e.5. Luas kamar tidur
- Memenuhi syarat : ……………….……………… (…..%)
- Tidak memenuhi syarat : ……………….……………… (…..%)
e.6. Penerangan rumah oleh cahaya matahari
- Baik : ……………….……………… (…..%)
- Cukup : ……………….……………… (…..%)
- Kurang : ……………….……………… (…..%)
f. Halaman rumah
f.1. Kepemilikan
- Memiliki : ……………….……………… (…..%)
- Tidak memiliki : ……………….……………… (…..%)

Hal : 43
Kurikulum Pelatihan
f.2. Pemanfaatan pekarangan / halama rumah

- Ya : ……………….……………… (…..%)
- Tidak : ……………….……………… (…..%)
f.3. Jenis pemanfaatan pekarangan rumah
- Sayuran : ……………….……………… (…..%)
- Buah – buahan : ……………….……………… (…..%)
- Toga : ……………….……………… (…..%)
- Tanaman : ……………….……………… (…..%)
f.4. Keadaan pekarangan
- Bersih : ……………….……………… (…..%)
- Kotor : …………………….………… (…..%)
II. Pendidikan
a. Distribusi penduduk berdasarkan kegiatan pendidikan (usia sekolah)
- Penduduk sekolah : ……………….…….… Orang (…..%)
- Penduduk tidak sekolah : ……………………..… Orang (…..%)
b. Distribusi penduduk berdasarkan jenis pendidikan
- Pedidikan formal : …………………….………… (…..%)
- Pendidikan non-formal : …………………….………… (…..%)
c. Distribusi penduduk berdasarkan tingkat pendidikan formal
- Tidak sekolah / buta aksara : …………………….………… (…..%)
- SD : …………………….………… (…..%)
- SLTP : …………………….………… (…..%)
- SMU : …………………….………… (…..%)
- PT : …………………….………… (…..%)
III. Fasilitas umum dan kesehatan

a. Fasilitas umum
a.1. Sarana pendidikan formal
- Jumlah TK : ………………………………… Buah
- Jumlah SD/ sederajat : .…………………….…..……… Buah
- Jumlah SLTP / sederajat : …...………….………………… Buah
- Jumlah SMU / sederajat : …………….…………………... Buah
- Jumlah PT / sederajat : …………………….……..….… Buah
a.2. Sarana kegiatan kelompok
- Karang taruna : …………………………… Kelompok
- Pengajian : …………………………… Kelompok
- Ceramah agama x/bulan : …………………………...… x / bulan
- PKK : ……………………….…..… x / bulan
- Pondok pesantren / TPA
Kelompok : …………………………… Kelompok
- Lain – lain (sebutkan) : …………………….……………….…
a.3. Sarana ibadah
- Jumlah masjid : ………………………………… Buah
- Mushola : ………………………………… Buah
- Gereja : ………….……….…………….. Buah

Hal : 44
Kurikulum Pelatihan
- Pura / Vihara : ………….……….…………….. Buah

a.4. Sarana olahraga
- Lapangan sepak bola : ………….……….…………….. Buah
- Lapangan Bola volley : ………….……….…………….. Buah
- Lapangan bulu tangkis : ………….……….…………….. Buah
- Lain – lain (sebutkan) : ………….……….…………….. Buah
- a.5. Tempat perkumpulan umum
- Balai desa : ………….……….…………….. Buah
- Dukuh : ………….……….…………….. Buah
- RW : ………….……….…………….. Buah
- RT : ………….……….…………….. Buah
b. Fasilitas kesehatan
b.1. Jenis fasilitas kesehatan
- Puskesmas pembantu : ………………………………… Buah
Jarak dari desa : ……………….……………..…… Km
- Puskesmas : ………………………………… Buah
Jarak dari desa : ……………….……………..…… Km
- Rumah sakit : ………………………………… Buah
Jarak dari desa : …………………….………..…… Km
- Praktek dokter swasta : ………………………………… Buah
- Praktek bidan / Polindes : ………………………………… Buah
Praktek kesehatan lain
(sebutkan) : ………………………………… Buah
Tukang gigi : ………………………………… Buah
b.2. Pemanfaatan fasilitas kesehatan
- Puskesmas pembantu : ………………………………… Buah
Puskesmas : ………………………………… Buah
Rumah sakit : ………………………………… Buah
Praktek dokter swasta : ………………………………… Buah
Praktek bidan / Polindes : ………………………………… Buah
Praktek kesehatan lain
(sebutkan) : ………………………………… Buah
IV. Sosial Ekonomi

a. Karakteristik pekerjaan
a.1. Jenis pekerjaan
- PNS / Polisi / TNI : …………………….………… (…..%)
- Pegawai swasta : …………………….………… (…..%)
- Wiraswasta : ……………….……………… (…..%)
- Petani (sawah / tambak) : ……………….……………… (…..%)
- Buruh tani / buruh pabrik : ……………….……………… (…..%)
- Nelayan : ……………….……………… (…..%)
a.2. Status pekerjaan penduduk > 18 tahun < 65 tahun
- Penduduk bekerja : ……………….……………… (…..%)
- Penduduk tidak bekerja : ……………….……………… (…..%)
b. Pusat kegiatan ekonomi

Hal : 45
Kurikulum Pelatihan
- Pasar tradisional : …………….………………… Buah

- Pasar swalayan : …………….………………… Buah
- Toko kelontong : …………….………………… Buah
c. Penghasilan rata – rata perbulan
- < Rp. 450.000 / bulan : ……………….……………… (…..%)
- Rp. 450.000 – Rp. 600.000 : ……………….……………… (…..%)
- Rp. 600.000 – Rp. 800.000 : ……………….……………… (…..%)
- > Rp. 800.000 / bulan : ……………….……………… (…..%)
d. Pengeluaran rata – rata perbulan
- < Rp. 150.000 / bulan : ……………….……………… (…..%)
- Rp. 150.000 –Rp. 300.000 : ……………….……………… (…..%)
- Rp. 300.000 – Rp. 500.000 : ……………….……………… (…..%)
- > Rp. 500.000 / bulan : ……………….……………… (…..%)
e. Kepemilikan industri
Ada
Tidak ada
f. Jenis industri kecil
Makanan
Pakaian
Sepatu
V. Keamanan dan Transportasi

a. Keamanan
- Pemadam kebakaran : …………….………………… Buah
- Instansi polisi : …………….………………… Buah
- Poskamling : …………….………………… Buah
b. Transportasi
b.1. Fasilitas transpotasi
- Jalan raya : …………….…………...…… ± Km
- Jalan tol : …………….…………...…… ± Km
- Jalan setapak : …………….…………...…… ± Km
b.2. Alat transportasi yang dimiliki masyarakat
- Tidak punya : ……………….……………… (…..%)
- Sepeda pancal : ……………….……………… (…..%)
- Sepeda motor : ……………….……………… (…..%)
- Mobil : ……………….……………… (…..%)
b.3. Penggunaan sarana transportasi oleh masyarakat
- Angkutan / kendaraan umum : ……………….……………… (…..%)

Hal : 46
Kurikulum Pelatihan
- Kendaraan pribadi : ……………….……………… (…..%)
VI. Politik dan Pemerintahan

a. Struktur organisasi pemerintahan
Ada Tidak ada
b. Kelompok pelayanan kepada masyarakat (PKK, Karang taruna, Panti, LKMD,
Posyandu, UKGMD)
Ada Tidak ada
c. Kebijakan pemerintah dalam pelayanan kesehatan
Ada Tidak ada
d. Peran serta partai politikdalam pelayanan kesehatan
Ada Tidak ada
VII. Komunitas
a. Fasilitas komunikasi yag ada di masyarakat
- Radio : ……………….……………… (…..%)
- TV : ……………….……………… (…..%)
- Telepon : ……………….……………… (…..%)
- Majalah : ……………….……………… (…..%)
b. Teknik penyampaian informasi kepada masyarakat
Radio – TV
Papan pengumuman
Pengeras suara keliling
Lain – lain (sebutkan)
VIII. Sarana rekreasi

- Tempat wisata alam : …………….………………… Buah
- Kolam renang : …………….………………… Buah
- Taman kota : …………….………………… Buah
- Bioskop : …………….………………… Buah
- Lain – lain (sebutkan) : …………….………………… Buah
ANALISA DATA
NO PENGELOMPOKAN DATA KEMUNGKINAN MASALAH

Hal : 47
Kurikulum Pelatihan
PENYEBAB KEPERAWATAN
KOMUNITAS
Skoring Prioritas Masalah Keperawatan Komunitas
Diagnosa Pentingnya Perubahan positif untuk Penyelesaian untuk Total score

keperawatan penyelesaian penyelesaian di komunitas Peningkatan
komunitas masalah 0 : tidak ada kualitas hidup
1 : rendah 1 : rendah 0 : tidak ada
2 : sedang 2 : sedang 1 : rendah
3 : tinggi 3 : tinggi 2 : sedang
3 : tinggi

Hal : 48
Kurikulum Pelatihan
FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH
A. Identitas pasien/keluarga : E. Spiritual :

Nama : _________________ Taat beribadah Ya / Tidak
Umur : _________________ Kepercayaan yg berlawanan
Jenis Kelamin : _________________ dengan kesehatan Ya / Tidak
No. Telp : _________________
Sarana Kesehatan Yang
digunakan : _________________
F. Psikologi :
B. Pemeriksaan fisik : Bagaimana keadaan emosi anda
Keluhan yang dirasakan: __________ pada saat ini:
C. Kegiatan sehari-hari : Marah Ya / Tidak
Sedih Ya / Tidak
Makan/minum baik / kurang Ketakutan Ya / Tidak
Istirahat baik / kurang Putus asa Ya / Tidak
BAK/BAB baik / kurang
Kebersihan diri baik / kurang
D. Perilaku Tidak sehat : G. Faktor resiko masalah kesehatan :

Lantai rumah licin Ya / Tidak
Merokok Ya / Tidak
Pola rentang gerak Ya / Tidak
Minum kopi Ya / Tidak
Penataan perabotan rumah Ya / Tidak
Mengkonsumsi garam Ya / Tidak
Hubungan tidak harmonis Ya / Tidak
Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak
dan zat adiktif
Perilaku seks bebas Ya / Tidak
Tanda vital:
TD: __________________
Nadi: __________________
Suhu: __________________
RR: __________________
Status mental: Sistem kardiovaskuler: Nyeri spesifik:

Bingung Aritmia Lokasi
Cemas Nyeri dada Tipe
Disorientasi Distensi vena jugularis Durasi
Depresi Intensitas
Menarik diri Wheezing
Lain-lain Riwayat pengobatan:
Ronchi Alergi
Sistem integumen: Batuk Jenis obat yang
dikonsumsi:
Warna kulit Sputum
______________ Edema perifer

Hal : 49
Kurikulum Pelatihan
Akral
______________ Sistem perkemihan: Efek samping:
Diaporesis Disuria
Jaundice Hematuria
Luka Frekuensi Kesimpulan:
Mukosa mulut Retensi
Kapiler refil Inkontinensia
Lain-lain Jumlah
______________
Sistem pencernaan:
Sistem muskuloskeletal: Intake cairan
Tonus otot Mual/muntah
Paralisis Nyeri perut
Hemiparesis Muntah darah
Rentang gerak/ROM Flatus Petugas,
Keseimbangan Distensi
Onstomy
Sistem persyarafan: Diare _________________
Sakit kepala Konstipasi
Pusing Bising usus
Tremor Sonde
Reflek pupil
Tingkat Kemandirian Dalam Kehidupan Sehari-hari, dengan memberikan tanda √

pada kolom yang sesuai.
No. Jenis kegiatan sehari-hari Mandiri Dengan bantuan

1. Makan & minum
2. Berpindah dari kursi ke tempat tidur
dan sebaliknya
3. Kebersihan diri; cuci muka, menyisir,
mencukur dan aktifitas di kamar
mandi.
4. Berjalan dijalan yang datar
5. Naik turun tangga
6. Berpakaian termasuk mengenakan
sepatu
7. Mengontrol buang air besar
8. Mengontrol buang air kecil
9. Olahraga/latihan fisik
10. Pemanfaatan waktu luang/rekreasi

Hal : 50
Kurikulum Pelatihan
Perumasan masalah/Diagnosa keperawatan:
Perencanaan Keperawatan Keluarga :
Pelaksanaan tindakan (hari/tanggal & jam) Hasil/Evaluasi
Petugas,
_____________________
Ditambah 5 tugas keluarga.

Hal : 51

Contoh Format Pengkajian

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Format Pengkajian

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kurikulum Pelatihan

Jabatan Fungsional Perawat Ahli

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BEDAH

2. Riwayat kesehatan lainnya : .........................................................................

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

GCS ( Glascow Coma Scale ):

PERKEMIHAN – ELIMINASI URIN ( B4 : BLADDER )

TULANG- OTOT- INTEGUMEN ( B6 : BONE ).

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Bawah : Tidak ada kelainan Peradangan

IV. POLA FUNGSI KESEHATAN

Jenis makanan di rumah :...........................................................................................

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Body Image :.............................................................................................

V. KEBIASAAN WAKTU LUANG.

VI. DATA PENUNJANG.

Tanda Tangan Nurse

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIK

Riwayat Sakit dan Kesehatan

II. Sistem Pernapasan MASALAH

III. Sistem Kardiovaskuler

IV. Sistem Persyarafan Dan Penginderaan

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Pupil : O Isokor O Anisokor Lain-lain:

V. Sistem Perkemihan 13. Ggn keseimbangan cairan

VI. Sistem Pencernaan

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Turgor : O Baik O Sedang O Jelek

IX. Personal Hygiene 29. Kurang perawatan diri

X. Psiko Sosio Spiritual

Data Penunjang (Lab, Foto, USG, dll) :

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Tanggal Pengkajian : Jam / No.Reg :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (Review of System)

Tanda tanda vital

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Keluhan : normal kencing menetes inkontinensia

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Tanda tangan perawat

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

II. RIWAYAT KEPERAWATAN/KESEHATAN

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

j. Riwayat kehamilan ksekarang:

III. POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN

IV. DATA OBYEKTIF

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT _____________________ TANGGAL DIRAWAT

II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PREDISPOSISI

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Lainnya _ lainnya : ____