KEPERAWATAN GAWAT DARURAT 2

“ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT TRAUMA KEPALA “

DI SUSUN OLEH :

DINI ALHAFIZA
(20176522022 )

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
PRODI D IV KEPERAWATAN PONTIANAK
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
Nama Mahasiswa : Dini Alhafiza

N I M : 20176522022

Ruangan : IGD

Tanggal /Hari Pengkajian : Selasa, desember 2019

I. IDENTITAS KLIEN.
Inisial Klien : Sdr. P.P No. Reg/MR :-

Umur : 16 tahun Tgl. MRS : 18 desember 2019

Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa : Cedera Kepala Sedang (CKS)

Suku/Bangsa : Indonesia
Patient‘s Label: -
Agama : Protestan

Pekerjaan : pelajar

Pendidikan : SMA

Alamat : jalan Oebonik No. 2, Sikumana

Penanggung : Askes / Jamkesda / Jamkesmas/ Sendiri

II. PRIMARY ASSESSMENT

a. Circulation
 TD : 100/70 mmhg
 N : 72x/menit
 CRT : <3 detik
 Warna dan Temperatur kulit : kemerahan , hangat
 Lain-lain :-

b. Airway
 Kepatenan jalan nafas : terdapat secret pada jalan nafas klien
batuk produktif
 Suara nafas : suara nafas ronchi
 Lain-lain :-

c. Breathing
 RR : 20x/menit
 Pola Nafas spontan/tidak : Pasien bernapas spontan tanpa
 alat bantu dan tidak sesak. Irama pernapasan teratur
 Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen : SpO2: 99%.

 Suara Nafas (Bilateral breath Sound) : suara nafas ronchi

 Penggunaan Otot bantu nafas : tidak ada
 Integritas dinding dada : tidak dikaji
 Warna Kulit : kemerahan
 Lain-lain :-

d. Disability
 Kesadaran : composmentis
 GCS : 15
 Respon Pupil : pupil isokor
reaksi terhadap cahaya
positif
 Reflek syaraf : tidak dikaji
 Kekuatan otot :5
 Lain-lain :-

e. Exposure
 Temperatur : 37,5˚C
 Lain-lain :-

III. SECONDARY ASSESSMENT (30 – 45 MNT BERIKUTNYA)

(Re-Evaluasi)

 Airway : jalan napas pasien tidak ada sumbatan

 Breathing : terdapat bunyi ronchi pada hasil auskultasi, bernapas
spontan tanpa alat bantu dan tidak sesak Irama pernapasan teratur.
Reflex batuk ada
 Circulation : Nadi 72x/menit dengan irama teratur, denyut kuat.
Tekanan darah 100/70 mmHg, ekstremitas hangat, Capilary refill time
kurang dari tiga detik (<3 detik).
 Disability : kesadaran composmentis
 Exposure : suhu tubuh 37,5˚C

IV. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

 A : Allergic : tidak dikaji
 M : Medications : pasien tidak ada minum obat karena pasien tidak
mengalami penyakit menular dan tidak menular
 P : Past Health History: pasien tidak ada menderita penyakit keturunan
  L : Last Meal : tidak dikaji
 E : Even/history : Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas dan
langsung di bawa ke RS.Carolus Boromeus dan mendapatkan
perawatan. Kemudian hari kedua pasiendi rujuk ke RSUD. Prof. W. Z.
Johannes Kupang untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Pasien
datang dengan keluhan utama pusing danterdapat memar pada wajah di
bagian mata kiri.

V. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM :

 TD : 100/70 mmhg
 HR : 72x/menit
 RR : 20x/m
 T : 37,5˚C

Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan ( √ ) sebagian ( ) total

TB: tidak dikaji BB : tidak dikaji

5555 5555
Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )
5555 5555

SISTEM TUBUH:

Pernapasan ( B1 : Breathing )

a. Inspeksi : bernafas spontan irama teratur kedalaman dangkal

, sputum bewarna putih

b. Palpasi : tidak dikaji

c. Perkusi : tidak dikaji

d. Auskultasi : tidak dikaji

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

a. Inspeksi : tidak dikaji

b. Palpasi : tidak dikaji

c. Perkusi : tidak dikaji

d. Auskultasi : tidak dikaji

Persyrafan ( B3 : Brain )

a. Inspeksi : tidak dikaji

b. Palpasi : tidak dikaji

c. Perkusi : tidak dikaji

d. Auskultasi : tidak dikaji

Perkemihan-Eliminasi Uri ( B4 : Bladder )

a. Inspeksi : BAK : 2 x/hari

b. Palpasi : tidak dikaji

c. Perkusi : tidak dikaji

Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )

a. Inspeksi : BAB : 1 x/hari

b. Palpasi : tidak dikaji

c. Perkusi : tidak dikaji

d. Auskultasi : tidak dikaji

Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )
 a. Inspeksi : tidak ada hambatan dalam bergerak pasien hanyak
mengeluh pusing, memar pada wajah bagian kiri

b. Palpasi : edema pada wajah

c. Perkusi : tidak dikaji

d. Auskultasi : tidak dikaji

Sistem Endokrin
a. Inspeksi : tidak dikaji

b. Palpasi : tidak dikaji

c. Perkusi : tidak dikaji

d. Auskultasi : tidak dikaji

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

penunjang : foto thoraks

Lain-lain (sebutkan) :

VII. TERAPI MEDIS

Nama terapi Dosis Rute Waktu pemberian
NaCl 0,9% 1500 IV 18 Desember
cc. 20 2019
tpm
Ranitidine 2x1 IV 18 Desember
Amp 2019
Ketorolac 1x20 IV 18 desember
Mg 2019
Terfacef 2x1gr IV 18 desember
2019

Tanda tangan

Dini Alhafiza
( ……………………………… )
201765222022
ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1 DS: pasien mengatakan Edema pada wajah Perubahan perfusi
merasa jaringan serebral
pusing.

DO : TD : 100/70 mmHg
Nadi : 72 x/m
Suhu : 37,5˚C
RR : 20x/menit
SpO2: 99%
Terdapat edema pada
wajah bagian mata kiri.

2 DS : pasien mengatakan Penumpukan sekret Ketidakefektifan

batuk dan lendir sulit bersihan jalan napas
keluar. Keluar hanya
sedikit. Warna lendir
putih dan encer.

DO : dari hasil auskultasi

terdapat bunyi ronchi. RR:
20x/menit, pasien tampak
batuk Tidak terdapat sesak
napas,
SpO2: 99%

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF

MUNCUL TERATASI
1 Perubahan perfusi jaringan serebral 18 Desember 18 Desember DA
berhubungan dengan edema pada 2019 2019
wajah
2 Ketidakefektifan bersihan jalan napas 18 Desember 18 Desember DA
berhubungan dengan penumpukan 2019 2019
secret

RENCANA KEPERAWATAN

No TANGGA DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

. L KEPERAWATA DAN
N KRITERIA
HASIL
1 18 Perubahan NOC: NIC: 1.mengetahui
Desember perfusi jaringan kestabilan
Dalam 1. kaji tingkat
2019 serebral jangka waktu kesadaran pasien
berhubungan 1x24 2. pantau status 2. mengkaji
dengan edema jam, neurologis adanya
pada wajah diharapkan secara kecenderungan
perfusi teratur, catat pada
jaringan adanya tingkat kesadaran
serebral pusing dan dan
kembali nyeri risiko peningkatan
normal kepala tekanan
dengan 3. pantau intracranial
criteria tanda-tanda (TIK)
hasil : vital (TTV) 3. peningkatan
1.Klien tekanan
melaporkan darah sistemik
tidak yang
ada pusing diikuti dengan
atau sakit penurunan
kepala, tekanan
2.tidak darah diastolic
terjadi serta
peningkatan napas yang tidak
tekanan teratur merupakan
intracranial, tanda peningkatan
3.peningkata tekanan
n kesadaran, intracranial
GCS≥13, (TIK)
fungsi
sensori
dan motorik
membaik,
tidak mual
dan muntah.
2 18 Ketidakefektifan Dalam 1. kaji status 1.mendeteksi tanda
Desember bersihan jalan jangka waktu pernapasan
 2019 napas 3x24 2. anjurkan beri awal bahaya
berhubungan jam klien
diharapkan minum air 2. membantu
dengan
pasien hangat mencairkan
penumpukan
secret akan lendir agar mudah
meningkatka berikan cairan
yang untuk dikeluarkan
n 3.mempertahanka
keefektifan adekuat
4. pantau dan n
bersihan hidrasi dan
jalan napas catat
karakteristik mencairkan
dengan sekresi
criteria sputum
4. mengukur
hasil : keefektifan
1. suara Terapi
napas bersih
2. tidak batuk
3. secret
dapat
dikeluarkan
4. RR : 16-20
x/menit

CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN

No. TANGGA TINDAKAN DAN PARA EVALUASI ( SOAP ) PARA

L RESPON/ HASIL F F
DAN JAM
DAN JAM
1 Kamis, 18 1. Mengkaji tingkat DA Kamis, 18 Juli 2019 DA
Desember kesadaran 10.00
2019 - Kesadaran
composmentis S : pasien mengatakan
08.00 - GCS : 15 masih merasa pusing

2. Memantau status O : -terdapat edema

neurologis secara teratur, pada wajah
catat adanya nyeri dan -GCS : 15
pusing -Kesadaran
- Pasien mengalami composmentis
pusing -Tidak terjadi
peningkatan tekanan
3. Memantau tanda-tanda intracranial (TIK)
vital -Tanda-tanda vital
- TD : 100/70 mmHg normal
 - Nadi : 72 x/menit
- Suhu : 37,5˚
- RR : 20x/menit
- SpO2: 99%
2 Kamis, 18 1. Mengkaji status DA
Desember pernapasan
2019 - Pasien batuk produktif
- Secret sulit keluar
08.00 - Secret yang keluar
sedikit dan encer
- Hasil auskultasi
terdapat bunyi ronchi
- RR : 20x/menit
2. Menganjurkan beri
klien minum air hagat
3. Memberikan dan
mempertahankan cairan
yang adekuat
A : masalah belum
teratasi
P : intervensi di
hentikan. Pasien di
pindahkan ke
ruang perawatan
Kamis, 18 Juli 2019 DA
10.00
S : pasien mengatakan
masih batuk
O : pasien tampak
batuk, RR: 20x/menit,
masih teradpat bunyi
ronchi.
A : masalah belum
teratasi
P : intervensi di
hentikan. Pasien di
pindahkan ke
ruang perawatan
 DAFTAR PUSTAKA

Dacosta Mendonsa Joaquim, Asuhan Keperawatan pada sdr. P.P dengan

CEDERA KEPALA SEDANG DI RUANG INSTALASI GAWAT
DARURAT Rumah Sakit Prof. Dr. W. Z. JOHANNES KUPANG 2019
Downloads/KARYA%20TULIS%20ILMIAH.pdf Didownlod pada 10
oktober 2020
Nanda NIC NOC Asuhan keperawatan Praktis (intervensi) revisi 2016 hal. 192 ,
mediaction Jogjakarta
Tim pokja SDKI PPNI Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia 2016