ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI

Unit : RS Sultan Suriyansyah

Ruang/Kamar : NICU/Bayi
Tgl. Masuk RS : 28-03-2021
Tgl. Pengkajian : 20-04-2021
Waktu Pengkajian : 10.00

1. IDENTIFIKASI
1. BAYI
Nama Inisial : By.Ny. H
Tempat/Jam Lahir : 28-03-2021
Jenis Kelamin : Laki-laki

2. IBU
Nama Inisial : Ny. H
Umur : 20 Th
Agama/Suku : Banjar
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Banjar
Pendidikan : SMA
Alamat rumah : jl. Veteran gg. Merpati

3. AYAH
Nama Inisial : Tn. M
Umur : 24 Tahun
Agama/Suku : Banjar
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Banjar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat rumah : jl. Veteran gg. Merpati

4. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. M
Alamat : jl. Veteran gg. Merpati
Hubungan dengan Klien : Ayah kandung
 5. Keluhan utama
bayi tidak bernapas spontan saat lahir, APGAR score 4 5 6, usia gestasi 30-32
minggu, BB lahir 1500 gram, panjang badan 41 cm, lingkar kepala 29 cm,
lingkar dada 25 cm, dan lingkar perut 24,5 cm. Tanda- tanda vital: Nadi : 130
kali per menit, suhu 36,5°c, pernapasan 58 kali per menit.

6. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat pengkajian 20 April 2021 Ibu bayi Ny. N mengatakan mengalami
kontraksi dan pecah ketuban dini lalu setelah itu ia di rujuk ke RS Sultan
Suriyansyah Banjarmasin dan melahirkan bayinya pada jam 23.25 WITA
dengan berat badan lahir rendah 1500 gram karena mengeluh ada keluar lendir
darah ketika diperiksa oleh puskesmas ibu bayi Ny. N dianjurkan ke RS Sultan
Suriyansyah Banjarmasin untuk melahirkan. Kemudian langsung dirujuk ke RS
Sultan Suriyansyah Banjarmasin karena kondisi yang tidak memungkinkan.

7. Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian

Saat dilakukan pengkajian Ibu bayi Ny. H mengatakan anaknya belum bisa
menyusu secara langsung masih lewat selang dan disarankan puasa, Ny. H
mengatakan anaknya dipasang selang di hidung karena saat dilahirkan
mengalami sesak.

8. Riwayat Kesehatan Dahulu

Ibu bayi Ny. N mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti
hepatitis, TBC dan penyakit menular lainnya, serta tidak memiliki riwayat
penyakit keturunan seperti hipertensi dan diabetes mellitus.

B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : (√) VK ( ) Dokter Praktek
: ( ) Lain-lain : Bidan
2. Diagnosa medik
a. Saat masuk : Asfiksia Sedang
b. Saat pengkajian : Asfiksia Sedang

C. RIWAYAT PERSALINAN
Jenis persalinan : SC
Pertolongan persalinan : Dokter
 Usia kehamilan : ( ) Post term ( ) Aterm
(√ ) Preterm ( ) Imaturus
Anak ke : 2 (Hidup : 0 , Meninggal : 1) G2P1A0
Lama persalinan : Kala I :-
Kala II :-
Kala III :-
Waktu pecah ketuban : saat di puskesmas
Warna air ketuban : Jernih
Bayi lahir 30 detik : (√) Menangis ( ) Tidak menangis
Resusitasi : ( ) Dilakukan (√) Tidak dilakukan
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) : ( ) Dilakukan (√) Tidak dilakukan
Alasan : Karena bayi BBLR
APGAR SCORE
NO KRITERIA 1 MENIT 5 MENIT 10 MENIT
1. Appearance 1 1 1
2. Pulse 1 1 2
3. Grimace 0 1 1
4. Activity 1 1 1
5. Respiratory 1 1 1
TOTAL 4 5 6

D. RIWAYAT KEHAMILAN
Antenatal Care: (√ ) Dokter 1x
(√ ) Bidan 4x
( ) Tidak pernah
(√) Lain-lain/Puskesmas
Imunisasi TT : Ibu klien mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT
sebanyak 1 kali
Tablet Fe : Ibu klien mengatakan mengkonsumsi tablet Fe 3x/hari

Keluhan
Trimester I : Mual dan muntah sekali setiap pagi, mudah lelah dan selalu ingin
tidur
Trimester II : Mual dan muntah sudah berkurang.
Trimester III : Susah tidur dan kadang-kadang badan ada sedikit nyeri
 Kebiasaan waktu hamil
Makan : Makanan waktu hamil terdiri dari nasi, sayuran
dan lauk pauk
Minum : Suka minum air putih hangat dan Tidak ada minum minum
beralkohol
Obat-obatan : Ibu klien mengatakan mengkonsumsi vitamin kehamilan
Jamu : Ibu klien mengataan tidak pernah mengonsumsi jamu pada
saat hamil
Rokok : Ibu klien mengatakan tidak pernah merokok
E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Penyakit yang diderita oleh ibu :
 TBC
 Malaria
 Hepatitis
 Penyakit Jantung
 Ginjal
 Asma
 Dm
 Hipertensi
 Gonorrhoe/ GO
 Syphilis
 HIV/AIDS
√ Infeksi virus : Flu
 Jiwa
 Epilepsy
 Kista
√ Lain-lain
Riwayat operasi ibu : Ibu klien tidak pernah di operasi sebelumnya
Jenis operasi :-
Kapan/tahun :-
Dimana :-
Yang mengoperasi/operator :-

2. Penyakit yang diderita oleh ayah :

 TBC
 Malaria
 Hepatitis
 Penyakit Jantung
 Ginjal
 Asma
 Dm
 Hipertensi
 Gonorrhoe/ GO
 Syphilis
 HIV/AIDS
  Infeksi virus
 Jiwa
 Epilepsy
 Kista
 Lain-lain (Kolestrol)
3. Penyakit yang diderita oleh keluarga :
 TBC
 Malaria
 Hepatitis
 Penyakit Jantung
 Ginjal
 Asma
 Dm
√ Hipertensi
 Gonorrhoe/ GO
 Syphilis
 HIV/AIDS
 Infeksi virus
 Jiwa
 Epilepsy
 Kista
 Lain-lain

F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya :
(√ ) Menerima ( ) Menolak
Penerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya :
(√) Menerima ( ) Menolak
Hubungan ibu dengan suami & keluarga :
( ) Kurang baik (√) Baik ( ) Tidak baik
Keluarga yang masih tinggal serumah :
( ) Mertua ( ) Kakak kandung ( ) Orang tua sendiri
(√) Lain-lain : keluarga tinggal mandiri

G. RIWAYAT SOSIAL KULTURAL

Ibu mengatakan bahwa saat kehamilan pertama memakai gelang kaki hitam serta
mengadakan acara tujuh bulanan dan meminum air yang telah dilakukan bacaan-
bacaan dari acara tersebut.

H. NUTRISI
ASI, on demand : ( √ ) Ya ( ) Tidak, ibu mengatakan ASI nya bisa keluar tetapi
tidak banyak hanya sedikit.
 Colostrums : ( ) Ya (√) Tidak, Ibu mengatakan tidak memberikan ASI
pertama kali setelah bayi lahir.
PASI : ( ) Ya (√) Tidak,
Lain-lain : Bayi tampak minum lewat OGT

I. ELEMINASI
Miksi : ( ) Belum (√) Sudah
Mekonium : ( ) Belum (√) Sudah
Warna : Hitam
Konsistensi : Lembek

J. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : ( ) Baik (√) Lemah
TTV : R : 58 ×/mnt N : 130 ×/menit
S : 36,5oC SPO2 : 97 %
Aktivitas bayi : (√) Hipo Aktif ( ) Aktif ( ) Letargi
( )Tidak menangis (√ ) Merintih ( ) Menangis kuat
Kulit : (√ ) Normal ( ) Sianosis (CRT > 2 detik) ( ) Mengelupas
( ) Pucat ( ) Keriput
Lanugo : (√) Ada ( ) Tidak ada
Vernik Caseosa : ( ) Ada (√) Tidak ada
Tanda lahir : Tidak ada
: akral teraba dingin

KEPALA
Kepala : (√) Bersih ( ) Kotor ( ) Lain-lain
Bentuk kepala : (√) Normal ( ) Caput suksedanium
( ) Cephal haematoni ( ) Hydrocephal
( ) Microcephal ( ) Makrocephal
Sutura : (√) Normal ( ) Molage/moulding ( ) Melebar
Lain-lain : tidak ada

MATA
Sclera : ( ) Ikterik (√) Tidak ikterik
Conjungtiva : ( ) Anemis (√) Tidak anemis
Palpebra : ( ) Edema (√) Tidak edema
Bentuk : (√) Normal ( ) Menonjol ( ) Cekung
( ) Strabismus ( ) Nistagmus
Perdarahan : ( ) Ada (√) Tidak ada
Lain-lain : tidak ada

HIDUNG
Bentuk : ( √ ) Simetris ( ) Tidak simetris
Nafas cuping hidung : ( √ ) Ada () Tidak ada
Lain-lain : klien terpasang 02 nasal canul

MULUT
Bentuk : (√) Normal ( ) Labio skizis
( ) Labio palate skizis
Kebersihan : (√) Bersih ( ) Ada monilia
Lidah : ( ) Kotor (√) Tidak kotor
Lain-lain : - Klien terpasang OGT tube no 5
- tidak ada refleks isap

LEHER
Glandula thyroidea : ( ) Bengkak (√) Tidak bengkak
Struma : ( ) Ada (√) Tidak ada
Torticolis : ( ) Ada (√) Tidak ada

DADA
Bentuk : (√ ) Normal ( ) Funnel chest ( ) Barrel chest
Retraksi : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
Clavikula : (√ ) Normal ( ) Abnormal, ....................................
Bunyi nafas : (√ ) Vesikuler ( ) Bronkovesikuler ( ) Whezing
( ) Ronkhi
Bunyi jantung : (√ ) Normal ( ) Rales ( ) Mur-mur
Lain-lain : Tidak ada
- Klien tampak sesak
- Adanya retraksi dada
- Terlihat menggunakan otot bantu nafas
- Bayi tampak bernafas menggunakan cuping hidung
ABDOMEN
Bentuk : ( √ ) Normal ( ) Skapoid ( ) Distensi
( ) Omfalokel
Auskultasi abdomen: ( √ ) Timpany ( ) Hypertimpany
Bising usus : ( ) Tidak terdengar ( √ ) Ada :12 x/mnt
Perkusi abdomen : ( √ ) Sonor ( ) Pekak

Tali pusat : ( ) Arteri : ......... buah ( ) Vena : ...... buah

( ) Normal (√) Layu ( ) Lain-lain ........

PUNGGUNG
Bentuk : ( √ ) Normal ( ) Lordosis ( ) Kiposis
( ) Skoliosis
Spina bifida : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Meningocele : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Dimple : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada

GENETALIA PEREMPUAN
Labia mayora : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Labia minora : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Hymen : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Hemaprodite : ( ) Ya ( ) Tidak
Lain-lain : Tidak ada
Anus : (√) Ya ( ) Atresia ani

EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH

Jumlah jari tangan : ( √ ) Lengkap ada 10 jari ( ) Tidak
lengkap : .................... buah
Jumlah jari kaki : ( √ ) Lengkap ada 10 jari ( ) Tidak
lengkap : .................... buah
Polidaktili : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Paralisis : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada

Fraktur : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada

Tonus otot : lemah
2. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 1500 gram
Panjang badan : 41 cm
Lingkar dada : 25 cm
Lingkar Kepala : 24,5 cm

3. Pemeriksaan Reflek
Reflek rooting : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
- Caranya dengan menyentuh pinggir mulut bayi atau pipi bayi sehingga bayi
akan mengikuti arah sentuhan tersebut sambil membuka mulutnya.
Reflek sucking : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
- Caranya dengan jari kelingking di letakkan di mulut bayi, atau ketika bagian
atas atau langit-langit mulut bayi disentuh, bayi akan mulai menghisap.
Reflek swallowing : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
- Caranya dengan jari diletakkan dimulut bayi atau benda-benda yang
dimasukkan kemulut bayi, bayi akan berusaha menghisap lalu menelan.
Reflek graps : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
- Caranya dengan menyentuh telapak tangan bayi kemudian bayi akan menutup
jari-jarinya seperti gerakan menggenggam.
Reflek babinski : (√ ) Ada ( ) Tidak ada
- Caranya dengan menggaruk telapak kaki bayi sehingga jempol bayi akan
mengarah ke atas dan jari-jari kaki lain terbuka.

4. Pemeriksaan Profilaksis (Saat Lahir)

Salf mata 1% : (√) Diberi ( ) Tidak diberi
Vitamin K : (√) Diberi ( ) Tidak diberi
Imunisasi hepatitis : (√) Diberi ( ) Tidak diberi

5. Pemeriksaan Penunjang
Parameter Result Units Normal Range
WBC (Lekosit) 9.14 10ᶺ 3/uL 5,0-21,0
RBC (Eritrosit) 5.79 10ᶺ 6/uL 4,0-6,8
HGB 19.6 g/dL 15,0-24,6
(Hemoglobin)
HCT 58.7 % 50-82
(Hematokrit)
MCV 101.4 fL 94-150
MCH 33.9 Pg 29-45
MCHC 33.4 g/dL 24-36
 PLT (Trombosit) 763 10ᶺ 3/uL [150-450]
RDW 15.4 % [11.5-14.5]
PDW 11.4 fL [9-17]
MPV 10.0 fL [9-13]
P-LCR 24.1 % [13-43]
NEUT% 66 % [50-70]
LYMPH% 28 % [25-40]
MXD% 6 % [25-30]
NEUT# 13.6 10ᶺ 3/uL [2-7.7]
LYMPH# 5.8 10ᶺ 3/uL [0.8-4]
MXD# 1.3 10ᶺ 3/uL [2-7.7]

K. Terapi saat ini 

- Inj. Meropenem 3x26 mg
- Inj. Metronidazole 2x10 mg
- Inj. Amiropilin 3x2 mg
- P.O Wistalyn. Drop 3x2 mg
- O2 nasal canul 1 lpm

L. Analisis Data
No Data Fokus Masalah Etiologi
Keperawatan
1. DS : ibu klien mengatakan anaknya dipasang selang Ketidakefektifan pola Hiperventilasi
di hidung karenan saat dilahirkan anaknya nafas
mengalami sesak (NANDA 2018-2020)
Domain 4, kelas 4 kode
diagnosis 00032
DO:
- Keadaan umum lemah
- Klien tampak sesak
- Frekuensi pernafasan 58 x/menit
- Terlihat menggunakan otot bantu nafas
- Ada pernafasan cuping hidung
- Ada retraksi dinding dada
- Terpasang oksigen 1 lpm nasal canul
- SPO2 : 97%
- R : 58 ×/mnt
- N : 130 ×/menit
2. DS: Hipotermia Suhu lingkungan
(NANDA 2018-2020) rendah
- Ibu klien mengatakan badan anak terasa
Domain 11, kelas 6
dingin kode diagnosis 00006)

DO:
- Keadaan umum lemah
- S : 35,8oC
- R : 61 ×/mnt
- N : 142 ×/menit
- Akral teraba dingin
M. Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
2. Hipotermia berhubungan dengan suhu lingkungan rendah
N. Perencanaan Keperawatan
No Nomor Diagnosa NOC NIC
Diagnosa
1 (NANDA Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
Manajemen jalan nafas:
2018-2020) pola nafas keperawatan selama proses
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
Domain 4, berhubungan dengan keperawatan 1 x 24 jam diharapkan dengan melakukan pengisapan
kelas 4 hiperventilasi pola nafas menjadi efektif. lendir.
kode Kriteria hasil : 2. Pantau status pernafasan dan
diagnosis - Klien menunjukkan pola nafas oksigenasi sesuai dengan
00032 yang efektif. kebutuhan.
- Ekspansi dada simetris. 3. Auskultasi jalan nafas untuk
- Tidak ada bunyi nafas tambahan. mengetahui adanya penurunan
- Kecepatan dan irama respirasi ventilasi.
dalam batas normal. 4. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemeriksaan AGD dan pemakaian
alat bantu nafas
5. Berikan oksigenasi sesuai
kebutuhan
2 Hipotermia Hipotermia Setelah diberikan asuhan keperawatan Manajemen lingkungan
(NANDA berhubungan dengan selama 1x30 menit diharapkan suhu 1.Menciptakan lingkungan yang aman
2018-2020) Suhu lingkungan tubuh dalam rentang normal dengan bagi bayi
Domain 11, rendah kriteria hasil : 2. Menyediakan box bayi yang nyaman
kelas 6 - Ekstremitas hangat dan bersih
kode - Suhu tubuh dalam batas normal 3. Menyediakan selimut bayi yang
diagnosis nyaman dan bersih
00006) 4. Sesuaikan suhu lingkungan dengan
kebutuhan bayi.
5. Mengizinkan orang tua untuk selalu
menjenguk dan mendampingi bayi

Pengaturan suhu
1. Monitor suhu bayi per jam sampai
stabil
2. Monitor Suhu,Nadi dan respirasi
 bayi
3. Monitor dan laporkan apabila ada
perubahan suhu bayi hipotermi
4. Menyelimuti bayi untuk mencegah
kehilangan panas
5. Sesuaikan suhu lingkungan dengan
kebutuhan bayi
O. Implementasi Keperawatan
NO Jam
Nomor Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
1 11.00 (NANDA 2018- Manajemen jalan nafas: 1. Jalan nafas klien bersih
2020) 1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan 2. N: 142 x/m, R: 61 x/m , T: 35,8 oC, irama
Domain 4, kelas 4 melakukan pengisapan lendir. nafas tidak teratur dan
kode diagnosis 00032 2. Melakukan pemantauan terhadap status pernafasan 3. Suara nafas vesikuler, tidak ada suara
dan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan. nafas tambahan.
3. Melakukan auskultasi jalan nafas untuk Klien tampak bernafas secara cepat dan
mengetahui adanya penurunan ventilasi. dangkal, Ada retraksi dinding dada,
4. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan pergerakan dada simetris, bernapas
AGD dan pemakaian alat bantu nafas menggunakan cuping hidung
5. Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan. 4. Klien terpasang O2 nasal canul.
5. Klien sudah terpasang osksigen 1 lpm
2. 11.20 Hipotermia Manajemen lingkungan 1. Memposisikan bayi dengan nyaman saat di
(NANDA 2018- 1. Menciptakan lingkungan yang aman bagi bayi box bayi,
2020) 2. Menyediakan box bayi yang nyaman dan bersih 2. Box bayi rapi, bersih dan nyaman
Domain 11, kelas 6 3. Menyediakan selimut bayi yang nyaman dan bersih 3. Bayi memakai topi dan selimuti bayi
kode diagnosis 1.Mensesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan 4. Bayi dibedong agar tetap hangat
00006) bayi 5. Menganjurkan kepada orang tua untuk
2.Mengizinkan orang tua untuk selalu menjenguk dan rutin menjenguk bayinya
mendampingi bayi

Pengaturan suhu
1.Monitor suhu bayi sampai stabil
2.Monitor Suhu,Nadi dan respirasi bayi
3.Monitor dan laporkan apabila ada perubahan suhu
bayi hipotermi
4.Menyelimuti bayi untuk mencegah kehilangan panas
5.Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan bayi
1. Monitor TTV bayi per 3 jam
TTV : 36.60C
2. N : 146×/menit, R : 55×/menit,
3.Melaporkan Kepada perawat/bidan
diruangan apabila bayi menalami hipotermi
4.Bedong bayi agar tetap hangat dan selimuti
5.Sesuaikan suhu ruangan dengan kondisi bayi
jangan terlalu dingin atau terlalu panas
P. Evaluasi (Catatan Perkembangan/SOAP)
Jam Nomor Diagnosa Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Masalah Perencanaan Paraf
No
Evaluasi NANDA (S) (O) (A) Selanjutnya (P)
1. 11.00 NANDA 2018- - - Keadaan umum lemah Masalah teratasi sebagian Intervensi dilanjutkan
2020) - Tanda-tanda vital nomor, 1,2,3, dan 4
Domain 4, kelas 4 N :142 x/m
kode diagnosis R : 61 x/m
00032 T: 35.8ᴼC
- SpO2: 97%
- Pasien masih terpasang O2 1
lpm
- Suara nafas vesikuler
- Ada retraksi dinding dada
- Ada pergerakan otot bantu
nafas
2 11.20 Hipotermia - Jam 15.00 WITA Masalah teratasi Intervensi
(NANDA 2018- TTV dihentikan
2020) - Nadi 151 x/menit
Domain 11, kelas - RR 62 x/menit
6 kode diagnosis - T 36,6 ˚C
00006)
Jam 18.00 WITA
TTV
- Nadi 141 x/menit
- RR 55 x/menit
- T 37,1 ˚C
- Akral teraba hangat

Banjarmasin, April 2021

 Preseptor Akademik Preseptor Klinik,

(Evy Noorhasanah, S.kep.,Ns.,M.Imun) (Siti Raudaniyah S.Kep Ns)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Bayi Ny. H DI RUANG BAYI NICU
RS SULTAN SURIYANSYAH BANJARMASIN
STASE KEPERAWATAN ANAK

NAMA : FIKY ARIPIN

NPM : 2014901110028

PROGRAM STUDI S.1 KEPERAWATAN TAHAP PROFESI NERS A

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
TAHUN 2021