No Elemen Data JAN. FEB. MAR. APR MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
I Total Kunjungan ANC : Total
1 Seluruh kunjungan bulan ini 98 93 96 90 86 74 74
2 Kumulatif s.d. bulan ini 98 104 121 211 297 367 367
93
II K1 seluruhnya :
1 K1 Murni 19 5 15 7 9 5 5
2 K1 Akses 5 1 2 2 2 2 2
3 Kumulatif K1 s.d. bulan lalu 24 30 47 54 6 72 72
III K4 seluruhnya :
1 Kumulatif K4 s.d. Bulan lalu 0 24 33 47 58 46 46
2 K4 bulan ini 16 8 9 14 11 10 10
IV Ibu Hamil dengan faktor resiko :
1 Umur < 20 tahun 6 4 4 7 9 6 6
2 Umur > 35 tahun 5 3 3 6 5 2 2
3 Paritas > 4 11 4 8 11 11 9 9
4 Jarak kehamilan < 2 thn 0 1 2 0 0 0 0
5 TB < 145 cm 5 2 2 3 6 2 2
6 BB Trimester III < 45 0 0 1 1 1 2 2
V Pelayanan :
1 Buku KIA 24 6 17 7 11 7 7
2 Fe3 (90 tablet) 16 10 10 14 18 10 10
VI TT ibu hamil :
1 TT1 8 4 10 6 6 1 1
2 TT2 9 6 5 3 0 2 2
3 TT3 6 0 4 7 4 0 0
4 TT4 5 4 3 6 4 0 0
5 TT5 6 0 3 5 4 0 0
VII Hasil Pemeriksaan Laboratorium :
1 Hepatitis (yang positif) 0 0 0 0 0 0 0
2 HIV (yang positif) 0 0 0 0 0 0 0
3 IMS (yang positif) 0 0 0 0 0 0 0
4 Malaria (yang positif) 0 0 0 0 0 0 0
5 TB (yang positif) 0 0 0 0 0 0 0
6 Dll (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0
Komplikasi Ibu hamil yang 0 0 0
VIII ditangani :
1 Pendarahan 0 0 0 0 0 0 0
2 Infeksi 0 0 0 0 0 0 0
3 Pre-eklamsia 0 0 0 0 0 0 0
4 Eklamsia 0 0 0 0 0 0 0
5 Hb < 11 gr % 0 0 21 21
6 LiLA < 23,5 Cm/ KEK : 43 39 23 24 33 24 24
9 HDK 0 0 0 0 0 0 0
10 Penyakit penyerta(serotinus) 0 0 1 0 0 0 0
IX Kondisi Ibu Hamil
1 Sehat 98 93 96 90 86 74 74
2 Dirujuk :
- Puskesmas RI 0 0 0 0 0 0 0
- Puskesmas Memadai 0 0 0 0 0 0 0
- Puskesmas Poned 0 0 0 0 0 0 0
- RSUD Ponek 0 0 0 0 0 0 0
- RSUD Non Ponek 0 0 0 0 0 0 0
- RS SWASTA 0 0 0 0 0 0 0
- RSIA/RSB 0 0 0 0 0 0 0
- Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0
3 Meninggal : 0 0
Kematian bulan ini 0 0 0 0 0 0 0
Usia < 20 tahn 0 0 0 0 0 0 0
Usia 20 - 34 tahn 0 0 0 0 0 0 0
Usia ≥ 35 Thn 0 0 0 0 0 0 0
Kematian s/d bulan lalu 0 0 0 0 0 0 0
Usia < 20 tahn 0 0 0 0 0 0 0
Usia 20 - 34 tahn 0 0 0 0 0 0 0
Usia ≥ 35 Thn 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
b. Sebab Kematian 0 0
Pendarahan 0 0 0 0 0 0 0
Infeksi 0 0 0 0 0 0 0
Pre-eklamsia 0 0 0 0 0 0 0
Eklamsia 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit penyerta (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0
I Total Persalinan :
Bulan ini 11 14 14 14 16 16
Kumulatif s/d bulan lalu 18 29 41 57 72 88 88
3 Kiriman kader/dukun 0 0 0 0 0 0 0
2. Mayarakat 5 5 1 1 6 5 5
2 Puskesmas Memadai 0 0 0 0 0 0 0
3 Puskesmas Poned 0 0 0 0 0 0 0
4 RSUD Ponek 1 5 2 2 6 5 5
6 RS SWASTA 0 0 0 0 0 0 0
7 RSIA/RSB 0 0 0 0 0 0 0
2 Faskes : 0 0 0 0 0 0 0
Puskesmas RI 0 0 0 0 0 0 0
Puskesmas Memadai 13 6 13 12 8 11 11
Puskesmas Poned 0 0 0 0 0
RSUD Ponek 5 5 1 2 6 5 5
RS SWASTA 0 0 0 0 0 0 0
RSIA/RSB 0 0 0 0 0 0 0
2 Dokter 5 4 1 2 5 4 4
3 Nakes lainnya 0 0 0 0 0 0 0
4 Dukun 0 0 0 0 0 0 0
5 Keluarga/Lainnya 0 0 0 0 0 0 0
0
VIII Cara Persalinan :
1 Normal/spontan 13 7 13 12 9 12 12
2 Ekstraksi Vakum/Forcet 0 0 0 0 0
3 Sectio Caesaria 5 4 1 2 5 4 4
IX
Kondisi Bulin
1 Sehat 18 11 14 14 14 16 16
2 Sakit 0 0 0 0 0 0 0
3 Meninggal 0 0 0 0 0 0 0
Bulin usia < 20 tahn 0 0 0 0 0 0 0
Bulin usia 20 - 34 tahn 0 0 0 0 0 0 0
Bulin usia ≥35 Thn 0 0 0 0 0 0 0
0
X Sebab Kematian Bulin :
1 Ketuban Pecah Dini (KPD) 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0
Perdarahan Paska Persalinan (PPP) 0 0 0
3 0 0 0 0
Infeksi 0 0 0
4 Partus Lama 0 0 0 0 0 0 0
6 Eklamsia 0 0 0 0 0 0 0
7 Pre Eklamsia 0 0 0 0 0 0 0
0
0
B Ibu Nifas
I
Deteksi Resti Bufas yang ditemukan dan ditangani :
1 Nakes 5 4 1 1 5 5 5
2 Masyarakat 5 4 1 1 5 5 5
2 Sakit 0 0 0 0 0 0 0
3 Meninggal 0 0 0 0 0 0 0
Bufas usia < 20 tahn 0 0 0 0 0 0 0
Bufas usia 20 - 34 tahn 0 0 0 0 0 0 0
Bufas Usia ≥35 Thn 0 0 0 0 0 0 0
0 0
V Penyebab Kematian
Perdarahan 0 0 0
Infeksi 0 0 0 0 0 0 0
Dll (Pre-Eklamsi) 0 0 0 0 0 0 0
VI Kunjungan Bufas :
1 KF1 18 11 14 14 14 16 16
2 KF2 20 11 12 15 16 11 11
3 KF3 16 17 14 12 17 10 10
NEONATAL
I
Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 8 4 4 3 12 1 8 4 9 12 12
II Lahir Kembar : 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 1 1
III
Kondisi Neonatal Paska Persalinan
1 Lahir Hidup 11 7 5 6 12 2 8 6 8 15 15
2 Lahir mati 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV Sebab Kematian Neonatus (Dilaporkan pada Surveilan Kematian)
1 Asfiksia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Sepsis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kelainan Kongenital 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Ickterus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Hipotermis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Trauma Lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Infeksi lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Lain-lain (IUFD) 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0