A.

PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 31 Mei 2013 pukul 07.00 WIB pada bayi Ny.W
dengan RDS di ruang Bakung (Perinatologi) RSUP Dr.Soeradji Tirtonegoro,Klaten. Data
pasien didapatkan dari wawancara terhadap keluarga pasien dan dari data medis pasien.
1. Identitas pasien
Nama : Bayi Ny.W I
Tanggal lahir : 29 Mei 2013
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Gentan,03/07 Mlese,Cawas,Klaten
Agama : Islam
No.RM : 780763
Dx.Masuk : Neo Perempuan, KMK , PP Spontan, Gemeli dengan ibu
KPD Jam
Tanggal Masuk : 29 Mei 2013

2. Penanggung jawab
Nama : Tn. S
Usia : 29 Tahun
Alamat : Gentan,03/07 Mlese,Cawas,Klaten
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan pasien : Orang tua

3. Keluhan Utama
Sesak nafas (+)

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Bayi Ny. W I lahir pada tanggal 29 Mei 2013 jam Wib, karena bayi Ny. W I lahir dengan
BB 1650 gr, tangis (-), sesak nafas (+), takipnea (+), retraksi dalam (+) dan sianosis. Di
HCU Neonatus bayi langsung ditempatkan di inkubator dan mendapatkan O2 NCPAP 40
% PEEP 5 l/mnt.
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Ny. W I mengatakan tidak ada keluhan saat hamil. Ny. W I hanya mengkonsumsi obat-
obatan yang diberikan oleh bidan. Ny. W I tidak mempunyai riwayat penyakit deabetes
militus maupun hipertensi.

6. Riwayat Penyakit Keluarga

Ny. W I mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan
maupun menular. Di dalam keluarga Ny. W I maupun suaminya tidak ada yang
mempunyai riwayat BBLSR.

7. Riwayat Psikososial
Ny. W I sering menengok anaknya keruang Bakung bagian isolasi neonatus.

8. Riwayat Antenatal
Ny. W I mengatakan selama hamil rutin memeriksakan kandungannya ke bidan didekat
rumahnya setiap bulan.

9. Riwayat Natal
Bayi Ny. W I lahir pada tanggal 29 Mei 2013 jam 15.05 WIB secara spontan. Ny. W I
mengatakan air ketuban sudah keluar sejak sebelum melahirkan. Ny.S mengatakan umur
kehamilannya baru ± 34 minggu, karena air ketubannya sudah keluar, maka oleh dokter
bayi Ny. W I harus segera dikeluarkan.

10. Riwayat Post Natal

a) APGAR 1 5 Apgar
0 1 2
SCORE Menit Menit
tidak denyut Score
100 100 2 2
ada jantung
tidak tak
baik pernapasan 1 1
ada teratur
lemah
b) Berat badansedang
lahir baik tonus otot 1 2 : 1650
tidak menangi peka
merintih 0 1 gram
ada s rangsang
Merah
biru jambu Merah
warna 1 1
putih ujung-2 jambu
biru
jumlah 5 7
 c) Lingkar kepala : 30 cm
d) Lingkar lengan atas : 5 cm
e) Panjang badan : 40 cm
f) Lingkar dada : 26 cm
g) Lingkar perut : 25 cm
h) Anus : positif
i) Adanya kelainan congenital : negatif

11. Pola pengkajian

a) Pola pernapasan
RR = 68 x/menit, pernafasan cuping hidung, sianosis, retraksi dada (+), terapi O2
NCPAP 40 % PEEP 5 l/mnt.
b) Pola kebutuhan cairan dan nutrisi
Kebutuhan cairan = 30 ml/hari. Bayi Ny. W I minum ASI 8 X 4 cc melalui OGT
karena refleks menghisap dan menelan bayi masih lemah. Bayi NY. W I mendapat
terapi infus D 10% 6 cc/jam.
c) Pola Eliminasi
Bayi Ny. W I memakai pempers dan ditimbang tiap kali ganti pempers. Bayi Ny. W I
sudah BAK dan BAB warna hitam lembek (mekonium).
d) Pola Aktivitas dan Istirahat
Bayi Ny. W I terlihat lemah di dalam inkubator, tangisnya masih merintih dan
geraknya belum aktif.
e) Latar Belakang Sosial dan Budaya
Ny. W I tidak merokok, tidak memiliki kebiasaan untuk diet ketat, Ny. W I tidak
memiliki pantangan makanan tertentu ketika hamil, Ny. W I tidak ketergantungan
maupun mengonsumsi obat psikotropika maupun alkohol/minuman keras.
f) Hubungan Psikologis
Ny. W I sering menjenguk anaknya. Ny. W I merasa khawatir dengan kondisi
anaknya yang menurutnya sangat kecil. Ibu pasien selalu berdoa agar anaknya segera
diberi kesembuhan dan segera pulang bersamanya.
g) Persepsi-Kognitif
 Ny. W I tahu tentang kondisi bayinya, menurut Ny. W I bayinya dalam kondisi tidak
baik, dan terlihat sesak nafas sampai tulang dadanya terlihat tertarik, Ny. W I tahu
bahwa anaknya belum bisa disusui karena reflek menelannya dan menghisap masih
kurang sehingga harus dipasang selang makan.

12. Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum : lemah
 Kesadaran : CM (Compos Mentis), gerak kurang aktif, tangis merintih
 Vitalsign : RR= 68 x/menit, HR =184 x/menit, Suhu = 367 0 C
 Pemeriksaan tibuh :
Kulit : Warna kulit kemerahan degan ekstermitas kebiruan, tidak ikterus,
sianosis, terdapat sedikit lanugo pada dahi dan sekitar pipi, kulit tipis.
Kepala : Rambut hitam,tipis,Tidak ada lesi, sutura terlihat.
Mata : Sklera mata putih, konjungtiva merah muda.
Hidung : terdapat pernafasan cuping hidung, lubang hidung 2, terpasang O2
NCPAP 40 % PEEP 5 l/mnt.
Mulut : Bibir merah, tidak ditemukan stomatitis, mukosa bibir
kering.terpasang OGT.
Telinga : Tidak ada deformitas, lubang telinga bersih, simetris.
Leher : Bersih, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Thorax : Simetris (kanan kiri sama), tarikan intercosta (+), retraksi dada (+),
dada cekung kebawah (di bawah px), RR= 68x/menit, ditemukan
suara nafas ronki.
Cardio : HR = 184x/menit
Abdomen : Simetris, tidak ada lesi, terdapat bising usus 5 x/mnt.
Umbilikus : Tali pusat basah, tidak terjadi perdarahan, tidak terjadi infeksi,
terpasang infus umbilikalis D10%.
Genetalia : Labia mayora belum menutupi labia minora, tidak ada kelainan letak
lubang uretra
Anus : Tidak ada lesi, tak ada iritasi perineal, warna feces hitam lembek.
 Ekstremitas : Akral dingin, Jumlah jari tangan 5/5, Jumlah jari kaki 5/5, tak ada
kelumpuhan, gerak kurang aktif.
Reflek :
a. Reflek Moro ; ketika ada suara agak keras di sekitar ruangan /
tempat inkubator maka pasien kurang merespon/ diam saja.
b. Reflek Sucking (Menghisab); Ketika di test dengan spuit diberikan
ASI, maka pasien tidak dapat menelan dengan sempurna ASI yang
diberikan dan selalu ada ASI yang keluar dari mulutnya.
c. Reflek Grasping (Menggenggam) ; ketika perawat meletakkan jari
telunjuknya ke tangan pasien, pasien dapat menggenggam jari
telunjuk perawat, namun genggaman masih lemah.
d. Reflek Tonic Neck (Menoleh); ketika perawat membuat gerakan /
suara di sekitar pasien, pasien kurang merespon.
e. Reflek Babinski (Sentuhan Telapak Kaki); Jika disentuh kakinya
oleh perawat, pasien akan menarik kakinya ke atas.
f. Reflek Menelan ; kurang, jika diberi munim lewat spuit maka ASI
kan keluar sebagian dari mulutnya,
13. Data Penunjang

Hasil Laboratorium tanggal 29 Mei 2013 jam 16.36 WIB.

No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
1 WBC 11,7 103/ul 9-30
2 RBC 3,95 106/ul 3,7 – 6,5
3 HGB 14,3 g/dl 14,9 – 23,7
4 HCT 42,5 % 47 – 75
5 MCV 107,6+ fL 80 – 99
6 MCH 36,2+ fL 27 – 31
7 MCHC 33,6 Pg 33 – 37
8 PLT 358 AG 103/ul 150 – 450
9 RDW 69 fL 35 – 45
10 PDW 11,1 fL 9 – 13
11 MPV 9,7 fL 7,2 – 11,1
12 P-LCR 21,8 % 15 – 25

12 LYM% 58,3 % 19 – 48
13 MXD% 7,7 % 0 -12
14 NEUT% 34,0- % 40 – 74
 15 LYM# 6,8 103/ul 1 – 3,7
16 MXD# 0,9 103/ul 0 – 1,2
16 NEUT# 4,0 103/ul 1,5 – 7
17 Gol Darah O - -
14. Terapi
29-05-2013 :
O2 NCPAP 40% PEEP 5
Infus D10% 6 cc/jam
Injeksi :
Ampicillin-Sulbactam 2x85 mg (hari 1)
Gentamicyn 1x7,5 mg (hari 1)
30-05-2013:
O2 NCPAP 40% PEEP 5
Infus D10% 6 cc/jam
Injeksi :
Ampicillin-Sulbactam 2x85 mg (hari 2)
Gentamicyn 1x7,5 mg (hari 2)
31-05-2013
O2 NCPAP 35% PEEP 5
Infus TPN IL
Injeksi :
Ampicillin-Sulbactam 2x85 mg (hari 2)
Gentamicyn 1x7,5 mg (hari 2)

DATA FOKUS

Data Objektif Data Subjektif

- Retraksi dada (+) (-)
- Tarikan intercosta (+)
- takipnea (+),
- retraksi dalam (+)
- suara nafas ronki
- sianosis
- KU: Lemah
- RR = 68 x/menit
- Suhu = 36,70 C
- HR = 186 x/menit
- Terpasang O2 NCPAP 40 % PEEP 5 l/mnt
- Reflek hisap dan menelan lemah
- Mukosa bibir kering
- Terpasang OGT minum 4ccx8
- BB:1650gr
- Pasien terdapat di inkubator
- Kulit bayi tipis, terdapat lanugo di dahi dan di
pipi,akral dingin
- Terpasang infus umbilikalis
ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 - DO : Retraksi dada (+) Surfaktan ↓ Kerusakan pertukaran gas

- Tarikan intercosta (+) Tegangan permukaan
- takipnea (+), alveolus ↑

- retraksi dalam (+) Ketidakseimbangan infasi saat
- suara nafas ronki inspirasi

- sianosis Kolaps alveoli

- KU: Lemah Gangguan ventilasi pulmonal
- RR = 68 x/menit
Hipoksia Retensio CO2 Peningkatan
- Suhu = 36,70 C
pulmonary
- HR = 186 x/menit   vaskular resistance

Kerusakan endotel Asidosis 

- Terpasang O2 NCPAP 40 % dan epitel duktus respiratorik
PEEP 5 l/mnt arteriousus Hipoperfusi
 jaringan paru

Vasokonstriksi
Transudasi alveoli
Kerusakan
 pertukaran gas

2 - DO : Surfaktan menurun Pola napas tidak efektif


- Retraksi dada (+) Janin tidak dapat menjaga
- Tarikan intercosta (+) rongga paru tetap
Mengembang
- takipnea (+), 
- retraksi dalam (+) Usaha inspirasi lebih kuat

- suara nafas ronki - Sukar
bernapas
- sianosis
- Dispnea
- KU: Lemah - Retraksi
dinding
- RR = 68 x/menit dada
- Kelelahan
 - Suhu = 36,70 C - Pernapasan
cuping
- HR = 186 x/menit hidung

- Terpasang O2 NCPAP 40 %
PEEP 5 l/mnt MK : pola nafas tidak efektif

3 DO : Paru-paru tidak menghasilkan

- Reflek hisap dan menelan surfaktan yang cukup
lemah Peninggian tekanan di
- Mukosa bibir kering permukaan alveolar

- Terpasang OGT minum Kolaps dan tidak mampu

4ccx8 menahan sisa udara
fungsional pada akhir
- BB:1650gr ekspirasi
- Pasien terdapat di inkubator
Difusi co2 dan o2 terganggu
- Kulit bayi tipis, terdapat
lanugo di dahi dan di Ventilasi paru-paru terganggu
pipi,akral dingin Penggunaan energy maksimal
untuk bernafas
-
Terpasang infus umbilikalis Reflek menghisap lemah
Intake nutrisi tidak adekuat

Gg Kebutuhan nutrisi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas b.d imaturitas paru dan neuromuskular, defisiensi surfaktan dan
ketidakstabilan alveolar.
2. Tidak efektifnya pola nafas yang berhubungan dengan ketidaksamaan nafas bayi dan
ventilator, tidak berfungsinya ventilator
3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan
menghisap, penurunan motilitas usus.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN