QUICK UNIT PRICE FOR DIAGNOSIS : GEA

Nama
Usia
Lama Perawatan 3 hari

Ha
NO Aktifitas Pelayanan
1 2 3
1 PELAYANAN KAMAR
Kamar Kelas 3 1 1 1
2 DOKTER
1 Visite Dokter IGD 1
2 Visite Dokter Jaga 1 1 1
3 Visite DPJP 1 1 1
4 Visite DPJP Lain/Raber
3 TINDAKAN MEDIS
1 EKG (Usia ≥ 40 tahun) 1
2 Ro.Thorax(Usia ≥ 40 tahun) 1
3
4
4 LABORATORIUM
1 Darah Lengkap 1
2 Hitung Jenis 1
3 GDS 1
4 Elektrolit 1
5 Ur/Cr 1
6 Darah Rutin (H2TL) 1
7
8
9
10
5 RADIOLOGI
1
2
3
4
5
6 PENUNJANG LAIN
1
2
3
7 OBAT-OBATAN DAN ALKES
OBAT INJEKSI & CAIRAN
1 Cairan Infus RL 30 Tpm 5 3 3
2 Abocath 1
 3 Blood set 1
4 LEUKOMED 1
5 alkohol swab 7 7 7
6 Handscoen 7 6 6
7 Spuit 10 cc 2 2 2
8 Spuit 3 cc 5 5 5
9 Spuit 1 cc 1
10 cairan Aquabidest 1 1 1
11 Ceftriaxone 1x2gr 2 2 2
12 Ranitidin 2x1 amp 2 2 2
13 Ondansentron K/P 3 3 3
14
15
OBAT ORAL DAN TOPIKAL
1 New diatab 3x2 tab 6 6 6
2 Sucralfat syr 1
3 Omeprazole 2 2 2
4
5
OBAT PULANG
1 Cefixime 2x200mg
2 Omeprazole 1x1
3 New diatab 3x2 tab
4

JASA KEPERAWATAN
1 Suntik 7 7 7
2 Pasang Infus 1
3 Asuhan Keperawatan 1 1 1
4
5
6
7
8
9
10
AKTIFITAS LAIN
1 Adm 1
2
3
4
10 ADMINISTRASI
1 Admin rawat inap
GEA

HARGA TOTAL
Hari Perawatan SATUAN HARGA
JUMLAH
4 5 6 7 8 9 10 TARIF INA TARIF INA
CBGs CBGs
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 10010 0
0 7937 0
 0 65657 0
0 0
0 0
0 23810 0
0 1984 0
0 1378 0
0 1397 0
0 3443 0
0 50505 0
0 9235 0
0 10495 0
0 0
0 0

0 346 0
0 24531 0
0 536 0
0 0
0 0
0 0
10 0 6494 0
6 0 536 0
10 0 346 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

1 0 0
0 0
0 0
0 0

1 0 0
GRAND TOTAL BIAYA KASUS 2 0
 HARGA TOTAL
SATUAN HARGA
TARIF TAIF
UMUM RS UMUM RS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

10010 0
7937 0
65657 0
0
0
23810 0
1984 0
1378 0
1397 0
3443 0
50505 0
9235 0
10495 0
0
0
0
346 0
24531 0
536 0
0
0
0
6494 0
536 0
346 0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
QUICK UNIT PRICE FOR DIAGNOSIS : Thypoid Fever

Nama
Usia
Lama Perawatan 3-5 hari

Ha
NO Aktifitas Pelayanan
1 2 3
1 PELAYANAN KAMAR
Kamar Kelas 3 1 1 1
2 DOKTER
1 Visite Dokter IGD 1
2 Visite Dokter Jaga 1 1 1
3 Visite DPJP 1 1 1
4 Visite DPJP Lain/Raber
3 TINDAKAN MEDIS
1 EKG (Usia ≥ 40 tahun) 1
2 Ro.Thorax(Usia ≥ 40 tahun) 1
3
4
4 LABORATORIUM
1 Darah Lengkap 1
2 Hitung Jenis 1
3 Widal Test 1
4 Elektrolit 1
5 GDS 1
6 SGOT/SGPT 1
7 Darah Rutin 1
8
9
5 RADIOLOGI
1
2
3
4
5
6 PENUNJANG LAIN
1
2
3
7 OBAT-OBATAN DAN ALKES
OBAT INJEKSI & CAIRAN
1 Cairan Infus RL 20 Tpm 3 3 3
2 Abocath 1
3 Blood set 1
 4 LEUKOMED 1
5 alkohol swab 10 10 10
6 Handscoen 10 10 10
7 Spuit 10 cc 1 1 1
8 Spuit 3 cc 5 5 5
9 Spuit 1 cc 1
10 cairan Aquabidest 1 1 1
11 Ranitidin /12 Jam 2 2 2
12 Ondansetron 4mg (KP) 3 3 3
13 Ceftriaxone 1 gr 2 2 2
14
15
OBAT ORAL DAN TOPIKAL
1 Sucralfat syr 1
2 Parasetamol 500 mg 3 3 3
3
4
5
OBAT PULANG
1 Ibuprofen 2x200 mg
2 Cefixime 2x200 mg
3 Omeprazole 1x1
4 Domperidone

JASA KEPERAWATAN
1 Suntik 7 7 7
2 Pasang Infus 1
3 Asuhan Keperawatan 1 1 1
4
5
6
7
8
9
10
AKTIFITAS LAIN
1 Adm 1
2
3
4
10 ADMINISTRASI
1 Admin rawat inap
Thypoid Fever

HARGA TOTAL
Hari Perawatan SATUAN HARGA
JUMLAH
4 5 6 7 8 9 10 TARIF INA TARIF INA
CBGs CBGs
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 10010 0
0 7937 0
0 65657 0
 0 0
0 0
0 23810 0
0 1984 0
0 1378 0
0 1397 0
0 3443 0
0 50505 0
0 9235 0
0 10495 0
0 0
0 0

0 24531 0
0 289 0
0 0
0 0
0 0
0 0
6 0 534 0
10 0 6494 0
6 0 536 0
6 375
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

1 0 0
0 0
0 0
0 0

1 0 0
GRAND TOTAL BIAYA KASUS 2 0
 HARGA TOTAL
SATUAN HARGA
TARIF TAIF
UMUM RS UMUM RS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

10010 0
7937 0
65657 0
 0
0
23810 0
1984 0
1378 0
1397 0
3443 0
50505 0
9235 0
10495 0
0
0
0
24531 0
289 0
0
0
0
0
534 0
6494 0
536 0
375
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
QUICK UNIT PRICE FOR DIAGNOSIS : Dengue Haemoragic Feve

Nama
Usia
Lama Perawatan 3-5 hari

Ha
NO Aktifitas Pelayanan
1 2 3
1 PELAYANAN KAMAR
Kamar Kelas 3 1 1 1
2 DOKTER
1 Visite Dokter IGD 1
2 Visite Dokter Jaga 1 1 1
3 Visite DPJP 1 1 1
4 Visite DPJP Lain/Raber
3 TINDAKAN MEDIS
1 EKG (Usia ≥ 40 tahun) 1
2 Ro.Thorax(Usia ≥ 40 tahun) 1
3
4
4 LABORATORIUM
1 Darah Lengkap 1
2 Hitung Jenis 1
3 Elektrolit 1
4 GDS 1
5 SGOT/SGPT 1
6 Darah Rutin (H2TL) 1 1
7
8
9
10
5 RADIOLOGI
1
2
3
4
5
6 PENUNJANG LAIN
1
2
3
7 OBAT-OBATAN DAN ALKES
OBAT INJEKSI & CAIRAN
1 Cairan Infus RL 30 Tpm 5 3 3
2 Abocath 1
 3 Blood set 1
4 LEUKOMED 1
5 alkohol swab 6 6 6
6 Handscoen 6 6 6
7 Spuit 10 cc 0
8 Spuit 3 cc 5 5 5
9 Spuit 1 cc 0
10 cairan Aquabidest 1
11 Ranitidin /12 Jam 2 2 2
12 Ondansetron 4mg (KP) 3 3 3
13 Paracetamol 1 gr (KP) 1 1 1
14
15
OBAT ORAL DAN TOPIKAL
1 Sucralfat syr 1
2 Trombuvit K/P 1 1 1
3 Omeprazol 20 mg 2 2 2
4
5
OBAT PULANG
1 Omeprazol 20 mg
2 ibuprofen 2x200 mg
3 Mecobalamin
4
JASA KEPERAWATAN
1 Suntik 6 6 6
2 Pasang Infus 1
3 Asuhan Keperawatan 1 1 1
4
5
6
7
8
9
10
AKTIFITAS LAIN
1 Adm 1
2
3
4
10 ADMINISTRASI
1 Admin rawat inap
Dengue Haemoragic Fever

HARGA TOTAL
Hari Perawatan SATUAN HARGA
JUMLAH
4 5 6 7 8 9 10 TARIF INA TARIF INA
CBGs CBGs
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 10010 0
0 7937 0
 0 65657 0
0 0
0 0
0 23810 0
0 1984 0
0 1378 0
0 1397 0
0 3443 0
0 9245 0
0 10495 0
0 86580 0
0 0
0 0

0 25341 0
0 7215 0
0 536 0
0 0
0 0
0 0
6 0 536 0
10 0 534 0
6 0 1010 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

1 0 0
0 0
0 0
0 0

1 0 0
GRAND TOTAL BIAYA KASUS 2 0
 HARGA TOTAL
SATUAN HARGA
TARIF TAIF
UMUM RS UMUM RS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

10010 0
7937 0
65657 0
0
0
23810 0
1984 0
1378 0
1397 0
3443 0
9245 0
10495 0
86580 0
0
0
0
25341 0
7215 0
536 0
0
0
0
536 0
534 0
1010 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
QUICK UNIT PRICE FOR DIAGNOSIS : DISPEPSIA/GERD

Nama
Usia
Lama Perawatan 2-3 hari

Ha
NO Aktifitas Pelayanan
1 2 3
1 PELAYANAN KAMAR
Kamar Kelas 3 1 1 1
2 DOKTER
1 Visite Dokter IGD 1
2 Visite Dokter Jaga 1 1 1
3 Visite DPJP 1 1 1
4 Visite DPJP Lain/Raber
3 TINDAKAN MEDIS
1 EKG (Usia ≥ 40 tahun) 1
2 Ro.Thorax(Usia ≥ 40 tahun) 1
3
4
4 LABORATORIUM
1 Darah Lengkap 1
2 Hitung Jenis 1
3 SGOT/SGPT 1
4 GDS 1
5 Darah Rutin (H2TL) K/P 1
6
7
8
9
10
5 RADIOLOGI
1
2
3
4
5
6 PENUNJANG LAIN
1
2
3
7 OBAT-OBATAN DAN ALKES
OBAT INJEKSI & CAIRAN
1 Cairan Infus RL 20 Tpm 3 3 3
2 Polyflek 1
 3 Blood set 1
4 LEUKOMED 1
5 alkohol swab 5 5 5
6 Handscoen 6 6 6
7 Spuit 10 cc 0
8 Spuit 3 cc 5 3 3
9 Spuit 1 cc 1
10 Ranitidin /12 Jam 2 2 2
11 Keterolac K/P 1 1 1
12 Ondansentron 4 mg 3 3 3
13
14
15
OBAT ORAL DAN TOPIKAL
1 Sucralfat syr 1
2 Omeprazole 2x1 2 2 2
3 Disflatyl K/P
4
5
OBAT PULANG
1 Sucralfat syr
2 Omeprazole 2x1
3 Domperidone
4
JASA KEPERAWATAN
1 Suntik 3 2 2
2 Pasang Infus 1
3 Asuhan Keperawatan 1 1 1
4
5
6
7
8
9
10
AKTIFITAS LAIN
1 Adm 1
2
3
4
10 ADMINISTRASI
1 Admin rawat inap
DISPEPSIA/GERD

HARGA TOTAL
Hari Perawatan SATUAN HARGA
JUMLAH
4 5 6 7 8 9 10 TARIF INA TARIF INA
CBGs CBGs
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 10010 0
0 7937 0
 0 65657 0
0 0
0 0
0 23810 0
0 1984 0
0 1378 0
0 1397 0
0 9235 0
0 21039 0
0 10495 0
0 0
0 0
0 0

0 24531 0
0 536 0
0 866 0
0 0
0 0
0 0
1 0 24531 0
10 0 536 0
6 0 375 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

1 0 0
0 0
0 0
0 0

1 0 0
GRAND TOTAL BIAYA KASUS 2 0
 HARGA TOTAL
SATUAN HARGA
TARIF TAIF
UMUM RS UMUM RS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

10010 0
7937 0
65657 0
0
0
23810 0
1984 0
1378 0
1397 0
9235 0
21039 0
10495 0
0
0
0
0
24531 0
536 0
866 0
0
0
0
24531 0
536 0
375 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
QUICK UNIT PRICE FOR DIAGNOSIS : Diabetes Melitus Tipe 2

Nama
Usia
Lama Perawatan 2-3 hari

Ha
NO Aktifitas Pelayanan
1 2 3
1 PELAYANAN KAMAR
Kamar Kelas 3 1 1 1
2 DOKTER
1 Visite Dokter IGD 1
2 Visite Dokter Jaga 1 1 1
3 Visite DPJP 1 1 1
4 Visite DPJP Lain/Raber
3 TINDAKAN MEDIS
1 EKG (Usia ≥ 40 tahun) 1
2 Ro.Thorax(Usia ≥ 40 tahun)
3
4
4 LABORATORIUM
1 Darah Lengkap 1
2 Hitung Jenis 1
3 GDS 1 1 1
4 Ur/Cr 1
5
6
7
8
9
10
5 RADIOLOGI
1
2
3
4
5
6 PENUNJANG LAIN
1
2
3
7 OBAT-OBATAN DAN ALKES
OBAT INJEKSI & CAIRAN
1 Cairan Infus RL 20 Tpm 3 3 3
2 Polyflek 1
 3 Blood set 1
4 LEUKOMED 1
5 alkohol swab 5 5 5
6 Handscoen 6 6 6
7 Spuit 10 cc 0
8 Spuit 3 cc 5 5 5
9 Spuit 1 cc 1
10 Ranitidin /12 Jam 2 2 2
11 Novorapid Insulin (Jika GDS terlalu tinggi/kasu 1
12
13
14
15
OBAT ORAL DAN TOPIKAL
1 Metformin 500 mg (Jika GDS tidak terlalu ting 3 3 3
2 Glimepiride 2 mg (KP) 1 1 1
3
4
5
OBAT PULANG
1 Metformin 500 mg
2 Omeprazole 2x1
3 Mecobalamin
4 Novorapid Insulin (Jika GDS terlalu tinggi/kasus sulit)

JASA KEPERAWATAN
1 Suntik 2 2 2
2 Pasang Infus 1
3 Asuhan Keperawatan 1 1 1
4
5
6
7
8
9
10
AKTIFITAS LAIN
1 Adm 1
2
3
4
10 ADMINISTRASI
1 Admin rawat inap
Diabetes Melitus Tipe 2

HARGA TOTAL
Hari Perawatan SATUAN HARGA
JUMLAH
4 5 6 7 8 9 10 TARIF INA TARIF INA
CBGs CBGs
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 10010 0
0 0
 0 65657 0
0 0
0 0
0 23810 0
0 1984 0
0 1378 0
0 1397 0
0 21039 0
0 117408 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 253 0
0 3329 0
0 0
0 0
0 0
0 0
10 0 253 0
6 0 536 0
6 0 1010 0
1 117408
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

1 0 0
0 0
0 0
0 0

1 0 0
GRAND TOTAL BIAYA KASUS 2 0
 HARGA TOTAL
SATUAN HARGA
TARIF TAIF
UMUM RS UMUM RS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

10010 0
0
65657 0
0
0
23810 0
1984 0
1378 0
1397 0
21039 0
117408 0
0
0
0
0
0
253 0
3329 0
0
0
0
0
253 0
536 0
1010 0
117408
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0