RESUME KEPERAWATAN JIWA

PADA Tn. S DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN

DI POLIKLINIK RSJD dr. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA

Disusun Oleh :
KARLINA OKTAVIANI ARTYASTUTI
P27220020252

PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2020 / 2021
 RESUME KEPERAWATAN JIWA
PADA Tn. S DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN
DI RUANG RAWAT JALAN RSJD dr. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA

Tanggal/ Jam Pengkajian : Jumat, 30 April 2021 / 08.00 WIB

Diagnosa Medis : Halusinasi

A. Identitas
Nama : Tn.S
Umur : 47 tahun
Alamat : Mojolaban
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Diagnosa Medis : Schizoaffective Disorder
Tanggal pengkajian : Jum’at, 30 April 2021 pukul 07.30 WIB
No RM : 000xxx

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang bersama adiknya ke instalasi rawat jalan RSJD dr. Arif
Zainudin Surakarta pada hari Jum’at, 30 April 2021 pukul 07.30 WIB karena
ingin kontrol, pasien dilakukan pemeriksaan TTV oleh perawat didapatkan
hasil TD : 115/67 mmHg, N : 89 x/menit, RR: 18 x/m TB : 160 cm, BB : 65,4
kg. Pasien mengatakan ketika sendiri dan melamun bisikan itu datang.
Bisikan tersebut seperti suara makhluk halus yang menyuruhnya untuk marah
– marah. Pasien mengatakan dalam sehari bisa mendengar bisikan itu 1 – 2
kali dengan lama waktu ± 5 menit. Pasien mengatakan masih bingung kenapa
bisa dibawa ke RS. Pasien mengatakan ketika mendengar bisikan aneh selalu
istighfar dan menutup telinga.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah dirawat di RSJD dr. Arif Zainudin yang
pertama pada tahun 1999 dan terakhir tahun 2020, pasien minum obat secara
teratur dan kontrol rutin ke Poli Jiwa di RSJD dr. Arif Zainudin. Pada bulan
Oktober 2020 pasien sering melamun dan kambuh. Pasien kemudian dibawa
oleh keluarganya ke RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta karena keluarga
sudah tidak sanggup menanganinya. Pasien mengatakan sering mendengar
suara tidak jelas. Suara tersebut menyuruhnya untuk marah - marah. Pasien
mengatakan dikeluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit yang
sama seperti pasien, pasien juga tidak pernah mengalami aniaya fisik. Pasien
mengatakan pengalaman yang tidak menyenangkan yaitu dulu sering diolok –
olok tetangganya karena belum bekerja dan menikah, lalu pasien merasa malu
dan sering berada dirumah.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : kesadaran composmentis, keadaan umum baik, emosi stabil
2. Vital sign
a. TD : 115/67 mmHg
b. N : 89 x/ menit
c. RR : 18 x/menit
d. BB : 65,4 kg
e. TB : 160 cm
3. Keluhan fisik
Pasien mengatakan tidak ada keluhan fisik yang dirasakan saat ini.
4. Pemeriksaan fisik (Head to Toe)

a. Kepala : Simetris, tidak ada lesi, rambut berwarna hitam

beruban, tidak ada benjolan.

b. Mata : simetris, sklera tidak ikterik, kunjungtiva tidak

anemis

c. Hidung : hidung simetris, bersih tidak ada polip

 d. Telinga : telinga bersih, simetris, pendengaran baik

e. Mulut : bersih, tidak ada stomatitis,mukosa bibir lembab.

f. Thoraks : dada simetris, tidak ada retraksi dada, tidak ada suara
nafas tambahan

g. Abdomen : tidak ada nyeri tekan, tidak asites

h. Ekstremitas : tidak ada edema, pergerakan bebas, kekuatan otot :

5 5
5 5

5. Konsep Diri
a. Citra Tubuh
Pasien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya tanpa
terkecuali karena bagi pasien tubuhnyan merupakan anugerah dari
Tuhan Yang Maha Esa yang harus dijaga.
b. Identitas
Pasien mengatakan, pasien merupakan anak ke dua dari 3
bersaudara, kakak pasien sudah menikah dan tidak tinggal bersama
pasien, hanya adik yang tinggal bersama pasien. Ketika di rumah,
pasien membantu jualan HIK adiknya.
c. Peran
Pasien mengatakan, pasien merupakan anak ke dua dari 3
bersaudara, kakak pasien sudah menikah dan tidak tinggal bersama
pasien, hanya adik yang tinggal bersama pasien. Saat di masyarakat,
pasien sering berdiam diri di rumah, karena pasien malu untuk keluar
rumah.
d. Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan dapat beraktivitas
seperti semula sebelum sakit.
 e. Harga Diri
Hubungan dengan orang lain selama ini baik – baik saja, tidak
ada gangguan sama sekali selama pasien tidak kambuh penyakitnya.
Pasien cenderung pendiam dan jarang keluar rumah karena merasa
malu akan belum menikah dan tidak mempunyai pekerjaan yang
tetap.

E. Data Fokus

1. Data Subyektif

a. Pasien mengatakan jika ditanya alasan masuk RS adalah karena

halusinasi

b. Pasien mengatakan ketika sendiri dan melamun bisikan itu datang.

c. Bisikan tersebut seperti suara makhluk halus yang menyuruhnya

untuk marah - marah.

d. Pasien mengatakan dalam sehari bisa mendengar bisikan itu 1-2 kali
dengan lama waktu ± 5 menit

e. Pasien mengatakan ketika mendengar bisikan tidak jelas ia lalu

istighfar dan menutup telinga.

f. Pasien mengatakan pernah dirawat di RSJD dr. Arif Zainudin yang

pertama pada tahun 1999 dan terakhir tahun 2020.

2. Data Obyektif

a. Pasien kooperatif

b. Pasien tampak kelihatan bingung

c. Adanya kontak mata pasien

d. Tanda Vital: TD : 115/67 mmHg Nadi : 89 x/ menit

RR: 18 x/menit Suhu: 36,8 oC

 e. Ukuran : BB : 65,4 kg TB : 160 cm

f. Terapi Medis

1) Cepezet 100 mg 1x1

2) Chlorpomazine 1x1

3) Risperidone 2 mg 2x1

4) Trihexyphenid 2 mg 2x1

F. Analisa Data

No Data Fokus Masalah

1. Data Subyektif : Gangguan persepsi
a. Pasien mengatakan jika ditanya alasan masuk sensori halusinasi
RS adalah karena halusinasi pendengaran
b. Pasien mengatakan ketika mendengar bisikan
tidak jelas ia lalu istighfar dan menutup telinga.
c. Pasien mengatakan pernah dirawat di RSJD dr.
Arif Zainudin yang pertama tahun 1999 dan
terakhir tahun 2020.
Data Obyektif
a. Pasien kooperatif
b. Pasien tampak kelihatan bingung
c. Adanya kontak mata pasien
d. TTV :TD : 115/67 mmHg, N : 89 kali/menit,
RR : 18 kali/menit, BB : 65,4 kg, TB : 160 cm,
Suhu: 36,8 oC

G. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran
H. Intervensi

No Tujuan dan kriteria

Intervensi Rasional
DX hasil
1. Setelah dilakukan SP 1 :
tindakan keperawatan 1x a. Bina hubungan saling b. Untuk
30 menit diharapkan percaya, salam menciptakan
pasien mampu mencapai terapeutikdan jelaskan hubungan saling
dengan kriteria hasil: tujuan interaksi percaya
a. Pasien mampu b. Panggil pasien dengan anatarpasien dan
mengidentifikasi nama yang disukai perawat
tanda dan gejala c. Bicara dengan sikap c. Agar pasien
halusinasi tenang, rileks dan tidak merasa dihargai
b. Pasien mampu menantang d. Untuk
mengontrol d. Dengarkan ungkapkan menciptakan
halusinasi dengan perasaan pasien suasana interaksi
menghardik e. Jelaskan cara yang baik
c. Pasien mampu mengontrol halusinasi e. Untuk
mengontrol dengan cara menghardik mengidentifikasi
halusinasi dengan yaitu menutup telinga keadaan dan
obat dengan kedua tangan gangguan yang ada
d. Pasien mampu pada pasien
mengontrol f. Untuk mengontrol
halusinasi dengan halusinasi
bercakap-cakap
e. Pasien mampu SP 2 :
mengontrol a. Anjurkan untuk minum a. Untuk mengontrol
halusinasi dengan obat secara teratur halusinasi
melakukan kegiatan dengan prinsip 7 benar
obat yaitu benar pasien,
benar obat, benar waktu,
benar cara, benar dosis,
 expire date, benar
dokumentasi

SP 3 :
a. Ajarkan cara bercakap – a. Untuk mengontrol
cakap halusinasi

SP 4 :
a. Lakukan dan beritahu a. Untuk megurangi
pasien untuk melakukan halusinasi
aktivitas

I. Implementasi dan Evaluasi

No Waktu Implementasi Evaluasi TTD
1. Jum’at, DS : S:
30 a. Pasien mengatakan jika ditanya a. Pasien
April alasan masuk RS adalah karena mengatakan
2021 halusinasi mendengar
b. Pasien mengatakan ketika bisikan jika
Pukul sendiri dan melamun bisikan itu pasien sendirian
08.00 datang. Bisikan tersebut seperti b. Pasien
suara makhluk halus yang mengatakan
menyuruhnya untuk marah – mampu cara
Lina
marah . menghardik
c. Pasien mengatakan dalam ketika ada
sehari bisa mendengar bisikan bisikan
itu 1-2 kali dengan lama waktu c. Pasien dan
± 5 menit. keluarga paham
d. Pasien mengatakan ketika cara meminum
mendengar bisikan tidak jelas ia obat yang benar
lalu istighfar dan menutup
 telinga. O:
e. Pasien mengatakan pernah a. TD: 115/ 67
dirawat di RSJD dr. Arif mmHg
Zainudin yang pertama tahun b. RR: 18
1999 dan terakhir tahun 2020. kali/menit
DO : c. Nadi: 89
a. Ada kontak mata pasien kali/menit
b. Pasien terlihat bingung saat d. Suhu: 36,8 oC
menjawab e. BB : 65,4 Kg
c. Pasien kooperatif f. TB: 160 cm
d. TD : 115/67 mmHg g. Pasien mampu
e. Nadi : 89x/ menit melakukan cara
f. RR : 18 x/menit menghardik dan
g. Suhu: 36,8 oC minum obat yang
h. BB : 65,4 kg telah di ajarkan
i. TB : 160 cm perawat
Diagnosa :
Gangguan Persepsi A: Masalah teratasi
Sensori halusinasi sebagian
pendengaran
Tindakan : P: Lanjutkan
SP 1 : intervensi
a. Bina hubungan saling percaya, a. Anjurkan pasien
salam terapeutik dan jelaskan untuk
tujuan interaksi menghardik saat
b. Panggil pasien dengan nama mendengarkan
yang disukai bisikan.
c. Bicara dengan sikap tenang, b. Anjurkan pasien
rileks dan tidak menantang untuk tidak
d. Dengarkan ungkapkan perasaan sendirian dan
pasien melakukan
 e. Jelaskan cara mengontrol kegiatan saat
halusinasi dengan cara dirumah
menghardik yaitu menutup c. Anjurkan pasien
telinga dengan kedua tangan untuk rutin
minum obat dan
SP 2 : kontrol ke Poli.
a. Anjurkan untuk minum obat
secara teratur dengan prinsip
b. 7 benar obat yaitu benar pasien,
benar obat, benar waktu, benar
cara, benar dosis, expire date,
benar dokumentasi

RTL :
a. Evaluasi SP 1 dan 2
b. Ajarkan untuk menghardik
c. Motivasi pasien rutin minum
obat dan kontrol