DI RUANG SAKURA
Oleh:
RESTI WIDIASTUTI
NIM : 92022040227
2022
1
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N
DENGAN GANGGUAN PROSES PIKIR :
WAHAM
DI RUANG SAKURA RSUD RAA SOEWONDO PATI
Nadi 98 x/menit
Suhu 36,50 C
SPO2 99 %
RR 18 x/menit
Pada jam 15.11 WIB menelpon dokter jiwa tidak diangkat dan
konsul via WA. Kemudian jam 16.47 pasien dikirim di Ruang Sakura
RSUD RAA Soewondo Pati
3
III. FAKTOR PENYEBAB
a) Faktor Predisposisi
1) Biologis
Klien sudah mengalami sakit jiwa sejak 5 tahun yang lalu,
dan mempunyai riwayat pernah opname di RSJ dengan penyakit
yang sama.
2) Psikologis
Klien mengatakan sering mencurigai suaminya
3) Faktor Genetik
Anggota keluarga klien tidak ada yang mengalami
gangguan jiwa.
b) Faktor Presipitasi
Putus obat, Curiga Suaminya Selingkuh.
4
b. Keadaan Fisik
1. Kepala : mesochepal, tidak ada nyeri tekan dikepala
8. Dada
Jantung :
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan , ictus cordis tak
tampak
Perkusi : pekak
Auskultasi : bunyi S1 lub, S2 dub, tidak ada bunyi
tambahan
Paru-paru :
Inspeksi : simetris, warna kulit rata, taktil fremitus
teraba sama, pengembangan dada sama
antara kanan dan kiri.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara vesikuler
5
Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi tampak datar
Auskultasi : Terdengar bising usus 18
x/menit Perkusi : Tympani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
9. Genetalia : Tidak di kaji
10. Ekstremitas : Tidak ada cacat pada ekstremitas atas
maupun bawah, otot terlihat normal.
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1) Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
X : Klien
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Meninggal
6
1. Tipe Keluarga : Extended Family
2. Pengambil Keputusan : Bapak
2) Konsep Diri
a. Gambaran diri
Klien senang dengan kondisi tubuhnya
b. Identitas Diri
Klien mengetahui bahwa dirinya adalah seorang perempuan
berumur 27 th. Klien adalah anak ke 1 dari 2 bersaudara.
c. Peran
Klien saat dirumah tidak bekerja.
d. Ideal Diri
Klien berbicara tentang kemampuannya yaitu memasak
e. Harga Diri
Klien malu dengan kondisi sekarang
3) Hubungan Sosial
Selama di dalam rumah dan diluar rumah
Selama di dalam rumah klien hanya dekat dengan ibunya dan
anaknya
Selama di RS
Klien terkadang menyendiri, terkadang berkumpul dengan
teman-temannya maupun perawat yang berada di ruangan.
4) Nilai, keyakinan, Spiritual
i. Nilai
Klien mengerti akan hal baik dan buruk.
ii. Keyakinan dan Spiritual
Klien beragama Islam, Sholat 5 Waktu
9
VIII. MEKANISME KOPING
Jika klien mendapatkan masalah klien lebih memilih untuk memendamnya
sendiri (menyendiri) karena klien hanya bisa berdiam diri di rumah.
Injeksi Diazepam : 2 x 1 ap
Risperidon : 0-0-1 mg
10
VIII. ANALISA DATA
Tgl/Jam Data Fokus Diagnosis
28 DS :
November Klien mengatakan sering mencurigai suaminya, Gangguan proses pikir : Waham
2022 merasa suaminya selingkuh Curiga
Jam 10.00 DO:
- Kontak mata dengan lawan bicara kurang,
- Klien melamun
- Klien sering menyendiri
- Klien sudah tidak mau membahas tentang
suaminya
DO:
- Klien tampak bingung
- Klien tampak gelisah
- Klien mondar-mandir
- Klien bicara sendiri
11
M. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl/J am DIAGNOSIS Rencana Keperawatan
Tujuan Tindakan Rasional
28 Gangguan
November Proses pikir : Setelah 3 x 24 jam diharapkan klien a. Bina hubungan saling percaya : Klien yang sudah percaya kepada
2022 Waham Curiga tidak terlalu mencurigai suaminya Salam teraupetik perawat akan membantu
Jam 10.00 SP1: b. Identifikasi kebutuhan pasien mempermudah kerjasama sehingga
Setelah dilakukan 3x pertemuan Klien c. Beri kesempatan kepada klien untuk klien lebih kooperatif
mampu : Berorientasi kepada realitas mengungkapkan perasaan penyebab
secara bertahap, mampu berinteraksi mencurigai suaminya
dengan orang lain dan lingkungan. d. Diskusikan kepada klien tentang
Menggunakan obat dengan prinsip 6 waham curiga kepada suaminya
benar, Mampu memenuhi kebutuhannya, e. Bicara konteks realita
menyebutkan kegiatan yang sudah
dilakukan, memilih kemampuan lain yang
dimiliki
28 SP2:
November Setelah 3 x pertemuan klien dapat a. Evaluasi kegiatan SP1 Klien lebih bisa melatih
2022 memilih kemampuan yang dimiliki b. Latih potensi / kemampuan yang kemampuan yang dimiliki
Jam 12.00 dilakukan
c. Masukkan dalam jadwal pasien.
12
28 SP3:
November Setelah 3 x pertemuan klien dapat a. Evaluasi kegiatan SP 1 dan SP2 Agar klien mampu memilih
2022 memilih kemampuan yang dapat b. Latih potensi kemampuan lain yang kemampuan yang dapat
Jam 12.30 dilakukan dimiliki dilakukan
c. Masukkan dalam jadwal kegiatan
pasien
28 Gangguan SP1:
November Persepsi a. Bina hubungan saling percaya dengan Klien yang sudah percaya
2022 Sensori Setelah 3 x pertemuan Klien mampu menggunakan prinsip komunikasi kepada perawat akan membantu
Jam 10.00 Halusinasi membina hubungan saling percaya dengan teraupetik. mempermudah kerjasama
perawat dengan kriteria evaluasi : b. Perkenalkan nama, nama panggilan, sehingga klien lebih kooperatif
dan tujuan perawat berkenalan
Ekspresi wajah bersahabat, menunjuk-kan c. Tanyakan nama lengkap dan nama
rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat panggilan yang disukai klien
tangan, mau menyebutkan nama, membalas d. Buat kontrak yang jelas
salam, mau duduk berdampingan dengan e. Beri kesempatan klien untuk
perawat, mau mengutarakan masalahnya, mengungkapkan perasaannya
klien dapat mengenal halusinasinya ( jenis, f. Dengarkan ungkapan klien dengan
waktu, isi,situasi, frekuensi, dan respon penuh perhatian
saat timbulnya halusinasi), klien dapat g. Ajarkan cara menghardik halusinasi
menghardik halusinasi
13
28 November SP3 a) Evaluasi kegiatan SP dan SP 2 Dengan memiliki aktifitas terjadwal,
2022 Setelah 3x pertemuan klien dapat membuat b) Latih kegiatan agar halusinasi tidak klien akan lebih memiliki kesibukan
Jam 12.30 aktivitas terjadwal muncul sehingga meminimalkan halusinasi
c) Pantau pelaksanaan jadwal kegiatan, untuk muncul.
berikan penguatan terhadap perilaku
pasien yang positif
28 November SP4 a. Jelaskan jenis-jenis obat yang diminum Agar kondisi klien tetap stabil
2022 Setelah 3x pertemuan diharapkan klien klien pada klien
Jam 13.00 dapat menggunakan obat yang benar b. Diskusikan manfaat minum obat dan
( sesuai dengan progam pengobatan ) kerugian berhenti minum obat tanpa
seizin dokter
c. Jelaskan prinsip 5 benar minum obat
( nama klien, dosis, cara dan waktu )
d. Anjurkan klien minta obat dan minum
obat tepat waktu
e. Anjurkan klien melaporkan pada
perawat atau dokter jika merasakan efek
yang tidak menyenangkan
f. Beri pujian jika klien minum obat
dengan benar
14
N. CATATAN KEPERAWATAN
Tanggal/Jam Diagnosis SP Implementasi Evaluasi
15
28 November Gangguan persepsi SP1P Halusinasi S:
2022 sensori : Halusinasi 1. Melakukan BHSP - Klien mengatakan namanya A dan klien mengatakan senang
10.00 pendengaran SP1 dengan klien berkenalan dengan perawat I
2. Menanyakan - Klien mengatakan saat ini tidak mendengar suara-suara
tentang perasaan - Klien mengatakan tidak mau mempraktekan cara menghardik
klien karena tidak pernah mendengar suara-suara
3. Mengidentifikasi O:
halusinasi yang - Klien sering mengalihkan pandangan seperti menunduk.
dialami klien ( jenis, - Klien belum mau mengakui halusinasinya.
isi, frekuensi, waktu, - Klien belum bisa mempraktekkan cara mengontrol halusinasi
situasi, dan respon ) dengan cara menghardik
16
penggunaan obat pada
gangguan jiwa
18
28 November SP2P waham SP2P Waham S:
2022 - Pasien bisa melatih memenuhi kebutuhan dasarnya
10.00 1. Evaluasi SP1 - Pasien bisa bicara konteks realita
2. Melatih Potensi
kemampuan yang O:
dimiliki - Pasien tampak memenuhi kebutuhan dasarnya
- Pasien tampak bicara konteks realita
21