ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

L DENGAN HALUSINASI

DI RUANG DEWARUCI RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

Di Susun Oleh:
MAYA MIRANTHI OEMATAN
NIM : 2308082

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS KARYA HUSADA SEMARANG
2024
 A. Identitas Klien
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. L

Umur : 21 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Wonosekar, Kranggawen, Kabupaten Demak

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Tanggal dirawat : 05 Januari 2024

Tanggal pengkajian : 15 Januari 2024

Ruang Rawat : Dewaruci

Diagnosa medis : Skizofrenia Paranoid

II. PENANGGUNG JAWAB :

Nama : Ny. A

Hubungan : Ibu

Alamat : Wonosekar, Kranggawen, Kabupaten Demak

B. Alasan Masuk / Keluhan Utama

Pasien semakin gelisah, bicara sendiri padahal sudah minum obat dan sudah dibawah ke
Kyai. Sebelumnya pasien rawat jalan di RS Amino, minum obat 4 hari mulai merasa mual,
pusing, dan demam, kemudian pasien kontrol lagi di sultan fattah diberi obat 1 minggu dan
belum ada perbaikan masig sering bicara sendiri dan ketawa-ketawa, kontrol lagi diminta
untuk rawat inap lagi ke RS amino karena kondisi pasien semakin gelisah, sering bicara
sendiri dan pasien sering mendegar bisikan.

C. Faktor Predisposisi dan Faktor Stresor

D. Aspek Fisik
a. Tanda vital :
TD : 98//78 mmHg
N: 105x/mnt
S: 36,0C
RR : 20 x/ mnt
b. Pemeriksaan fisik (Head to toe):
BB ; 52 kg
TB ; 152 cm
Kepala :Rambut panjang, warna hitam, bersih, tidak beketombe, tidak ada
jejas dan nyeri tekan.
Wajah :Tidak terdapat jejas di bagian wajah.
Mata :Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, bola mata berwarna
hitam.
Hidung :Bersih, simetris kanan kiri, tidak ada jejas dan pengeluaran cairan
dari hidung.
Mulut : Bersih dan tidak ada jejas.
Thorax : I: bersih, tidak ada lesi
A: suara nafas vesikuler
Pa: pengembangan dada kanan dan kiri simetris, taktil fremitus
kanan dan kiri sama
Pe: resonan

Jantung : I: bersih, tidak ada lesi

A : terdengar bunyi S1 dan S2 lup dup
Pa : Ictus cordis pada ICS 5 tak tampak
Pe : Redup
Abdomen : I: bersih, tidak ada lesi, warna sawo matang
A : bising usus 12 x/menit
Pa: tidak ada nyeri tekan pada kwadran atas dan bawah
Pe: timpani
 Genetalia : tidak terkaji
Ekstremitas atas : CR= < 2 detik. Tidak terdapat kelemahan.Kekuatan otot: kanan
5, kiri 5.
Ekstremitas bawah : CR= < 2 detik. Tidak terdapat kelemahan.Kekuatan otot: kanan
5, kiri 5.
Integumen : turgor kulit < 2 detik dan kulit lembap, warna kulit sawo matang.

E. Aspek Psikososial
1. Genogram

Keterangan : = Pasien

= Wanita

= Laki-laki

= Tinggal dalam satu rumah

 Pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara

 Anggota keluarga pasien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa
 Klien tinggal satu rumah dengan keluarganya
 2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Pasien mengatakan dia merasa bahwa dirinya tidak berguna

a. Identitas diri
Pasien mengatakan adalah seorang perempuan, umur 21 tahun dan beralamat di
kabupaten demak

b. Ideal diri
Setelah keluar dari rumah sakit, pasien tidak ingin masuk lagi ke sini, pasien berharap
cepat sembuh dan bisa pulang.

c. Harga diri
Klien merasa memiliki kekurangan yang membuat klien malu..

3. Hubungan social
Pasien mengatakan selama sakit pasien selalu menyendiri, sering melamun, bicara sendiri
seperti ada lawan bicara. Selama di rumah sakit pasien banyak diam dikamar, pasien akan
berbicara saat ada yang mau bercerita dengan pasien.

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan:
Pasien beragama islam
b. Kegiatan beribadah:
Pasien sholat 5 waktu
F. Status Mental
1. Penampilan
Penampilan pasien rapi, rambut pasien selalu di sisir dan diikat, pasien mandi 2x
sehari,cara berjalan klien cepat.

2. Pembicaraan
Saat dilakukan pengkajian pasien dapat menjawab pertanyaan perawat, cara bicara
pasien jelas ,pelan dan terkadang focus berubah ke tempat lain, kadang bicara
ngelantur
3. Aktivitas motorik
Pasien tidak ada masalah dengan motoriknya baik dalam keadaan diam maupun
beraktivitas.

4. Alam perasaan
Pasien mengatakan “Gelisah merasa ada yang tidak nyaman dan menakutkan”.
5. Afek
Afek pasien sesuai dengan stimulus yang diberikan, saat bercerita tentang penyakit serta
masalah yang dipikirkan klien menunjukkan ekspresi wajah tegang

6. Interaksi selama wawancara

Pasien kooperatif, kontak mata klien mengarah ke lawan bicara namun kadang
mengarah ke lain arah dengan tatapan terlihat kosong dan klien mau menerima pendapat
orang lain.
7. Persepsi
Pasien mengatakan “klien sering mendengar suara-suara dan kadang bayangan orang
yang tidak tau dari mana berasal. Frekuensi halusinasi terjadi terkadang sampai lebih
dari 3 kali dalam sehari dan terkadang tidak menentu. Halusinasi didengarnya saat klien
sendirian, saat mengalami halusinasi klien merespon halusinasi tersebut dengan diam
seperti kebingungan.

8. Proses pikir
Pembicaraan pasien dapat dimengerti perawat. Pembicaraan sering diulang-ulang
namun selama berinteraksi dengan perawat klien bisa umpan balik.

9. Isi pikir
Pasien pernah mempunyai pikiran yang aneh-aneh yang dirasakan
10. Tingkat kesadaran
Pasien sadar penuh dan pasien mampu mengorentasi waktu, orang, dan tempat dengan
baik.

11. Memori
 Daya ingat jangka panjang pasien baik, klien dapat mengingat tahun lahir, kejadian
masa lalunya. Daya ingat jangka pendek klien cukup baik, pasien dapat mengingat
kegiatannya sehari-hari.

12. Tingkat konsentrasi & berhitung

Konsentrasi pasien fokus. Klien dapat menghitung umur pasien (mengurangi tahun
sekarang dengan tahun lahir pasien). Pasien dapat berhitung mundur dari angka
50,49,48...... dan seterusnya. Pasien mampu berkonsentrasi dengan baik yang
dibuktikan dengan pasien mampu mengulang atau menjelaskan kembali apa yang telah
dibicarakan dengan perawat. Pasien mampu berhitung penjumlahan sederhana. klien
dapat menjawab pertanyaan perhitungan 25+15 = 40.

13. Kemampuan penilaian

Pasien dapat mengambil keputusan yang sederhana, saat diberikan pilihan mau istirahat
atau tetap ngobrol klien memilih istirahat.

14. Daya tilik diri

Pasien mengatakan dirinya berada di Rumah Sakit Jiwa. Klien mengatakan dirinya
tidak tau alasan dibawa ke rumah sakit jiwa.

G. Kebutuhan Persiapan Pulang

a. Makan
Bantuan minimal, klien makan 3 kali sehari dengan menu yang di sediakan dari
Rumah Sakit, saat makan klien habis 1 porsi, klien makan dengan menggunakan
sendok. Klien mampu membersihkan alat-alat makannya.

Masalah Keperawatan : -

b. BAB/BAK
Pasien mampu mengontrol untuk BAB/BAK di tempat yang sesuai, membersihkan diri
dan merapikan pakainnya sendiri.

c. Mandi
Sebelum di RS pasien mandi 2x sehari, rapi dan bersih.
 Selama di Rumah Sakit, tubuh klien cukup bersih, tidak bau. Setelah masuk RS pasien
mandi 2 kali sehari.

d. Berpakaian/berhias
Pasien mampu mengenakan pakaian sendiri secara tepat, pakaian sesuai dengan
pasangannya, merapikan rambut sendiri.

e. Istirahat dan Tidur

Menurut pasien, selama di Rumah Sakit sehari klien tidur selama + 10 jam, tidur malam
mulai sekitar jam 20.00 – 04.00 WIB. Siang pasien lebih banyak tidur ataupun tidur –
tiduran dikamar. Namun klien malam terkadang bangun sebentar kemudian tidur lagi.

H. Mekanisme Koping
Ketika menghadapi masalah pasien hanya diam dan tidak mau cerita kepada orang lain.

I. Masalah Psikososial Dan Lingkungan

Pasien mengatakan kalau di rumahnya iya selalu baik kepada semua orang.
J. Pengetahuan
Pasien tahu bahwa ia sedang sakit. Pasien mengatakan dibawa di rumah sakit karena sakit.

K. Aspek Medik
1. Diagnosa Medik : Skizofrenia Paranoid
2. Terapi medik
- Quetiapin 2x 100 mg
- Trihexyphendiil 2x2 mg
- Fridip 2x25 mg
- Stelasin 2x 5 u
L. Analisa Data
No Data Focus Masalah

1 DS : Perubahan persepsi sensori

: halusinasi pendengaran
1. pasien mengatakan sering
dan penglihatan
mendengar suara-suara dan
melihat bayangan
2. Seringnya suara itu muncul pada
setiap saat saat menyendiri
3. Frekuensi kuang lebih 3 kali
sehari dan terkadang tidak
menentu. saat mengalami
halusinasi pasien merespon
halusinasi tersebut dengan diam

DO :

1. pasien kooperatif, klien kelihatan

tegang.
2. sering melihat kea arah yang lain,
klien tampak kadang bicara sendiri
saat sendirian.

M. Masalah Keperawatan
a. Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran dan penglihatan
b. Isolasi social : menarik diri
N. Pohon Masalah
Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan
 Perubahan persepsi sensori : halusinasi penglihatan, pendengaran core problem

Isolasi sosial : menarik diri

O. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan persepsi sensori: halusinasi pendegaran dan bayangan
2. Isolasi social : menarik diri

P. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Gangguan Persepsi sensori Setelah dilakukan tindakan Manajemen Halusinasi
b.d Gangguan pendegaran keperawatan 3x24 jam diharapkan (I.09288)
dan penglihatan ditandai Persepsi Sensori (I.09083) pasien SP 1
dengan mendengar suara dan dapat mambaik dengan kriteria 1. Identifikasi halusinasi :
melihat bayangan (D.0085) hasil: isi, frekuensi waktu
1. Verbalisasi mendengar terjadi, situasi pencetus,
bisikan menurun (5) perasaan, respon
2. Verbalisasi melihat 2. Jelaskan cara
bayangan menurun (5) mengontrol halusinasi :
3. Perilaku halusinasi menghardik, obat,
menurun (5) bercakap-cakap,
4. Melamun menurun (5) melakukan kegiatan
5. Konsentrasi membaik (5) 3. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan
menghardik
4. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik
SP 2
1. Evaluasi kegiatan
menghardik dan obat.
Berikan pujian
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan
bercakap-cakap
3. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik, minum
obat dan bercakap-cakap
SP 3
1. Evaluasi kegiatan
menghardik, obat dan
bercakap-cakap
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan
melakukan kegiatan
harian (mulai 2
kegiatan)
3. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk melatih
 menghardik, minum
obat dan bercakap-cakap
SP 4
1. Evaluasi kegiatan
menghardik. Berikan
pujian
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan obat
(jelaskan 6 benar : jenis,
guna, dosis, frekuensi,
cara, kontinuitas minum
obat)
3. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik dan minum
obat

Q. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari Implementasi Evaluasi Ttd

Selasa SP 1 S: Maya
21/11/2023 1. Mengidentifikasi jenis 1. Pasien mengatakan
halusinasi pasien mendengar suaran dan juga
2. Mengidentifikasi isi bayangan
halusinasi pasien 2. Pasien mengatakan lupa apa
3. Mengidentifikasi waktu yang dibisikkan
halusinasi pasien 3. Pasien mengatakan suaran
 4. Mengidentifikasi frekuensi
halusinasi pasien
5. Mengidentifikasi situasi
yang menimbulkan
halusinasi
6. Mengidentifikasi respon
pasien terhadap halusinasi
7. Mengajarkan pasien
menghardik halusinasi
8. Menganjurkan pasien
memasukkan cara
menghardikhalusinasi dalam
jadwal kegiatan harian
Rabu SP 2
22/11/2023 1. Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian pasien dan
beri pujian
2. Melatih cara mengontrol
halusinasi dengan obat
(jelaskan 6 benar : jenis,
guna, dosis, frekuensi, cara,
kontinuitas minum obat)
3. Memasukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik dan minum
obat.
bisikan muncul ketika
sendiri
4. Pasien mengatakan mau
diajarkan cara menghardik
O:
1. Pasien terlihat tenang
2. Pasien kooperatif
A:
Masalah belum teratasi
P:
Ajarkan cara menghardik
S: Maya
1. Pasien mengatakan tidak
mendengar suara dan juga
tidak melihat bayangan
2. Pasien mengatakan sudah
melakukan cara menghardik
3. Pasien mengatakan mau
diajarkan tentang
penggunaan obat secara
teratur
O:
1. Pasien terlihat tenang
2. Pasien kooperatif
A:
Masalah belum teratasi
P:
Ajarkan tentang penggunaan
obat secara teratur
Kamis SP 3
23/11/2023 1. Mengevaluasi kegiatan
menghardik dan obat,
berikan pujian
2. Melatih cara mengontrol
halusinasi dengan bercakap
cakap
3. Memasukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat
dan bercakap cakap.
Jumat SP 4
24/11/2023 1. Mengevaluasi kegiatan
menghardik, obat, dan
bercakap cakap, dan berikan
pujian
2. Melatih cara mengontrol
halusinasi dengan
melakukan kegiatan harian
(mulai 2 kegiatan)
3. Memasukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat
dan bercakap cakap
S: Maya
1. Pasien mengatakan tidak
mendengar suara dan tidak
melihat bayangan
2. Pasien mengatakan mau
diajarkan cara bercakap
cakap
O:
1. Pasien terlihat tenang
2. Pasien kooperatif
A:
Masalah belum teratasi
P:
Ajarkan cara menyibukkan diri
dengan kegiatan
S: Maya
1. Pasien mengatakan tidak
mendengar suara dan tidak
melihat bayangan
2. Pasien mengatakan sudah
melakukan cara
menghardik, minum obat
teratur, bercakap cakap
3. \pasien mengatakan mau
diajarkan cara menyibukkan
diri dengan kegiatan
O:
1. Pasien terlihat tenang
2. Pasien kooperatif
A:
Masalah teratasi
P:
Menganjurkan pasien
mendemostrasikan cara control
yang sudah diajarkan