RESUME KEPERAWATAN PADA An.

A
FEBRIS DI RUANG AMARILIS
RS DR HAFIZ CIANJUR

Nama : Adinda Putri Handayani

NIM : 18210100140

PROGAM STUDI NERS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU (UIMA)

2022
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN ANAK

Tanggal pengkajian : 23-08-2022

Nama Pengkaji : Adinda Putri Handayani
Ruang : Amarilis
Waktu pengkajian : 15.00
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : An. F
Tanggal lahir : 01-03-2006
Umur : 16 Th 5 Bl
Jenis Kelamin : Laki-laki
BB : 49 Kg
PB/TB : 155 cm
Alamat : Kp Bojongpicung Ciranjang
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Indonesia
Tanggal masuk : 22-08-2022
No. RM : 2208191229
Diagnosa Medik : Febris
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. L
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kp Bojongpicung Ciranjang
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Ibu kandung
3. Pengkajian Fokus
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan demam sudah 4 hari
b. Riwayat Kesehatan
Pasien datang ke RS diantar oleh keluarga pasien mengatakan demam
sudah 4 hari demam naik dan turun setiap malam TD : 110/90 mmHg
RR : 20x/m Nadi 89x/m Sp02 99% Suhu 38,7°C
c. Pengkajian kebutuhan dasar
1. Kebutuhan oksigen
Pasien bernafas dengan baik RR 20x/m Sp02 99% pasien tidak
menggunakan O2
2. Kebutuhan nutrisi
 Pasien mengatakan nafsu makan sedikit berkurang
 saat dirumah pasien makan 1 porsi habis saat di RS pasien
makan setengah porsi
3. Kebutuhan istirahat
 Pasien mengatakan saat di rumah istirahat selama 9 jam
 Saat di RS pasien tidur selama 5 jam
4. Kebutuhan personal higiene
 Pasien mengatakan saat dirumah pasien melakuka personal
hygien sendiri
 Saat masuk RS pasien dibantu untuk melakukan persinal
hygiene
5. Kebutuhan eliminasi
 Saat dirumah pasien BAK sebanyak 2x/sehari
 Saat di RS pasien BAK 4x/sehari
6. Aktivitas bermain
 Pasien mengatakan saat dirumah aktivitas bermain baik
 Pasien mengatakan saat di RS pasien merasa bosan
d. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Pernapasan
I : bentuk dan pergerakan dada simetris, tidak ada pernapasan cuping
hidung, RR 20x/m

P : tidak ada benjolan atau nyeri tekan

P : Hipersonor

A : suara normal

b. Sistem Kardiovaskuler

I : ictus cordis tidak terlihat, tidak ada pembesaran vena jugularis

P : ictius kordis tidak teraba, denyit nadi cepat namun tidak kuat Nadi 89
x/m CRT <2 dtk
P : bunyi pekak
A : terdengar 2 bunyi jantung lup dup
c. Sistem Persyarafan
N I (Olfaktorius) : klien dapat membedakan bau

N II (Optikus) : ketajaman penglihatan baik

N III (okulomotorius) :

N IV (Toklearis) :

N VI (Abdusen) : pupil bereaksi terhadap cahaya (miosis), isokor

kanan dan kiri, bola mata bisa mengikuti objek, refleks kornea
mata ada

N V (Trigeminus) : otot pengunyah tidak ada gangguan, sensasi

wajah : pasien dapat menentuakn sentuhan dengan tangan, dapat
menggit dan menggerakan rahang

N VII (Fasialis) : dapat mengangkat dahi, dapat meniup dan

membuka mata, dapat menggembangkan pipi, dapat mengangkat
alis

N VIII (Akustikus) : bila di panggil nama dapat menjawab

pendengaran baik
 N XI (Gloso[aringeal), N X (Vagus), : bicara pasien jelas, refleks
menelan tidak ada masalah

N XI (aksesoris) : dapat menggerakan kepala ke kiri dan ke kanan,

dapat mengangkat kadua bahu, pergerakan tidak ada masalah.

N XII (hipoglosus) : klien dapat menjulurkan lidah, membuka

mulut, lidah tidak lumpuh, sensibilitas : teraba dan terasa nyeri

d. Sistem Perkemihan
I : tidak ada lesi, tidak ada peradangan tidak ada pembesaran
kandung kemih
P : tidak ada benjoan dan nyeri tekan
e. Sistem Pencernaan
I : bentuk simetris tidak ada asites tidak ada jejas
P : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
P : suara timpani
A : bising usus 20x/m
f. Sistem Muskuloskeletal
I : tidak terdapat deformitas, terlihat lemah 5555
P : tidak ada benjolan atau nyeri tekan
P : refleks baik
g. Sistim Endokrin
I : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
P : tidak ada benjolan atau nyeri tekan
h. Sistim sensori persepsi/Pengideraan
I : rambut bersih tidak bercabang, kepala simetris, konjungtiva
pucat, skelera merah, tidak ada inflamasi pada hidung, , telinga
simetris, tidak ada karies gigi, bibir pucat
P : tidak ada benjolan atau nyeri tekan
i. Sistim integument
I : tidak ada hiperpigmentasi kulit tampak kemerahan
P : akral hangat, turgor kulit baik, suhu 38,7°C
 j. Sistim imun dan hematologi
I : tidak ada riwayat alergi
P : tidak ada pembesaran kelenjar tidak ada nyeri tekan
k. Sistem Reproduksi
I : berjenis kelamin Laki-laki
P : tidak ada benjolan dan nyeri tekan

e. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interprestasi

HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
Hemoglobin *16.4 11.5-14,5 Normal
Hematokrit 47.4 35-45 Normal
Lekosit 6,800 5000-13000 Tidak normal
Eritrosit 5.85 400-5.30 Normal
Trombosit *111,000 1500000- Tidak Normal
4000000
KIMIA KLINIK
AST (SGOT) *45 15-41 Tidak Normal
ALT (SGPT) *95 14-54 Tidak Normal
 ANALISIS DATA

TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH

Selasa 23-08- DS : ibu pasien Infeksi saluran (D.0130)

nafas bawah Hipertermia
2022 / 14.00 mengatakan anaknya
demam selama 4 hari
Peradangan
DO : pasien terlihat
lemas suhu 38.6°C
Peningkatan
suhu tubuh

Hipertermia

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (Infeksi)

 Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Keperawatan
(D.0130) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Hipertermia
Rabu 24-08-2022
17.00 1. Hipertermia selama 1x24 jam diharapkan demam
berhubungan dengan dapat berkurang dengan kriteria hasil : Observasi
proses penyakit  Monitor suhu tubuh
(Infeksi)
Termoregulasi  Monitir haluaran urine
Terapeutik
Indikator SK T
Suhu tubuh 2 5  Sediakan lingkungan dingin
Mengigil 3 5  Longgarkan atau lepaskan pakaian
Suhu kulit 2 5  Berikan cairan oral
Edukasi
 Ajarkan tirah baring
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena jika perlu
 Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD
Keperawatan
(D.0130)  Memonitor suhu tubuh
Rabu 24-08-2022 1. ibu pasien mengatakan suhu
1. Hipertermia  Memnitir haluaran urine
20.00 tubuhanaknya mulai membaik
 Menyediakan lingkungan dingin
berhubungan 2. ibu pasien mengatakan anaknya mulai
 Melonggarkan atau lepaskan pakaian
dengan proses  memberikan cairan oral tenang
penyakit  Mengajarkan tirah baring
(Infeksi)  Mengkolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena jika perlu

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

Kamis 25-08-2022
(D.0130) S : ibu pasien mengatakan suhu tubuh anaknya mulai membaik
08.00 1. Hipertermia berhubungan dengan O : suhu tubuh pasien normal
proses penyakit (Infeksi)
TTV : RR : 20x/m S : 36,5°C SpO2 : 99%
Indikator SI SK T
Suhu tubuh 2 4 5
Mengigil 3 4 5
Suhu kulit 2 4 5
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan pasien pulang