FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes BINA SEHAT PPNI KAB. MOJOKERTO

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS

a. Nama : Tn. M PENANGGUNG JAWAB
b. Tanggal lahir : 4/September/1972 a. Nama : Ny. F
c. Status Perkawinan : Kawin b. Status Perkawinan : Kawin
d. Pendidikan : SMA c. Pekerjaan : IRT
e. Pekerjaan : Swasta d. Alamat : Tambaksari RT 9 RW 5
f. Agama : Islam Hubungan dengan klien : Istri
g. Alamat : Tambaksari RT 9 RW 5
h. MRS Tanggal : 11/01/2022
i. Dx Masuk : CVA infark + Hemiparase
+ DM hiper
j. Ruang : Lantai 2
k. Pengkajian tanggal :12/01/2022
l. Pukul :17.00

A. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. POLA PERSEPSI KESEHATAN / PENANGANAN KESEHATAN
Keluhan Utama
Anggota gerak kiri lemah kurang lebih 3 hari yang lalu saat bangun tidur sebelumnya bisa jalan sekarang tidak bisa
jalan............................................................................................................................. .......
Riwayat Penyakit Sekarang
Badan lemah bagian kiri............................................................................................
..................................................................................................................................
.................................................................................. ..................................................
............................................................................................................................. .......
........................................................................ ........................................................
............................................................................................................................. .......
Riwayat Penyakit Dahulu : □Tidak ada □Ada,.....
Riwayat Penyakit Keluarga : □Hipertensi, □Jantung, Stoke
□Asma, □DM
Riwayat Penyakit Dahulu : □Tidak ada □Ada,.....
Riwayat alergi : □Tidak ada □Ada,.....
2. POLA NUTRISI/ METABOLISME
Intake nutrisi : Fekuensi Jenis
Pantangan makanan : □Tidak ada □Ada,.....
Porsi makan : □Habis, □Tidak,……. Terpasang NGT,
Sonde………..
x............cc
Nafsu makan : □Normal □Meningkat □Menurun
Keluhan lain : □Mual □Muntah □Stomatitis
□Penurunan □Kesulitan menelan
Sensasi Kecap
 Intake cairan : Fekuensi 2 - 4 g e l a s / h a r i … Jenis Air putih

3. POLA ELIMINASI
Eliminasi alvi :
Pola BAB Fekuensi 1x sehari
Masalah BAB : □Konstipasi □Diare □Obstipasi
□Obstipasi □Inkontinensia alvi □Ostomi
Alat bantu Obat : □Tidak ada □Ada,.....
Lain-lain ...
Eliminasi uri
:
Pola BAK
Fekuensi …
Masalah BAK : □Disuria □Inkontinensia Uri □Hematuri
□Nokturia □Retensi Uri □Oligouri
□Poli uri
Alat bantu □Kateter, □Tidak
Lain-lain ...

4. POLA AKTIVITAS – LATIHAN

Kemampuan perawatan diri
Jenis 0 1 2 3 4
Makan/ minum
Berpakaian
Mandi
Toileting
Mobilisasi di tempat tidur
Berjalan

0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh

1 Memerlukan penggunaan alat
2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan
4 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan

Alat bantu : □Walker □Kruk □Kursi Roda

Keluhan saat aktifitas : □Habis, □Tidak,…….
Nafsu makan : □Normal □Meningkat □Menurun
Keluhan lain : □Tidak ada □Ada,.....
Lain-lain ...

5. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Kebiasaan pola tidur : □8 Jam, □< 8 Jam…. □ >8 Jam….
Dampak pola istitrahat : □Segar □Pusing □Mengantuk
tidur terhadap aktivitas
 sehari – hari
Kesulitan tidur : □Nyenyak, □Tidak nyenyak
Alat bantu tidur : □Tidak ada □Ada,…..
Masalah dengan tidur : □Gangguan □Insomnia □Deprivasi Tidur
Pola Tidur
Lain-lain ...

6. POLA KOGNITIF PERSEPTUAL

Kemampuan panca indra : Pendengaran; Penglihatan; Penciuman;
□Normal □Normal □Normal
□Tidak □Tidak □Tidak
Kemampuan bicara : □Normal □Gagap □Afasia
Persepsi nyeri : P:
Q:
R:
S:
T:
Perubahan memori : □Tidak ada □Ada,…..
Orientasi tempat, waktu, : □Tidak ada □Ya,…..
orang, dll
Lain-lain ...

7. POLA PERSEPSI DIRI/ KONSEP DIRI

Pola persepsi terhadap diri
sendiri
: □Positif □Negatif
Kepuasan terhadap citra : □Tidak ada □Ya,…..
tubuh
Pemahaman Pasien Tentang : □Paham
Penyakit Yang di Derita?...
□Tidak,…..

Lain-lain ... :

8. POLA PERAN HUBUNGAN

Apakah Ada Keluarga Yang :
Menemani Selama Proses
□Tidak ada □Ada,…..
Perawatan Di RS

Perubahan peran : □Tidak ada □Ya,…

Status pekerjaan : □Bekerja □Tidak,…..
Sistem pendukung : □Tidak ada □Ya,…
Lain-lain ...

9. POLA SEKSUALITAS REPRODUKSI

Dampak sakit terhadap :
seksualitas
□Tidak ada □Ada,…..

Usia menarche : …
Menstruasi terakhir : …
 Masalah dalam menstruasi : □Tidak ada □Ada,…..
Hamil : □Tidak □Ya,….. bln
Penggunaan kontrasepsi : □Tidak □Ya,…..
Lain-lain ...

10. POLA KOPING-TOLERANSI

Penggunaan sistem : □Tidak ada □Ada,…..
pendukung

Stressor sebelum sakit : …

Metode koping yang biasa : …
digunakan
Efek penyakit terhadap : □Tidak ada □Ada,…..
tingkat stress
Penggunaan alkohol & obat :
lain dalam mengatasi stress
□Tidak □Ya,…..
Lain-lain...

11. POLA NILAI-KEPERCAYAAN

: □Perasaan □Permintaan
Pengaruh agama terhadap
sakit yang diderita saat ini
□Perasaan Tidak
Marah Berdaya Menemui
Terhadap Pemimpin
Tuhan Keagamaan

Apakah Ada Nilai-Nilai Yang :

Dianut Berkaitan Dengan
□Tidak ada □Ada,…..
Kesehatan…

: □Menolak □Larangan □Lain-lain…

Transfusi Konsumsi Jenis
Darah Makanan
Lain-lain...

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. SISTEM PERNAFASAN
Pola nafas □Normal □Tidak Normal
Irama nafas □Reguler □Ireguler
Suara ucapan □Normal, □Bronkoponi □Egoponi □Pektorileque
Suara nafas □Vesikular □Ronchi □wheezing □Stridor □….
Sesak Nafas □Tidak □Ya
Batuk □Tidak □Ya
Sputum □Tidak □Ya
Alat bantu nafas □Tidak □Ya
Pernafasan cuping hidung □Tidak □Ya
Perkusi Dada □Sonor □Hipersonor □Pekak □Redup
Palpasi dada Ekspansi paru; □Sama □Tidak sama
 Focal fremitus; □Getaran sama ka/ki
□Getaran tidak sama ka/ki
2. SISTEM KARDIOVASKULER
Suara jantung □Normal □Tidak Normal,
□Bj 1, □Bj 2, □Bj 3
CRT □< 3 Detik □> 3 Detik
Akral □Hangat □Panas □Dingin □Basah □Kering
Anemis □Tidak □Ya
Ictus cordis □Terlihat □Tidak terlihat
Pulsasi □Kuat □Sangat kuat □Lemah □Hilang timbul
Irama jantung □Teratur □Tidak Teratur
3. SISTEM SARAF
GCS Eye :.4.... Verbal :5...... Motorik :6........ Total :15......
Kesadaran □Composmentis, □Somnolen, □Apatis, □Sopor, □Koma
Konjungtiva □Anemis, □Pucat, □Normal
Pupil □Isokor, □Anisokor
Kaku Kuduk □Tidak □Ya
Kelumpuhan □Tidak □Ya
Gangguan Perseosi □Tidak □Ya
Sensorik

Reflek Fisiologis □Reflek Biceps (+/-), □Reflek Triceps (+/-),

□Reflek Brachioradialis (+/-) □Reflek Patela (+/-),
□Reflek Achiles (+/-), □Withdrawl reflek (+/-)
Reflek patologis □Reflek Babinski (+/-), □Reflek Caddok (+/-),
□Reflek Schaeffer (+/-), □Reflek Oppenheim (+/-),
□Reflek Gordon (+/-), □Ankle Clonus (+/-),
□Knee Clonus(+/-)
4. SISTEM PERKEMIHAN
Keluhan berkemih □Disuri, □Anuri, □Oliguri, □Poliuri, □Retensiuri,
□Hematuri. □Nokturia, □Incontinensia
Kebersihan area genital □Bersih □Kotor
Produksi Urine :.......... .../24 jam Warna :..........
Bau :...............
Alat Bantu □Kateter, □Tidak
Pembesaran Kandung □Tidak □Ya
Kemih

Ginjal □1 Ka □1 Ki □2 Ka/Ki
 Kelainan Ginjal □Tidak □Ya
5. SISTEM PENCERNAAN
Abdomen □Distensi
Palpasi abdomen □Tympani □Hypertimpani □Pekak □Redup
Hematemesis □Tidak □Ya, ………
Pembesar Hepar □Tidak □Ya, ………
Bising Usus □Tidak □Ya, ………x/menit
Mulut □Bersih □Kotor □Berbau
Mukosa Bibir □ Lembab □ Sianosis □Kering Kemerahan

6. SISTEM MUSKULO SKELETAL/ INTEGUMEN

Tanda-tanda infeksi □Panas (Kalor), □Rasa Sakit (Dolor),
□Pembengkakan (Tumor), □Kemerahan (Rubor)
Warna kulit □Normal, □Hiperpigmentasi,
□Icterus, □Syanosis
Odema □Tidak □Ya, lokasi ………
Deformitas □Tidak □Ya, lokasi ………
Luka □Tidak □Ya, lokasi ………
Luas, ………….
Jenis, ………….
Perdarahan □Tidak □Ya, lokasi ………
Dekubitus □Tidak □Ya, lokasi ………
Kontraktur □Tidak □Ya, lokasi ………
Fraktur □Tidak □Ya, lokasi ………
Kemampuan Pergerakan □Sendi □Bebas □Terbatas
Kekuatan Otot 5 4

5 4

7. SISTEM SENSORI
Mata □Simetris, □tidak simetris
□Odema, □peradangan, □lesi, □benjolan
Konjungtiva □Tidak pucat, □Pucat
Sclera □Normal, □Icterus
Reflek Pupil Pada cahaya □Baik, □Tidak
Ketajaman penglihatan □Ya, □Tidak
Kelainan Mata □Astigmatis, □Miopi, □Hipermetropi, □Presbiopi,
 □Rabun Senja Keratomalasi, □Katarak Juling, □Glaukom,
□Buta Warna
Pendengaran □Baik, □Tidak
Bentuk telinga □Simetris, □Tidak
Lubang Telinga □Bersih, □Serumen □Benda Asing, □Perdarahan
Membran telinga □Utuh, □Pecah
Lidah □Normal □ Tidak Normal
□Merah, □Pucat , □Kotor, □Bercak-Bercak Putih
Hidung □Pembengkakan □Tidak
□Sekret □Tidak
□Sumbatan □Tidak
Selaput Lendir: □Kering □Basah □Lembab
Penciuman: □Normal □Tidak Normal;
□Anosmia □Hiposmia □Disosmia □Phantosmia,
□Agnosia
8. SYSTEM ENDOKRIN
Tyroid Membesar □Tidak □Ya, lokasi ………
GDA, ….
□Hiperglikemi □Hipoglikemi
Luka Gangren □Tidak □Ya, lokasi ………
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laborat
Bacaan Foto torax

Bacaan EKG
Terapi Oral/ Injeksi
Infus

MOJOKERTO,.........................20….
Mahasiswa,

(.........................................................)
 ANALISA DATA

Nama Pasien: No. Reg:

NO
DATA ETIOLOGI MASALAH TTD
Dx

1 DS : Penurunan kekuatan Gangguan mobilitas

1. Px mengatakan sulit otot fisik
menggerakkan extremitas kiri
2. Merasa cemas saat bergerak

DO:
1. Kekuatan otot menurun
2. Rentang gerak (ROM) menurun
3. Fisik lemah

DAFTAR DIAGNOSIS

Nama Pasien: No. Reg:

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN TTD

Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

3
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien: No. Reg:

NO TUJUAN &
INTERVENSI RASIONAL
Dx KRITERIA HASIL

Setelah dilakukan asuhan Observasi: c. Menentukan batas

keperawatan 3x 24 jam a. Identifikasi toleransi fisik melakukan gerakan yang akan
diaharapkan pasien dapat pergerakan dilakukan
tetap mempertahankan b. Monitor frekuensi tekanan darah d. Mengetahui
pergerakannya, dengan sebelum mulai mobilisasi perkembangan klien
Terapeutik:
Kriteria Hasil: a. Jelaskan alasan/rasional pemberian
1. Pergerakan latihan menggerakan sendi kepada
ekstremitas 5 pasien/keluarga
2. Kekuatan otot 5 b. Libatkan keluarga c. Agar pasien beserta
Rentang gerak (ROM) 5 Edukasi: keluarga dapat
a. Bantu klien ke posisi yang optimal untuk memahami dan
latihan rentang gerak mengetahui alas an

b. Terapi latihan fisik, mobilitas sendi pemeberian latihan

dengan menggunakan pergerakan tubuh e. Untuk membantu

aktif klien dalam

c. Terapi latihan fisik, latih secara mandiri meningkatkan

dengan menggunakan aktivitas atau pergerakan

protokol latihan tertentu

d. Anjurkan klien untuk melakukan latihan
range of motion secara aktif jika f. Cedera yang timbul
memungkinkan dapat memperburuk
kondisi klien
g. Untuk
mempertahankan
atau memulihkan
fleksibilitas sendi
h. Untuk meningkatka
atau memulikah
pergerakan tubuh
terkendali
i. ROM dapat
mempertahankan
pergerkan sendi.
No Dx Waktu Implementasi TTD
1 12 Januari2022 1. Menjelaskan alasan/rasional pemberian latihan Rosy
17.00 WIB
menggerakan sendi kepada pasien/keluarga
2. Melibatkan keluarga dalam pemberian latian

3. Membantu klien ke posisi yang optimal untuk

latihan rentang gerak
4. Memberikan terapi latihan fisik, mobilitas sendi
dengan menggunakan pergerakan tubuh aktif
5. Menganjurkan klien untuk melakukan latihan range
of motion secara aktif jika memungkinkan
Hasil:
1. Px paham dengan ap tujuana yang dijelaskan untuk
pemberian latihan kepada pasein, dan mau ikut serta
keluarga px dalam pemberian latihan
2. Px terbantu untuk melakukan rentang gerak
3. Px Sudah sedikitmeningkatka atau memulikah
pergerakan tubuh terkendali
4. Px sedikit masih lemah
Nadi 85x/menit
TD : 120/80 mmHg
Wajah pasien sedikit rileks dan tidak gelisah lagi
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien: No. Reg:

NO EVALUASI TTD
Dx S-O-A-P
1 S: Lemah pada bagian kiri
Mengeluh Sulit menggerakkan extremitas
O: GCS 456
Kekuatan otot 5 4
54
GDA: 118
Tensi : 120/80
N: 85
Suhu : 36
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
 Lampiran 7

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan asuhan keperawatan ini diajukan oleh:

Nama : ...............................................................
NIM : ...............................................................
Program Studi : ...............................................................
Judul Asuhan Keperawatan :
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

Telah diperiksa dan disetujui sebagai tugas dalam praktik klinik keperawatan dasar.

................................ , ............................
Pembimbing ruangan, Pembimbing akademik,

(.................................................) (.....................................................)
Mengetahui,
 Kepala Ruangan

(..................................................)