LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.D DENGAN DIAGNOSA COLIC RENAL

DI RUANG SULAIMAN III R.S. ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG

Disusun Kelompok 3:

1. Riris Ayu S (1901021)

2. Safira Oki W (1901022)
3. Shaifut Nikma (1901023)
4. Vieke Wanda (1901024)

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

UNIVERSITAS KARYA HUSADA SEMARANG

2021/2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
COLIC RENAL

A. Definisi

Kolik renal berasal dari dua kata yaitu “kolik” dan “renal”. Kolik adalah
merupakan nyeri viseral akibat spasme otot polos organ berongga yang umumnya
disebabkan karena hambatan pasase dalam rongga tersebut. Nyeri ini timbul oleh karena
hipoksia, dirasakan hilang timbul, dapat disertai mual dan muntah. Sedangkan renal
adalah ginjal. Kolik renal adalah suatu nyeri hebat pada pinggang yang disebabkan oleh
karena batu di ureter atau di Pelvic Ureter Junction (PUJ) (urolithiasis).

Kolik renal adalah nyeri yang disebabkan oleh obstruksi akut di ginjal, pelvis
renal atau ureter oleh batu. Nyeri ini timbul akibat peregangan, hiperperitalsis, dan
spasme otot polos pada sistem pelviokalises ginjal dan ureter sebagai usaha untuk
mengatasi obstruksi. Istilah kolik sebetulnya mengacu kepada sifat nyeri yang
hilang timbul (intermittent) dan bergelombang seperti pada kolik bilier dan kolik
intestinal namun pada kolik renal nyeri biasanya konstan. Nyeri dirasakan di flank area
yaitu daerah sudut kostovertebra kemudian dapat menjalar ke dinding depan abdomen, ke
regio inguinal, hingga ke daerah kemaluan. Nyeri muncul tiba-tiba dan bisa sangat berat
sehingga digambarkan sebagai nyeri terberat yang dirasakan manusia seumur hidup.
Kolik renal sering disertai mual dan muntah, hematuria, dan demam, bila disertai
infeksi.

Batu ginjal merupakan batu saluran kemih (urolithiasis), sudah dikenal

sejak zaman Babilonia dan Mesir kuno dengan diketemukannya batu pada kandung
kemih mummi. Batu saluran kemih dapat diketemukan sepanjang saluran kemih mulai
dari sistem kaliks ginjal, pielum, ureter, buli-buli dan uretra. Batu ini mungkin terbentuk
di di ginjal kemudian turun ke saluran kemih bagian bawah atau memang
terbentuk di saluran kemih bagian bawah karena adanya stasis urine seperti pada
batu buli-buli karena hiperplasia prostat atau batu uretra yang terbentu di dalam divertikel
uretra.
 Batu ginjal adalah batu yang terbentuk di tubuli ginjal kemudian
berada di kaliks, infundibulum, pelvis ginjal dan bahkan bisa mengisi pelvis serta
seluruh kaliks ginjal dan merupakan batu saluran kemih yang paling sering terjadi
(Purnomo, 2000, hal. 68-69).

Batu saluran kemih adalah adanya batu di traktus urinarius. (ginjal, ureter, atau
kandung kemih, uretra) yang membentuk kristal; kalsium, oksalat, fosfat, kalsium
urat,asam urat dan magnesium (Brunner & Suddath,2002).

B. Etiologi
Faktor intrinsik, meliputi:
1. Herediter : diduga dapat diturunkan dari generasi ke generasi.
2. Umur : paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun
3. Jenis kelamin : jumlah pasien pria 3 kali lebih banyak dibanding pasien wanita.

Faktor ekstrinsik, meliputi:

1. Geografi : pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian yang

lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt
(sabuk batu)
2. Iklim dan temperature
3. Asupan air : kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral
kalsium dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.
4. Diet : diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah
terjadinya batu saluran kemih.
5. Pekerjaan : penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya
banyak duduk atau kurang aktivitas fisik (sedentary life).

Ada beberapa teori tentang terbentuknya Batu saluran kemih adalah:

a. Teori Nukleasi : Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu atau
sabuk batu (nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan kelewat jenuh
akan mengendap di dalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu.
Inti bantu dapat berupa kristal atau benda asing saluran kemih.
 b. Teori matriks : Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin,
globulin dan mukoprotein) sebagai kerangka tempat mengendapnya kristal-kristal
batu.
c. Penghambat kristalisasi: Urine orang normal mengandung zat penghambat
pembentuk kristal yakni magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan
beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat ini berkurang
akan memudahkan terbentuknya batu dalam saluran kemih.

Penyebab lainnya:

 Penyakit ginjal
 Batu ginjal
 Peradangan pada ginjal
 Penggunaan narkoba

C. Manifestasi Klinis

Gejala utama batu ginjal yang akut adalah kolik ginjal atau nyeri kolik. Lokasi
nyeri bergantung pada lokasi batu. Apabila batu ada di dalam pelvis ginjal, penyebab
nyerinya adalah hidronefrosis dan nyeri ini tidak tajam, tetap, dan dirasakan
di area sudut kostovertebra. Apabila batu turun ke ureter, pasien akan mengalami nyeri
yang hebat, kolik, dan rasa seperti ditikam. Nyeri ini bersifat interminten dan disebabkan
oleh spasme (kejang) urter dan anoksia dinding ureter yang ditekan batu. Nyeri ini
menyebar ke area suprapubik, genitelia eksterna, dan paha. Nyeri dapat disertai
dengan mual dan muntah, serta akan mengarah kepada kelamahan. (Mary, 2008.
Hal 60).

D. Klasifikasi
Kolik renal dibagi menjadi 2 tipe yaitu :
1. Kolik renal tipikal
Fase-fase serangan kolik renal akut: Nyeri ini terjadi di sekitar dermatom T-10
sampai S-4 Ada 3 fase:
 a. Fase akut / onset
Serangannya secara tipikal terjadi pada pagi atau malam hari
sehingga membangunkan pasien dari tidurnya. Jika terjadi pagi hari,
pasien umumnya mendeskripsikan serangan tersebut sebagai serangan
yang mulanya perlahan sehingga tidak dirasakan. Sensasi dimulai
dari pinggang, unilateral, menyebar ke sisi bawah, menyilang perut ke
lipat paha (groin). Nyerinya biasanya tetap, progresif, dan kontinu.
beberapa pasien mengalami serangan intermiten yang paroksismal dan sangat
parah. Derajat nyeri bisa meningkat ke intensitas maksimum setelah 30
menit sampai 6 jam atau lebih lama lagi. Pasien umumnya mencapai
nyeri puncak pada 1-2 jam setelah onset.
b. Fase konstan / plateau
Saat nyeri telah mencapai intensitas maksimum, nyeri akan menetap
sampai pasien diobati atau hilang dengan sendirinya. Periode dimana nyeri
maksimal ini dinamakan fase konstan. Fase ini biasanya berlangsung 1-4 jam
tetapi dapat bertahan lebih lama lebih dari 12 jam pada beberapa kasus.
Kebanyakan pasien datang ke UGD selama fase ini. Pasien yang
menderita kolik biasanya banyak bergerak, di atas tempat tidur atau saat
berjalan, untuk mencari posisi yang nyaman dan mengurangi nyeri.
Walaupun ginjal dan traktus urinarius terletak retroperitoneal, mual dan
muntah disertai bising usus menurun / hipoaktif adalah tanda yang
dominan; sehingga memungkinkan kesalahan diagnosis
intraperitoneal. Contohnya terutama adalah obstruksi ureteropelvis
junction pada ginjal kanan.
c. Fase hilangnya nyeri (Relieve)
Pada fase terakhir ini, nyeri hilang dengan tiba-tiba, cepat, dan pasien
merasakan kelegaan. Kelegaan ini bisa terjadi secara spontan kapanpun
setelah onset. Pasien kemudian dapat tidur, terutama jika diberikan
analgesik.
2. Kolik renal atipikal
 Etiologi kolik tipikal bisa juga menyebabkan kolik atipikal. Obstruksi pada calyx
dapat menyebabkan nyeri pinggang yang lebih ringan tapi episodik. Hematuria
dapat juga terjadi. Lesi obstruktif pada ureterovesical junction (hubungan ureter
dan kandung kemih) ataupun segmen intramural dari ureter dapat menyebabkan
disuria, keinginan buang air kecil yang mendadak dan sering, serta nyeri yang
menjalar ke atas atau bawah. Kolik renal dapat disertai muntah-muntah hebat.
E. Patofisiologi
Batu-batu bisa menyebabkab sakit perut yang akut, ginjal dan punggung.
Pasien merasa resah karena sakit. Terdapat kebimbangan dan pembakaran sensasi selama
hajat dan kadang- kadang pasien ada darah dalam air seni. Sakit ini juga dikenal
sebagai renal colic. Sakit perut dari organ ginjal (renal colic) biasanya hadir karena
sakit perut tiba-tiba mulai akut, berselang perut mulas, sakit lambung (di samping tubuh,
antara tulang rusuk dan hip terakhir) yang dapat menyebar ke arah bawah perut
atau selangkangan paha. Hal ini sering dikaitkan dengan mual dan muntah-muntah. Ini
insiden yang menahun sekitar 16 per 10.000 orang dan masa insiden 2-5%. Renal colic,
bersama dengan haematuria, merupakan gejala klasik dari urolithiasis, yang harus
dipertimbangkan sebagai diagnosa diferensial. Namun ada ketentuan lainnya yang
memiliki gejala yang bisa meniru ginjal karena sakit perut urolithiasis. Salah satu
contohnya adalah perdarahan di dalam ginjal yang dapat menghasilkan gumpalan,
sementara yang tersangkut di saluran kencing. Teori terbentuknya batu antara lain:
a. Teori inti matriks
Terbentuknya batu saluran kencing memerlukan adanya substansi
organic sebagai inti. Substansia organic ini terutama terdiri dari
mukopolisakarida dan mukoprotein A yang akan mempermudah kristalisasi
dan agregasi substansi pembentuk batu.
b. Teori supersaturasi
Terjadinya kejenuhan substansi pembentuk batu dalam urin seperti
sistin, santin, asam urat, kalsium oksalat akan mempermudah terbentuknya batu.
c. Teori presipitasi-kristalisasi
Perubahan PH urin akan mempengaruhi solubilitas substansi dalam
urin. Pada urin yang bersifat asam akan mengendap sistin, santin, asam dan garam
 urat, sedangkan pada urin yang bersifat alkali akan mengendap garam-garam
fosfat.
d. Teori berkurangnya factor penghambat
Berkurangnya factor penghambat seperti peptid fosfat, pirofosfat,
polifosfat, sitrat, magnesium, asam mukopolisakarid akan mempermudah
terbentuknya batu saluran kencing.

F. Pathway
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Urinalisa : warna mungkin kuning, coklat gelap, berdarah, secara umum
menunjukan SDM, SDP, kristal ( sistin,asam urat,kalsium oksalat), pH asam
(meningkatkan sistindan batu asam urat) alkali ( meningkatkan magnesium, fosfat
amonium, atau batukalsium fosfat), urine 24 jam : kreatinin, asam urat kalsium,
fosfat, oksalat, atau sistin mungkin meningkat), kultur urine menunjukan ISK,
BUN/kreatinin serum dan urine;abnormal (tinggi pada serum/rendah pada urine)
sekunder terhadap tingginya batuobstruktif pada ginjal menyebabkan
iskemia/nekrosis.
2. Darah lengkap : Hb,Ht, abnormal bila pasien dehidrasi berat atau polisitemia.
3. Hormon Paratyroid mungkin meningkat bila ada gagal ginjal .Merangsang reabsobsi
kalsium dari tulang, meningkatkan sirkulasi serum dan kalsium urine.
4. Foto Rontgen : menunjukan adanya kalkuli atau perubahan anatomic pada area
ginjal dan sepanjang ureter.
5. IVP : memberikan konfirmasi cepat urolithiasis seperti penyebab nyeri,
abdominal atau panggul.Menunjukan abnormalitas pada struktur anatomic (distensi
ureter).
6. Sistoureterokopi : visualiasi kandung kemih dan ureter dapat menunjukan batu atau
efek obstruksi.
7. USG ginjal : untuk menentukan perubahan obstruksi,dan lokasi batu

H. Komplikasi
1. Obstruksi urine dapat terjadi di sebelah hulu dari batu dibagian mana saja di saluran
kemih. Obstruksi diatas kandung kemih dapat menyebabkan hidroureter,
yaitu ureter membengkak oleh urine. Hidoureter yang tidak diatasi, atau
obstruksi pada atau atas tempat ureter keluar dari ginjal dapat menyebabkan
hidronefrosis yaitu pembengkakan pelvis ginjal dan sistem duktus pengumpul.
Hidronefrosis dapat menyebabkan ginjal tidak dapat memekatkan urine sehingga
terjadi ketidakseimbangan elektrolit dan cairan.
2. Obstruksi menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatistik intersium dan dapat
menyebabkan penurunan GFR. Obstruksi yang tidak diatasi dapat menyebabkan
 kolapsnya nefron dan kapiler sehingga terjadi iskemia nefron karena suplai darah
terganggu. Akhirnya dapat terjadi gagal ginjal jika kedua ginjal terserang.
3. Setiap kali terjadi obstruksi aliran urine (stasis), kemungkinan infeksi bakteri
meningkat. Dapat terbentuk kanker ginjal akibat peradangan dan cedera berulang
(Corwin, 2009. ).

I. Penatalaksanaan
Tips Diet Renal Colic Makan makanan kaya vitamin A. Hindari makanan
kaya oxalate seperti kacang-kacangan, lobak, arbei, seledri, cokelat, anggur, cabe hijau,
bayam, strawberry, summer squash, dan teh. Makan apel dan semangka.
Kurangi jumlah makanan kaya kalsium-susu, keju, mentega, susu dan makanan lainnya.
Tujuan dasar penatalaksanaan adalah untuk menghilangkan batu,
menentukan jenis batu, mencegah kerusakan nefron, mengendalikan infeksi dan
mengurangi obstruksi yang terjadi.
Indikasi pengeluaran batu saluran kemih:
 Obstruksi jalan kemih
 Infeksi
 Nyeri menetap atau nyeri berulang-ulang
 Batu yang agaknya menyebabkan infeksi atau obstruksi
 Batu metabolic yang tumbuh cepat.
a. Pengurangan nyeri
Tujuan segera dari penanganan kolik renal atau ureteral adalah untuk mengurangi
nyeri sampai penyebabnya dapat dihilangkan; morfin atau meperidin diberikan untuk
mencegah syok dan sinkop akibat nyeri yang luar biasa. Mandi air hangat diarea
panggul dapat bermanfaat. Cairan diberikan, kecuali pasien mengalami muntah atau
menderita gagal jantung kongestif atau kondisi lain yang memerlukan
pembatasan cairan. Ini meningkatkan tekanan hidrostatik pada ruang di
belakang batu sehingga mendorong pasase batu tersebut ke bawah. Masukan
cairan sepanjang hari mengurangi konsentrasi kristaloid urin, mengencerkan urin dan
menjamin haluaran urin yang besar.
 b. Pengangkatan batu
Pemeriksaan sitoskopik dan pasase kateter ureteral kecil untuk menghilangkan
batu yang menyebabkan obstruksi (jika mungkin), akan segera mengurangi
tekanan-belakang pada ginjal dan mengurangi nyeri.
c. Lithotripsi Gelombang Kejut Ekstrakorporeal (ESWL)
Adalah prosedur noninvasive yang digunakan untuk menghancurkan batu
di kaliks ginjal. Setelah batu tersebut pecah menjadi bagian yang kecil seperti pasir,
sisa batu-batu tersebut dikeluarkan secara spontan.

J. Pengkajian

Pengkajian keperawatan merupakan pengumpulan data yang berhubungan dengan

pasien secara sistematis pada pengkajian klien dengan tergantung pada ukuran,
lokasi, dan etiologi kalkulus yaitu :

a. Akivitas/ istirahat
Gejala: Pekerjaan monoton, pekerjaan dimana klien terpajan pada
lingkungan bersuhu tinggi, keterbatasan aktivitas/ mobilisasi sehubungan
dengan kondisi sebelumnya (contoh penyakit tak sembuh, cedera medulla spinalis)
b. Sirkulasi

Tanda: peningkatan TD/ nadi (nyeri, ansietas, gagal ginjal), kulit hangat dan
kemerahan.

c. Eliminasi
Gejala: riwayat adanya/ ISK kronis: obstruksi sebelumnya (kalkulus), penurunaan
haluan urine, kandung kemih penuh, rasa terbakar, dorongan berkemih, diare.
Tanda: Oliguria, hemeturia, piuria, perubahan pola berkemih.
d. Makanan/ cairan
Gejala: Mual/ muntah, nyeri tekan abdomen, diet tinggi purine, kalsium oksalat, dan /
fosfat, ketidak cukupan pemasukan cairan: tidak minum air yang cukup
Tanda: Diestensi abdominal: penurunan/ tak ada bising usus, muntah.
e. Nyeri/ kenyamanan
Gejala:
  Episode akut nyeri berat, nyeri kolik. Lokasi tergantung pada lokasi batu,
contoh pada panggul di region sudut kostovetebrel: dapat menyebar
kapanggul, abdomen, dan turun ke lipatan paha/ genetalia.
 Nyeri dangkal konstan menunjukan kalkulus ada dipelvis atau kalkulus ginjal.
 Nyeri dapat digambarkan sebagai akut, hebat dengan posisi atau tindakan lain.

Tanda: Melindungi: perilaku distraksi, nyeri tekan pada daerah ginjal pada palpasi.

f. Keamanan
Gejala: Penggunaan alkohol: demam menggigil.
g. Penyuluhan/ pembelajaran
Gejala: Riwayat kalkulus dalam keluarga, penyakit ginjal, hipertensi, gout,
ISK kronis. Riwayat penyakit usus halus, bedah abdomen
sebelumnya, hiperparatiroidisme.
h. Pemeriksaan Penunjang
 Urinalisa
 Urine (24 jam
 Kultutur urine
 Survei biokimia
 BUN/kreatinin serum dan urine
 Kadar klorida dan biokarbonat serum:
 Hitung darah lengkap
 SDM
 Hb/Ht
 Hormon paratiroid
 Foto ronsen KUB
 IVP
 Sistoureterokopi
 Scan CT
 Ultrasound ginjal
 K. Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri (akut) b/d peningkatan frekuensi kontraksi ureteral, taruma jaringan, edema dan
iskemia seluler.
2. Gangguan eliminasi urine b/d stimulasi kandung kemih oleh batu, iritasi ginjal dan
ureter, obstruksi mekanik dan peradangan.
3. Kekurangan volume cairan (resiko tinggi) b/d mual/muntah (iritasi saraf
abdominal dan pelvis ginjal atau kolik ureter, diuresis pasca obstruksi.

L. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi

Nyeri (akut) b/d Setelah dilakukan asuhan  Lakukan pengkajian
peningkatan frekuensi keperawatan selama 2 x 24 jam. nyeri
kontraksi ureteral, taruma secarakomprehensif
 Mampu mengontrol nyeri
jaringan, edema dan termasuk lokasi,
(tahu penyebab nyeri,
iskemia seluler karakteristik, durasi,
mampu menggunakan
frekuensi, kualitas dan
tehnik nonfarmakologi
faktor presipitasi
untuk mengurangi nyeri,
 Observasi reaksi
mencari bantuan)
nonverbal dari
 Melaporkan bahwa nyeri
ketidaknyamanan
Berkurang dengan
 Gunakan teknik
menggunakan manajemen
komunikasi terapeutik
nyeri
untuk mengetahui
 Mampu mengenali nyeri
pengalaman nyeri
(skala,
pasien
 intensitas, frekuensi dan
 Kaji kultur
tanda nyeri)
yang mempengaruhi
 Menyatakan rasa nyaman
respon nyeri
setelah nyeri berkurang
 Evaluasi pengalaman
 Tanda vital dalam rentang
nyeri masa lampau
norma
 Evaluasi bersama
 pasien dan tim
kesehatan lain
tentang
ketidakefektifan
kontrol nyeri masa
lampau
 Bantu pasien dan
keluarga untuk
mencari dan
menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu
ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
 Kurangi faktor
presipitasi nyeri

Gangguan eliminasi urine Setelah dilakukan asuhan  Lakukan penilaian

b/d stimulasi kandung keperawatan selama 2 x 24 jam kemih yang
kemih oleh batu, iritasi komprehensif berfokus
 Kandung kemih kosong
ginjal dan ureter, obstruksi pada inkontinensia
secara penuh
mekanik dan peradangan  Memantau
 Tidak ada residu urine
penggunaan obat
 100-200 cc
dengan sifat
antikolinergik atau
 Intake cairan dalam rentang
properti alpha agonis
normal
 Memonitor efek dari
 Bebas dari ISK
obat-obatan yang
 Tidak ada spasme bladder
diresepkan
 Balance cairan seimbang
 Merangsang refleks
kandung kemih
 dengan menerapkan
dingin untuk perut

Kekurangan volume cairan Setelah dilakukan tindakan  Timbang

(resiko tinggi) b/d keperawatan 2x24 jam diharapkan popok/pembalut
mual/muntah (iritasi saraf  Jika diperlukan
 Mempertahankan urine
abdominal dan pelvis ginjal  Pertahankan catatan
output sesuai dengan usia
atau kolik ureter, diuresis intake dan output yang
dan BB, BJ urine normal,HT
pasca obstruksi. akurat
normal
 Monitor status hidrasi
 Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal  Monitor hasil Lab

 Tidak ada tanda tanda yangsesuai dengan

dehidrasi, Elastisitas turgor retensi cairan

kulit baik, membrane Monitor vital sign

mukosa lembab, tidak ada  Monitor masukan

rasa haus yang berlebihan makanan / cairan dan

hitung intake kalori
harian
 Kolaborasi pemberian
cairan IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan
 DAFTAR PUSTAKA

1. Djoerban. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed.IV jilid II. Jakarta: Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
2. Gale, Daniele. 1996. Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi, Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran. EGC.
3. Price & Wilson. 2005. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta:
EGC.
4. Sjamsuhidajat R, Jong W. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC.
5. Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah dari Brunner &
Suddarth. Edisi 8. Jakarta: EGC.
6. Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Edisi 7. Jakarta:
EGC.
7. Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis
 ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.D POST URS DENGAN COLIC RENAL

DI RUANG SELAIMAN III RS ROEMANI MUHAMMADDIYAH SEMARANG

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Kamis, tanggal 30 Desember 2021 di ruang Sulaiman III.

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Ny. D

Umur : 41 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Agama : Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Konghucu

Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia

Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Duda / Janda (Cerai : Hidup /

Mati)

Pendidikan Terakhir : SD / SLTP / SLTA / DI / DII / DIII / DIV / S1 / S2 / S3

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Tirtomukti Raya No. 980 Semarang

No. RM : 35-98-XX

Tanggal Masuk RS : 29 Desember 2021 Jam : 10.30

2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. S

Umur : 50 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

 Pendidikan Terakhir : SD / SLTP / SLTA / DI / DII / DIII / DIV / S1 / S2 / S3

Pekerjaan : Wirausaha

Alamat : Tirtomukti Raya No. 980 Semarang

Hubungan dg pasien : Suami

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri di pinggang sebelah kiri. Nyeri hilang timbul dan di sertai
mual tapi tidak muntah.

P: Nyeri saat bergerak dan duduk

Q: Nyeri tajam

R: Nyeri dibagian pinggang

S: 6-7

T: Nyeri timbul hilang

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang dari IGD pada tanggal 29 Desember 2021 pukul 10.30 WIB keluhan
nyeri pinggang kiri dan mual. TD: 202/109 , SPO2: 99, RR: 20, N:90, S: 36,6. Saat
di IGD diperiksa dokter dan langsung dianjurkan untuk rawat inap. Pada pukul
12.00 pasien dipindah ke ruang rawat inap sulaiman III dengan keluhan nyeri
pinggang sebelah kiri. TD: 168/105,S: 36.6, N: 90, RR: 20, SPO2: 99. Terapi yang
diberikan infus RL dan inj ketrolac.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit yang sama dengan yang di
derita sekarang.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kesehatan menurun seperti : diabetes,
hipertensi, dan asma

C. REVIEW of SISTEM (ROS)

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran :  Compos mentis  Somnolent

 Soporrous  Soporocomatous  Comatous

Skala Koma Glasgow : Verbal : 5 Psikomotor : 6 Mata : 4

TB / BB : 155 cm / 56 Kg

Tanda-tanda vital : Nadi : 90 kali/menit RR : 20 kali/menit

Suhu : 360 C Tekanan darah : 168/105

1. Sistem Pernafasan
Gejala (Subyektif) :

Dispnea: Tidak Ada

a. Riwayat Penyakit Pernapasan : Bronkitis / Asma / TBC / Emfisema

/ Pneumonia
b. Pemajanan terhadap Udara Berbahaya : Tidak Ada
c. Kebiasaan Merokok :  Ya, …… pak/hari. Lama : …...
tahun Tidak
d. Batuk :  Ya Tidak
e. Sputum :  Ya, Warna : .....
Konsentrasi : ..... Tidak
f. Penggunaan Alat Bantu : Tidak
g. Lain – Lain :-

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)

a. Inspeksi
 - Kelainan Tulang Belakang :  Ya Tidak
- Warna Kulit :  Sianosis Tidak Sianosis
- Lesi pada Dinding Dada :  Ya Tidak
- Terdapat Luka Post Operasi :  Ya, Kondisi Luka : Tidak
- Terpasang WSD :  Ya Tidak
- Clubbing Finger :  Ada  Tidak
- Dada:  Cembung  Cekung Simetris  Asimetris
- Pergerakan Dada:  AsimetrisSimetris  Teratur  Tidak
teratur
- Frekuensi dan Irama Pernapasan : 20 kali/menit, Reguler / Irreguler
- Pola Nafas :  Takipnoe Bradipnoe Hiperpnoe
Cheyne’stokes  Kusmaul  Biot Normal

- Retraksi :  Ada Tidak

- Lain – Lain :
b. Palpasi
- Taktil Fremitus : Normal / Meningkat / Melemah
- Nyeri Tekan : Tidak Ada
- Massa Abnormal : Tidak Ada
- Ekspansi paru : Tidak Ada
- Lain – Lain :
c. Perkusi :  pekak  sonor  hipersonor  lainnya, sebutkan Normal
- Lain – Lain :
d. Auskultasi
- Suara napas : Vesikuler  Bronkovesikuler  Wheezing
 Ronchi
- Friction Rub :  Ada  Tidak Ada
- Lain – Lain :-

2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem
ini)

a. Palpitasi : Tidak Ada

b. Nyeri Dada : Tidak Ada
c. Riwayat Pemakaian Obat Jantung :  Ya, Obat : .....  Tidak
d. Lain – Lain :-
Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)

a. Inspeksi
- Sklera : Ikterik  Tidak Ikterik
- Konjungtiva :  Anemis  Tidak Anemis
- Ictus Cordis :  Tampak  Tidak Tampak
- Pulsasi Katup :  Tampak Tidak Tampak
- Lain – Lain :-
b. Palpasi
- Heart Rate
Frekuensi : 98 kali/menit
Ciri denyutan :  Pulsus Anarkot  Pulsus Seler
 Pulsus Paradoks  Pulsus Alternans Normal
Irama :  Teratur  Pulsus Bigemini  Pulsus Trigeminus
 Pulsus Ekstra Sistole
Isi nadi :  Kuat  Lemah
- Arteri Karotis :  Teraba  Tidak  Kuat  Lemah
- Ictus Cordis : Teraba : Thrill  Ya  Tidak
- JVP : 6,8 cmH2O
- CVP : 6,0 cmH2O
- Ekstremitas : Edema :  Ya, Derajat Edema ...  Tidak
- Kulit :  Hangat  Dingin  Lembab
- Capillary Refill :  >3 detik  ≤3 detik
- Lain – Lain :-
 c. Perkusi
- Bunyi perkusi jantung :
- Batas jantung :  Normal  Tidak Normal
- Lain – Lain :-
d. Auskultasi
- Bunyi Jantung I, II : Teratur  Tidak Teratur
- Gallop :  Ada  Tidak Ada
- Murmur/Bising Jantung :  Ada  Tidak Ada
- Derajat murmur : Tidak Ada
- Lain – Lain :-

3. Sistem Gastrointestinal
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada
sistem ini)

a. Diit biasa (tipe) : Makan- makanan tinggi protein

Jumlah makan per hari : 3 kali sehari

b. Pola diit : -
Makan terakhir :-

c. Nafsu/selera makan : Cukup Mual : Iya

d. Nyeri ulu hati : Tidak Ada
e. Alergi makanan : Tidak ada
f. Masalah mengunyah/menelan : Tidak
g. Pola BAB : Normal
h. Kesulitan BAB : Kontipasi : Diare :
i. Penggunaan laksantif: -
j. BAB terakhir : Pagi hari
k. Riwayat perdarahan: Tidak ada
l. Riwayat inkontinensia alvi : Tidak ada
m. Riwayat hemorid : Tidak ada
n. Lain – lain :

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)

a. Kondisi mulut : Gigi : Bersih Mukosa mulut : Kering Lidah : Terdapat

daviasi pada lidah
b. Antropometri
Berat badan : 56 Kg

Tinggi badan : 155 cm

IMT : 21.9 kg/m2

LILA : 29,0 cm

c. Biochemical (hasil pemeriksaan lab penunjang nutrisi)

Hb : 10.1 g/dL

Albumin :-

Protein : Negatif

Lainnya :-

d. Clinical Appearance (penampilan klinik)

Keadaan umum : Lemah, BB : Normal, Otot : Lemas, Fungsi Gastrointestinal :
Normal, Kardiovaskuler : Normal, Rambut : Biasa, Kulit : Pucat, Hangat Bibir
Mukosa : Kering.

e. Diet (gangguan/ kebiasaan pola makan)

Mual Muntah Makanan sebelumnya, jelaskan ...........................

Lain–lain:

f. Inspeksi : Tidak ada lesi maupun benjolan

g. Auskultasi :
- Bising usus : 8 kali/ menit
- Pengkajian peristaltik :  Normal  Hipoaktif  Hiperaktif
 h. Palpasi :
 Nyeri tekan, kuadran :  Masa :

 Edema :  Ascites :  Turgor kulit : Kering

Lain – Lain :

i. Perkusi :  Thympani  Hiperthympani  Lainnya, sebutkan : .................

j. Hemoroid :  Ada, derajat ......  Tidak ada
4. Sistem Perkemihan
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada
sistem ini)

a. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih :

- Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih
b. Riwayat penggunaan diuretic :
- Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit diuretic
c. Rasa nyeri/rasa terbakar saat kencing :
- Pasien mengatakan merasakan rasa nyeri/ terbakar saat kencing
d. Kesulitan BAK :
- Pasien mengatakan sedikit kesulitan saat BAK
e. Lain – lain :

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)

a. Pola BAK : Dorongan : Frekuensi : 900 cc Retensi :

b. Perubahan kandung kemih : Distensi kandung kemih : Tidak ada
c. Karakteristik urine : Warna : Kuning muda Jumlah : 1200 cc Bau : Khas
d. Lain – lain :
5. Sistem Persyarafan
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada
sistem ini)

a. Rasa ingin pingsan/pusing : Tidak Ada

 b. Sakit kepala : Tidak ada
c. Kesemutan,/kebas/kelemahan : Tidak ada
d. Kesulitan Menelan : Tidak ada
e. Gejala sisa stroke : Tidak ada
f. Kejang
- Urutan Kejang
- Karakter dari Gejala Kejang
- Faktor Pencetus
- Riwayat Kejang
- Penggunaan Obat Kejang
g. Status postikal……………………….. cara mengontrol …………………….
h. Lain – lain :

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)

a. Pemeriksaan Saraf Kranial :-

b. Pemeriksaan Fungsi Sensorik :-
c. Pemeriksaan Fungsi Motorik :-
d. Pemeriksaan Refleks :-
e. Pemeriksaan Saraf Otonom :-
f. Lain – lain :-

6. Sistem Immune
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada
sistem ini)

Riwayat Imunisasi :

a. BCG : Tidak ada

b. Hepatitis A: Tidak ada
c. Hepatitis B: Tidak ada
d. DPT : Tidak ada
 e. Polio : Tidak ada
f. Hib : Tidak ada
g. MMR : Tidak ada
h. Tifoid : Tidak ada
i. Varisela : Tidak ada
j. Lain – lain :
Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)

7. Sistem Reproduksi
Pria

Gejala (Subjektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem
ini)

a. Rabas penis : Tidak terkaji

b. Gangguan prostat : Tidak terkaji
c. Sukumsisi : Tidak terkaji
d. Vasektom : Tidak terkaji
e. Melakukan pemeriksaan sendiri : Tidak terkaji
f. Payudara/testis : Simetris
g. Protoskopi/ pemeriksaan prostat terakhir : Tidak terkaji
k. Lain – lain :

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)

a. Pemeriksaan : Normal
b. Payudara/testis : Simetris
c. Kutil genital/lesi : Tidak ada
d. Lain – lain :

8. Sistem Muskuloskeletal
 Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada
sistem ini)

a. Riwayat cidera kecelakaan : Tidak ada

b. Fraktur/dislokasi : Tidak ada
c. Arthritis/sendi tak stabil : Tidak ada
d. Masalah punggung : Tidak ada
e. Riwayat Penggunaan Kortikosteroid : Tidak ada
l. Lain – lain : -

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)

a. Massa/tonus otot : Ekstremitas flaksid superior inferior dekstra

b. Postur : Tegap
c. Tremor : Tidak ada
d. Rentang gerak :5
e. Kekuatan :5
f. Deformitas : Tidak ada
g. Kelainan Fungsi : Tidak ada
h. Bengkak : Tidak ada
i. Kekakuan : Tidak ada
j. Infeksi : Tidak ada
k. Instabilitas Ligament : Tidak ada
l. Gait/Posisi Jalan Pasien :
m. Lain – lain :

9. Sistem Endokrin
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada
sistem ini)

a. Poliuria : Tidak ada

b. Polidipsia : Tidak ada
 c. Polifagia : Tidak ada
d. Susah Tidur : Ada
e. Sering Merasa Lemas : Tidak ada
f. Mudah Lelah : Ada
g. Emosi Labil : Tidak
h. Gangguan Penglihatan (Mata Kabur) : Tidak ada
i. Perubahan Menstruasi/Libido : Tidak ada
j. Sering Luka : Tidak
k. Riwayat Penggunaan Kortikosteroid Jangka Panjang : Tidak ada
l. Riwayat Penyakit Keturunan dalam Keluarga : Tidak ada
m. Riwayat Trauma Kepala : Ada
n. Riwayat Pengangkatan Kelenjar Thyroid : Tidak ada
o. Riwayat Defisiensi Iodin : Tidak ada
p. Lain – lain : -

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)

a. Keterlambatan Pubertas : Tidak terkaji

b. Tubuh Sangat Pendek : Tidak terkaji
c. Luka Sulit Sembuh : Tidak terkaji
d. Peningkatan Suhu Tubuh : Tidak terkaji
e. Penurunan Berat Badan : Tidak terkaji
f. Tremor : Tidak terkaji
g. Berjerawat Banyak : Tidak terkaji
h. Moon Face : Tidak terkaji
i. Buffalo Hump (Punuk) : Tidak terkaji
j. Striae pada Abdomen : Tidak terkaji
k. Edema : Tidak terkaji
l. Lain – lain :

10. Sistem Integumen

Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada
sistem ini)

a. Riwayat Gangguan Kulit

- Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat gangguan kulit
b. Keluhan Klien :
- Pasien mengatakan tidak memiliki keluhan pada sistem intergumen
c. Lain – lain :-

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)

a. Penampilan Lesi Kulit : Tidak ada

b. Lokasi Lesi Kulit
- Regio : Tidak ada
- Regio Relatif : Tidak ada
c. Jumlah Lesi Kulit : Tidak ada
d. Penyebab lesi kulit : Tidak ada
e. Abnormalitas Kuku : Tidak ada
f. Abnormalitas Rambut : Tidak ada
g. Penyebaran/Kualitas Rambut : Tidak ada
h. Diaforesis : Tidak ada
i. Laserasi : Tidak ada
j. Ulserasi : Tidak ada
k. Ekimosis : Tidak ada
l. Luka Bakar (Derajat/Persen) : Tidak ada
m. Drainase : Tidak ada
n. Ruam Kulit Primer
- Makula :  Ada Tidak Ada
- Eritema :  Ada Tidak Ada
- Papula :  Ada Tidak Ada
 - Nodula :  Ada Tidak Ada
- Vesikula :  Ada Tidak Ada
- Bula :  Ada Tidak Ada
- Pustula :  Ada  Tidak Ada
- Urtika :  Ada Tidak Ada
o. Ruam Kulit Sekunder
- Skuama :  Ada Tidak Ada
- Krusta :  Ada Tidak Ada
- Erosi :  Ada Tidak Ada
- Ekskoriasi :  Ada Tidak Ada
- Ulkus :  Ada Tidak Ada
- Rhagaden :  Ada Tidak Ada
- Parut :  Ada Tidak Ada
- Keloid :  Ada Tidak Ada
- Abses :  Ada Tidak Ada
- Likenifikasi :  Ada Tidak Ada
- Guma :  Ada Tidak Ada
- Hiperpigmentasi :  Ada, Ukuran : ..... Bentuk : .... Tidak Ada
p. Lain – lain :-
11. Sistem Sensori
Gejala (Subyektif) : Tidak ada

Tanda (Obyektif) : Tidak ada

12. Sistem Hematologi

Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada
sistem ini)

a. Riwayat kesehatan keluarga (anemia, perdarahan) :

- Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat anemia atau pendarahan.
b. Riwayat kesehatan klien :
 Keganasan, kemoterapi : Tidak ada
  Hepatitis : Tidak ada
 Kehamilan : Tidak ada
c. Trombosis vena : Lain – lain :

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Jenis golongan darah : -
b. Tanda-tanda infeksi : demam, menggigil : Tidak ada
c. Perdarahan : epistaksis, ptekie, purpura, perdarahan gusi, ekimosis, menorhagi,
hematrosis
d. Warna kulit : pucat, ikterik/ jaundice, koilonesia
e. Dispnea, nyeri dada, ortostasis :-
f. Pica (pada anemia defisiensi besi) : Tidak ada
g. Perut terasa penuh, mudah kenyang (menunjukkan splenomegali) : -
h. Alkoholik, kekurangan gizi, vegetarian (pada anemia megaloblastik) : -
i. Pruritus (pada polisitemia dan penyakit Hodgkin) : -
j. Sakit kepala dan gangguan neurologis (pada trombositopenia): -
k. Glositis: -
l. Limpadenopati: -
m. Nyeri tulang/ tenderness : pada myeloma multiple
n. Lain – lain :

D. DATA PENUNJANG
Dicantumkan hari & tanggal: Kamis, 29 Desember 2021

1. Pemeriksaan Laboratorium
Nama Tes Hasil Satuan Nilai Rujukan
Metode
HEMATOLOGI
Darah lengkap :
Hemoglobin 10.1 g/dL 11.7-15.5
Leukosit 11940 /mm3 3600-11000
Trombosit 385000 /mm3 1150000-400000
 Hematokrit 30.0 % 35-47
Eritrosit 4.51 juta/mm3 3.8-5.2
MCV 66.5 fl 80-100
MCH 22.4 pg 26-34
MCHC 33.7 g/dL 32-36
Hitung jenis
(dif) :
Granulosit 55.5 % 0-1
1-4
Limfosit 7.1 %
25-40
Monosit 3.5 % 2-8

2. Pemeriksaan Diagnostik
a. Rontgen : Tidak ada
b. EKG : Normal
c. Radiologi: COR Cardiomegali,Pulmo BRPN Duplek.
d. Dll
3. Tanda – Tanda Vital
Tanggal dan Waktu Pemeriksaan

Pagi : Siang: Pagi: Siang Mlm :

Jenis
No. 29/12/2021 29/12/2021 30/12/2021 30/12/202
Pemeriksaan Mlm :
10.30 12.00 09.00 1
14.00
1 Tek. Darah 202/109 168/105 151/98 116/81
2 Suhu 36,20C 36.60 C 35,90C 36,20C
3 Nadi 90 x 90 x 90 x 90 x
4 Pernapasan 99% 99% 99% 99%

I. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
 1. DS : Agen Pencedera Fisik Nyeri Akut

 Pasien mengatakan nyeri pada ( Prosedur Opersi)

pinggang sebelah kiri
DO :

 Pasien tampak meringis menahan

sakit
 Selalu memegangi pinggangnya

 P : Nyeri pada pinggang kiri

Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : Pinggang kiri
S : 4-7
T : Hilang timbul
2. DS : Pasien mengatakan nyeri dan Penyebab Penyakit Mobilitas Fisik
cemas saat mau melakukan sesuatu atau
(Nyeri dan
duduk.
Kecemasan)
DO :

 Pasien hanya berbaring di

tempat tidur
 Gerakan terbatas
 TD: 116/81, N: 79, S: 36.5, RR:
20, SPO: 99%

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)

1. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisik d.d nyeri dibagian pinggang kiri ,terasa
seperti ditusuk-tusuk.
2. Mobilitas Fisik b.d Gejala Penyakit d.d Nyeri dan Kecemasan
III. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

1. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri

dibuktikan tindakan Observasi
dengan nyeri keperawatan  Identifikasi
dibagian 2x24jam di lokasi,karakteristik,frekuensi
pinggang kiri harapkan: nyeri
 Keluhan  Identifikasi skala nyeri
nyeri  Identifikasi respon nyeri non
menurun/5 verbal
 Kemampua Teraupetik :
n menuntas  Berikan Teknik
kan nonfarmatologi untuk
aktivitas mengurangi nyeri
meningkat/  Pertimbangkan jenis dan
5 sumber nyeri dalam
 Meringis pemeliharaan strategi
menurun/5 meredakan nyeri
 Perasaan Edukasi :
takut  Jelaskan strategi meredakan
mengalami nyeri
cedera  Anjurkan memonitor nyeri
berulang secara mandiri
menurun/5 Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian
analganik, jika perlu.
 2. Mobilitas Setelah dilakukan Dukungan ambulasi
Fisik tindakan Observasi
dibuktikan keperawatan  Identifikasi adanya nyeri atau
dengan nyeri 2x24jam di keluhan fisik lainnya
dan cemas harapkan:  Identifikasi toleransi fisik
saat bergerak  Nyeri melakukan ambulasi
menurun/5 Teraupetik
 Fasilitasi aktivitas ambulasi
 Tingkat
dengan alat bantu seperti
kecemasan tongkat
menurun/5  Fasilitasi melakukan
mobilitas fisik, jika perlu
 Gerakan
 Libatkan keluarga untuk
terbatas membantu pasien dalam
menurun/5 meninggkan ambulasi
Edukasi
 Pergerakan
 Jelaskan tujuan dan prosedur
ektremitas ambulasi
meningkat/  Anjurkan melakukan
5 ambulasi dini
 Anjurkan mengurangi
kecemasan

IV. IMPLEMENTASI/CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari / Implementasi Respon TTD

Tanggal

Kamis,  Mengidentifikasi DS: Pasien

30/12/202 lokasi,karakteristik,frekuensi mengatakan nyeri
1 nyeri dibagian pinggang
 Mengidentifikasi skala nyeri kiri
Jam 09.00  Menjelaskan strategi
meredakan nyeri DO:
Safira dan  Menganjurkan memonitor  Pasien
Shaifut nyeri secara mandiri tampak tidak
 Mengajari relaksasi napas rileks
dalam  Tampak
menahan rasa
sakitnya
 P : Nyeri pada
pinggang kiri
Q : Seperti di tusuk-
tusuk
R : Pinggang kiri
S : 4-7
T : Hilang timbul
Jum’at, DS: Pasien
31/12/202  Mengidentifikasi adanya nyeri mengatakan nyeri
1 atau keluhan fisik lainnya
dan cemas saat mau
 Mengidentifikasi toleransi
Jam 14.00 fisik melakukan ambulasi melakukan sesuatu
 Memfasilitasi aktivitas atau duduk.
Riris dan ambulasi dengan alat bantu
DO :
Wanda seperti tongkat
 Memfasilitasi melakukan  Pasien hanya
mobilitas fisik, jika perlu berbaring di
Menganjurkan mengurangi tempat tidur
kecemasan
 Gerakan
terbatas
 TD: 116/81,
N: 79, S:
36.5, RR: 20,
SPO: 99%

V. EVALUASI

Tanggal /jam DP EVALUASI TTD

Kamis, Nyeri akut P: Nyeri saat duduk dan bergerak Riris
30/12/2021 Q: Nyeri tajam
R: Nyeri dibagian perut
Jam 09.00 S: 6-7
T: Nyeri timbul hilang
Riris
S: Pasien mengeluh nyeri dibagian
pinggang kiri menjalar sampai perut
 O: KU: baik, terpasang infus RL, TD:
173/98, N:83, S: 36, SPO: 100, Urine
lengkap maskroskopis: warna kuning
muda kekeruhan jernih, pasien terlihat
memegangi bagian pinggang.
A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
 Identifikasi skala nyeri
 Mengajarkan teknik untuk
mengurangi nyeri
 Melakukan TTV
 Inj. ketorolac
 Rencana USG

Jam 15.00 Mobilitas Fisik S: Pasien mengatakan belum berani Safira

bergerak, masih merasa cemas kalau Shaifut
Safira bergerak
Shaifut
O: Pasien terlihat masih tidur, selalu
bertanya tentang penyakitnya.

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
 Mengajarkan pasien untuk
berani bergerak sedikit demi
sedikit
 Anjurkan untuk mengurangi
kecemasan

Jum’at, Nyeri akut P: Nyeri saat duduk dan bergerak Wanda

31/12/2021 Q: Nyeri ringan
R: Nyeri dibagian pinggang
Jam 09.00 S: 3
T: Nyeri mulai hilang
Wanda
S: Pasien mengatakan nyeri sedikit
berkurang, tapi masih nyeri saat
duduk dan bergerak.

O: Pasien terlihat menahan sakit

 pinggang, KU: baik, Terlihat lemas
saat selesai operasi

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
 Mengajarkan relaksasi napas
dalam
 Memonitor TTV
Jam 15.00 Mobilitas Fisik S: Pasien mengatakan belum berani Shaifut
bergerak dan sedikit dibantu suami Safira
Shaifut
Safira O: Pasien terlihat makan dan bergerak
masih dibantu suami

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

Sabtu, Nyeri Akut P: Nyeri saat duduk dan bergerak Riris

1/01/2022 Q: Nyeri ringan
R: Nyeri dibagian pinggang
Jam 09.00 S: 1
T: Nyeri mulai hilang
Riris
S: Pasien mengatakan sudah tidak
nyeri

O: Pasien terlihat sudah tidak lemas

dan sudah bisa duduk KU: baik TD:
100/79, Nadi : 95, SPO2: 95, suhu:
36,2 ,RR:20

A: Masalah sudah teratasi

P: Intervensi dihentikan

Jam 15.00 Mobilitas Fisik S: Pasien mengatakan sudah tidak Wanda

cemas dan sudah bisa bergerak Safira
Wanda
Safira O: Pasien terlihat sudah bisa ke
kamar mandi dan sudah tidak cemas
A: Masalah sudah teratasi

P: Intervensi dihentikan