B.

Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia

2. kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan
3. RESIKO SYOK BERHUNGAN DENGAN KEHILANGAN DARAH AKTIF

C. INTERVENSI
No. Diagnosa NOC NIC
1.               Gangguan
perfusi NOC : NIC :
jaringan   Circulation status Peripheral Sensation
berhubungan   Tissue Prefusion : cerebral Management (Manajemen
dengan hipovolemia Kriteria Hasil : sensasi perifer)
a.    mendemonstrasikan status   Monitor adanya daerah
sirkulasi yang ditandai dengan tertentu yang hanya peka
: terhadap
  Tekanan systole panas/dingin/tajam/tumpul
dandiastole dalam rentang   Monitor adanya paretese
yang diharapkan   Instruksikan keluarga
  Tidak ada untuk mengobservasi kulit
ortostatikhipertensi jika ada lsi atau laserasi
  Tidak ada tanda tanda   Gunakan sarun tangan
peningkatan tekanan untuk proteksi
intrakranial (tidak lebih dari 15   Batasi gerakan pada
mmHg) kepala, leher dan punggung
b.    mendemonstrasikan   Monitor kemampuan
kemampuan kognitif yang BAB
ditandai dengan:   Kolaborasi pemberian
  berkomunikasi dengan analgetik
jelas dan sesuai dengan   Monitor adanya
kemampuan tromboplebitis
  menunjukkan perhatian,   Diskusikan menganai
konsentrasi dan orientasi penyebab perubahan
  memproses informasi sensasi
  membuat keputusan
dengan benar
c.    menunjukkan fungsi
sensori motori cranial yang
utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan
gerakan involunter
2 Kekurangan     Keseimbangan Elektrolit dana.  Pencegahan perdarahan
volume cairan Asam Basa
Aktivitas:
Batasan Indikator:
•   Catat kadar HB dan Ht setelah
karakteristik:
     Nadi dalam batas yang pasien mengalami kehilangan
•   Penurunan status
 mental diharapkan banyak darah
•   Penurunan     Irama jantung dalam batas yang•   Pantau factor koagulasi,
tekanan darah diharapkan termasuk protrombin (Pt),
waktu paruh tromboplastin
•   Penurunan volume     Frekuensi nafas dalam batas (PTT), fibrinogen, degradasi
nadi yang diharapkan fibrin, dan kadar platelet
•   Penurunan     Irama pernapasan dalam batas dalam darah
tekanan nadi yang diharapkan •   Pantau tanda-tanda vital,
•   Penurunan turgor     Natrium serum dbn osmotic,termasuk TD.
kulit
     Kalium serum dbn •   Atur pasien agar pasien tetap
•   Penurunan bed rest jika masih ada
haluaran urin      Klorida serum dbn indikasi perdarahan

•   Penurunan     Kalsium serum dbn •   Atur kepatenan/ kualitas

pengisian vena      Magnesium serum dbn produk/ alat yang
berhubungan dengan
•   Kulit kering      PH darah serum dbn perdarahan
•   Membrane    Hidrasi b.  Manajemen elektrolit
mukosa kering
Indicator: Aktivitas :
•   Suhu tubuh
meningkat      Mata cekung tidak tidak•   Monitor ketidak abnormalan
ditemukan elektrolit serum, yang terpakai
•   Frekuensi nadi
meningkat      Demam tidak ditemukan •   Pertahankan akses IV secara
paten
•   Konsentrasi urin     TD dbn
meningkat •   Berikan cairan secara tepat
     Hematokrit DBN
•   Penurunan berat    Keseimbangan cairan •   Pertahankan catatan intake
badan yang tiba- dan output yang akurat
tiba (kecuali pada Indicator:
lapisan yang ketiga)
c.  Manajemen cairan
•   Kelemahan
Aktivitas:
•   Haus
•   Hitung haluaran
•   Pertahankan intake yang
akurat
•   Monitor status hidrasi
(seperti : kelembapan mukosa
membrane, nadi)
•   Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP
 •   Monitor TTV
•   Berikan terapi IV
d.  Manajemen hipovolemia
•   Monitor nilai hemoglobin dan
hematokrit
•   Monitor adanya kehilangan
cairan (contoh, perdarahan,
muntah)
•   Monitor TTV
•   Pertahankan aliran infuse
intravena
•   Atur persediaan produk darah
untuk transfuse jika
dibutuhkan
•   Adakan autotransfusi
kehilangan darah dengan
tepat
Berikan produk darah (platelet
dan plasma)

3 Resiko syok a.  Keseimbangan Elektrolit dana.  Manajemen cairan

Asam Basa
Batasan Aktivitas:
karakteristik: Indikator:
•   Hitung haluaran
•           Hipotensi •   Nadi dalam batas yang
•   Pertahankan intake yang
diharapkan
•           akurat
hipovolemia •   Irama jantung dalam batas yang
•   Monitor status hidrasi
diharapkan
(seperti : kelembapan mukosa
•   Frekuensi nafas dalam batas membrane, nadi)
yang diharapkan
•   Monitor status hemodinamik
•   Irama pernapasan dalam batas termasuk CVP, MAP, PAP
yang diharapkan
•   Monitor TTV
•   Natrium serum dbn
•   Berikan terapi IV
•   Kalium serum dbn
b.  Manajemen hipovolemia
•   Klorida serum dbn
•   Monitor nilai hemoglobin dan
•   Kalsium serum dbn hematokrit
•   Magnesium serum dbn •   Monitor adanya kehilangan
cairan (contoh, perdarahan,
•   PH darah serum dbn muntah)
b.  Hidrasi •   Atur persediaan produk darah
untuk transfuse jika
Indicator: dibutuhkan
•   Mata cekung tidak tidak•   Adakan autotransfusi
ditemukan kehilangan darah dengan
•   Demam tidak ditemukan tepat

•   TD dbn •   Berikan produk darah (platelet

dan plasma)
•   Hematokrit DBN
Monitor reaksi darah dengan
tepat
c.  Pencegahan syok
Aktivitas:
•   Monitor status sirkulasi: BP,
warna kulit, suhu kulit, denyut
jantung, HR , dan ritme, nadi
perifer dan kapiler refill.
•   Monitor tanda inadekuat
oksigenasi jaringan.
•   Monitor input dan output
•   Pantau nilai labor : khususnya
Hb, Ht, factor pembekuan,
ABG dan elektrolit
Monitor kompensasi awal respon
kehilangan cairan :
peningkatan HR, penurunan
BP, hipotensi ortostatik,
penurunan haluaran urin,
penyempitan tekanan nadi,
penurunan kapiler refill,
ketakutan, kulit, kulit dingin
dan pucat, deforesis.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO DX IMPLEMENTASI EVALUASI
1 SESUAIKAN DENGAN INTERVENSI
2
3