ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HIV AIDS

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Psikososial dan Budaya dalam
Keperawatan Dosen Pengampu: Drs. H. Nasihin, M.Kes.

Disusun Oleh :

Lency Cahyaningsih
(P2790522022)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

TAHUN AKADEMIK 2022/2023

 ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA HIV AIDS

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Tn. T
Umur : 35 th
No Reg : 01268651
Ruang : Mina
Agama : Islam
Pekerjaan : Supir
Alamat : Jln Sultan Agung Kelurahan Jogotrunan Kec
Lumajang
Suku Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMU
MRS : 22 Maret 2019
Tanggal Pengkajian : 22 Maret 2019
DX Medis : AIDS
2. Keluhan Utama
Saat MRS : Klien dibawa ke rumah sakit dengan keluhan
diare dan demam tinggi.
Saat pengkajian : Klien mengatakan badan terasa lemah, dan
tidak mampu melakukan aktifitas.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak tanggal 20 Maret 2019 klien mengalami diare hebat sekitar 12-
13x/hari, tidak nafsu makan (anoreksia), dan kesulitan menelan
(disfagia). Klien juga mengalami demam sejak 22 Maret 2019 dan
dibawa ke rumah sakit pada pukul 09.00 WIB. Pada saat pengkajian
klien berkata-kata dengan suara yang lirih seperti kelelahan dan
mengeluhkan badan terasa lemah.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Dalam 3 bulan terakhir Tn. T sering mengalami diare tak terkontrol
tanpa merasakan sakit perut, penyebabnya tidak diketahui, dengan faktor
yang memperberat adalah bergerak sehingga usaha yang dilakukan
adalah diam. Klien juga demam tinggi sehingga dibawa ke puskesmas
untuk mendapatkan perawatan. Dari riwayat 3 bulan terakhir Tn. T
pernah 3-4 kali mengalami demam dan 1 kali mengalami diare disertai
darah. Klien juga mengatakan pada masa mudanya pernah
mengkonsumsi obat-obatan terlarang.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dari riwayat penyakit keluarga, tidak didapatkan anggota keluarga yang
mengalami kelainan, penyakit kronis, ataupun penyakit yang sama
dengan Tn. T.
6. Pola Kesehatan Sehari-hari Selama Di Rumah dan RS
a. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Di Rumah : makan 3x/hari, habis satu porsi dengan komposisi
nasi sayur dan telur terkadang tempe. Minum air
putih 1000 cc/hari ditambah kopi tiap pagi.
Di Rumah Sakit : saat pengkajian klien menunjukkan gejala
anoreksia dan kesulitan menelan, Makan 2x/hari
tidak habis, minum air putis 300cc/jam
b. Pola Eliminasi
1) Kebiasaan Devekasi Sehari-hari
Di Rumah : klien devekasi 12-13 x/hari dengan
konsistensi cair, warna kuning kecoklatan.
Pernah satu kali devekasi disertai darah
Di Rumah Sakit : saat pengkajian klien belum devikasi karena
pasien baru datang.
2) Kebiasaan Miksi
Di Rumah : Tn. T miksi 3-4x / hari (kira-kira 1500 cc)
warna kuning, bau khas, tidak ada kesulitan
 BAK, tidak terdapat darah pada urin.
Selama sakit BAK 3-4x/ hari
Di Rumah Sakit : klien BAK tanpa alat bantu ataupun kateter.
c. Pola Tidur dan Istirahat
Dirumah Klien : istirahat (tidur) kira-kira 6 jam/hari mulai jam
22.00 WIB sampai 05.00,
Di Rumah Sakit : klien tidur siang selama 40 menit
d. Pola Aktivitas
Di rumah : klien beraktifitas secara mandiri tanpa bantuan
orang lain dan tidak memiliki kebiasaan olah raga
Di rumah sakit : klien merasa mudah lelah, tidak kuat untuk
mengankat beban berat maupun sedang. Klien
mendapat terapi istirahat, beberapa aktifitasnya
dibantu.
e. Pola Reproduksi dan Seksual
Klien Tn. T dengan usia 35 th memiliki 2 orang anak. Klien
melakukan seksual menggunakan kondom tapi tidak konsisten.
7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Lemah, terpasang infus RL,
Keadaan sakit : Klien sering mengeluh lemas
Tekanan darah : 90 / 80 mmHg
Nadi : 55 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Bising Usus : 20 x/menit
Suhu : 37,8˚C
Tinggi badan : 167 cm
Berat badan : 52 kg
b. Review of System (ROS)
(1) Kepala : Posisi tegak, bentuk kepala simetris, warna
rambut
hitam, distribusi rambut merata, tidak terlihat
bayangan pembuluh darah, tidak terdapat luka,
tumor, edema, terlihat ada ketombe, dan bau.
 Mata : tidak terdapat vesikel, tidak ada masa, nyeri tekan, dan
penurunan penglihatan, konjungtiva anemis.
 Hidung : ada sekret, tidak ada lesi
 Mulut : terdapat lesi, gigi ada yang tanggal, membran mukosa
kering,  lidah ada bercak-bercak keputihan, dan
halitosis.
 Telinga : tidak ada nyeri tekan
(2) Leher : Trakea simetris, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid dan vena jugularis, tidak ada nyeri tekan.
(3) Thoraks : Bentuk simetris, tidak terdapat masa,tidak ada
otot
bantu napas.
 Paru : bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi interkosta,
ekspansi kanan dan kiri sama, perkusi paru didapat suara
sonor di seluruh lapang paru, batas paru hepar dan jantung
redup.
 Jantung : ictus cordis terlihat di mid-clavicula line sinistra
ICS 5.
(4) Ketiak dan Payudara : Tidak didapatkan pembesaran kelenjar
limfe
dan tidak ada benjolan, puting dan areola
baik.
(5) Abdomen : Bentuk simetris, ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan, tidak ada tanda pembesaran hepar, tidak
didapati asites, dan hasil perkusi didapat suara
 timpani.
(6) Genetalia : Tn. T adalah klien laki-laki.
 Penis : klien di sirkumsisi, gland penis terdapat bercak, pada
batang penis ada tanda jamur, tidak ada tanda herpes, ada
lesi.
 Skrotum : tidak ada lesi, tidak ada tanda jamur, tidak ada
tanda herpes
 Uretra : tidak terdapat kelainan, tidak ada lesi
(7) Anus dan Rektum : tidak ada abses, ada hemoroid, rektum didapati
sedikit berlendir.
(8) Ekstremitas : kekuatan otot menurun, tidak terdapat oedema,
tidak ada fraktur, tidak tampak tanda atropi
(9) Integumen : warna sawo matang, tekstur kering, terdapat
kemerahan pada area, turgor buruk, terdapat tanda sianosis, akral
dingin, capillary refill time >3 detik, tidak ada tanda inflamasi
pada kuku, ada lesi pada kulit bagian area scapula
(10) Status Neurologis
a) Tingkat kesadaran : Kompos Mentis
b) Tanda–tanda perangsangan otak
1) Pusing
2) Suhu tubuh 37,8o C
c) Fungsi Motorik
Tidak ada gerakan yang tdak disadari klien, klien mampu
bergerak tanpa perintah.
d) Fungsi Sensorik
Klien tidak merasakan usapan kapas pada area maksilaris,
dapat merasakan benda tajam, tidak dapat merasakan hangat,
panas, dan dingin.
e) Refleks Pantologis
Reflek babinsky negatif, reflek cadlok negatif, reflek Gordon
negatif.
8. Data Psikologis
(a) Status Emosi
Emosi klien stabil, klien aktif menjawab pertanyaan, tidak mudah
tersinggung, afek dan mimik muka sesuai keadaan.

(b) Kecemasan
Klien mengaku bahwa dirinya diduga dengan diagnosis AIDS, Klien
bertanya kepada perawat apakah benar dia sudah positif mengidap
HIV? serta menanyakan; “Apakah penyakit saya bisa
disembuhkan?” ekspresi wajah klien tampak cemas dan gelisah.
(c) Pola Koping
Klien mengatakan bila mempunyai masalah klien hanya
mengatasinya sendiri kemudian bergaul dengan teman-teman dan
untuk mengalihkan masalahnya klien minum-minuman beralkohol
sampai mabuk dan melakukan hubungan sexual dengan PSK
(Pekerja Sex Komersial).
(d) Gaya Komunikasi
Pada saat berkomunikasi klien cenderung diam, vokal jelas,
menggunakan bahasa Indonesia saat wawancara, sehari-hari klien
menggunakan bahasa Jawa dan bahasa Indonesia.
9. Konsep Diri
a) Gambaran diri
Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya, tetapi
merasa malu dan bingung karena sejak menderita sakit ini penis
klien tidak dapat ereksi.
b) Harga Diri
Klien mengatakan merasa bersalah atas perbuatannya selama ini
dan klien merasa malu dengan keadaan dirinya yang diduga
mengidap HIV.
c) Peran Diri
 Klien seorang pemuda sudah bekerja mengelola bengkel dan dapat
mencukupi kebutuhannya sehari-hari serta membiayai kuliah
adiknya..
d) Identitas Diri
Klien mengaku dirinya sudah berkeluarga, pendiam, tidak
gampang marah.

e) Ideal Diri
Klien mengatakan dirinya ingin cepat sembuh dan kembali
menjalankan aktifitas di bengkel yang dikelolanya.
10. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga serta saudaranya baik, klien ditunggu
oleh saudaranya yang perempuan. Klien dapat menjalin kerja sama
dengan petugas dan sesama pasien di ruang perawatan. Klien termasuk
pribadi yang kooperatif.
11. Data Spiritual
Klien beragama Islam , klien percaya penyakitnya dapat di sembuhkan,
klien mengatakan datangnya ke RS merupakan salah satu usaha yang
harus ia jalani karena penyakitnya merupakan cobaan dari Allah. Klien
mengatakan jarang melakukan ibadah
12. Pemeriksaan Penunjang
a) Hasil Test Enzime Linked Sorbent Assay  (ELISA) : dari hasil test
ELISA yang dilakukan, menunjukkan hasil bahwa Tn. T Positif
dibuktikan dengan antibodi dalam serum mengikat antigen virus
murni di dalam enzyme-linked antihuman globulin.
b) Hasil Test Western Blot : Positif
c) P24 Antigen Test : Positif
d) Kultur HIV : Positif, dengan kadar antigen P24
Meningkat
 ANALISA DATA

Nama : Tn. T No Reg : 0126865

Umur : 35 th
Tanggal Kelompok Data Masalah Etiologi
22 Maret DS : Resiko Terhadap Imunodefisiensi
2019 - Klien mengatakan Infeksi
pernah mengkonsumsi
obat terlarang sehingga
dikucilkan oleh
saudara-saudaranya.
- Klien mengeluh susah
menelan ( disflagia)
DO :
- Mulut ; terdapat lesi,
gigi ada yang tanggal,
membran mukosa
kering,  lidah ada
bercak-bercak
keputihan, dan
halitosis.
- Penis ; klien di
sirkumsisi, gland penis
terdapat bercak, pada
batang penis ada tanda
 jamur, tidak ada tanda
herpes, ada lesi.
- Saat dirumah klien
devekasi 12-13x/hari
dengan konsistensi cair,
warna kuning
kecoklatan. Pernah satu
kali devekasi disertai
darah
22 Maret DS : Kekurangan Output yang
2019 - Saat dirumah klien Volume Cairan berlebih
devekasi 12-13 x/hari
dengan konsistensi cair,
warna kuning
kecoklatan. Pernah satu
kali devekasi disertai
darah
DO :
- Integumen : warna
sawo matang, tekstur
kering, terdapat
kemerahan pada area,
turgor buruk, terdapat
tanda sianosis, akral
dingin, capillary refill
time >3 detik, tidak
ada tanda inflamasi
pada kuku, ada lesi
pada
- Penis : ada lesi pada
batang penis.
 - TD : 90/80
22 Maret DS : Kelemahan Proses penyakit
2019 - Klien sering mengeluh yang
lemas dimanifestasikan
- Klien mengatakan tidak oleh kekurangan
nafsu makan energi,
(anoreksia) ketidakmampuan
- Klien mengeluh mempertahankan
kesulitan menelan aktivitas sehari-
(disfagia). hari.
DO :
- Klien terlihat lemas
- klien merasa mudah
lelah, tidak kuat untuk
mengangkat beban
berat maupun sedang.
- Klien mendapat terapi
istirahat, beberapa
aktifitasnya dibantu.
- Pada saat pengkajian
klien berkata-kata
dengan suara yang lirih
seperti kelelahan dan
mengeluhkan badan
terasa lemah.
22 Maret DS : Gangguan Rash Dan Lesi
Integritas Kulit Pada Kulit
2019 -
DO :
- Integumen : warna
sawo matang, tekstur
kering, terdapat
 kemerahan pada area,
turgor buruk, terdapat
tanda sianosis, akral
dingin, capillary refill
time >3 detik, tidak
ada tanda inflamasi
pada kuku, ada lesi
pada kulit bagian area
scapula.
- gland penis terdapat
bercak
- Hipertermia (Suhu
tubuh 37,8o C)
22 Maret DS : Persepsi tidak Isolasi sosial
2019 - Klien mengatakan diterima dalam
merasa bersalah atas masyarakat
perbuatannya selama
ini
- Klien merasa malu
dengan keadaan dirinya
yang diduga mengidap
HIV
DO :
- Pada saat berkomunikasi
klien cenderung diam
- Ekspresi wajah klien
tampak cemas dan
gelisah
- Klien bertanya kepada
perawat apakah benar
dia sudah positif
 mengidap HIV?
- Klien bertanya;
“Apakah penyakit saya
bisa disembuhkan?”

B. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko Terhadap Infeksi berhubungan dengan Imunodefisiensi
2. Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan Output Yang Berlebih
3. Kelemahan berhubungan dengan Proses Penyakit Yang Dimanifestasikan
Oleh Kekurangan Energi, Ketidakmampuan Mempertahankan Aktivitas
Sehari-hari.
4. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan Rash Dan Lesi Pada Kulit
5. Isolasi Sosial berhubungan dengan Persepsi Tidak Diterima Dalam
Masyarakat
 C. Intervensi Keperawatan

No Tanggal Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi

Hasil
1 22 Maret Resiko Terhadap Tujuan : 1. Instruksikan pasien / orang
2019 Infeksi Pasien mencapai terdekat mencuci tangan sesuai
Jam 15.00 berhubungan masa penyembuhan indikasi
dengan luka/lesi dalam 2. Berikan lingkungan yang bersih
Imunodefisiensi kururn waktu 3 x 24 dan berventilasi yang baik
jam 3. Pantau keluhan nyeri ulu hati
Kriteria Hasil : disfagia, sakit retrosternal pada
1. Klien tidak waktu menelan dan diare hebat.
demam.
2. Bebas dari
pengeluaran/
sekresi purulen
dan tanda-tanda
lain dari infeksi.

2 22 Maret Kekurangan Tujuan : 1. Pantau tanda - tanda vital

2019 Volume Cairan Mempertahankan termasuk CVP bila terpasang,
Jam 15.00 berhubungan hidrasi dalam kurun catat hipertensi termasuk
dengan Output waktu 24 jam perubahan postural.
Yang Berlebih Kriteria Hasil : 2. Hilangkan makanan yang
1. Membran potensial menyebabkan diare
mukosa lembab yakni pedas atau berlemak
2. Turgor kulit tinggi, kacang, kubis, susu.
membaik 3. Mencatat peningkatan suhu dan
3. Tanda-tanda vital durasi demam. Berikan kompres
stabil hangat sesuai indikasi.
4. Kolaborasikan dengan dokter
 dalam pemberikan antipiretik
sesuai indikasi.
3 22 Maret Intoleransi Setelah dilakukan 1. Observasi adanya pembatasan
2019 aktivitas tindakan klien dalam melakukan
Jam 15.00 berhubungan keperawatan selama aktivitas
dengan Proses 3x24jam Pasien 2. Kaji adanya faktor yang
Penyakit Yang bertoleransi terhadap menyebabkan kelelahan
Dimanifestasikan aktivitas dengan 3. Monitor nutrisi  dan sumber
Oleh Kekurangan Kriteria Hasil : energi yang adekuat
Energi, 1. Berpartisipasi 4. Monitor pasien akan adanya
Ketidakmampuan dalam aktivitas kelelahan fisik dan emosi
Mempertahankan fisik tanpa secara berlebihan
Aktivitas Sehari- disertai 5. Monitor respon kardivaskuler
hari peningkatan terhadap aktivitas (takikardi,
tekanan darah, disritmia, sesak nafas,
nadi dan RR diaporesis, pucat, perubahan
2. Mampu hemodinamik)
melakukan 6. Monitor pola tidur dan
aktivitas sehari lamanya tidur/istirahat pasien
hari (ADLs) 7. Kolaborasikan dengan Tenaga
secara mandiri Rehabilitasi Medik dalam
3. Keseimbangan merencanakan progran terapi
aktivitas dan yang tepat.
istirahat 8. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
9. Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi
dan sosial
10. Bantu untuk mengidentifikasi
 dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
11. Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
12. Bantu untuk  mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
13. Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
14. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
15. Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
16. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
17. Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual
4 22 Maret Gangguan Tujuan 1. Pressure ulcer prevention
2019 Integritas Kulit Setelah dilakukan 2. Wound care
Jam 15.00 berhubungan tindakan 3. Anjurkan pasien untuk
dengan Rash Dan keperawatan selama menggunakan pakaian yang
Lesi Pada Kulit 3x24 jam kerusakan longgar
integritas jaringan 4. Jaga kulit agar tetap bersih dan
pasien teratasi kering
dengan kriteria hasil: 5. Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
 Perfusi jaringan
6. Monitor kulit akan adanya
normal
kemerahan
  Tidak ada 7. Oleskan lotion atau
tanda-tanda minyak/baby oil pada daerah
infeksi yang tertekan
 Ketebalan dan 8. Monitor aktivitas dan
tekstur jaringan mobilisasi pasien
normal 9. Monitor status nutrisi pasien
 Menunjukkan 10. Memandikan pasien dengan
pemahaman sabun dan air hangat
dalam proses 11. Kaji lingkungan dan peralatan
perbaikan kulit yang menyebabkan tekanan
dan mencegah 12. Observasi luka : lokasi,
terjadinya cidera dimensi, kedalaman luka,
berulang karakteristik,warna cairan,
 Menunjukkan   granulasi, jaringan nekrotik,
terjadinya tanda-tanda infeksi lokal,
proses formasi traktus
penyembuhan 13. Ajarkan pada keluarga tentang
luka luka dan perawatan luka
14. Kolaborasi ahli gizi pemberian
diet TKTP, vitamin
15. Cegah kontaminasi feses dan
urin
16. Lakukan tehnik perawatan
luka dengan steril
17. Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada luka
18. Hindari kerutan pada tempat
tidur

5 22 Maret Isolasi sosial Tujuan : 1. Batasi/hindari penggunaan

2019 berhubungan Setelah dilakukan masker, baju dan sarung tangan,
Jam 15.00 dengan prsepsi intervensi jika memungkinkan.
tidak diterima keperawatan selama 2. Tentukan persepsi klien tentang
dalam masyarakat tiga hari, klien situasi.
menunjukan 3. Berikan waktu untuk bicara
peningkatan dengan klien selama dan diantara
perasaan harga diri, aktivitas perawatan, tetap
dengan kriteria : memberi dukungan, perlakukan
 Klien dapat dengan penuh penghargaan dan
berinteraksi aktif menghormati perasaan klien
dan terbuka 4. Dorong adanya hubungan yang
dengan petugas aktif dengan orang terdekat
 Klien tampak 5. Waspadai gejala-gejala
tidak murung verbal/nonverbal, misal: menarik
 Klien mau diri, putus asa perasaan kesepian.
bersosialisasi Tanyakan kepasien: apakah
dengan pernah berfikir untuk bunuh diri ?
lingkungannya

EVALUASI
No Tanggal Intervensi Implementasi Respon TTD
1 22 Maret 1. Instruksikan 1. Mengajarkan kepada 1. Klien tidak Lency
2019 pasien / orang keluarga untuk menunjukkan
Jam 15.00 terdekat mencuci tangan tanda-tanda
mencuci tangan sebelum dan setelah demam.
sesuai indikasi. kontak dengan pasien 2. Bebas dari
2. Berikan 2. Monitor kondisi pengeluaran /
lingkungan yang ruangan dan ventilasi sekresi purulen
bersih dan 3. Mengobservasi dan tanda-tanda
berventilasi kondisi pasien untuk lain dari infeksi.
yang baik. mengetahui adanya
3. Pantau keluhan keluhan nyeri ulu hati
nyeri ulu hati disfagia, sakit
disfagia, sakit retrosternal pada
retrosternal pada waktu menelan dan
waktu menelan diare hebat
dan diare hebat.
2 22 Maret 1. Pantau tanda- 1. Monitor tanda-tanda 1. Membran Lency
2019 tanda vital vital dan tekanan mukosa lembab.
Jam 15.00 termasuk CVP darah. 2. Turgor kulit
bila terpasang, 2. Monitor jenis nutrisi membaik.
catat hipertensi yang dikonsumsi oleh 3. Tanda-tanda
termasuk pasien sesuai indikasi. vital stabil
perubahan 3. Observasi tanda-tanda
postural. peningkatan suhu
2. Hilangkan suhu dan durasi
makanan yang demam. Memberikan
potensial kompres hangat
menyebabkan sesuai indikasi.
diare yakni pedas 4. Memberikan
atau berlemak antipiretik sesuai
 tinggi, kacang, indikasi
kubis, susu.
3. Mencatat
peningkatan suhu
dan durasi
demam. Berikan
kompres hangat
sesuai indikasi.
4. Kolaborasikan
dengan dokter
dalam
pemberikan
antipiretik sesuai
indikasi