RSUD SEKAYU RM. APT.

1
Jln. Bupati Oesman Bakar Lingkungan I Kayuara
Nama:
No. RM :
ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TERMINAL
Tgl. Lahir :
DAN KELUARGA

Asesmen Awal / Ulang Tanggal : Pukul : WIB

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas
1.1.Kegawatan pernafasan :
□ Dyspnoe □ Nafas cepat dan dangkal □ Nafas lambat
□ Nafas Tak teratur □ Nafas melalui mulut □ Mukosa oral kering
□ Ada sekret □ SpO2 < normal □ T.A.K

1.2. Kehilangan Tinus otot :

□ Mual □Penurunan Pergerakan tubuh □Sulit Berbicara

□ Sulit menelan □ Distensi Abdomen □ Inkontinensia Urine
□ Inkontinensia alvi □ T.A.K

1.3. Nyeri :

□ Tidak □ Ya ............................................................................................
1.4. Perlambatan Sirkulasi :

□ Bercak dan sianosis pada ekstremitas □Kulit dingin dan berkeringat

□Gelisah □ Tekanan Darah menurun
□ Lemas □ Nadi lambat dan lemah □ T. A. K

2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :

□ Melakukan aktivitas fisik □ Pindah posisi □ .............................................................

3. Manajemen gejala saat ini da respon pasien :
Masalah keperawatan *
□ Mual efektif □Pola Nafas tidak efektif □Bersihan jalan nafas tidak
□ Perubahan persepsi sensori □ Konstipasi □ Defisit perawatan diri
□ Nyeri akut □ Nyeri Kronis

4. Orientasi Spiritual paasien dan Keluarga :

Apakah perlu pelayanan spiritual ?

□ Tidak □ Ya, oleh : ...........................................................................

5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa
bersalah atau pengampunan :
Perlu didoakan : □ Tidak □ Ya
Perlu bimbingan rohani :□ Tidak □Ya
Perlu pendampingan rohani :□ Tidak □ Ya

6. Status psikososial dan keluarga :

6.1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini?□ Tidak
□ Ya, siapa ...................................................□Hubungan dengan pasien sebagai : ......................
Dimana : ..................................................No. Telpon/HP : .....................................................

6.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya?

□Tetap dirawat di RS
□Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? □ Ya □ Tidak
Jika Ya, apakah ada yang mampu nmerawat pasien di rumah ? □ Ya □ Tidak
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care)? □ Ya □ Tidak
 RM. APT.2/2
6.3. Reaksi pasien atas penyakitnya
Asesmen informasi
□ Menyangkal □Sedih / menangis
□ Marah □Rasa bersalah
□ Takut □Ketidak berdayaan

Masalah keperawatan *
□ Anxietas □ Distress Spiritual

6.4. Reaksi keluarga atas penyakit pasien :

Asesmen informasi
□ Marah □ Letih/lelah
□ Gangguan tidur □ Rasa bersalah
□ Penurunan Konsentrasi □ Perubahan kebiasaan pola komunikasi
Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan □ Keluarga kurang berpartisipasi membuat
Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien □Keputusan dalam perawatan pasien

Masalah keperawatan *
□ Koping individu tidak efektif □ Distress Spiritual

7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan
lain :
□ Pasien perlu didampingi keluarga
□ Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
□ Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
□ ..................................................................................................

8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau timgkat pelayanan lain :

□ Tidak □Autopsi
Donasi Organ : ........................................................................
9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan :
Asesmen informasi
□ Marah □ Letih/lelah
□ Depresi □ Gangguan tidur
□ Rasa bersalah □ Sedih/menangis
□ Perubahan kebiasaan pola komunikasi □ Penurunan konsentrasi
□ Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan

Masalah keperawatan *
□ Koping individu tidak efektif □ Distress Spiritual

Selesai Pengkajian, ..............................Pukul......................WIB

Perawat / Bidan

(.....................................................)
Tulis Nama dan ttd