LAPORAN TUTORIAL KLINIK

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

KELOMPOK :1A.8
RUANG : ALEXANDRI LT. 4 (RUBY)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
BANJARMASIN, 2019
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

TUTORIAL KLINIK SESI I

Tanggal Pengkajian : 09 Oktober 2019.

Jam :12.00 WITA.

Data Pasien
- Nama ( inisial ) :Ny.M.
- Usia / tanggallahir :43 Tahun/01 Juli 1976.
- Jeniskelamin :Perempuan.
- Alamat :Jl.Berangas.
- Suku / bangsa :Banjar/Indonesia.
- Status pernikahan :Menikah.
- Agama / keyakinan :Islam.
- Pekerjaan / sumberpenghasilan :Ibu rumah tangga.
- Diagnosa medic :Stroke Haemoragic.
- No. medical record :43.XX.XX
- Tanggalmasuk : 07 Oktober 2019.

I. KELUHAN UTAMA
Keluarga klien mengatakan klien sesak napas dan mengeluhkan kesulitan BAK

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit saat bangun tidur pada pagi hari
klien tidak bisa menggerakan ekstremitas atas dan bawah sebelah kanan sehingga
keluarga membawa klien ke rumah sakit, keluarga klien juga mengatakan sebelum
dibawa ke rumah sakit klien mengalami sesak napas dan mengeluh kesulitan BAK.

2. Riwayat kesehatan terdahulu

Keluarga klien mengatakan klien menderita Hipertensi sejak 2 tahun yang lalu,
sebelumnya klien tidak pernah dirawat di rumah sakit.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan orangtua klien juga memiliki penyakit hipertensi dan
migrain
III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Sebelum masuk ke rumah sakit klien menjalin hubungan yang baik dengan tetangga sekitar
rumah. Setelah masuk ke rumah sakit klien tampak pendiam, kadang-kadang berbicara akan
tetapi tidak dapat dimengerti, hubungan klien dengan keluarga cukup baik, hubungan klien
dengan tenaga medis cukup baik. Keluarga klien berharap kondisi klien lekas pulih agar
bisa lekas pulang ke rumah.

IV. RIWAYAT SPIRITUAL

Klien beragama islam, sebelum masuk ke rumah sakit klien melakukan sholat 5 waktu, dan
selama di rumah sakit klien tidak bisa melakukan sholat 5 waktu. Keluarga selalu
mendoakan untuk kesembuhan klien.

V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum Klien
Klien tampak lemah dan gelisah. Tingkat kesadaran composmentis dengan nilai GCS :
E(4) bisa membuka mata spontan, V(3) mengucapkan kata-kata yang tidak jelas , M(5)
melokalisir nyeri, menjangkau dan menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri. Saat
dikaji klien hanya berbaring di tempat tidur.

2. Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 140/100mmHg
Nadi : 142x/m
Respirasi : 36x/m
Suhu : 36,6 ̊C
SpO2 : 94%
Tinggi badan : 140 cm
Berat badan : 38 kg

3. Sistem Pernafasan
Hidung: hidung klien terlihat simetris, ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
polip. tidak ada sinus.
Leher: Berdasarkan hasil pengkajian terdapat pembesaran kelenjar tiroid pada
bagian leher kiri, tidak ada jejas pada bagian leher, tidak ada tekanan vena jugularis

Dada:
Inspeksi, Keadaan dada cukup bersih, tidak ada lesi, bentuk dada simetris,
pergerakan dinding dada simetris, klien menggunakan otot bantu nafas, pola nafas
klien sedikit cepat 36x/menit, SPO2 94%. Payudara klien tampak simetris, puting
 payudara nampak masuk kedalam, kulit gelap disekitar puting susu. Perkusi, Hasil
perkusi paru terdengar hipersonor. Perkusi jantung terdengar pekak/datar.
Auskultasi, Hasil auskultasi terdengar suara wheezing.
Sirkulasi perfusi darah ke perifer normal, warna ujung jari normal tidak ada
clubbing finger, dan CRT < 2 detik.

2. Sistem Kardiovaskuler
Bibir pasien tidak sianosis, dan capillary refilling time klien < 2 detik, Bunyi jantung S1
(lub) S2 (dub) tunggal. Tidak terdengar bising aorta, murmur ataupun gallop.

3. Sistem Pencernaan
Berdasarkan hasil inspeksi, mulut terlihat tidak bersih, mukosa bibir kering, tidak ada
perdarahan dan peradangan, fungsi mengunyah dan menelan baik, klien tidak
menggunakan gigi palsu. Pada bagian bibir tidak ada palatoskizis, klien mampu
menggerakkan lidah. Gaster klien tidak gembung dan didapatkan peristaltik usus
12x/menit. Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan umum abdomen baik, pergerakan nafas
normal, tidak ditemui adanya benjolan, warna kulit kuning langsat. Berdasarkan hasil
palpasi, tidak ditemui adanya massa dan asites. Berdasarkan hasil perkusi bunyi gaster
timpani. Kondisi spinkter ani pada anus klien normal karena klien mengatakan ada
gangguan saat melakukan BAB.

4. Sistem Indra
Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan mata terlihat kotor, bentuk mata kiri dan kanan
simetris, sklera tidak ikterik. Tidak terdapat peradangan. Konjungtiva tidak anemis.
Fungsi penglihatan baik. Lapang pandang baik. Tidak menggunakan alat bantu
penglihatan. Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan hidung klien kotor, bentuk simetris
antara kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada sinus, tidak ada perdarahan, tidak ada
peradangan, dan fungsi penciuman baik. Terdapat cuping hidung. Berdasarkan hasil
inspeksi, keadaan telinga normal dan simetris antara kiri dan kanan, terlihat adanya
kotoran telinga, dan bagian telinga kurang bersih. Fungsi pendengaran kurang baik
ditandai dengan klien mendengar suara perawat dengan ditepuk bahunya.

5. Sistem Saraf
a. Fungsi cerebral
Status mental : orientasi dan daya ingat buruk. Kesadaran klien apatis yang dapat
dilihat dari GCS : E(4) bisa membuka mata spontan, V(4) berkomunikasi tidak jelas,
M(5) mampu mengangkat tangan ketika diberikan rangsangan nyeri.
 b. Fungsi kranial
Saat pengkajian didapatkan masalah pada saraf kranial VIII (Vestibulocochlearis)
yang berhubungan dengan pendengaran, X (Vagus) yang berhubungan dengan adanya
gangguan menelan

c. Fungsi motorik
terganggu, tampak kelemahan pada ektremitas atas dan bawah sebelah kanan

. 2 5
1 5

6. Sistem Muskuloskeletal
- Kepala : bentuk kepala sedikit lebih besar
- Vertebrae : bentuk normal, bisa digerakan, ekstremitas atas dan bawah
sebelaj kiri mengalami kelemahan.
- Bahu : normal
- Tangan : normal
- Skala aktivitas : 4 (total care semua aktivitas dibantu).

7. Sistem Integumen
- Rambut : berwarna hitam dan sedikit beruban, terdapat banyak ketombe.
- Kulit : berwarna kuning langsat dan terlihat kering.
- Kuku : tampak panjang dan ujung kuku bewarna hitam
8. Sistem Endokrin
Terdapat kelenjar tiroid dileher, tidak ada masalah pada sistem endokrin.

9. Sistem Perkemihan
Keadaan kandung kemih klien membesar, teraba keras, dan sakit saat ditekan, perut klien
tidak kembung dan tidak terpasang kateter.

10. Sistem Reproduksi

Klien berjenis kelamin perempuan, di daerah genitalia tampak kotor, klien menopouse
sejak ±8 tahun yang lalu, klien tidak terpasang Kateterisasi urin. Tidak terdapat
hemorodi di anus.

11. Sistem Imun

- Alergi : tidak ada alergi
- Immunisasi : tidak lengkap.
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : tidak ada.
- Riwayat transfusi dan reaksi : tidak ada.
VI. AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Kebutuhan nutrisi
Di rumah : Keluarga klien mengatakan selama di rumah makan 3 kali sehari, minum air
putih biasanya 5 gelas perhari dan tidak ada pantangan makan dan minum. Klien makan
sendiri dan selalu menghabiskan porsi makan yang diberikan.
Di RS : Selama di RS klien makan bubur 3 kali sehari hanya 1-2 sendok makan, dan
minum air putih hanya 2 gelas dalam sehari.

B. Kebutuhan cairan
Di rumah : Klien mengatakan selama dirumah klien minum air putih dan teh manis.
Di RS : Selama di RS klien hanya diberikan air putih

C. Kebutuhan eliminasi (BAK & BAB)

Di rumah : Keluarga klien mengatakan selama di rumah BAB dan BAK mandiri dan
normal, frekuensi BAB ± 2x sehari pagi hari teratur dan BAK 4-5x sehari. Tidak ada
kesulitan saat BAB dan BAK.
Di RS : Selama di RS klien kesulitan BAB, sejak dirawat sampai dengan hari ke 13
dirawat belum bisa BAB. BAK normal, frekuensi BAK ± 500ml terlihat pada urine bag
yang terpasang pada klien. Urine berwarna kuning bening

D. Kebutuhan istirahat tidur

Di rumah : Keluarga klien mengatakan selama di rumah klien beraktivitas normal dan
mandiri, sehari-hari klien menjadi ibu rumah tangga, dan tidak ada gangguan saat
beristirahat. Klien tidur malam hari selama 8 jam.
Di RS : Klien hanya beristirahat di tempat tidur, tidak ada melakukan aktivitas lain, dan
ada gangguan saat beristirahat, klien tidur malam hanya 5 jam.

E. Kebutuhan olahraga
Di rumah : Klien mengatakan selama dirumah tidak pernah olahraga
Di RS : Klien tidak melakukan olahraga saat berada di RS tetapi klien diajarkan room
aktif dan pasif untuk melatih kekuatan-kekuatan otot

F. Rokok/alkohol dan obat-obatan

Di rumah : Klien mengatakan tidak merokok ataupun minum alkohol saat strees, klien
tidak kecanduan terhadap kopi
Di RS : Klien tidak ada merokok ataupun minuman alkohol selama dirawat di RS tetapi
kadang-kadang klien diberikan obat tidur

G. Personal hygiene
 Di rumah : Keluarga klien mengatakan selama di rumah klien mandi 2x sehari, mencuci
rambut dan gosok gigi setiap hari, terkadang mengunting kuku setiap minggu.
Di RS : Selama di RS klien tidak dapat mandi, kadang-kadang hanya diseka dan tidak
gosok gigi.

H. Aktivitas/mobilitas fisik
Di rumah : Klien mengatakan selama di rumah beraktivitas normal dan mandiri, sehari-
hari klien memasak untuk keluarga dan tidak ada gangguan saat beraktivitas.
Di RS : Klien hanya beristirahat di tempat tidur, tidak ada melakukan aktivitas lain, dan
ada gangguan saat beristirahat yaitu disebabkan karena ruangan bercampur dengan
pasien lain.
Skala aktivitas klien 3 (memerlukan bantuan / pengawasan / bimbingan sederhana)

VII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan: 14 Oktober 2019
1. Pemeriksaan Thorax : Cardiomegali, Struma substernal
2. Pemeriksaan EKG : Sinus tachycardi
3. Pemeriksaan CT-Scan : Infark Subakut cortex subcortex lobus frontoparietalis sinistra.
Struma
4. Pemeriksaan Laboraturium
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL SATUAN
Darah Rutin
1. WBC (Leukosit) 25.6 4.8 – 10.8 10^3/uL
2. Eritrosit 3.68 4.2 – 5.4 10^6/uL
3. HB (Hemoglobin) 10.1 12 – 16 g/dL
4. HCT (Hematokrit) 30.7 37 – 47 %
5. MCV 83.4 79 – 99 fL
6. MCH 27.4 27 – 31 pg
7. MCHC 32.9 33 – 37 g/dL
8. PLT (Trombosit) 462 150 – 450 10^3/uL
9. RDW 15.0 11.5 – 14.5 %
10 PDW 10.6 9 – 17 fL
.
11. MPV 9.1 9 – 13 fL
12 P-LCR 19.1 13 – 43 %
. NEUT% 89 50 – 70 %
13 LYMPH% 5 25 – 40 %
. MXD% 7 25 – 30 %
14 NEUT# 22.7 2 – 7.7 10^3/uL
. LYMPH# 1.2 0.8 – 4 10^3/uL
15 MXD# 1.7 2 – 7.7 10^3/uL
.
16
.
17
18
.
VIII. THERAPY SAAT INI

Nama Komposisi Golongan Indikasi dan Dosis Cara

Obat Obat Kontraindikasi Pemberia
n
Inf.Nacl Mmol/100m Elektrolit Indkasi : 20tpm IV
l Mengembalikan 500ml
Na = 154 keseimbangan
mEq/L elektrolit pada
CI = 154 keadaan dehidrasi
mEq/l dan syok
Kemasan hipovolemik
500ml
Kontraindikasi :
a. Hipernatremi
b. Kelainan ginjal
c. Kerusakan sel hati
d. Asidosis laktat

Piraceta Piracetam Kelompok 2x1 IV

m obat Indikasi : 1mg
nootropik Gejala-gejala
dan involusi yang
neurotonik/ berhubungan dengan
neurotropik usia lanjut seperti
kemunduran daya
pikir, astenia,
gangguan adaptasi,
reaksi psikomotorik
yang terganggu

Kontraindikasi :
a. Penderita dengan
insufisiensi ginjal
yang berat (bersihan
kreatinin < 20
mL/menit).
b. Penderita yang
hipersensitif
terhadap piracetam
atau derivat
pirolidon lainnya.
c. Penderita dengan
perdarahan serebral

Mecobal Mecobalami Vitamin dan Indikasi : 2x1 IV

amin n neurotropik Mecobalamin dapat 500mcg/ml
digunakan untuk
mengobati kondisi
berikut :
a. mengobati
difesiensi vitamin
B12, yang juga
 berarti dapat
mengobati beberapa
penyakit yag
disebabkan oleh
kekurangan B12
b. mengobati
penyakit anemia
megaloblastik yang
disebabkan oleh
kekurangan B12
c. mengobati
neuropati perifer
(nyeri atau kebas
akibat kerusakan
saraf tepi)

Kontraindikasi :
Aman digunakan
sesuai dosis yang
dianjurkan

Clopido Clopidogrel Obat Indikasi : 1x1 PO

grel antiplatelet Mengurangi kejadian 75 mg
ateroklerosis (infark
miokrad, stroke dan
kematian vaskular)
pada pasien dengan
ateroklerosis yang
ditandai dengan
stroke yang belum
lama terjadi

Kontraindikasi :
Hiersensitif, pasien
dengan riwayat
pendarahan
Indikasi :Antibiotik
untuk mengatasi
infeksi bakteri

Kasus Tutorial

Ny. I umur 45 tahun masuk rumah sakit Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin 6 hari yang lalu
yaitu pada tanggal 03 Oktober 2019 diagnosa medis Stroke Non Hemoragik. Pada saat
pengkajian didapatkan pasien terpasang cairan NaCl pada lengan kanan, dan menggunakan
oksigenasi nassal canul, pasien tampak gelisah, lemah dan nampak kotor, kesadaran

2 5
1 5
composmentis, bicara tidak jelas. TTV : TD 160/100 mmHg, RR 36x/menit, N 119x/menit.
Keluarga klien mengeluh klien tidak pernah BAB sejak awal masuk rumah sakit, klien juga
terdapat kelemahan pada ekstermitas atas dan bawah sebelah kiri, pada bagian leher terdapat
pembesaran. Skala otot
 PROBLEM HYPOTESIS MECHANISM MORE INFO DON’T KNOW LEARNING
ISSUE
Data fokus Masalah dan diagnosa Diagnosa Keperawatan Data tambahan Daftar pertanyaan dan Topik – topik
DS: keperawatan Diagnosa jawaban keilmuan
1. Ketidakefektifan Pertanyaan
Data fokus diagnosa 1 keperawatan 1 berdarsarkan
 Keluarga klien DS: pola napas
kasus:
1. Kenapa skala otot
mengatakan klien  Pola napas
2. Defisit perawatan ekstremitas atas dan bawah
mengeluh sesak  Keluarga klien mengatakan klien abnormal 1. Diagnosa
diri sebelah kanan berbeda?
napas mengeluh sesak napas keperawatan
DO:  Perubahan ekskursi
3. Ketidakseimbanga 2. Klien mengalami
Keluarga dada 2. Promosi
n nutrisi : kurang dari sesak napas dan ada
mengatakan klien  Suara napas wheezing kesehatan
kebutuhan tubuh sumbatan jalan napas, yang
sulit makan Diagnosa
 Jantung normal mana yang lebih dahulu 3. Sistem
4. Hambatan keperawatan 2
Keluarga ditangani antara SNH dan 2 persyarafan
mobilitas fisik
mengatakan kaki  Klien tampak gelisah  Ketidakmampuan keluhan tersebut? (SNH)
kanan klien tidak 5. Nyeri kronis b.d mandi dan
 Terdapat retraksi dinding dada 3. Bagaimana peran
bisa digerakkan agen cedera biologis berpakaian
Diagnosa keperawatan: perawat terhadap keluarga

Keluarga Ketidakefektifan pola napas  Ketidakmampuan Ny. I yang tidak

6. Konstipasi
mengatakan klien mengakses kamar memeriksakan penyakit

tampak gelisah Data fokus diagnosa 2 7. Ketidakefektifan mandi tiroid Ny. I?

DS: - bersihan jalan napas
Keluarga  Ketidakmampuan 4. Bagaimana peran
DO:
 mengatakan klien  Kepala tampak kotor 8. Hambatan mengeringkan perawat dalam defisit
mengeluh nyeri Diagnosa keperawatan: komunikasi verbal badan perawat diri klien karena
leher Defisit perawatan diri penyakit SNH yang
Pathway dan Skala Nyeri  Ketidakmampuan membuat klien tidak bisa
 Keluarga klien (Terlampir) membersihkan bergerak sendiri?
Data fokus diagnosa 3
mengatakan klien tubuh
DS:
tidak BAB sejak 4 5. Bagaimana
hari yang lalu  Keluarga mengatakan klien sulit Diagnosa penanganan dari perawat
makan keperawatan 3 untuk klien yang tidak bisa
 Keluarga klien BAB sejak 4 hari?
DO:
mengatakan klien  Membran mukosa
batuk berdahak  Klien terlihat tidak mengahabiskan kering Jawaban
makanannya
 Keluarga klien  Enggan makan 1. Karena posisi
Diagnosa keperawatan:
mengatakan klien ekstremitas bawah terjauh
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang
sulit tidur pada  Kelemahan tonus
dari kebutuhan tubuh dari jantung dan tidak ada
malam hari otot
latihan pergerakan.
Data fokus diagnosa 4
DO: Diagnosa 2. Yang lebih terdahulu
DS:
keperawatan 4 ditangani tergantung pada
 Suara napas keluhan utama.
 Keluarga mengatakan kaki kanan
wheezing  Gerakan tidak
klien tidak bisa digerakkan
teratur atau tidak 3. Anjurkan keluarga
 DO:
 Jantung normal terkoordinasi pasien untuk segera
 Ektremitas atas dan bawah sebelah memeriksakan kesehatan
 Klien tampak  Hambatan anggota keluarganya. Pada
kanan tampak mengalami
gelisah kemampuan gerak saat di rumah sakit perawat
kelemahan
antara posisis memeriksa klien dan
 Terdapat retraksi  Terjadi atrofi pada tungkai telengkup dan berikan pengetahuan
dinding dada telemtang kepada keluarga mengenai
 Kaki kanan klien tampak bengkok
 Kepala penyakit klien serta lakukan
Diagnosa asuhan keperawatan.
tampak kotor  Skala otot ekstremitas kanan atas 3;
keperawatan 5
ekstremitas kanan bawah 1;
 Klien terlihat tidak 4. Ajarkan keluarga
ekstremitas kiri atas 5; ekstremitas  Perilaku melindungi
mengahabiskan untuk melakukan seka.
kiri bawah 5
makanannya  Perubahan
Diagnosa Keperawatam: 5. Kaji penyebab BAB,
Hambatan mobilitas fisik kemampuan untuk hitung input dan output,
 Ektremitas atas
Data fokus diagnosa 5 meneruskan dan lakukan rangsang
dan bawah sebelah
DS: aktivitas BAB.
kanan tampak
sebelumnya
mengalami
Keluarga mengatakan klien tampak
kelemahan
gelisah Diagnosa

 Terjadi atrofi pada keperawatan 6

 Keluarga mengatakan klien
tungkai
mengeluh nyeri leher  Penampilan tidak
 DO:
 Kaki kanan klien khas
tampak bengkok  Teraba perbesaran kelenjar tiroid
 Perubahan pola
 Skala otot  Teraba nyeri tekan pada leher aktivitas
ekstremitas kanan Diagnosa keperawatan:
 Tidak dapat makan
atas 3; ekstremitas Nyeri kronis b.d agen cedera biologis
kanan bawah 1;
Diagnosa
ekstremitas kiri Data fokus diagnosa 6
keperawatan 7
atas 5; ekstremitas DS:
kiri bawah 5
 Kesulitan
 Keluarga klien mengatakan klien
verbalisasi
 Teraba perbesaran tidak BAB sejak 4 hari yang lalu
kelenjar tiroid DO:
 Sputum berlebih

 Teraba nyeri tekan  Klien tidak terlihat BAB

 gelisah
pada leher Diagnosa keperawatan:
Konstipasi
 Klien tidak terlihat Diagnosa

BAB keperawatan 8
Data fokus diagnosa 7
DS:  Tidak ada kontak
 Klien tampak
batuk disertai mata
 Keluarga klien mengatakan klien
berdahak
batuk berdahak  Kesulitan
 DO:
 Klien tampak tidak memahami
bisa  Klien tampak batuk disertai komunikasi
berbicara/berbicar berdahak
 Ketidaktepatan kata
a terbata – bata Diagnosa keperawatan:
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
 Ketidakmampuan
 Klien tampak
ekspresi wajah
terjaga pada Data fokus diagnosa 8
malam hari DS: -  Sulit bicara
DO:
 Sulit
 Klien tampak tidak bisa mengekspresikan
berbicara/berbicara terbata – bata tubuh
Diagnosa keperawatan:
Hambatan komunikasi verbal Diagnosa
keperawatan 9
Data fokus diagnosa 9
DS:  Terjaga tanpa
penyebab
 Keluarga klien mengatakan klien
sulit tidur pada malam hari  Kesulitan memulai
tidur
DO:
 Kesulitan
 Klien tampak terjaga pada malam mempertahankan
hari tetap tidur
Diagnosa keperawatan:
Gangguan pola tidur
 MECHANISME

Skala Nyeri
 TUTORIAL KLINIK SESI II
PROBLEM SOLVING
No Diagnosa Nursing Outcome
1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan
nafas keperawatan Ketidakefektifan pola
nafas
klien teratasi dengan
kriteria hasil:
1. Mendemonstrasikan peningkatan
ventilasi dan oksigenasi yang
adekuat
2. Memelihara kebersihan paru paru
dan bebas dari tanda tanda distress
pernafasan
3. Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluar kan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursedlips).
4. Tanda tanda vital dalam rentang
normal
Status neurologis dalam batas normal
2. Defisit perawatan diri; Setelah dilakukan asuhan keperawatan
Nursing Intervention Rasional
Airway Management 1. jalan nafas yang paten dapat
memberikan kebutuhan oksigen di
1) Buka jalan nafas (chin lift atau jaw semua jaringan tubuh secara
thrust). adekuat.
2) Posisikan klien untuk 2. posisi semifowler membantu klien
memaksimalkan ventilasi. memaksimalkan ventilasi sehingga
3) Identifikasi klien perlunya kebutuhan oksigen terpenuhi
dipasangkan alat bantu pernafasan. melalui proses pernafasan.
4) Lakukan fisioterapi dada bila perlu. 3. alat bantu pernafasan membantu
Mandiri. organ pernafasan memenuhi
5) Auskultasi suara nafas, catat adanya kebutuhan oksigen sehingga
suara tambahan. oksigen yang diperlukan tubuh
6) Berikan bronkodilator bila perlu. tercukupi.
7) Monitor respirasi dan status Oksigen 4. fisioterapi dada dapat memudahkan
. klien dalam mengeluarkan secret
yang sulit dikeluarkan secara
mandiri
5. memastikan suara nafas vesikuler
6. bronkodilator dapat
memvasodilatasi saluran pernafasan
sehingga jalan nafas paten dan
kebutuhan oksigen terpenuhi.
7. penurunan saturasi oksigen dapat
menunjukkan perubahan status
kesehatan klien yang dapat
mengakibatkan terjadinya hipoksia.
1) Kaji kemampuan pasien untuk 1. Mengkaji kemampuan pasien untuk
 Mandi pasien dan keluarga mampu merawat
diri sendiri.
Kriteria Hasil:
1. Klien tampak bersih dan segar.
2. Klien mampu melakukan
perawatan diri secara mandiri atau
dengan bantuan
3. Ketidak seimbangan Setelah dilakukan tindakan
nutrisi kurang dari keperawatan Ketidakseimbangan
kebutuhan tubuh nutrisi teratasi dengan kriteria
1. Terjadi peningkatan berat badan
sesuai batasan waktu
2. Peningkatan status nutrsi
3. Toleransi terhadap diet yang
dibutuhkan
4. Mempertahankan massa tubuh dan
berat badan dalam batas normal
5. Melaporkan keadekuatan tingkat
energy
melakukan perawatan diri.
2) Ganti pakaian yang kotor dengan
yang bersih.
3) Berikan pujian pada pasien tentang
kebersihannya.
4) Bimbing keluarga pasien
memandikan / menyeka pasien.
Manajemen nutrisi
1) Tentukan status gizi pasien dan
kemampuan pasien untuk memenuhi
kebutuhan gizi
2) Identifikasi adanya alergi atau
intoleransi makanan yang dimiliki
pasien
3) Tentukan apa yang menjadi preferensi
makanan bagi pasien
4) Tentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan untuk
memenuhi persyratan gizi
5) Berikan pilihan makanan sambil
menawarkan bimbingan terhdap
pilihan atau makanan yang lebih
sehat, jika diperlukan
6) Ciptakan lingkungan yang optimal
pada saat mengonsumsi makanan
(misalnya, bersih, berventilasi, santai,
dan benar dari bau yang menyengat)
melakukan perawatan diri
memudahkan intervensi selanjutnya.
2. Mengganti pakaian melindungi
pasien dari kuman dan
meningkatkan rasa nyaman.
3. Memberikan pujian membuat pasien
merasa tersanjung dan lebih
kooperatif dalam kebersihan.
4. Membimbing keluarga dan pasien
agar keterampilan dapat diterapkan.
1. Untuk mengetahui kekurangan
nutrisi pasien
2. Agar dapat dilakukan intervensi
dalam pemberian makanan atau
obat-obatan pada pasien
3. Dengan pengetahuan yang baik
tentang nutrisi akan meningkatkan
pemenuhan nutrisi
4. Membantu dalam mengidentifikasi
malnutris protein-protein,
khususnya apabila berat badan
kurang dari normal
5. Untuk dapat meningkatkan nafsu
makan
6. Membuat waktu makan lebih
menyenangkan, yang dapat
meningkatkan nafsu makan
7. Menyarankan kebiasaan untuk
menjaga kebersihan mulut sebelum

4. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan
fisik klien mampu melaksanakan aktivitas
fisik sesuai dengan kemampuannya.
Kriteria hasil :
1. Tidak terjadi kontraktur sendi.
2. Bertambahnya kekuatan otot.
3. Klien menunjukkan tindakan
untuk meningkatkan mobilitas.
5. Nyeri kronis Setelah dilakukan tindakan
keperawatan klien mampu :
1. Menurunkan level nyaeri
2. Mengontrol nyeri
3. Meningkatkan rasa nyaman
Dengan KH klien mampu :
1. Mengukur nyerinya dengan
7) Lakukanatau bantu pasien terkait
dengan perawatan mulut sebelum
makan
8) Bantu pasien membuka kemasan
makanan, memotong makanan, dan
makan, jika perlu
9) Anjurkan keluarga untuk membawa
makanan favorit pasien sementara
berada di rumah sakit atau fasilitas
perawatan, yang sesuai
10) Monitor kalori dan asupan makanan
11) Monitor kecenderungan terjadinya
penurunan dan kenaikan berat badan
1) Ubah posisi klien tiap 2 jam.
2) Ajarkan klien untuk melakukan
latihan gerak aktif pada ekstrimitas
yang tidak sakit.
3) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas
yang sakit.
4) Berikan papan kaki pada ekstrimitas
dalam posisi fungsionalnya.
5) Tinggikan kepala dan tangan.
6) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
untuk latihan fisik klien.
1) Manajemen nyeri :
2) Administrasi analgetik :
- Kaji pengalaman klien ketika
berhadapan dengan nyeri untuk
pertama kali, jika memungkinkan
lakukan intervensi untuk
menurunkan nyeri
dan sesudah makan
8. Untuk memudahkan proses makan
9. Untuk meningkatkan selera makan
pasien
10. Dokumentasikan masukan oral
selama 24 jam , riwayat makanan,
jumlah kalori dengan tepat
11. Jelaskan pentingnya makanan bagi
proses penyembuhan
1) Menurunkan resiko terjadinyai
skemia jaringan akibat sirkulasi
darah yang jelek pada daerah yang
tertekan.
2) Gerakan aktif memberikan massa,
tonus dan kekuatan otot serta
memperbaiki fungsi jantung dan
pernapasan.
3) Otot volunteer akan kehilangan
tonus dan kekuatannya bila tidak
dilatih untuk digerakkan.
1. Intensitas, karakter, waktu
terjadinya, durasi faktor yang
memperberat dan yang mengurangi
nyeri harus dikaji dan di
dokumentasikan pada saat setelah
evaluasi awal
2. Perhatian mungkin memberikan
 menggunakan skala nyeri, - Anjurkan klien untuk efek terhadap perasaan klien untuk
menetapkan tujuan untuk menggambarkan pengalamam yang melaporkan tentang nyeri dan
penurunan nyeri yang telah lalu mengenai nyeri dan penggunaan analgetik
diharapkan dan membuat metode yang digunakan untuk 3. Intensitas dari nyeri dan ketidak
rencana kegiatan untuk menangani nyerinya, termasuk nyamanan harus dikaji dan
mengelola nyerinya pengalaman tentang efek samping, didokumentasikan setelah prosedur
2. Mendiskripsikan tentang rencana tipe koping respon, dan bagaimana yang menyebabkan nyeri dengan
pengelolaan nyeri baik ia mengekspresikan nyeri beberapa hal baru tentang nyeri dan
farmakologis maupun non 3) Mendeskripsikan tentang efek yang interval dari nyeri
farmakologis termasuk merugikan dari nyeri yang tidak 4. Untuk menolong merencanakan
mengenali keuntungan dan tertahankan perawatan nyeri, penggunakan obat-
kerugian pengelolaan nyeri - Anjurkan klien untuk obatan yang lalu
menggunakan obat dan non obat melaporkan tentang lokasi,
3. Mendemontrasikan kemampuan intensitas dan kualitas dari
untuk tenang, beristirahat nyeri ketika sedang mengalami
4. Menerima keadaan yang sedang nyeri
dialami dan mampu beraktifitas - Minta klien untuk melakukan
dengan minimal terjadinya nyeri pengelolaan tingkat nyeri,
waktu, pencetus, pengobatan
dan perawatan dan tindakan
yang lain yang dapat
mengurangi nyeri
4) Tentukan penggunaan obat yang
dibutuhkan klien

6. Konstipasi Setelah dilakukan tindakan Observasi : Untuk dapat mengetahui

keperawatan Konstipasi teratasi
dengan kriteria
1. Klien mampu melakukan defekasi
secara teratur 1-2x sehari
2. Konstitensi feses lembut
3. Eliminasi feses tanpa mengejan
berlebih
Observasi Tanda-tanda vital
Mandiri:
1) Tentukan pola defekasi bagi klien
dan latih klien untuk menjalankannya
2) Atur waktu yang tepat untuk defekasi
klien seperti sesudah makan
tingkatmkekurangan kandungan Hb,
albumin, dan glukosa dalam darah.
1. Untuk mengembalikan keteraturan
pola defekasi klien
2. Untuk memfasilitasi refleks
defekasi

7. Ketidakefektifan setelah diberikan asuhan keperawatan
bersihan jalan nafas diharapkan jalan nafas klien paten.
Kriteria hasil :
1. Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu.
2. Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik,
irama dan frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal).
3. Mampu mengidentifikasi dan
mencegah faktor yang dapat
menghambat jalan nafas.
3) Berikan cakupan nutrisi berserat
sesuai dengan indikasi
4) Berikan cairan jika tidak
kontraindikasi 2-3 liter per hari
Kolaborasi:
5) Pemberian laksatif atau enema sesuai
indikasi
Airway Suction
6) Pastikan kebutuhan oral/trakeal
suction.
7) Auskultasi suara nafas sebelum dan
sesudah suctioning.
8) Informasikan pada keluarga dan
klien tentang suctioning.
9) Berikan O2 dengan menggunakan
nasal untuk memfasilitasi suction
nasotracheal.
10) Monitor status oksigen klien
11) Gunakan alat yang steril setiap
melakukan tindakan.
Airway Management
1) Buka jalan nafas (chin lift atau jaw
thrust).
2) Posisikan klien untuk memaksimalkan
ventilasi.
3) Identifikasi klien perlunya
dipasangkan alat bantu pernafasan.
4) Lakukan fisioterapi dada bila perlu.
5) Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan.
6) Berikan bronkodilator bila perlu.
3. Nutrisi serat tinggi untuk
melancarkan eliminasi fekal
4. Untuk melunakkan eliminasi feses
5. Untuk melunakkan feses
Airway Suction
1. memastikan dengan benar apa
yang menjadi kebutuhan klien.
2. mengetahui perbedaan suara nafas
sebelum dan sesudah berikan
suction.
3. informed concent sangat
diperlukan dalam komunikasi
terapeutik karena dengan informasi
yang jelas dan tepat, maka klien
dan keluarga dapat mengambil
keputusan atas tindakan yang akan
diberikan pada klien.
4. mengcegah terjadinya kekurangan
oksigen selama suction
berlangsung.
5. penurunan status oksigen
mengindikasikan klien mengalami
kekurangan oksigen yang dapat
menyebabkan terjadinya hipoksia.
6. mencegah terjadinya infeksi.
Airway Management
1. jalan nafas yang paten dapat
memberikan kebutuhan oksigen di

8. Hambatan komunikasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan
verbal proses komunikasi klien dapat
berfungsi secara optimal
Kriteria hasil :
1. Terciptanya suatu komunikasi
dimana kebutuhan klien dapat
dipenuhi
7) Monitor respirasi dan status O2 . semua jaringan tubuh secara
adekuat.
2. posisi semifowler membantu klien
memaksimalkan ventilasi sehingga
kebutuhan oksigen terpenuhi
melalui proses pernafasan.
3. alat bantu pernafasan membantu
organ pernafasan memenuhi
kebutuhan oksigen sehingga
oksigen yang diperlukan tubuh
tercukupi.
4. fisioterapi dada dapat
memudahkan klien dalam
mengeluarkan secret yang sulit
dikeluarkan secara mandiri.
5. memastikan suara nafas vesikuler
6. bronkodilator dapat
memvasodilatasi saluran
pernafasan sehingga jalan nafas
paten dan kebutuhan oksigen
terpenuhi.
7. penurunan saturasi oksigen dapat
menunjukkan perubahan status
kesehatan klien yang dapat
mengakibatkan terjadinya
hipoksia.
1) Berikan metode alternative 1. Memenuhi kebutuhan komunikasi
komunikasi, misal dengan Bahasa sesuai dengan kemampuan klien.
isarat. 2. Mencegah rasa putus asa dan
2) Antisipasi setiap kebutuhan klien saat ketergantungan pada orang lain.
berkomunikasi. 3. Mengurangi kecemasan dan
3) Bicaralah dengan klien secara pelan kebingungan pada saat komunikasi.
dan gunakan pertanyaan yang 4. Mengurangi isolasi social dan
2. Klien mampu merespon setiap
berkomunikasi secara verbal
maupun isarat.
jawabannya “ya” atau “tidak”.
4) Anjurkan kepada keluarga untuk tetap
berkomunikasi dengan klien.
5) Hargai kemampuan klien dalam
berkomunikasi.
6) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk
latihan bicara.
meningkatkan komunikasi yang
efektif.
5. Memberi semangat pada klien agar
lebih sering melakukan komunikasi.
6. Melatih klien belajar bicara secara
mandiri dengan baik dan benar.
 Daftar Pustaka
Amin, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda
Nic- Noc Edisi Revisi Jilid 3. Jogakarta: Mediaction Publishing.
Batticaca, Fransisca B. (2012). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Butcher HK, Bulechek GM, Dochtermen JM, Wagner CM. (2018). Nursing Interventions
Classification (NIC) Edisi 7. UK : Elsavier Global Rights.
Herdman TH & Kamitsuru S. (2018). NANDA-I Diagnosis Keperawatan : Definisi dan
Klasifikasi 2018-2020 Edisi 11. Jakarta: EGC.
Huda A, Kusuma H. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis Edisi Revisi Jilid 3. Jogja :
Mediaction.
Moorhed, Sue, Swanson, Elizabeth, Johnson, Marion and L. Maas, Meridean. 2018. Nursing
Outcomes Classifications (NOC). 6th Edition. Singapore: Elsevier Inc.
Muttaqin, Arif. (2011). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Banjarmasin, 28 Oktober 2019

Perseptor Akademik

Dewi Kartika Wulandari, Ns., M. Kep