Nama Pasien :

Tanggal Lahir :
No. RM
ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TERMINAL DAN :
KELUARGANYA

Asesmen Awal / Ulang Tanggal : ................../......................../........................Pukul : ...........................

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas

1.1. Kegawatan pernafasan :
□ Dyspnoe □ Nafas cepat dan dangkal □ Nafas lambat
□ Nafas Tak teratur □ Nafas melalui mulut □ Mukosa oral kering
□ Ada sekret □ SpO2 < normal □ T.A.K
1.2. Kehilangan Tinus otot :
□ Mual □ Penurunan Pergerakan tubuh □ Sulit Berbicara
□ Sulit menelan □ Distensi Abdomen □ Inkontinensia Urine
□ Inkontinensia alvi □ T.A.K
1.3. Nyeri :
□ Tidak □ Ya ............................................................................................
1.4. Perlambatan Sirkulasi :
□ Bercak dan sianosis pada ekstremitas □ Kulit dingin dan berkeringat
□ Gelisah □ Tekanan Darah menurun
□ Lemas Nadi lambat dan lemah □ T. A. K

2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :

□ Melakukan aktivitas fisik □ Pindah posisi □ ......................................

3. Manajemen gejala saat ini da respon pasien

: Masalah keperawatan *
□ Mual □ Pola Nafas tidak efektif □ Bersihan jalan nafas tidak efektif
□ Perubahan persepsi sensori □ Konstipasi □ Defisit perawatan diri
□ Nyeri akut □ Nyeri Kronis

4. Orientasi spiritual paaasien dan keluarga :

Apakah perlu pelayanan spiritual ? □ Tidak □ Ya, oleh : ....................................

5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah
atau pengampunan :
Perlu didoakan : □ Tidak □ Ya
Perlu bimbingan rohani : □ Tidak □ Ya
Perlu pendampingan rohani : □ Tidak □ Ya

6. Status psikososial dan keluarga :

6.1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini? □ Tidak
□ Ya, siapa ................................................... Hubungan dengan pasien sebagai : ......................
Dimana : .................................................. No. Telpon/HP : .....................................................
6.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya?
□ Tetap dirawat di RS
□ Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? □ Ya ` □
Tidak Jika Ya, apakah ada yang mampu nmerawat pasien di rumah ?.................................□ Ya,
oleh □ Tidak
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care)? □ Ya □ Tidak
 6.3. Reaksi pasien atas
penyakitnya Asesmen
informasi
□ Menyangkal □ Sedih / menangis
□ Marah □ Rasa bersalah
□ Takut □ Ketidak berdayaan
Masalah keperawatan *
□ Anxietas □ Distress Spiritual
6.4. Reaksi keluarga atas penyakit pasien :
Asesmen informasi
□ Marah □ Letih/lelah
□ Gangguan tidur □ Rasa bersalah
□ Penurunan Konsentrasi □ Perubahan kebiasaan pola komunikasi
□ Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan □ Keluarga kurang berpartisipasi membuat
□ Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien keputusan dalam perawatan pasien
Masalah keperawatan *
□ Koping individu tidak efektif □ Distress Spiritual

*Selanjutnya gunakan formulir rencana asuhan keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan

7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain :
□ Pasien perlu didampingin keluarga
□ Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
□ Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
□ ..................................................................................................

8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau timgkat pelayanan lain :

□ Tidak □ Autopsi
□ Donasi Organ : ........................................................................ □ ........................................................................

9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan

: Asesmen informasi
□ Marah □ Letih/lelah
□ Depresi □ Gangguan tidur
□ Rasa bersalah □ Sedih/menangis
□ Perubahan kebiasaan pola komunikasi □ Penurunan konsentrasi
□ Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan
Masalah keperawatan *
□ Koping individu tidak efektif □ Distress Spiritual

Dokter Yang Membuat Pernyataan

Pasien / Keluarga

( ) ( )
Saksi ( Petugas
)

( )
 Nama :

FORMULIR INTEGRASI
Tanggal Lahir :

PELAYANAN /
No.RM :

Alergi : Ruang / Kelas :

Ya,
Dokter Yang
sebutka :
Merawat:
n
Tidak : Penjamin :
Nama,
Hasil pemeriksaan dan Instruksi Tenaga Paraf Notifik
Tanggal
dan Jam
Analisis Kesehatan Termasuk dan asi
S O A P Therapi Stemp DPJP
el
* Untuk Dokter Tinta Warna * Untuk Profesi lain Tinta
Hitam * Untuk Perawat Tinta Warna Biru Warna Hijau