SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES PEMKAB JOMBANG

Jalan Raya Pandanwangi Kec. Diwek Kab. Jombang, 61471
Telp/Fax (0321) 870214, 850028 - JOMBANG
PROGRAM STUDI : S-1 KEPERAWATAN, D-III KEPERAWATAN,
D-III KEBIDANAN, PENDIDIKAN PROFESI NERS

SURAT KETERANGAN
KEABSAHAN PENGAMBILAN KASUS KIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : NURUL HIDAYATI
NIM : 211304030
Tempat tanggal lahir : Jombang, 03 Agustus 1999
Alamat : Dsn. Losari- Ds. Kedungpapar- Kec. Sumobito- Kab.
Jombang
No. Telp : 085730208975
Prodi : Pendidikan Profesi Ners STIKES Pemkab Jombang
Menyatakan bahwa data yang diisikan adalah benar
Judul KIAN : Asuhan Keperawatan Pada Pasien Kolik Abdomen
Dengan Pemberian Intervensi Distraksi Relaksasi
Dengan Masalah Keperawatan Nyeri Akut di Ruang
Wijayakususma-E RSUD Dr. Soedono Madiun
Inisial Nama Responden : Tn. S
Alamat Responden : Madiun
Saya telah mengambil data dengan sebenarnya mulai tanggal 15 November 2021
sampai dengan tanggal 17 November 2021. Apabila ada kesalahan dan/data tidak benar
maka saya siap menerima konsekuensinya.
Jombang, November 2021

Nurul Hidayati
NIM. 211304030
Mengesahkan,
Pembimbing KIAN Pembimbing Klinik

Nurul Hidayah, S.Kep., Ns., M.Kep Ali Suyitno, S.Kep., Ns

NIK. NIP. 197111121997031008
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bersedia/tidak bersedia

untuk turut partisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa
Program Studi Profesi Ners STIKES Pemkab Jombang untuk memenuhi tugas Karya
Ilmiah Akhir Ners (KIAN) dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Kolik
Abdomen Dengan Pemberian Intervensi Distraksi Relaksasi Dengan Masalah
Keperawatan Nyeri Akut di Ruang Wijayakususma-E RSUD Dr. Soedono Madiun”
Tanda tangan atau cap jempol saya menunjukkan bahwa saya telah diberi
informasi dan memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

Jombang, November 2021

Peneliti Responden

Saksi