Langkah-langkah Pengajuan Perpanjangan Re Registrasi STR Perawat:

1. Anggota mempersiapkan surat permohonan verifikasi Satuan Kredit Profesi (SKP)

a. surat permohonan verifikasi ( lampiran 1 )
b. laporan evaluasi diri perawat oleh DPK dan DPD (lampiran 2 )
c. Format isian verifikasi penilaian SKP oleh DPD dan DPW (lampiran 3)
2. Verifikator DPK menerima surat permohonan verifikasi Satuan Kredit Profesi (SKP),
laporan evaluasi diri perawat, format isian verifikasi dan berkas pendukung beserta
salinannya dari perawat yang mengajukan re-registrasi SKP guna perpanjangan
STR.
3. Verifikator DPK melakukan verifikasi berkas pendukung asli / legalisasi dan salinan
yang meliputi : kegiatan praktik keperawatan professional, kegiatan ilmiah,
pengembangan ilmu pengetahuan dan pengabdian masyarakat.
4. Verifikator DPK menyerahkan berkas asli dan salinannya dimasukan kedalam 2
map warna merah kepadaDPD.( satu map yang ada str asli dan penilaian skp )
5. Verifikator DPK membuat rekapitulasi data anggota dalam bentuk exel seperti
lampiran 4 format excel dikirim dalam bentuk soof file dan hard file
6. Verifikator DPD melakukan verifikasi terhadap surat permohonan verifikasi dan
berkas pendukung asli dan salinannya seperti pada lampiran 1.
7. Berkas pendukung asli dan salinannya yang telah diverifikasi diberikan stempel dan
diberikan paraf.Berkas asli bukti fisik dikembalikan kepada anggota / DPK
8. Setelah mencukupi 25 SKP, verifikator DPD membuat rekapitulasi hasil pengajuan
SKP perawat guna perpanjangan STR yang selanjutnya diserahkan ke DPW PPNI
Provinsi setelah terlebih dahulu ditanda tangani dan di stempel DPD.
9. Hasil penilaian verifikator, ditindak lanjuti DPW PPNI Provinsi untuk diberikan
rekomendasi perpanjangan Surat Tanda Registrasi (Lampiran4 : Surat
Rekomendasi) sesuai dengan peraturan organisasi tentang rekomendasi organisasi
dan ditembuskan ke DPP PPNI dalam bentuk laporan.
10. Seluruh berkas perpanjangan STR diteruskan ke MTKP oleh DPW PPNI, untuk
diajukan surat keterangan STR masih dalam proses perpanjangan.
Setelah STR terbit, akan diserahkan kepada anggota pengusul melalui DPD PPNI
masing – masing kabupaten / kota
 LAMPIRAN 1
FORMULIR PERMOHONAN USULAN VERIFIKASI

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP

KepadaYth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten / Kota Banyumas

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap ( termasuk gelar ) : Hendra Kurniawan. AMK

Alamat : Purbasari Rt 02 Rw 04 Kec. Karangjambu, Kab. Purbalingga

Tempat, tanggal lahir : Purbalingga, 03 Oktober 1989

Jenis kelamin : Laki - laki

Lulus pendidikan Perawat Tahun : Tahun 2011

Nama Perguruan Tinggi : Akademi Keperawatan Yakpermas Banyumas

NIRA PPNI :

No STR :

Tanggal Kadaluarsa STR :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Salinan KTP
2. Salinan Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. STR asli dan salinannya
4. Salinan ijasah terakhir yang dilegalisir
5. Pas foto ukuran 4 x6 cm, berwarna dua lembar
6. Surat Keterangan sehat
7. Bukti pelunasan iuran PPNIselama 5 tahun
8. Surat pernyataan patuh terhadap peraturan perundang-undangan dan etika moral profesi
9. Slip Pembayaran ke Rekening Pustanserdik, BankBRI, No Rekening
0193-01-001-868-30-7 (tidak boleh transfer ATM) harus setor tunai melalui teler.
10. Pembayaran rekomendasi perpanjangan STR sebesar Rp 25.000,-
11. Asli dan salinan data kegiatan praktik profesional
12. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
13. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetahuan
14. Asli dan salinan data pengabdian masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan,atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terimakasih.

Banyumas, 25 Mei 2017

Pemohon

Hendra Kurniawan. AMK

NIRA
 LAMPIRAN 2

LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri

Nama Lengkap :Hendra Kurniawan. AMK

Tempat dan Tanggal Lahir : Purbalingga, 03 Oktober 1989
NIRA PPNI aktif :
No. STR lama :
Tgl/ Bln/ Thn. STR :
Alamat Rumah : Purbasari Rt 02 Rw 04 Kec. karangjambu
Kab. Purbalingga 53357
No. Telp/Hp yang dapat dihubungi : 085643117914
Nama dan alamat tempat kerja/ praktek :Rumah Sakit Dadi Keluarga Purwokerto
No. Telp./ Fax tempat kerja : 0281 6847366

A. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun
No Komponen Berkas pendukung
2013 2014 2015 2016 2017
1. Pengalaman kerja Salinan surat X X X
Mengelola pasien keterangan atasan yang
berwenang
2. Pengalaman sebagai Salinan surat
Dosen keterangan sebagai
pembimbing klinik pembimbing klinik dari
pimpinan institusi
3. Pengalaman sebagai Salinan surat
Pengelola pelayanan keterangan atasan yang
keperawatan berwenang
4. Pengalaman sebagai
praktisi praktik Salinan SIPP
mandiri keperawatan

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya.
B. SATUAN KREDIT PROFESI KEGIATAN ILMIAH

No Kegiatan Berkas pendukung Tahum

2013 2014 2015 2016 2017
1 Seminar/ 1. Seminar kesehatan Model
Temu Implementasi dan Management x
Ilmiah Sepsis

2. Seminar Kesehatan Update

Kegawatdaruratan Pada Aritmia x
3. Seminar Update Management
Cardiac Arrest & Penggunaan
Terapi Defibrilasi Serta X
Interpretasi Electrocardiografi
4. SeninarKeperawatan dengan tema
Aplikasi Perawatan Luka Terkini x
Pada Pasien Ulkus Diabetikum
5. Seminar Internasional
Keperawatan ‘’ The Collaboration X
Wound, Infection Control And
Hypnotherapy’’
6. Seminar Peluang Besar &
Tantangan Praktek Mandiri X
Keperawatan (Home Care)
7. Seminar Sehari ‘’Great X
Opportunity in Wound Care
Management’’
8. Seminar ‘’Assesmen & Intervensi X
Psikologis Terkin dalam Praktik
Keperawatan Profesional
9. Seminar Keperawatan, Updates on X
Diabetes Management In Icu,
Education and Modern Wound
Care
10. Seminar Nasional keperawatan X
Health entrepreneurship
motivation, creativity and
innovation for opportunity &
challenge of global employment
2 Workshop 1. Workshop Kesehatan ‘’Defibrilasi x
/ Lokakarya Pada Jantung’’
2. Workshop Keperawatan, Peluang
Besar Dan Tantangan Praktek
Mandiri Keperawatan (Home x
Care)
3. Workshop Internasional
Keperawatan Colaboration
Wound Care With X
Hypnotheraphy
4. Workshop Keperawatan Modern X
Wound Care Diabetic Ulcer
3 Pelatihan

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung.
C. SATUAN KREDITPROFESI PENGEMBANGANILMUPENGETAHUAN
Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
1. Meneliti Laporan penelitian yang
(pengembangan Ditanda tangani atasan
pelayanan atau ..............................
penyelesaian
masalah di
pelayanan)
2. Publikasi
1. Jurnal 1. Salinan manuskrip jurnal
Internasional internasional
.......................
2. Salinan cover jurnal
internasional
.......................
2. Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional
terakreditasi.....................
..
2. Salinan cover jurnal
nasional
terakreditasi.....................
..
3. Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal
tidak nasional tidak
terakreditasi terakreditasi ....................
2. Salinan cover jurnal
nasional tidak
terakreditasi ....................
3. Buku
1. Menulis buku 1. Salinan cover buku ....
2. Salinan isi buku ..........
2. Menerjemahkan 1. Salinan cover buku ....
buku 2. Salinan isi buku ..........
3. Menyunting 1. Salinan cover buku ....
buku 2. Salinan isi buku ..........
4. Presentasi oral 1. Salinan cover prosiding
Seminar
2. Salinan jadual seminar ...
3. Salinan
abstrak/manuskrip
seminar
Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung.
 LAMPIRAN 3

FORMULIR ISIANVERIFIKASI PENILAIAN

SATUANKREDITPROFESI (SKP)
NOMOR:..................................................................

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : .....................................................................
NIRA : .....................................................................
VerifikatorDPD : .....................................................................

Menerangkan bahwa:
Nama : Hendra Kurniawan. AMK
NIRA :
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat TanggalLahir : Purbalingga, 03 desember 1989
Ruangan/Unit : IBS Rumah Sakit Dadi Keluarga
Komisariat PPNI : Banyumas

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan,terhitung sejak bulan..........................tahun

.................................. sampai dengan bulan ................................ tahun ...........................,
memperoleh ................................ satuan kreditprofesi, dengan rincian sebagai berikut:
A. SATUAN KREDIT PROFESI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
Tahun Bobot Total
Berkas
No Komponen maksimal/ tahunx
pendukung
1. Pengalaman aktif
Salinan surat
sebagai perawat
keterangan
yangmemberikan
atasanyang
pelayanalangsung
berwenang
kepadapasien
2. Salinan surat
keterangan
Pengalaman sebagai
sebagai dosen pembimbing
pembimbingklinik klinik dari
pimpinan
institusi
3. Pengalaman Salinan surat
sebagai pengelola keterangan
pelayanan atasanyang
keperawatan berwenang
4. Pengalaman
sebagai praktisi
Salinan SIPP
praktik mandiri
keperawatan
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
B. SATUAN KREDIT PROFESI KEGIATAN ILMIAH
Kategori Peruntukan Berkas Tahun Total
No Kegiatan
SKP pendukung
1. Seminar/ 1. Lokal/ Peserta
Salinan
Temu Nasional Narasumber/
Sertifikat
Ilmiah Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
2. Internasion Peserta
Salinan
Al Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
2. Workshop 1. Lokal/ Peserta
Salinan
/ Nasional Narasumber/
Sertifikat
Lokakarya Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
2. Internasion Peserta
Salinan
Al Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
3. Pelatihan 1. Lokal/ Peserta
Salinan
Nasional Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
2. Internasion Peserta
Salinan
Al Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH
C. SATUAN KREDIT PROFESI PENGEMBANGA ILMU PENGETAHUAN
Peruntukan Berkas Tahun Total
No Kegiatan
SKP pendukung
1. Meneliti Peneliti
(pengembangan utama Laporan
pelayananatau penelitianyang
penyelesaian Anggota ditandatangani
masalah di atasan
pelayanan)
2. Publikasi
1. Jurnal Penulis
Internasional utama Salinan cover
dan manuskrip
Penulis jurnal
anggota
2. Jurnal Nasional Penulis
Terakreditasi utama Salinan cover
dan manuskrip
Penulis jurnal
anggota
3. Jurnal Nasional Penulis
tidak utama Salinan cover
terakreditasi dan manuskrip
Penulis jurnal
anggota
3. Buku
1. Menulis buku Nasional Cover dan
Internasional salinan isibuku
2. Menerjemahkan Nasional Salinan cover
Buku Internasional dan manuskrip
jurnal
3. Menyunting Nasional Salinan cover
Buku Internasional dan manuskrip
jurnal
4. Presentasi oral 1. Salinan
Nasional cover
prosiding
seminar
2. Salinan
Internasional jadual
seminar
3. Salinan
abstrak/manu
skrip
Seminar
TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN
D. SATUAN KREDIT PROFESI PENGABDIAN MASYARAKAT
Tahun Total
No Komponen Berkas pendukung
1. 1. Salinan surat keputusan
Kegiatan sosial
/surat tugas
masyarakat,
2. Salinan laporan kegiatan
memberikan
yangdisyahkan
penyuluhan
penanggungjawab
2. 1. Salinan surat keputusan
/surat tugas
Penanggulangan
2. Salinan laporan kegiatan
bencana
yangdisyahkan
penanggungjawab
3. 1. Salinan surat keputusan
/surat tugas
Pokja
2. Salinan laporan kegiatan
keprofesian
yangdisyahkan
penanggungjawab
Daerah
Terpencil
Salinan Surat keputusanatau
Perbatasan
surat tugas dari atasan
Kepulauan
(DTPK)
1. Salinan surat
keputusan
sebagai Pengurus
pengurus inti
dalam 1
periode
Pengurus PPNI
kepengurusan
sesuai
2. Salinan surat
tingkatannya
tugas
(DPP, DPW,
mengikuti Pengurus
DPD, DPK,
kegiatan rapat bidang
DPLN,Ikatan,
kerja/Munas/
Himpunan)
Muswil/Musda
dalam 1 periode
/Konggres
kepengurusan
yang
diselenggaraka
n oleh PPNI Anggota
atau badan pengurus
kelengkapan
PPNI
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
 REKAPITULASI PENILAIAN VERIFIKATOR

Total nilai
No Komponen Keterangan
diperoleh
1. Kegiatan praktik profesional keperawatan
2. Kegiatan ilmiah
3. Pengembangan ilmu pengetahuan
4. Pengabdian masyarakat
TOTAL

Banyumas, . . . . . . . . . . . 2017

Verifikator DPW PPNI Verifikator DPD PPNI

Provinsi Jawa Tengah Kabupaten Banyumas

Ns. Abdul Wakhid, S,Ke., M.Kep, Sp. J ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

NIRA. 332201026590019525 NIRA.. . . . . . . . . . . . . . . .

Keterangan:
Dibubuhi stempel DPD dan DPWPPNI
 SURAT PERNYATAAN PATUH KODE ETIK

Saya yang bertandatangan Dibawah ini:

Nama : Hendra Kurniawan. AMK
Tempat/Tanggal Lahir : Purbalingga, 03 Oktober 1989
Asal Perguruan Tinggi : Akademi Keperawatan Yakpermas Banyumas
NIRA :

Menyatakan akan mematuhi segala ketentuan yang ada dalam Kode Etik Keperawatan Indonesia
yang dikeluarkan oleh PPNI.

Banyumas, 2017
Yang Menyatakan

( Hendra Kurniawan. AMK )