LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data diri
Nama Lengkap : Samsul Kamal, AMD.Kep
Tempat dan Tanggal Lahir : Lhok SEuntang, 24 Juli 2017
NIRA PPNI aktif : 11050331119
No. STR lama : 010151112-0622401
Tgl/Bln/Thn. STR : 24 Juli 2017
Alamat Rumah : Desa Lhokseuntang, Kecamatan Julok,
Kabupaten Aceh Timur
No. Telp/ HP yang mudah dihubungi : 085261764733
Nama dan alamat tempat kerja/praktek : RSUD dr. Zubir Mahmud Kabupaten Aceh
Timur.
No. Telp/ Fax tempat kerja : 0646- 21139/Fax.0646-21051

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun
No Komponen Berkas pendukung
2012 2013 2014 2015 2016
1 Pengalaman kerja Salinan surat keterangan X X X X X
mengelola pasien atasan yang berwenang
2 Pengalaman sebagai Salinan surat keterangan
dosen pembimbing sebagai pembimbing klinik
klinik dari pimpinan institusi
3 Pengalaman sebagai Salinan surat keterangan
pengelola pelayanan atasan yang berwenang
keperawatan
keperawatan (kepala
bidang perawatan,
ketua tim,
supervisor, kepala
puskesmas, ketua
komite keperawatan)
4 Pengalaman sebagai SIPP
praktisi praktik
mandiri keperawatan

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun sesuai dengan kompenen
dan ada berkas pendukungnya
C. Data Kegiatan Ilmiah

Tahun
No Komponen Berkas pendukung/Setifikat
2012 2013 2014 2015 2016
1 Seminar/ 1 Seminar nasional dan workshop X
Temu Ilmiah “Registrasi, Lisensi dan Legalitas
Sebagai Upaya Peningkatan
Kompetensi Tenaga Kesehatan ,
Lhokseumawe
2 Hamil Sehat Kontrol Kolesterol X
3 Pengembangan Model Keperawatan X
Bebasis Islami di Rumah Aakit Dan
Puskesmas
4 Seminar Sehari RSUD Langsa Peduli X
Penderita Thalasemia & HIV - Aids
5 Peran Keluarga Dalam Membentuk X
Generasi Sehat Secara Cerdik
6 Implementasi UU RI No 38, ahun X
2014 sebagai Payung hokum
terhadap pelayanan Keperawatan
yang Kompeten
7 Deteksi Dini Dan Bahaya Diabetes X
Melitus Untuk Mewudjudkan
Gerakan Masyarakat Hidup Sehat
8 Seminar sehari dan Workshop 5
Hipnoterapi dengan Tema: Stop
Amputasi Dan Manajemen Nyeri
Dengan Hypnoterapi
9 Wound care dan medical hipnoterapi X
10 DEteksi Dini Infeksi Menular X
Seksual (IMS) BAgi Petugas
Kesehatan Dalam Memberikan
Pelayanan Ynag Komprehensif dan
Islami

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom pendukung
D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

Tahun
No Komponen Berkas pendukung
2012 2013 2014 2015 2016
1 Meneliti 1 Laporan penelitian yang
(pengembangan ditandatangani atasan
pelayanan atau
penyelesaian
masalah di
pelayanan
2 Publikasi
1 Jurnal 1 Salinan manuskrip jurnal
Internasional internasional
2 Salinan cover jurnal
internasional
2 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional terakreditasi
2 Salinan cover jurnal
nasional terakreditasi
3 Jurnal nasioanal 1 Salinan manuskrip jurnal
tidak terakreditasi nasional tidak
terakreditasi
2 Salinan cover jurnal
nasional tidak
terakreditasi
3 Buku
1 Menulis buku 1 Salinan cover buku
2 Salinan isi buku
2 Menerjamahkan 1 Salinan cover buku
buku 2 Salinan isi buku
3 Menyunting buku 1 Salinan isi buku
2 Salinan isi buku
4 Prestasi oral 1 Salinan cover prosiding
seminar
2 Salinan judul seminar
3 Salinan abstrak/
manuskrip seminar
 Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama pengembang ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung

E. Data Pengabdian Masyarakat

Tahun
No Komponen Berkas pendukung
2012 2013 2014 2015 2016
1 Kegiatan sosail Salinan surat keputusan/ X X
1
masyarakat, surat tugas.
memberikan Salinan laporan kegiatan X X
penyuluhan 2 yang disahkan
penanggung jawab
2 Penanggulangan Salinan surat keputusan/
1
bencana surat tugas
Salinan laporan kegiatan
yang disyahkan
penanggung jawab
3 Pokja Salinan surat keputusan/
1
Keprofesian surat tugas
Salinan laporan kegiatan
2 yang disyahkan
penanggung jawab
4 Bekerja di DTPK Salinan surat keputusan/
1
surat tugas dari atasan

Khusus untuk Sebagai Pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi,
DPD PPNI Kab/Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode
kepengurusan.

Berkas pendukung:
1. Salinan surat keputusan kepengurusan sebagai pengurus (dalam satu periode
kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/
Kongres yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI.

Mengetahui Pemohon
Verifikator DPP PPNI Kab/Kota DKP PPNI/ Individu Perawat

(Teuku Mursalat) (Samsul Kamal)

NIRA : 11050340651 NIRA : 11050331119