Bulan feb feb 2023

Tanggal Penerimaan 1 2 3 4 5 6
Nomor 0 00001 00002 00003 00004 00005
Rawat Jalan 0 54 34 30 35 30
BP Umum 26 17 16 23 18
MTBS 15 13 7 6 5
Gigi 1 3 5 4 5
KIA 6 1 2 2 2
Pustu Banjarwangunan 2
Pusling Karangdawa
Puskesdes Setupatok
Puskesdes Suci
Puskesdes Sinarancang
Pusling Pamengkang 4
IGD (Kunjungan)
Laboratorium Puskesmas
HB 1 0 1 0 2
HB 1 1 2
Pemeriksaaan Urine 2 2 2
Golongan Darah tanpa Rhesus 2
Golongan Darah dengan Rhesus

J Kolesterol
Asam urat
1 1 1
1
Gula darah 4 1 3
Pemeriksaan Tes Urine Kehamilan
E Pemeriksaaan Lab.Lainnya
Pemeriksaaan EKG, USG dan Rontgen
Jasa Tindakan Umum: 0 0 0 0
N * Perawatan Luka tanpa Jahitan
* Perawatan Luka tanpa Jahitan (Besar)
* Perawatan luka dg Jahitan s/d 3 jhtn

I * Perawatan Luka dg >3 jhtn, setiap jhtn

* Buka jahitan sampai dengan 3 (tiga)
* Buka jahitan > 3 perjahitan ditambah

S * Ekstrasi Cerumen Prop Telinga

* Visite Medis (Umum)
* Insisi Abses
* Sayatan (incisi/excisi)
* Ekstraksi kuku
* Iritasi telinga
* Pemakaian Oksigen (tabung kecil) 1
P * Pengangkatan massa uk < 2cm
* Ekstraksi benda asing
Jasa Tindakan Kebidanan dan KB: 0 0 0 0
E Pertolongan Persalinan Normal
Pertolongan Persalinan dg Penyulit
Tindik daun telinga

L Pemasangan / Pencabutan IUD 1

A
E

L Pemasangan/Pencabutan Implant
Suntik KB

A Kontrol IUD
Kesehatan Calon Pengantin
Jasa Tindakan Medis Gigi: 0 1 0 2

Y - Pembersihan karang gigi perahang

- Pencabutan Gigi anak 7 1 2
- Pencabutan Gigi anak dengan injeksi
- Pencabutan gigi dewasa tanpa komplikasi
A - Pencabutan gigi dewasa dg komplikasi
- Insisi dan drainage abses
- Kuretage soket
N - Jahitan perjahitan
- Penambalan sementara
- Penambalan Permanen

A - Pemasangan mahkota gigi

- Konsultasi Bumil dari KIA ke BP Gigi
Pemeriksaan Kesehatan ( Keuring) 2 1 1 0

N - Keluar Negeri untuk bekerja

- Melanjutkan Sekolah
- Melamar pekerjaan 2 1 1
- Kesehatan Calon Pengantin
- Pemeriksaan jamaah haji tahap pertama
-Visum et Repertum(Pemeriksaan Luar)
- Keuring lainnya
Pelayanan LABKESSDA 0 0 0 0
-Pemeriksaan hematologi
-Pemeriksaan Urine rutin
-Pemeriksaan tinja rutin
-Pemeriksaan Mikrobiologi
-Pemeriksaan Parasitologi
-Pemeriksaan serologi dll
-Pengambilan dan pengiriman Sampel
PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA 0 0 0 0
* Uji kes sesuai peruntukannya
* Skrining status kesehatan calon jemaah haji
* Calon Mempelai
ASKES
ASTEK
Ambulance Trip
BPJS
TOTAL
2023
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
00006 0 00007 00008 00009 00010 00011 00012 0 00013 00014 00015 00016
23 0 43 25 31 26 35 33 0 62 42 30 41
11 16 15 21 14 17 19 36 33 15 26
5 12 7 1 8 6 9 6 4 3 6
4 2 1 1 3 2 1 3 4 8 3
3 6 1 8 1 10 4 11 1 4 4
4 6

3 2

1 0 1 0 3 0 2 2 0 4 0 2 1
1 1 3 2 2 4 2 1
1 3 3 2 2 5 2 1
1 3 1 1 2 1

1 1 3 1
1 1
1 1 3 2 4 8 1 3 1
1 1

3 0 1 1 0 2 0 1 0 0 1 1 0
1
2 1 1 1

1 1

1 1

0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 1

0 0 2 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0

2 1
1

1 0 0 0 3 2 0 1 0 0 2 1 1

1 3 2 1 2 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13

13
 Tanggal Akhir 31
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
00017 00018 0 0 00019 00020 00021 00022 00023 0 00024 00025
28 38 0 0 35 37 61 26 29 0 43 20
17 21 27 23 14 14 17 21 13
6 7 5 4 8 6 7 6 4
3 2 2 4 2 1 5 6 2
2 8 1 6 37 5 8 1

1 3 0 0 0 3 0 1 0 0 4
1 3 3 1 4
1 4 3 1 4
1 1

1 2
1
1 3 4 2 3 6
1 2

0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0
1
1
1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 1 0 0 1 0 2

3 2

1 1

5 1 0 0 2 0 0 4 4 0 11

1 1
5 2 4 4 10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 5
2 7 9 14 16 21 24 28 30 31
206 193 241 188 63
111 102 148 95 34
51 43 32 30 10
22 10 23 14 8
16 30 30 49 9
2 4 6 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 3 2 0 0
0 0 0 0 0
4 1 0 0 2
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
5 8 11 4 4
5 8 11 4 4
7 10 13 4 4
2 6 4 1 0
0 0 0 0 0
3 2 4 1 2
1 1 1 1 0
9 10 17 9 6
0 1 2 2 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
3 5 2 3 0
0 0 1 1 0
2 2 1 1 0
0 0 0 1 0
0 0 0 0 0
0 2 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 0 0
 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
3 2 5 2 2
0 0 0 0 0
10 2 4 0 2
1 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 2 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
5 6 10 10 11
0 0 0 0 0
0 0 1 0 1
5 6 9 10 10
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 13 0 0
0 0 0 0 0
0 0 13 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
Minggu 6
1 31
891
490
166
77
134
12
0
0
5
0
7
0
0
32
32
38
13
0
12
4
51
5
0
0
13
2
6
1
0
2
0
2
0
0
0
0
0
2
0
0
1
0
0
0
1
 0
1
0
0
14
0
18
1
0
2
0
0
0
0
0
0
0
42
0
2
40
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
13
0
13
0
0
0
0
 RINCIAN PERHITUNGAN
KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK Harga Jumlah
Volume Satuan
Satuan (Rp.)

1 2 3 4 5 6=3x5

- Pencabutan Gigi anak - Psn 25,000 -

- Pencabutan Gigi anak dengan injeksi - Psn 30,000 -
- Pencabutan gigi dewasa tanpa komplikasi Psn 50,000 -
- Pencabutan gigi dewasa dg komplikasi Psn 75,000 -
- Insisi dan drainage abses Psn 20,000 -
- Kuretage soket Psn 10,000 -
- Jahitan perjahitan jht 5,000 -
- Penambalan sementara Psn 8,000 -
- Penambalan Permanen Psn 15,000 -
- Pemasangan mahkota gigi Psn 10,000 -
- Konsultasi Bumil dari KIA ke BP Gigi Psn 10,000 -
Pemeriksaan Kesehatan ( Keuring)
- Keluar Negeri untuk bekerja Or 50,000 -
- Melanjutkan Sekolah Or 10,000 -
- Melamar pekerjaan Or 20,000 -
- Kesehatan Calon Pengantin Or 30,000 -
- Pemeriksaan jamaah haji tahap pertama Or 50,000 -
-Visum et Repertum(Pemeriksaan Luar) Or 50,000 -
- Keuring lainnya Or 50,000 -
Pelayanan LABKESSDA
-Pemeriksaan hematologi spc 4,500 -
-Pemeriksaan Urine rutin Spc 4,500 -
-Pemeriksaan tinja rutin Spc 4,500 -
-Pemeriksaan Mikrobiologi - Spc 15,000 -
-Pemeriksaan Parasitologi - Spc 10,000 -
-Pemeriksaan serologi dll - spc -
-Pengambilan dan pengiriman Sampel - smpl 15,000 -
PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
* Uji kes sesuai peruntukannya 25,000 -
* Skrining status kesehatan calon jemaah haji 100,000 -
ASKES -
ASTEK - -
Ambulance Trip - Trip - -
JUMLAH 200,000

Uang tersebut diterima tanggal : 31 feb 2023

Mengetahui : Yang tersebut di atas diterima,

Pimpinan BLUD Bupati Cirebon, Bendahara Penerimaan Pembantu BLUD
up

Pemegang Kas Kab.Cirebon.

Cabang Sumber
 RINCIAN PERHITUNGAN
SURAT TANDA SETORAN KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK Harga Jumlah
Volume Satuan
(STS) Satuan (Rp.)

DINAS KESEHATAN 1 2 3 4 5 6=3x5

- Pencabutan Gigi anak 10 Psn 25,000 250,000

Kepada : . - Pencabutan Gigi anak dengan injeksi Psn 30,000 -
STS : Minggu 1 Bendahara Penerimaan Dinas Kesehatan - Pencabutan gigi dewasa tanpa komplikasi - Psn 50,000 -
Rp
Harap diterima uang sebesar: 3,183,600 - Pencabutan gigi dewasa dg komplikasi - Psn 75,000 -
(dengan huruf) : Satu Juta Seratus Sembilan Puluh Enam Ribu Dua Ratus Rupiah - Insisi dan drainage abses - Psn 20,000 -
Tanggal : 2 - 7 feb 2023 - Kuretage soket - Psn 10,000 -
- Jahitan perjahitan - jht 5,000 -
RINCIAN PERHITUNGAN - Penambalan sementara - Psn 8,000 -
KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK Harga Jumlah - Penambalan Permanen - Psn 15,000 -
Volume Satuan
Satuan (Rp.) - Pemasangan mahkota gigi - Psn 10,000 -
1 2 3 4 5 6=3x5 - Konsultasi Bumil dari KIA ke BP Gigi - Psn 10,000 -
4 1 0 4 1 6 0 1 RETRIBUSI JASA UMUM Pemeriksaan Kesehatan ( Keuring) 250,000
0 0 0 1 Retribusi Pelayanan Kesehatan - Keluar Negeri untuk bekerja - Or 50,000 -
PELAYANAN KESEHATAN - Melanjutkan Sekolah - Or 10,000 -
Rawat Jalan 206 Psn 10,000 2,060,000 - Melamar pekerjaan 5 Or 20,000 100,000
Rawat Inap - Psn 20,000 - - Kesehatan Calon Pengantin - Or 30,000 -
IGD (Kunjungan) - Psn 20,000 - - Pemeriksaan jamaah haji tahap pertama - Or 50,000 -
Pengawasan Medis (Visite) - Psn 25,000 - -Visum et Repertum(Pemeriksaan Luar) - Or 50,000 -
Laboratorium Puskesmas - Keuring lainnya - Or 50,000 -
HB 5 Spc 11,400 57,000 Pelayanan LABKESSDA 100,000
Pemeriksaaan Urine 7 Spc 11,000 77,000 -Pemeriksaan hematologi spc 4,500 -
Golongan Darah tanpa Rhesus 2 Spc 10,000 20,000 -Pemeriksaan Urine rutin Spc 4,500 -
Golongan Darah dengan Rhesus - Spc 20,000 - -Pemeriksaan tinja rutin Spc 4,500 -
Kolesterol 3 Spc 30,000 90,000
Asam urat 1 Spc 29,700 29,700 -Pemeriksaan Mikrobiologi Spc 15,000 -
Gula darah 9 Spc 26,100 234,900 -Pemeriksaan Parasitologi Spc 10,000 -
Pemeriksaan Tes Urine Kehamilan - Spc 17,200 - -Pemeriksaan serologi dll spc -
Pemeriksaaan Lab.Lainnya - Spc 17,200 - -Pengambilan dan pengiriman Sampel smpl 15,000 -
Pemeriksaaan EKG, USG dan Rontgen - Psn 60,000 - PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
Jasa Tindakan Umum: 508,600 * Uji kes sesuai peruntukannya - 25,000 -
* Perawatan Luka tanpa Jahitan - Psn 15,000 - * Skrining status kesehatan calon jemaah haji - 100,000 -
* Perawatan Luka tanpa Jahitan (Besar) 2 Psn 30,000 60,000 ASKES - -
* Perawatan luka dg Jahitan s/d 3 jhtn - Psn 30,000 - ASTEK - -
* Perawatan Luka dg >3 jhtn, setiap jhtn - Psn 7,500 - Ambulance Trip - Trip - -
* Buka jahitan sampai dengan 3 (tiga) - Psn 15,000 - JUMLAH 3,183,600
* Ekstrasi Cerumen Prop Telinga 1 Psn 30,000 30,000
* Buka jahitan > 3 perjahitan ditambah - Psn 5,000 - Uang tersebut diterima tanggal : 2 - 7 feb 2023
* Visite Medis (Umum) - Psn 25,000 -
* Insisi Abses - Psn 50,000 - Mengetahui : Yang tersebut di atas diterima,
* Sayatan (incisi/excisi) - Psn 30,000 - Pimpinan BLUD Bupati Cirebon, Bendahara Penerimaan Pembantu BLUD
* Ekstraksi kuku - Psn 50,000 - up
* Iritasi telinga - Psn 30,000 -
* Pemakaian Oksigen (tabung kecil) 1 Psn 75,000 75,000
* Pengangkatan massa uk < 2cm - Psn 75,000 -
* Ekstraksi benda asing - Psn 30,000 -
Jasa Tindakan Kebidanan dan KB: 165,000
Pertolongan Persalinan Normal - Psn 350,000 -
Pertolongan Persalinan dg Penyulit - Psn 500,000 -
Tindik daun telinga - Psn 25,000 - Pemegang Kas Kab.Cirebon.
Pemasangan / Pencabutan IUD 1 Psn 100,000 100,000
Pemasangan/Pencabutan Implant - Psn 150,000 -
Suntik KB - Psn 25,000 - Cabang Sumber
Kontrol IUD - Psn 20,000 -
Kesehatan Calon Pengantin - Psn 30,000 -
Jasa Tindakan Medis Gigi: 100,000
 BUKU PENERIMAAN PER RINCIAN OBJEK

Bulan : feb 2023

Objek Penerimaan : Rawat Jalan
URAIAN PENERIMAAN

PUSKESMAS PUSTU PUSLING POSKESDES POSKESDES SUCI

NO BANJARWANGUNAN KARANGDAWA SETUPATOK
TANGGAL
JML JML UANG (Rp) JML JML UANG JML JML UANG JML JML UANG JML JML UANG
PASIEN PASIEN (Rp) PASIEN (Rp) PASIEN (Rp) PASIEN (Rp)
SALDO AWAL - - - - - - - - - -
1 1 feb 2023 - - - - - - - - - -
2 2 feb 2023 48 480,000 2 20,000 - - - - - -
3 3 feb 2023 34 340,000 - - - - - - - -
4 4 feb 2023 30 300,000 - - - - - - - -
5 5 feb 2023 35 350,000 - - - - - - - -
6 6 feb 2023 30 300,000 - - - - - - - -
7 7 feb 2023 23 230,000 - - - - - - - -
8 8 feb 2023 - - - - - - - - - -
9 9 feb 2023 36 360,000 4 40,000 - - - - 3 30,000
10 10 feb 2023 24 240,000 - - - - - - - -
11 11 feb 2023 31 310,000 - - - - - - - -
12 12 feb 2023 26 260,000 - - - - - - - -
13 13 feb 2023 35 350,000 - - - - - - - -
14 14 feb 2023 33 330,000 - - - - - - - -
15 15 feb 2023 - - - - - - - - - -
16 16 feb 2023 56 560,000 6 60,000 - - - - - -
17 17 feb 2023 42 420,000 - - - - - - - -
18 18 feb 2023 30 300,000 - - - - - - - -
19 19 feb 2023 39 390,000 - - - - - - 2 20,000
20 20 feb 2023 28 280,000 - - - - - - - -
21 21 feb 2023 38 380,000 - - - - - - - -
22 22 feb 2023 - - - - - - - - - -
23 23 feb 2023 - - - - - - - - - -
24 24 feb 2023 35 350,000 - - - - - - - -
25 25 feb 2023 37 370,000 - - - - - - - -
26 26 feb 2023 61 610,000 - - - - - - - -
27 27 feb 2023 26 260,000 - - - - - - - -
28 28 feb 2023 29 290,000 - - - - - - - -
29 29 feb 2023 - - - - - - - - - -
30 30 feb 2023 41 410,000 - - - - - - - -
31 31 feb 2023 20 200,000 - - - - - - - -
Jumlah 867 8,670,000 12 120,000 - - - - 5 50,000

Saldo awal Rp -
Jumlah Penerimaan Rp 8,840,000
Jumlah yang disetorkan Rp (8,430,000) +
Saldo Akhir Rp 410,000

Mengetahui /Menyetujui,
Kepala UPTD Puskesmas Pamengkang
NERIMAAN PER RINCIAN OBJEK

URAIAN PENYETORAN
POSKESDES JUMLAH
SINARANCANG KET
TANGGAL NO STS JUMLAH
JML PASIEN JML UANG JML JML UANG
(Rp) PASIEN (Rp)
- - - - -
- - - -
- 50 500,000 #REF! 500,000
- 34 340,000 #REF! 340,000
- 30 300,000 #REF! 300,000
- 35 350,000 #REF! 350,000
- 30 300,000 #REF! 300,000
- - 23 230,000 #REF! 230,000
- - - #REF! -
3 43 430,000 #REF! 430,000
- 24 240,000 #REF! 240,000
- 31 310,000 #REF! 310,000
- 26 260,000 #REF! 260,000
- 35 350,000 #REF! 350,000
- 33 330,000 #REF! 330,000
- - - #REF! -
- 62 620,000 #REF! 620,000
- 42 420,000 #REF! 420,000
- 30 300,000 #REF! 300,000
2 41 410,000 #REF! 410,000
- 28 280,000 #REF! 280,000
- 38 380,000 #REF! 380,000
- - - #REF! -
- - - #REF! -
- 35 350,000 #REF! 350,000
- 37 370,000 #REF! 370,000
- 61 610,000 #REF! 610,000
- 26 260,000 #REF! 260,000
- 29 290,000 #REF! 290,000
- - - #REF! -
- 41 410,000 #REF! 410,000
- 20 200,000 - 200,000
884 8,840,000 8,430,000

Mundu, 31 feb 2023

Bendahara Penerimaan Pembantu

UPTD Puskesmas Pamengkang
 BUKU PENERIMAAN PER RINCIAN OBJEK

Bulan : feb 2023

Objek Penerimaan : Laboratorium Puskesmas
URAIAN PENERIMAAN URAIAN PENYETORAN

HB Pemeriksaan Urine Golongan Darah Kolesterol Asam Urat Gula Darah Pemeriksaan Tes Urine Pemeriksaaan Pemeriksaaan EKG, USG JUMLAH
NO Tanpa Rhesus Kehamilan Lab.Lainnya dan Rontgen KET
TANGGAL TANGGAL NO STS JUMLAH
JML JML UANG JML JML UANG JML JML UANG JML JML UANG JML JML UANG JML PASIEN JML UANG JML PASIEN JML UANG JML PASIEN JML UANG JML PASIEN JML UANG JML JML UANG
PASIEN (Rp) PASIEN (Rp) PASIEN (Rp) PASIEN (Rp) PASIEN (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) PASIEN (Rp)
SALDO AWAL - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 1 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 2 feb 2023 - - 1 11,000 1 10,000 2 60,000 - - - - 1 17,200 - - 4 - 4 81,000 #REF! 81,000
3 3 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #REF! -
4 4 feb 2023 - - 1 11,000 1 10,000 2 60,000 - - - - - - - - 1 - 4 81,000 #REF! 81,000
5 5 feb 2023 - - - - - - - - - - - - 1 17,200 - - - - - - #REF! -
6 6 feb 2023 - - 2 22,000 2 20,000 2 60,000 2 59,400 - - 1 17,200 1 - 3 - 8 161,400 #REF! 161,400
7 7 feb 2023 - - 1 11,000 1 10,000 1 30,000 - - - - - - - - 1 - 3 51,000 #REF! 51,000
8 8 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #REF! -
9 9 feb 2023 - - 1 11,000 1 10,000 3 90,000 1 29,700 - - - - - - 1 - 6 140,700 #REF! 140,700
10 10 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #REF! -
11 11 feb 2023 - - 3 33,000 3 30,000 3 90,000 3 89,100 - - 1 17,200 1 - 3 - 12 242,100 #REF! 242,100
12 12 feb 2023 - - - - - - - - 1 29,700 - - - - - - - - 1 29,700 #REF! 29,700
13 13 feb 2023 - - 2 22,000 2 20,000 2 60,000 - - - - - - - - 2 - 6 102,000 #REF! 102,000
14 14 feb 2023 - - 2 22,000 2 20,000 2 60,000 1 29,700 - - 1 17,200 - - 4 - 7 131,700 #REF! 131,700
15 15 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #REF! -
16 16 feb 2023 - - 4 44,000 4 40,000 5 150,000 2 59,400 - - 3 51,600 1 - 8 - 15 293,400 #REF! 293,400
17 17 feb 2023 - - - - - - - - - - - - 1 17,200 - - 1 - - - #REF! -
18 18 feb 2023 - - 2 22,000 2 20,000 2 60,000 1 29,700 - - - - - - 3 - 7 131,700 #REF! 131,700
19 19 feb 2023 - - 1 11,000 1 10,000 1 30,000 - - - - - - - - 1 - 3 51,000 #REF! 51,000
20 20 feb 2023 - - 1 11,000 1 10,000 1 30,000 - - - - - - - - 1 - 3 51,000 #REF! 51,000
21 21 feb 2023 - - 3 33,000 3 30,000 4 120,000 1 29,700 - - - - - - 3 - 11 212,700 #REF! 212,700
22 22 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #REF! -
23 23 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #REF! -
24 24 feb 2023 - - - - - - - - - - - - 1 17,200 1 - - - - - #REF! -
25 25 feb 2023 - - 3 33,000 3 30,000 3 90,000 1 29,700 - - - - - - 4 - 10 182,700 #REF! 182,700
26 26 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #REF! -
27 27 feb 2023 - - 1 11,000 1 10,000 1 30,000 - - - - - - - - 2 - 3 51,000 #REF! 51,000
28 28 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - 3 - - - #REF! -
29 29 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #REF! -
30 30 feb 2023 - - 4 44,000 4 40,000 4 120,000 - - - - 2 34,400 - - 6 - 12 204,000 #REF! 204,000
31 31 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - 32 352,000 32 320,000 38 1,140,000 13 386,100 - - 12 206,400 4 - 51 - 115 2,198,100 1,994,100

Saldo awal Rp -
Jumlah Penerimaan Rp 2,198,100
Jumlah yang disetorkan Rp (1,994,100) +
Saldo Akhir Rp 204,000
Mundu, 31 feb 2023
Mengetahui /Menyetujui,
Kepala UPTD Puskesmas Pamengkang Bendahara Penerimaan Pembantu
UPTD Puskesmas Pamengkang

Sumarni Sumiartini, S.ST

NIP. 19710705 199203 2 005
 BUKU PENERIMAAN PER RINCIAN OBJEK

Bulan : feb 2023

Objek Penerimaan : Jasa Tindakan Umum
URAIAN PENERIMAAN
PERAWATAN LUKA PERAWATAN LUKA PERAWATAN LUKA >5 KHITANAN INSISI ABSES JUMLAH
NO TANPA JAHITAN S.D. 5 JAHITAN JAHITAN
TANGGAL
JML JML UANG JML JML UANG JML JML UANG JML JML UANG JML JML UANG JML
PASIEN (Rp) PASIEN (Rp) PASIEN (Rp) PASIEN (Rp) PASIEN (Rp) PASIEN
SALDO AWAL - - - - - - - - - - -
1 1 feb 2023 - - - - - - - - - - -
2 2 feb 2023 1 5,000 - - 4 12,000 - - - - 5
3 3 feb 2023 - - - - - - - - - - -
4 4 feb 2023 - - - - 1 3,000 - - - - 1
5 5 feb 2023 1 5,000 - - - - - - - - 1
6 6 feb 2023 1 5,000 1 15,000 3 9,000 - - - - 5
7 7 feb 2023 - - - - 1 3,000 - - - - 1
8 8 feb 2023 - - - - - - - - - - -
9 9 feb 2023 - - - - 1 3,000 - - - - 1
10 10 feb 2023 - - - - - - - - - - -
11 11 feb 2023 1 5,000 1 15,000 3 9,000 - - - - 5
12 12 feb 2023 - - - - - - - - - - -
13 13 feb 2023 - - - - 2 6,000 1 100,000 - - 3
14 14 feb 2023 1 5,000 - - 4 12,000 - - - - 5
15 15 feb 2023 - - - - - - - - - - -
16 16 feb 2023 3 15,000 1 15,000 8 24,000 1 100,000 - - 13
17 17 feb 2023 1 5,000 - - 1 3,000 - - - - 2
18 18 feb 2023 - - - - 3 9,000 - - - - 3
19 19 feb 2023 - - - - 1 3,000 - - - - 1
20 20 feb 2023 - - - - 1 3,000 - - - - 1
21 21 feb 2023 - - - - 3 9,000 1 100,000 - - 4
22 22 feb 2023 - - - - - - - - - - -
23 23 feb 2023 - - - - - - - - - - -
24 24 feb 2023 1 5,000 1 15,000 - - - - - - 2
25 25 feb 2023 - - - - 4 12,000 2 200,000 - - 6
26 26 feb 2023 - - - - - - - - - - -
27 27 feb 2023 - - - - 2 6,000 - - - - 2
28 28 feb 2023 - - - - 3 9,000 - - - - 3
29 29 feb 2023 - - - - - - - - - - -
30 30 feb 2023 2 10,000 - - 6 18,000 - - - - 8
31 31 feb 2023 - - - - - - - - - - -
JUMLAH 12 60,000 4 60,000 51 153,000 5 500,000 - - 72

Saldo awal Rp -
Jumlah Penerimaan Rp 745,000
Jumlah yang disetorkan Rp (745,000) +
Saldo Akhir Rp -

Mengetahui /Menyetujui,
Kepala UPTD Puskesmas Pamengkang
CIAN OBJEK

URAIAN PENYETORAN

JUMLAH
KET
TANGGAL NO STS JUMLAH
JML UANG
(Rp)
- -
- -
17,000 #REF! 17,000
- #REF! -
3,000 #REF! 3,000
5,000 #REF! 5,000
29,000 #REF! 29,000
3,000 #REF! 3,000
- #REF! -
3,000 #REF! 3,000
- #REF! -
29,000 #REF! 29,000
- #REF! -
106,000 #REF! 106,000
17,000 #REF! 17,000
- #REF! -
154,000 #REF! 154,000
8,000 #REF! 8,000
9,000 #REF! 9,000
3,000 #REF! 3,000
3,000 #REF! 3,000
109,000 #REF! 109,000
- #REF! -
- #REF! -
20,000 #REF! 20,000
212,000 #REF! 212,000
- #REF! -
6,000 #REF! 6,000
9,000 #REF! 9,000
- #REF! -
28,000 #REF! -
- - -
773,000 745,000

Mundu, 31 feb 2023

Bendahara Penerimaan Pembantu

UPTD Puskesmas Pamengkang
 BUKU PENERIMAAN PER RINCIAN OBJEK

Bulan : feb 2023

Objek Penerimaan : Jasa Tindakan Gigi
URAIAN PENERIMAAN URAIAN PENYETORAN

PEMBERSIHAN KARANG PENCABUTAN GIGI PENCABUTAN GIGI PENCABUTAN GIGI INSISI DAN DRAINAGE PENAMBALAN PENAMBALAN PEMASANGAN
DEWASA TANPA DEWASA DG KURETAGE SOKET JAHITAN PERJAHITAN KONSULTASI BUMIL JUMLAH
NO GIGI PERAHANG ANAK ABSES SEMENTARA PERMANEN MAHKOTA GIGI KET
TANGGAL KOMPLIKASI KOMPLIKASI TANGGAL NO STS JUMLAH
JML JML UANG JML JML UANG JML JML UANG JML JML UANG JML JML UANG JML JML UANG JML JML UANG JML JML UANG JML JML UANG JML JML UANG JML JML UANG JML JML UANG
PASIEN (Rp) PASIEN (Rp) PASIEN (Rp) PASIEN (Rp) PASIEN (Rp) PASIEN (Rp) PASIEN (Rp) PASIEN (Rp) PASIEN (Rp) PASIEN (Rp) PASIEN (Rp) PASIEN (Rp)
SALDO AWAL - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 1 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 2 feb 2023 - - - - - - - - - - 1 10,000 - - - - - - - - - - 1 10,000 #REF! 10,000
3 3 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #REF! -
4 4 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #REF! -
5 5 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #REF! -
6 6 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #REF! -
7 7 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #REF! -
8 8 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #REF! -
9 9 feb 2023 - - - - - - - - - - 1 10,000 - - - - - - - - - - 1 10,000 #REF! 10,000
10 10 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - 1 15,000 - - - - 1 15,000 #REF! 15,000
11 11 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #REF! -
12 12 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #REF! -
13 13 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #REF! -
14 14 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #REF! -
15 15 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #REF! -
16 16 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #REF! -
17 17 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #REF! -
18 18 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #REF! -
19 19 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #REF! -
20 20 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #REF! -
21 21 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #REF! -
22 22 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #REF! -
23 23 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #REF! -
24 24 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #REF! -
25 25 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #REF! -
26 26 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #REF! -
27 27 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #REF! -
28 28 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #REF! -
29 29 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #REF! -
30 30 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #REF! -
31 31 feb 2023 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - 2 20,000 - - - - 1 15,000 - - - - 3 35,000 35,000

Saldo awal Rp -
Jumlah Penerimaan Rp 35,000
Jumlah yang disetorkan Rp (35,000) +
Saldo Akhir Rp -
Mundu, 31 feb 2023
Mengetahui /Menyetujui,
Kepala UPTD Puskesmas Pamengkang Bendahara Penerimaan Pembantu
UPTD Puskesmas Pamengkang

drg. Hj. Nila Sofyan Sumarni Sumiartini, S.ST

NIP. 19670608 199203 2 008 NIP. 19710705 199203 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
BUKU PENERIMAAN /PENYETORAN BENDAHARA PENERIMAAN
TAHUN ANGGARAN 2023
BULAN : feb 2023

PENERIMAAN PENYETORAN
NO CARA KET
TGL NO BUKTI KODE REKENING URAIAN JUMLAH TGL NO STS JUMLAH
PEMBAYARAN
SALDO AWAL #REF! #REF!
1 1 feb 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2 2 feb 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
3 3 feb 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
4 4 feb 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
5 5 feb 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
6 6 feb 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
7 7 feb 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
8 8 feb 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
9 9 feb 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
10 10 feb 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
11 11 feb 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
12 12 feb 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
13 13 feb 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
14 14 feb 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
15 15 feb 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
16 16 feb 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
17 17 feb 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
18 18 feb 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
19 19 feb 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
20 20 feb 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
21 21 feb 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
22 22 feb 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
23 23 feb 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
24 24 feb 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
25 25 feb 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
26 26 feb 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
27 27 feb 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
28 28 feb 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
29 29 feb 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
30 30 feb 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
31 31 feb 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
JUMLAH #REF! #REF!

Saldo awal #REF!

Jumlah Penerimaan #REF!
Jumlah yang disetorkan #REF! +
Saldo Akhir #REF!
Mundu, 31 feb 2023
Mengetahui /Menyetujui,
Kepala UPTD Puskesmas Pamengkang Bendahara Penerimaan Pembantu
UPTD Puskesmas Pamengkang
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
REGISTER STS

PUSKESMAS : PAMENGKANG
TAHUN ANGGARAN : 2023
BULAN : feb
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU : Sumarni Sumiartini S.ST

NO NO. STS TANGGAL KODE REKENING URAIAN JUMLAH (RP ) PENYETOR KET
1 1 feb 2023 -
2 #REF! 2 feb 2023 #REF! #REF! #REF!
3 #REF! 3 feb 2023 #REF! #REF! #REF!
4 #REF! 4 feb 2023 #REF! #REF! #REF!
5 #REF! 5 feb 2023 #REF! #REF! #REF!
6 #REF! 6 feb 2023 #REF! #REF! #REF!
7 #REF! 7 feb 2023 #REF! #REF! #REF!
8 #REF! 8 feb 2023 #REF! #REF! #REF!
9 #REF! 9 feb 2023 #REF! #REF! #REF!
10 #REF! 10 feb 2023 #REF! #REF! #REF!
11 #REF! 11 feb 2023 #REF! #REF! #REF!
12 #REF! 12 feb 2023 #REF! #REF! #REF!
13 #REF! 13 feb 2023 #REF! #REF! #REF!
14 #REF! 14 feb 2023 #REF! #REF! #REF!
15 #REF! 15 feb 2023 #REF! #REF! #REF!
16 #REF! 16 feb 2023 #REF! #REF! #REF!
17 #REF! 17 feb 2023 #REF! #REF! #REF!
18 #REF! 18 feb 2023 #REF! #REF! #REF!
19 #REF! 19 feb 2023 #REF! #REF! #REF!
20 #REF! 20 feb 2023 #REF! #REF! #REF!
21 #REF! 21 feb 2023 #REF! #REF! #REF!
22 #REF! 22 feb 2023 #REF! #REF! #REF!
23 #REF! 23 feb 2023 #REF! #REF! #REF!
24 #REF! 24 feb 2023 #REF! #REF! #REF!
25 #REF! 25 feb 2023 #REF! #REF! #REF!
26 #REF! 26 feb 2023 #REF! #REF! #REF!
27 #REF! 27 feb 2023 #REF! #REF! #REF!
28 #REF! 28 feb 2023 #REF! #REF! #REF!
29 #REF! 29 feb 2023 #REF! #REF! #REF!
30 #REF! 30 feb 2023 #REF! #REF! #REF!
31 #REF! 31 feb 2023 #REF! #REF! #REF!
JUMLAH #REF!

Mundu, 31 Januari 2021

Mengetahui /Menyetujui
Kepala UPTD Puskesmas Bendahara Penerimaan Pembantu

SKPD
Kepala UPTD Puskesmas Pamengkang
Bendahara Penerimaan Pembantu
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU
UPTD PUSKESMAS PAMENGKANG
BULAN FEB 2023
: UPTD Puskesmas Pamengkang
: drg. Hj. Nila Sofyan
Sumarni Sumiartini, S.ST

Sampai Dengan Bulan Lalu Bulan Ini Sampai dengan Bulan Ini

Kode Rekening Uraian Jumlah Yg Jumlah Yg Telah

Sisa Yg Belum
Penerimaan Penyetoran Sisa Penerimaan Penyetoran Sisa terealisasi di Setor
di Setor
(Penerimaan) (Penyetoran)
1 2 4 5 6=(4-5) 7 8 9=(7-8) 10=(4+7) 11=(5+8) 12=(10-11)
1 2 1 4 1 2 1 1 Retribusi Pelayanan Kesehatan
Rawat Jalan 8,840,000 8,430,000 410,000 8,840,000 8,430,000 410,000
Rawat Inap - - - - - -
Laboratorium Puskesmas 2,198,100 1,994,100 204,000 2,198,100 1,994,100 204,000
Jasa Tindakan Umum 773,000 745,000 28,000 773,000 745,000 28,000
Jasa Tindakan Kebidanan dan KB #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
Jasa Tindakan Medis Gigi 35,000 35,000 - 35,000 35,000 -
Pemeriksaan Kesehatan ( Keuring) #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
Pemeriksaan Kesehatan Lainnya - - - - - -
JUMLAH TOTAL #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Mundu, 31 feb 2023

Mengetahui /Menyetujui,
Kepala UPTD Puskesmas Pamengkang Bendahara Penerimaan Pembantu
UPTD Puskesmas Pamengkang
 REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal Penutupan Kas : 30 feb 2023

Nama Penutup Kas : Bendahara Penerimaan Pembantu
Tanggal Penutupan Kas yang Lalu : 31 Desember 2021
Saldo Akhir bulan : 31 Desember 2021 = Rp -
Jumlah Penerimaan 1 s.d. 30 feb 2023 = Rp #REF!
Jumlah Penerimaan = Rp #REF!
Jumlah Penyetoran 1 s.d. 30 feb 2023 = Rp #REF!
Saldo Buku = Rp #REF!
Saldo Kas = Rp #REF!

Terdiri Dari
1 Lembar Uang Kertas = Rp 100,000 Lembar = Rp -
Lembar Uang Kertas = Rp 50,000 Lembar = Rp -
Lembar Uang Kertas = Rp 20,000 Lembar = Rp -
Lembar Uang Kertas = Rp 10,000 Lembar = Rp -
Lembar Uang Kertas = Rp 5,000 Lembar = Rp -
Lembar Uang Kertas = Rp 1,000 Lembar = Rp -
Lembar Uang Kertas = Rp 500 Lembar = Rp -
Lembar Uang Kertas = Rp 100 Lembar = Rp -
= Rp -

2 Uang Logam = Rp 1,000 Keping = Rp -

Uang Logam = Rp 500 Keping = Rp -
Uang Logam = Rp 200 Keping = Rp -
Uang Logam = Rp 100 Keping = Rp -
Uang Logam = Rp 50 Keping = Rp
= Rp -

3 Kertas berharga dan bagian kas yang diizinkan, Ordonansi/SPMU

/ Wesel, Materai, Saldo Bank Rek No......................................
dan lain sebagainya. = Rp
TOTAL = Rp
Perbedaan Positip/Negatif sebesar .......................................... = Rp
Penjelasan Perbedaan :
.............................................................................................
.............................................................................................

Mundu, 31 feb 2023

Mengetahui /Menyetujui,
Kepala UPTD Puskesmas Pamengkang Bendahara Penerimaan Pembantu
UPTD Puskesmas Pamengkang
No. :
Lampiran :

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari Sabtu Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Januari Tahun Dua Ribu Lima Belas, yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama : drg. Hj. Nila Sofyan

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Pamengkang

Sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Keuangan R.I Nomor : KEP. 330/-M / V/ 68.
Tanggal 26 September 2005 Tentang Pedoman Penata Usahaan Kas Milik Negara cara Pengawasan dan
Pemeriksaan, kami melaksanakan pemeriksaan setempat pada :

Nama : Sumarni Sumiartini, S.ST

Jabatan : Bendahara Penerimaan Pembantu Puskesmas Pamengkang

Yang dengan Surat Bupati Cirebon Kabupaten Cirebon Nomor : 954/Kep.993- Keu/2014
Tanggal 30 Desember 2014, Tentang Penunjukan Bendahara Penerimaan Pembantu Tahun Anggaran 2015

Berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti - bukti yang berada dalam Pengurusan itu kami
menemui kenyataan sebagai berikut :

a . Uang kertas, Uang Logam Rp. -

b. Kertas berharga dan alat pembayaran lainnya Rp. -
c. Saldo Bank Rp. -
Total Rp. -
Saldo Uang menurut Buku Kas Umum, Register Lainnya Rp. -
Selisih Positif/pasif antara saldo Kas dan Saldo Buku Rp. -
Rp. -

Mundu, 31 feb 2023

Mengetahui /Menyetujui,
Bendahara Penerimaan Pembantu Kepala UPTD Puskesmas Pamengkang
UPTD Puskesmas Pamengkang