Nama Pasien :________________

Tanggal Lahir : _______________

No. RM :_________________

ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TERMINAL DAN

KELUARGANYA

Asesmen Awal / Ulang Tanggal : ................../......................../........................Pukul : ...........................

1. Gejala pasien terminal:

1.1. Kegawatan pernafasan :
□ Dyspnoe □ Nafas cepat dan dangkal □ Nafas lambat
□ Nafas Tak teratur □ Nafas melalui mulut □ Mukosa oral kering
□ Ada sekret □ SpO2 < normal
1.2. Kehilangan Tinus otot :
□ Mual □ Penurunan Pergerakan tubuh □ Sulit Berbicara
□ Sulit menelan □ Distensi Abdomen □ Inkontinensia Urine
□ Inkontinensia alvi
1.3. Nyeri :
□ Tidak □ Ya ............................................................................................
1.4. Penilaian Sirkulasi :
□ Bercak dan sianosis pada ekstremitas □ Kulit dingin dan berkeringat
□ Gelisah □ Tekanan Darah menurun
□ Lemas □ Nadi lambat dan lemah

2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :

□ Melakukan aktivitas fisik □ Pindah posisi □ ......................................

3. Manajemen gejala dan respon pasien :

Masalah keperawatan *
□ Mual □ Pola Nafas tidak efektif □ Bersihan jalan nafas tidak efektif
□ Perubahan persepsi sensori □ Konstipasi □ Defisit perawatan diri
□ Nyeri akut □ Nyeri Kronis

4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga :

Apakah perlu pelayanan spiritual ? □ Tidak □ Ya, oleh : ....................................

5. Keinginan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau
pengampunan :
Perlu didoakan : □ Tidak □ Ya
Perlu bimbingan rohani : □ Tidak □ Ya
Perlu pendampingan rohani : □ Tidak □ Ya

6. Status psikososial dan keluarga :

6.1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini? □ Tidak
□ Ya, siapa ................................................... Hubungan dengan pasien :......................................
Tempat : .................................................. No. Telpon/HP : .....................................................
6.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya?
□ Tetap dirawat di RS
□ Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? □ Ya □ Tidak
Jika Ya, apakah ada yang mampu merawat pasien di rumah ? □ Ya, oleh : .................. □ Tidak
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care)? □ Ya □ Tidak
6.3. Reaksi pasien atas penyakitnya
 Asesmen informasi
□ Menyangkal □ Sedih / menangis
□ Marah □ Rasa bersalah
□ Takut □ Tidak sadar
Masalah keperawatan *
□ Anxietas □ Distress Spiritual
6.4. Reaksi keluarga atas penyakit pasien :
Asesmen informasi
□ Marah □ Letih/lelah
□ Gangguan tidur □ Rasa bersalah
□ Penurunan Konsentrasi □ Perubahan kebiasaan pola komunikasi
□ Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan □ Keluarga kurang berpartisipasi membuat
□ Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien keputusan dalam perawatan pasien

7. Kebutuhan dukungan pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain :
□ Pasien perlu didampingi keluarga
□ Pasien perlu didampingi kerabat terdekat / sahabat
□ ..................................................................................................

8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain :

□ Tidak □ Autopsi
□ Donasi Organ : ........................................................................ □ ........................................................................

9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan :

Asesmen informasi
□ Marah □ Letih/lelah
□ Depresi □ Gangguan tidur
□ Rasa bersalah □ Sedih/menangis
□ Perubahan kebiasaan pola komunikasi □ Penurunan konsentrasi
□ Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan

Tanda tangan Perawat

( ________________________ )