ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

K
DENGAN GANGGUAN PERSEPSI
SENSORI HALUSINASI PENGLIHATAN
DI RUANG SAKURA RSUD RAA SOEWONDO PATI

Oleh:

YUL FATIM RUMIYANA

NIM : 92022040225

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

2022

1
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.K
DENGAN GANGGUAN PERSEPSI
SENSORI HALUSINASI PENGLIHATAN
DI RUANG SAKURA RSUD RAA SOEWONDO PATI

Tanggal masuk : 4 Desember 2022 Jam 13.21 WIB

Tanggal pengkajian : 5 Desember 2022 Jam 14.00 WIB
NoRM : 298620
Diagnosa medis : Schizophrenia
I. Identitas
a. Identitas klien
Nama : Ny. K
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Ds.Sinomwidodo Tambakromo

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. S
Pekerjaan : Swasta
Hubungan klien : Keponakan

II. ALASAN MASUK

Klien datang ke IGD RSUD RAA SOEWONDO PATI pada
tanggal 4 Desember 2022 jam 13.15 WIB. Keluarga mengatakan klien
melihat rumahnya roboh terkena banjir, bingung, cemas, sulit tidur, bicara
sendiri, mondar-mandir, sering marah-marah dan pasien rutin ke Poli Jiwa
tetapi karena kebanjiran pasien tidak bisa kontrol dan tidak minum obat.

2
TD 150/90 mmHg

Nadi 121 x/menit

Suhu 36,50 C

SPO2 97 %

RR 22 x/menit

Pada jam 13.18 WIB menelpon dokter jiwa dan konsul via WA.
Kemudian jam 13.21pasien dikirim di Ruang Sakura RSUD RAA
Soewondo Pati

3
III. FAKTOR PENYEBAB
a) Faktor Predisposisi
1) Biologis
Klien sudah mengalami sakit jiwa sejak 4 tahun yang lalu,
dan mempunyai riwayat pernah opname di RSU Soewondo dengan
penyakit yang sama.
2) Psikologis
Klien sering bingung dan marah-marah
3) Faktor Genetik
Anggota keluarga klien tidak ada yang mengalami
gangguan jiwa.

b) Faktor Presipitasi
Putus obat, Karena Lama tidak kontrol

IV. PENGKAJIAN FISIK

a. Keadaan Umum
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 150/90
mmHg. Suhu : 36,5 °C.
Nadi : 121 x / menit.
RR : 22 x / menit.
BB : 55 kg
TB : 155 cm

4
b. Keadaan Fisik
1. Kepala : mesochepal, tidak ada nyeri tekan dikepala

2. Rambut : warna hitam,berombak tidak ada kebotakan

3. Mata : konjungtiva tidak anemis, pupil isokor

4. Hidung : bentuk simertis, tidak ada perdarahan, tidak

ada secret

5. Telinga : bentuk normal, pendengaran normal

6. Mulut dan gigi : mukosa kering, gigi tidak berlubang

7. Leher : tidak ada pembesaran tyroid, karotis teraba

8. Dada
 Jantung :
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan , ictus cordis tak
tampak
Perkusi : pekak
Auskultasi : bunyi S1 lub, S2 dub, tidak ada bunyi
tambahan
 Paru-paru :
Inspeksi : simetris, warna kulit rata, taktil fremitus
teraba sama, pengembangan dada sama
antara kanan dan kiri.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara vesikuler

5
  Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi tampak datar
Auskultasi : Terdengar bising usus 18
x/menit Perkusi : Tympani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
9. Genetalia : Tidak di kaji
10. Ekstremitas : Tidak ada cacat pada ekstremitas atas
maupun bawah, otot terlihat normal.
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1) Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

X : Klien

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

6
 1. Tipe Keluarga : Extended Family
2. Pengambil Keputusan : Bapak

2) Konsep Diri
a. Gambaran diri
Klien senang dengan kondisi tubuhnya
b. Identitas Diri
Klien mengetahui bahwa dirinya adalah seorang perempuan
berumur 20 th. Klien adalah anak ke 1 dari 5 bersaudara.
c. Peran
Klien saat dirumah tidak bekerja.
d. Ideal Diri
Klien berbicara tentang kemampuannya yaitu memasak
e. Harga Diri
Klien malu dengan kondisi sekarang

3) Hubungan Sosial
 Selama di dalam rumah dan diluar rumah
Selama di dalam rumah klien hanya dekat dengan anaknya
 Selama di RS
Klien terkadang menyendiri, terkadang berkumpul dengan
teman-temannya maupun perawat yang berada di ruangan.
4) Nilai, keyakinan, Spiritual
i. Nilai
Klien mengerti akan hal baik dan buruk.
ii. Keyakinan dan Spiritual
Klien beragama Islam, Sholat 5 Waktu

VI. STATUS MENTAL

a. Penampilan Umum
Penampilan klien kadang rapi kadang lusuh, selalu menggunakan
seragam yang disediakan oleh rumah sakit. Klien tidak terbalik
memakai baju.
b. Pembicaraan
Klien masih bingung saat diajak berkomunikasi, tidak mampu
7
 memulai pembicaraan dengan orang lain
c. Aktivitas Motorik
Klien mengikuti kegiatan sehar-hari yang dijadwalkan oleh perawat
seperti senam, TAK, dll. Klien nampak gelisah dan mondar mandir.
d. Alam Perasaan
Klien merasa sedih dengan kondisi sekarang.
e. Afek
Afek klien sesuai stimulus.
f. Interaksi Selama Wawancara
Klien kurang kooperatif ketika diajak ngobrol oleh perawat. Kontak
mata kurang.
g. Persepsi
Klien mengatakan bahwa klien mendengar suara-suara yang tidak
jelas. Jenis : Halusinasi Pendengaran, Isi : tidak jelas. Respon klien
saat mendengar suara bingung.
h. Proses Fikir
Saat berinteraksi klien masing bingung dalam menjawab pertanyaan
yang diberikan oleh orang lain.
i. Isi Pikir
Klien terdapat gangguan isi pikir.
j. Tingkat Kesadaran dan orientasi
Tingkat kesadaran klien adalah bingung. Klien dapat
mengetahui apakah ini pagi, siang, sore atau malam. Klien juga
mengetahui kalau saat ini sedang di Rumah sakit.
k. Memori
Konfabulasi/ingatan palsu, menyampaikan informasi yang tidak
sesuai dengan realita.
l. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Klien belum bisa berkonsentrasi dengan baik, klien masih bingung
melakukan penghitungan sederhana.
m. Kemampuan Penilaian
Klien tidak mampu mengambil keputusan yang baik secara mandiri..
n. Daya Tilik Diri
Klien mengetahui bahwa dirinya sakit jiwa.
8
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1) Makan
Klien makan 3 kali sehari (pagi, siang, sore) habis seporsi dengan
menu yang berbeda yang disediakan di rumah sakit, klien makan
sendiri tanpa bantuan.
2) BAB / BAK
Klien BAB 1 kali sehari dan BAK 3-4 kali sehari. Klien melakukan
sendiri tanpa bantuan.
3) Mandi
Klien mandi 2 kali sehari tiap pagi dan sore dengan memakai sabun,
menggosok gigi setiap mandi dan dua hari sekali keramas.
4) Berpakaian
Klien mampu memakai pakaian sendiri tanpa bantuan, klien
berpakaian cukup rapi dan tidak terbalik.

5) Istirahat dan Tidur

Klien dapat istirahat cukup dan tidur selama kurang lebih 8 jam tiap
harinya, pada siang hari Ny. K tidur kurang lebih 2 jam, saat tidur
malam terkadang Ny. K terbangun karena mendengar suara-suara.
6) Penggunaan Obat
Klien minum obat 2 kali sehari (pagi, dan sore). Klien minum obat
sesuai dosis dan anjuran yang telah ditentukan oleh dokter secara
rutin dan teratur tetapi dengan diarahkan oleh perawat. Pagi DAN
Sore minum obat : Risperidun2x2 mg, Lorazepam 2x0,25 mg

Pemeliharaan kesehatan

Klien mandi 2x sehari dan makan 3x sehari sesuai dengan menu

yang disediakan oleh rumah sakit. Klien juga teratur minum obat
yang disediakan oleh rumah sakit.
7) Aktivitas di dalam dan di luar rumah
Klien mengatakan tidak pernah keluar rumah. Selama di rumah sakit
klien selalu mengikuti kegiatan diluar ruangan dan selama dikamar
klien sering mondar-mandir

9
VIII. MEKANISME KOPING
Jika klien mendapatkan masalah klien lebih memilih untuk memendamnya
sendiri (menyendiri) karena klien hanya bisa berdiam diri di rumah.

IX. ASPEK MEDIS

a. Diagnosa Medis
Skizofrenia tak
terinci
b. Terapi yang diberikan
Injeksi Haloperidol : 2 x 1 ap

Injeksi Diazepam : 2 x 1 ap

Risperidin 2x2 mg

Lorazepam 2x0,25 mg

10
 VIII. ANALISA DATA
Tgl/Jam Data Fokus Diagnosis
5 DS :
Desember Klien mengatakan Rumahnya Roboh karena banjir Gangguan persepsi sensori Halusinasi
2022 DO: penglihatan
Jam 14.00 - Kontak mata dengan lawan bicara kurang,
- Klien melamun
- Klien sering menyendiri
- Klien Sering marah-marah

Tgl/Jam Data Fokus Diagnosis

5 Desember DS :
2022 Klien mengatakan cemas, bingung, sulit untuk tidur Ansietas
Jam 16.00
DO:
- Klien tampak bingung
- Klien tampak gelisah
- Klien mondar-mandir

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori halusinasi penglihatan

2. Ansietas

11
 M. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl/J am DIAGNOSIS
Tujuan
5 Gangguan SP1:
Desember Persepsi Sensori
2022 Halusinasi : Setelah 3 x pertemuan Klien mampu
Jam 15.00 Penglihatan membina hubungan saling percaya dengan
perawat dengan kriteria evaluasi :
Ekspresi wajah bersahabat, menunjuk-kan
rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat
tangan, mau menyebutkan nama,
membalas salam, mau duduk
berdampingan dengan perawat, mau
mengutarakan masalahnya, klien dapat
mengenal halusinasinya ( jenis, waktu,
isi,situasi, frekuensi, dan respon saat
timbulnya halusinasi), klien dapat
menghardik halusinasi
Rencana Keperawatan
Tindakan Rasional
a. Bina hubungan saling percaya dengan Klien yang sudah percaya kepada
menggunakan prinsip komunikasi perawat akan membantu
teraupetik. mempermudah kerjasama sehingga
b. Perkenalkan nama, nama panggilan, klien lebih kooperatif
dan tujuan perawat berkenalan
c. Tanyakan nama lengkap dan nama
panggilan yang disukai klien
d. Buat kontrak yang jelas
e. Beri kesempatan klien untuk
mengungkapkan perasaannya
f. Dengarkan ungkapan klien dengan
penuh perhatian
g. Ajarkan cara menghardik halusinasi
dengan cara saat ada bayangan –
bayangan itu muncul, langsung tutup
mata dan katakan dalam hati, pergi
saya tidak mau melihat kamu lagi,
kamu tidak nyata, kamu hanya
bayangan. Begitu di ulang ulang
sampai bayangan itu tak terlihat lagi.

5 SP2 a. Evaluasi kegiatan yang sudah Dengan latihan berbicara, bercakap-

Desember Setelah 3x pertemuan klien dapat dilakikan cakap dengan orang lain akan lebih
2022 mengontrol halusinasi dengan cara yaitu b. Latih klien berbicara / bercakap meningkatkan rasa percaya diri
Jam 17.00 bercakap-cakap dengan orang lain dengan orang lain klien.
5 Ansietas 1. Klien dapat membangun a. Jadilah pendengar yang hangat dan Dengan cara mendengarkan
Desember hubungan saling percaya diri responsive perasaan klien bisa meningkatkan
2022 Jam 2. Klien dapat mengenal b. Bantu klien untuk mengidentifikasi keparcayaan diri nya lagi agar tidak
16.30 ansietasnya dan menguraikan perasaannya mudah cemas
12
 3. Klien dapat menyadari c. Bantu klien menjelaskan situasi dan
terhadap perkembangan interaksi yang dapat segera
ansietas menimbulkan ansietas
4. Klien dapat menggunakan d. Gali cara klien untuk mengurangi
mekanisme koping yang ansietas
adaptif
5.

N. CATATAN KEPERAWATAN
Tanggal/Jam Diagnosis SP Implementasi Evaluasi

5 Desember Gangguan SP1 Halusinasi S:

2022 Jam : persepsi sensori : 1. Menanyakan - Klien mengatakan namanya Ny. A dan klien mengatakan senang
15.30 Halusinasi tentang perasaan berkenalan dengan perawat.
penglihatan SP1 klien. - Klien mengatakan saat ini melihat Rumahnya Roboh karena banjir
2. Validasi - Klien mengatakan mau mempraktekkan cara menghardik
Mengidentifikasi h. O :
halusinasi yang - Klien kooperatif sudah tidak mengalihkan pandangan.
dialami klien - Klien mau menjelaskan halusinasinya.
(jenis, isi, - Klien sudah bisa cara menghardik yaitu dengan cara saat ada
frekuensi, waktu, bayangan – bayangan itu muncul, langsung tutup mata dan
situasi, dan respon). katakan dalam hati, pergi saya tidak mau melihat kamu lagi, kamu
3. Melatih mengontrol tidak nyata, kamu hanya bayangan. Begitu di ulang ulang sampai
halusinasi dengan bayangan itu tak terlihat lagi.
cara menghardik
yaitu dengan cara A : Klien kooperatif dan mau menceritakan halusinasinya.
saat ada bayangan –
bayangan itu P : Lanjutkan SP2
muncul, langsung - Maksimalkan SP 1
tutup mata dan - Evaluasi pasien saat menghardik
katakan dalam hati, bayangan
pergi saya tidak mau
melihat kamu lagi,
kamu tidak nyata,
kamu hanya
13
 bayangan. Begitu di
ulang ulang sampai
bayangan itu tak
terlihat lagi.

5 Desember Gangguan Persepsi SP2 Halusinasi S:

2022 Jam Sensori Halusinasi 1. Menanyakan - Klien mengatakan sudah jarang melihat rumahnya roboh
17.30 Penglihatan SP2 pada klien - Klien mengatakan masih ingat cara menghardik
apakah - Klien mengatakan mau diajari cara mengontrol halusinasi
halusinasinya dengan menemui orang lain untuk bercakap-cakap dan mau
masih muncul. mempraktekanya.
2. Mengevaluasi O:
cara mengontrol - Klien menjelaskan tentang yang dilihat
halusinasi - Klien mempraktekkkan cara menghardik
dengan cara - Klien sering tampak bercakap-cakap dengan Ny. S
pertama yang A : Klien kooperatif dan mau diajari cara bercakap-cakap.
sudah diajarkan P : Optimalkan SP2
dan
mengevaluasi
jadwal kegiatan
harian klien.
3. Melatih klien
mengontrol
halusinasi dengan
cara yang kedua
yaitu bercakap-
cakap Bersama
orang lain dan
memberi
kesempatan
kepada klien
untuk
mempraktekan
cara bercakap-
cakap dengan
orang lain.
5 Desember Ansietas 1. Membangun S:
14
2022 Jam hubungan - Klien mengatakan sudah tidak cemas karena sudah menceritakan
16.30 saling percaya tentang perasaannya
diri klien O:
2. Mengenal - Tidak gelisah
ansietas klien - Tatapan mata sudah fokus
3. Menggunakan A : Klien kooperatif dalam menceritakan ansietasnya
mekanisme P : intervensi dihentiksn
koping yang
adaptif

15