BUKTI CAPAIAN SASARAN KERJ

RUANG PAVILIUN GARU

RSUP Dr KARIADI SE
Nama : ALIF HASTRIANANDA
Jabatan , Level : PERAWAT PRA PK
Periode Kegiatan : 21 Januari 2021 - 20 Februari 2021

TAN
NO Kegiatan Tugas Jabatan 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2

Dinas P / S / M M L L P P S S M M L L S M

Merawat Pasien dengan Tingkat

Ketergantungan
1 Minimal
2 Ringan 1 1 1 1 1 1 1
3 Sedang 1 2 1 2 2 1 1
4 Berat dan Total 2 2 1 1 2 2 2 2 2
Jumlah 4 4 3 2 3 4 4 4 3

Kualitas Kegiatan
Pengembangan profesi yang diikuti
1 Jumlah jam pelatihan, seminar, workshop,
bimtek, RDK, dll. (target 2 JPL/bulan)

Kepatuhan perawat dalam pelaksanaan

handover antar shift

2 Penggunaan alat bantu (syringe pump, infus,

drain, kateter urin, oksigen) yang dilaporkan 3 3 3 2 2 2 3 3 2
Penggunaan alat bantu (syringe pump, infus,
drain, kateter urin, oksigen) 3 3 3 2 2 2 3 3 2

Keakuratan pemasangan kateter intra vena

3 Jumlah pasien yg dilakukan pemasangan infus 1 1 2 1 1 1 1 1 1

dengan tepat

1 1 2 1 1 1 1 1 1
Jumlah pasien yg dilakukan pemasangan infus

Kepatuhan pengisian dokumen rekam medis

4
4
Jumlah pengisian dokumen rekam medis sesuai
pasien kelolaan yang terisi lengkap 2 2 3 3 3 2 2
Jumlah pengisian dokumen rekam medis sesuai
pasien kelolaan 2 2 3 3 3 2 2

Perilaku

Kepatuhan terhadap aturan Rumah Sakit

Kepatuhan Standar Performance 1 1 1 1 1 1 1
1
Kepatuhan SPO yang ada di unit kerja 1 1 1 1 1 1 1
Kepatuhan aturan umum di luar RS (parkir, 1 1 1 1 1 1 1
larangan merokok)

2 Komplain dari pelanggan internal dan atau 0 0 0 0 0 0 0

eksternal

Pemahaman pasien dan atau keluarga tentang edukasi p

Kepatuhan terhadap aturan rs
ASARAN KERJA PERAWAT
AVILIUN GARUDA B LANTAI 4
Dr KARIADI SEMARANG

TANGGAL JML
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

M L L S S L S S M M L oc L P P P S L

1 1 4
1 1 1 2 1 1 42
1 1 2 2 1 2 1 2 88
3 2 2 3 2 2 3 2 1 3 2 3 220
5 3 3 3 2 5 5 5 3 5 4 4 354

4 2 2 3 2 3 4 4 3 3 2 3

4 2 2 3 2 3 4 4 3 3 2 3

1 1 1 2 1 2 1 1 2 2 1 2

1 1 1 2 1 2 1 1 2 2 1 2
 2 3 3 2 3 2 2 2 2 2 3 2

2 3 3 2 3 2 2 2 2 2 3 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
17

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

Semarang, 21 Februari 2021

Perawat pelaksana

Ns. Alif Hastriananda, S.Kep.

uarga tentang edukasi pencegahan risiko jatuh yang diberikan oleh perawat
BULAN/ TAHUN :

Petunjuk: Berikan tanda centang pada kolom jika dikerjakan saat observasi
TANGGAL
NO ASPEK DOKUMENTASI 22/01/2021 25/01/2021 28/01/2021 3/2/2021

1 Mencuci tangan v v v v
2 Menyampaikan salam v v v v
3 Memperkenalkan diri v v v v
4 Menyapaikan maksud dan tujuan v X v v
5 Melakukan Verifikasi identifikasi kepada v v v v
pasien dengan melihat gelang identitas

6 Atur posisi pasien dengan nyaman v v v v

7 Mendekatkan alat v v v v
8 Jelaskan kepada pasien tentang prosedur v v v v
yang akan dilaksanakan
9 Mempersiapkan cairan dengan v v v v
menyambung botol cairan dengan selang
infus dan gantungan pada standar infus

10 Menentukan area yang akan di tusuk v v v v

11 Memasang pengalas x v v v
12 Memasang turniquet/ pembendung ± 15 v v v v
cm diatas vena yang akan ditusuk
13 Memakai sarung tangan v v v v
14 Melakukan desinfeksi pada area yang v v v v
akan ditusuk diameter ± 5-10 cm
15 Menusukan IV kateter ke vena dengan v v v v
jarum mengarah ke jantung
16 Memastikan jarum IV masuk ke vena v v v v
17 Menyambungkan jarum IV ke selang infus v v v v

18 Melepaskan turniquet v v v v
19 Melakukan fiksasi ujung jarum IV ke v v v v
selang infus
20 Menutup area insersi dengan kasa v v v v
kering , kemudian plester
21 Mengatur tetesan infus sesuai program v v v v

22 Melepas sarung tangan v v v v

 23 Memasang label infuset pelaksanaan v v X v
tindakan: nama pelaksan, tanggal dan
jam

24 Membereskan alat v v v v
25 Mencuci tangan v v v v
26 Melakukan observasi respon pasien v v v v
27 Dokumentasi v v v v

Hasil Observasi (Nilai)

Tgl Observasi 22/01/2021 25/01/2021 28/01/2021 3/2/2021
Catatan tambahan
Nama dan TT Mentor
Nama dan TT Mentee Alif Alif Alif Alif

NBL: 90
SKOR NILAI: jumlah centrang x 100
27
 8/2/2021 18/02/2021 18/02/2021

v v v
v v v
v v v
v v v
v v v

v x v
v v v
v v v

v v v

v v v
X v v
v v v

v v v
v v v

v v v

v v v
v v v

v v v
v v v

v v v

v v v

v v v
v v v

v x v
v v v
v v v
v v v

8/2/2021 18/02/2021 18/02/2021

Alif Alif Alif

 Standart perfomance: Standart perfomance: Standart perfomance:
memberi salam, dilakukan menerima telepon, berpakaian, dilakukan sesuai
TGL sesuai definisi operasional dilakukan sesuai definisi definisi operasional (√) NILAI
(√) operasional (√)

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

21 1 1 1 1
22 LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR
23 LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR
24 1 1 1 1
25 1 1 1 1
26 1 1 1 1
27 1 1 1 1
28 1 1 1 1
29 1 1 1 1
30 LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR
31 LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR
1 1 1 1 1
2 1 1 1 1
3 1 1 1 1
4 LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR
5 LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR
6 1 1 1 1
7 1 1 1 1
8 LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR
9 1 1 1 1
10 1 1 1 1
11 1 1 1 1
12 1 1 1 1
13 LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR
14 LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR
15 LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR
16 1 1 1 1
17 1 1 1 1
18 1 1 1 1
19 1 1 1 1
20 LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR
Keterangan
NO ASPEK DOKUMENTASI 21 22 23 24 25
M L L P P
1 Pengkajian
a Profil / resume perawatan rawat V V V
jalan sesuai

b TTV sesuai pasien V V V

c Keluhan dan pemeriksaan fisik V V V
d Skrining alergi V V V
e Skrining Gizi V V V
f Skrining nyeri V V V

g Skrining rawat jalan V V V

h Data sosial V V V

i Asesmen awal kasus akut (1 bulan), V V V

kasus kronik (3 bulan)

2 Dx. Keperawatan
a Dx. Keperawatan sesuai data fokus V V V
di pengkajian

b Prioritas Dx. Keperawatan sesuai V V V

dengan kondisi pasien dan atau data
pada asesmen

3 Perencanaan
a Tujuan SMART V V V
b Intervensi berorientasi pada tujuan V V V
dan masalah

c Intervensi meliputi kegiatan mandiri, V V V

kolaborasi, dan edukasi

4 Implementasi
a Tindakan yang dilakukan sesuai V V V
dengan perencanaan

b Tindakan tertulis di catatan V V V

keperawatan
 c Dokumentasi tindakan lengkap V V V
(Tanggal, jam, TT)

5 Evaluasi
a Evaluasi sesuai dengan tujuan V V V
b Evaluasi sumatif (SOAP) sesuai V V V
dengan dx keperawatan yang
ditegakkan

Hasil Observasi (Nilai)

Tgl Observasi
Catatan tambahan
Nama dan TT Mentor
Nama dan TT Mentee
NBL: 90
SKOR NILAI: jumlah centrang x 100
19
 TANGGAL
26 27 28 29 30 31 1 2 3 4
S S M M L L S M M L

V V V V V V V

V V V V V V V
V V V V V V V
V V V V V V V
V V V V V V V
V V V V V V V

V V V V V V V
V V V V V V V

V V V V V V V

V V V V V V V

V V V V V V V

V V V V V V V
V V V V V V V

V V V V V V V

V V V V V V V

V V V V V V V
V V V V V V V

V V V V V V V
V V V V V V V
TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
L S S L S S M M L L

V V V V V V

V V V V V V
V V V V V V
V V V V V V
V V V V V V
V V V V V V

V V V V V V
V V V V V V

V V V V V V

V V V V V V

V V V V V V

V V V V V V
V V V V V V

V V V V V V

V V V V V V

V V V V V V
V V V V V V

V V V V V V
V V V V V V
15 16 17 18 19 20
L P P P S L

V V V V

V V V V
V V V V
V V V V
V V V V
V V V V

V V V V
V V V V

V V V V

V V V V

V V V V

V V V V
V V V V

V V V V

V V V V

V V V V
V V V V

V V V V
V V V V
 HAND OVER
JENIS ALAT BANTU
Syringe pump : Infus : jenis cairan, dosis Drain: jumlah Kateter urin : tanggal
nama obat dan tetesan, jam pasang drain,warna cairan, pemasangan, jumlah
produk lain,dosis plabot infus, jam habis aturan perberlakuan produksi urin, warna
titrasi,sisa obat plabot infus, dan tanggal drain (klem/tidak, urin, pengisian bundle
TGL pemasangan IV kateter, vakum /tidak, dialirkan ISK dan surveilance
surveilance tiap berapa jam)

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

21 1 1 1 1
22 LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR
23 LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR
24 1 1 1 1
25 1 1 1 1
26 1 1 1 1
27 1 1 1 1
28 1 1 1 1
29 1 1 1 1
30 LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR
31 1 1 1 1
1 1 1 1 1
2 1 1 1 1
3 LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR
4 LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR
5 LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR
6 LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR
7 LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR
8 LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR
9 1 1 1 1
10 1 1 1 1
11 1 1 1 1
12 1 1 1 1
13 LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR
14 1 1 1 1
15 LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR
16 1 1 1 1
17 1 1 1 1
18 1 1 1 1
19 1 1 1 1
20 1 1 1 1
Oksigen : volume
kecepatan pemberian
oksigen, alat bantu
nafas yang digunakan
INSTRUKSI DPJP
NILAI

YA TIDAK YA TIDAK
1 1
LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR
LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR
1 1
1 1
1 1
LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR
LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR
LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR
LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR
LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR
LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR
1 1
1 1
1 1
1 1
LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR
1 1
LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1