FORMAT RESUME KASUS

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Indah Nur’aini Nama pasien : Tn. W

Semester :1 Jenis kelamin : Laki-laki
Prodi : Profesi Ners Dx. Medis : Diabetes Melitus
Tanggal/Jam : 07-01-2021/13.15

SUBYEKTIF:
- P : Pasien mengatakan nyeri akibat proses penyakit
Q: Pasien mengatakan nyeri seperti terbakar
R: Pasien mengatakan nyeri di tumit kaki kiri
ASSESSMENT

S: Pasien mengatakan nyeri dengan skala 5

T: Pasien mengatakan nyeri dirasa hilang timbul
- Pasien bertanya tentang luka dikakinya apakah dapat sembuh
OBYEKTIF:
- TTV: TD: 140/92 mmHg, N: 82x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,5ºC
- Pasien terlihat merintih kesakitan
- Terlihat luka sepanjang ≤ 10 cm, Ada jaringan nekrotik, Luka kedalaman
≤ 5 cm, Tidak ada nanah, berbau khas DM (sedang)
- Pasien terlihat khawatir
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik : ulkus DM di tumit kaki kiri
2. Ansietas berhubungan dengan prognosis penyakit
RENCANA TINDAKAN
Dx 1
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Berikan perawatan luka
- Ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri (teknik relaksasi
napas dalam)
- Edukasi untuk merawat lukanya ketika di rumah
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
Dx 2
- Observasi tingkat kecemasan pasien
- Gunakan pendekatan yang menenangkan
- Dengarkan keluhan pasien dengan penuh perhatian
- Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
- Ajarkan untuk memutar terapi murottal Al Qur’an/terapi musik
IMPLEMENTASI
Dx 1
- Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Memberikan perawatan luka
- Mengajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri (teknik
relaksasi napas dalam)
- Mengedukasi untuk memberi perawatan luka ketika dirumah
- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat
Dx 2
- Mengobservasi tingkat kecemasan pasien
- Menggunakan pendekatan yang menenangkan
- Mendengarkan keluhan pasien dengan penuh perhatian
- Menjelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
- Mengajarkan untuk memutar terapi murottal Al Qur’an/terapi musik
EVALUASI
Dx 1
S:
- Pasien mengatakan bersedia dibersihkan lukanya
- P : Pasien mengatakan nyeri akibat fisik
Q: Pasien mengatakan nyeri seperti terbakar
R: Pasien mengatakan nyeri di tumit kaki kiri
S: Pasien mengatakan nyeri dengan skala 3 (berkurang)
T: Pasien mengatakan nyeri dirasa hilang timbul
- Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen
nyeri (relaksasi napas dalam)
O:
 - Pasien terlihat lebih rileks dan nyaman
- Luka sudah dibersihkan dengan larutan NaCl dan diberi sufratul dan ditutup
dengan kassa dan dihepafix
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Anjurkan dengan teknik relaksasi napas dalam untuk mengurangi nyeri
- Anjurkan untuk melakukan perawatan luka ketika di rumah yaitu pagi dan
sore
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat
Dx 2
S:
- Pasien mengatakan lebih tenang dan rileks
O:
- Pasien terlihat lebih tenang dari sebelumnya
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Anjurkan untuk tetap tenang
- Anjurkan untuk memutar terapi murottal Al Qur’an/terapi musik untuk
mengurangi kecemasan
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat, jika perlu