FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

INSTALASI GAWAT DARURAT

RS KAMAR MEDIKA

A. Identitas
Nama : Tn. S
Tanggal lahir : 15-Septerber-1989 Umur : 32 TH/BL/HR
No RM : 17126329
Alamat : Kweden wetan Rt/rw 08/01
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Cara masuk : Langsung Igd
Bahasa yang digunakan : Indonesia, jawa
Identitas pengantar : Ny. D
Penanggung jawab biaya : Tn. S

DATANG KE IGD MULAI TINDAKAN SELESAI TINDAKAN KETERANGAN

TANGGAL 23-02-2022 23-02-2022 23-02-2022

JAM 15.30 16.25 17.00

B. Triage
Kondisi saat datang ke IGD :
1. Allert (Cek Kesadaran Korban) : Korban datang dengan keadaan sadar
2. Verbal (Panggil Korban) : -
3. Pain (Beri Rangsang Nyeri) : -
4,Unrespons (Tidak ada respon) : -
Tindakan prahospitas :
1. CRP (Cek darah pengukur Protein) : -
2. O2 (Pemberian Oksigen) : -
3. Infus : -
4. Pipa oro/ naso pharyngeal : -
5. EET : -

PROGRAM PROFESI NERS STIKes Bina Sehat PPNI

 6. Section : -
Kategori :
( ) Hitam ( ) Merah ( v ) Kuning ( ) Biru

C. Asesment keperawatan
1. Keluhan
Pasien dangan ke igd RS. Kamar Medika pada tanggal 23 februari 2022 pukul 15.30
dengan keluhan Mual, Muntah, Bab Encer (diare), Perut nyeri, Pusing, dan Lemas,
batuk, pilek dan panas sejak 2 hari yang lalu (21/02/2022)

2. RPS
Pasien mengatakan Lemas (+) Mual (+) Muntah (+) batuk (+) Pilek (+) Panas (-) dan
Diare (+) bab hari ini sudah 6x cair dengan ampas, berat badan sebelum sakit 75kg,
setelah sakit 73kg

3. BPD : pasien mengatakan tidak memiliki penyakit menurun

1. HT : -
2.DM : -
3. Asma : -
4. PJK : -
5.lain-lain : -
4. Riwayat alergi : 1. Tidak. 2. Ada
5. TTV: TD : 110/60 mmHg, Nadi : 104 x/mnt, Suhu : 36,1 C, RR : 18x/mnt
Spo2 : 98%, BB : 73kg, TB : 171cm
6. ARIWAY : jalan nafas paten/spontan, tidak ada obstruksi pada jalan pernafasan
7. BREETHING :
Inspeksi : bentuk dada simestris, pergerakan simetris, retraksi intercostal tidak ada
Palpasi : benjolan tidak ada
Perkusi : suara paru sonor

PROGRAM PROFESI NERS STIKes Bina Sehat PPNI

 Auskultasi : Suara nafas vesikuler
8. CIRCULATION
- Keadaan umum : lemah, turgor kulit menurun, mata cekung, BAK normal terakhir
BAK set jam yang lalu, CRT : < 2 dtk
- TD : 110/60 mmHg, Nadi : 104 x/mnt, Suhu : 36,1 C, RR : 18x/mnt, Spo2 : 98%
9. DISABILITY
- Tingkat kesadaran : cukup
- Nilai GCS : 456
- Fraktur : -
- Resiko jatuh : -
10. EXPOSURE
- Tidak ada oedema ektremitas
- Asesment nyeri
1. Apakah ada nyeri : ada
2. Faktor yang memperkuat (P) : nyeri pada bagian perut
3. Karakter nyeri (Q) : seperti ditusuk-tusuk
4. Lokasi nyeri (R) : perut
5. Skor nyeri (S) : 4
6. Waktu : hilang timbul
7. Luka : -

D. ASESMENT MEDIS
ORGAN ANAMNESE TEMUAN
Kepala - Inspeksi : rambut hitam agak
keputihan, kepala nampak bersih,
tidak ada ketombe
- Palpasi : tidak teraba adanya massa
dan tidak ada nyeri tekan
Leher - Inspeksi : normal
- Palpasi :tidak teraba pembesaran
tonsil
Thorak Dalam batas normal

PROGRAM PROFESI NERS STIKes Bina Sehat PPNI

 Abdomen - Inspeksi : tidak ada pembesaran
- Palpasi : nyeri tekan pada perut
- Auskultasi : Bising usus
- Perkusi : kembung
Genetalia Tidak terkaji

Anus Tidak terkaji

Ekstremenitas - Inspeksi : normal

Atars & bawah - Palpasi : tidak ada nyeri tekan

E. PEMERIKASAAN PENUNJANG :
Pemeriksaan Hasil Temuan
Penunjang
Thorax Cor : besar dan bentuk normal Kesan : foto thorax dalam
Pulmo : tidak nampak kelainan batas normal
Kedua sinus phrenicocostalis tajam
Tulang dan soft tissue normal

Pemeriksaan
Hasil Nilai Normal
Hematologi
WBC 9.10 4.00-10.00
RBC 5,69 4.00-6.00
HGB 17,3 12.0-16.0
HCT 51,8 37.0-48.0
MCV 91.1 80.0-97.0
MCH 30.4 26.5-33.5
MCHC 33.3 31.5-35.0
PLT 359 150-400
RDW-SD 44.3 37.0-54.0
RDW-CV 12.9 10.0-15.0

PROGRAM PROFESI NERS STIKes Bina Sehat PPNI

 PDW 14.5 10.0-18.0
MPV 8.4 6.50-11.0
P-LCR 29.9 13.0-43.0
PCT 3.01 015-0.50
LYMPH 2.96 52.0-75.0
FUNGSI HATI
SGOT 32 7-31
SGPT 38 7-37
F. DIAGNOSA MEDIS
1. Utama : GEA Dehidrasi Sedang + Vomiting + OF
2. Skunder :

G. TERAPI
Tgl/ Terapi & intruksi dokter
Jam
23/02/2022 1. Cek Lab
16.25 2. Rapid Test
3. Pasang infus widabes 500cc/ 1jam – bes 20tpm
4. Inj Keren 1 amp (antiinflamasi/nyeri)
5. Inj Invomit 1 amp (mual/muntah)
6. Inj Pumpitor 1 vial (asam lambung)
7. Inj Intermoxyl (antibiotik)

PROGRAM PROFESI NERS STIKes Bina Sehat PPNI

B. Analisa data dan Diagnosa Keperawatan

No Tanggal Data Etiologi Problem Paraf

1 23/02/202 DS : Pasien Invasi bakteri Hipovolemia
2 kedalam saluran
mengatakan Lemas,
intestinal
Badan panas, batuk,
pilek, Mual, Muntah, Mengiritasi usus
dan Diare
Bakteri produksi
DS : pasien terlihat toksin
lemas, batuk (+) Pilek
(+) mukosa bibir Toxin merusak
kering, Mata cowong usus

BAB 6 kali cair +

Peningkatan Dwinanda
ampas sekresi mukus ke
Bb menurun, mual lumen usus
muntah
HCT : 51.8 Peningkatan
motilitas usus
SGOT : 32 gangguan diare
SGPT : 38
TTV :
TD : 110/60 mmHg
Nadi : 104 x/mnt
Suhu : 36,1 C
RR : 18x/mnt
Spo2 : 98%

Diagnosa Keperawatan :

1. Hipovolemia b/d diare ditandai frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, td
menurun, membran mukosa kering

PROGRAM PROFESI NERS STIKes Bina Sehat PPNI

C. Nursing Care Program

No Tanggal/jam Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

1 23/2/2022 Setelah diberikan asuhan Manajemen Hipovolemia (1.03116) - Mengukur TTV S : pasien mengatakan
16.25 keperawatan selama 2 x 30 Observasi sudah tidak begitu
- Mengobservasi kulit dan
menit diharapkan pasien - Periksa tanda dan gejala lemas, mual dan mutah,
mampu mempertahankan hipovolemia (mis. Frekuensi membran mukosa pasien mengatakan
volume cairan ditandai nadi meningkat, nadi terabah masih batuk, pilek dan
- Mengobservasi masukan
dengan : lemah, tekanan darah menurun, diare menurun
1. Membran mukosa tekanan nadi menyempit, haluaran dan jumlah feses
lembab turgorkulit menurun, O:
- Memberikan cairan Lemas menurun, mual
2. Turgor kulit membranmukosa kering,
membaik volume urin menurun, widabes 500cc/1jam (+) muntah (-) batuk (+)
3. Mata tidak cowong hematokrit meningkat, haus, pilek (+) diare menurun
- Memberikan terapi : Mukosa bibir kering (+)
4. Tidak terjadi lemah)
gangguan elektrolit - Monitor intake dan output Inj Keren 1 amp mata cowong (+)
cairan TD : 120/70 mmHg
Inj Invomit 1 amp Nadi : 92 x/mnt
Terapeutik
- Hitung kebutuhan cairan Inj Pumpitor 1 vial Suhu : 36,5 C
- Berikan posisi modified RR : 18x/mnt
Inj Intermoxyl Spo2 : 99%
trenselenbung
- Berikan asupan cairan oral
Edukasi A : masalah teratasi
- Anjurkan memperbanyak sebagian
asupan cairan oral
- Anjurkan menghindari P : lanjut intervensi
perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan
IV isotonis (mis. NaCl, RL dll)
- Kolaborasi pemberian cairan
hipotonis (mis. Glukosa 2,5%,

PROGRAM PROFESI NERS STIKes Bina Sehat PPNI

 naCl 0,4%)
- Kolaborasi pemberian cairan
koloid (mis. Albumin,
Plasmanate)
- Kolaborasi pemberian produk
darah

PROGRAM PROFESI NERS STIKes Bina Sehat PPNI

H. PASIEN KELUAR IGD (lingkari salah satu)
1. MRS
Indikasi pasien di rawat: _______________________________________
2. DIPULANGKAN
3. DIRUJUK KE _______________________________________________
Sarana transportasi ___________________________________________
4. PENOLAKAN DIRAWAT
Alasan _____________________________________________________
5. PINDAH RS ATAS PERMINTAAN ____________________________
6. MENINGGAL

PROGRAM PROFESI NERS STIKes Bina Sehat PPNI