FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI UNIT GAWAT

DARURAT PADA ORANG DEWASA

No. Rekam Medis : 53-43-57 Diagnosa Medis: COR+Vomitting

IDENTITAS

Nama : Sdr. U Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 13 th

Agama : Islam Status Perkawinan: Belum Kawin Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar Sumber informasi: Pasien Alamat : Jombang
TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
RESPON: √ A V P U
Keluhan Utama : Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri kepala

Mekanisme Cedera : Pasien mengatakan ia mengalami kecelakaan lalu lintas tunggal jatuh dari
motor

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : √ Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY
-
Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing 
Intervensi :
N/A 1. … …
2. … …
Suara Nafas : Snoring Gurgling
Stridor  N/A
Keluhan Lain: (Clear)

Diagnosa Keperawatan:
Pola napas tidak efektif b.d hambatan
BREATHING
PRIMER SURVEY

upaya napas

Gerakan dada : √ Simetris  Asimetris Tujuan:

Setelah dilakukan asuhan keperawatan
Irama Nafas : √ Cepat  Dangkal  Normal
selama 1x8 jam diharapkan ventilasi
Pola Nafas : √ Teratur  Tidak Teratur adekuat membaik
Kriteria Hasil :
Retraksi otot dada : Ada √ N/A 1) Dipsnea menurun
Sesak Nafas : √ Ada  N/A √ RR : 24 x/mnt 2) Penggunaan otot bantu napas
menurun
Keluhan Lain: Klien mengatakan napasnya terasa 3) Frekuensi nafas membaik
sesak 4) Kedalaman nafas membaik

Intervensi :
1. Pemantauan Respirasi
• Monitor pola nafas, saturasi
oksigen, frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas.
• Atur Interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien.
2. Terapi Oksigen
• Bersihkan sekret pada mulut,
hidung dan trakea, jika perlu
• Pertahankan kepatenan jalan
napas
• Berikan oksigen dengan dosis
sesuai anjuran
 Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION
-
Nadi : √ Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …
: 123 x/menit
Intervensi :
Sianosis :  Ya √ Tidak 1. … …
2. … …
CRT : √ < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya √ Tidak ada
Keluhan Lain: Tidak ada. (Clear)

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

Respon : √ Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …

Kesadaran : √ CM  Delirium  Somnolen
Intervensi :
 ... ... ... 1. … … …
2. … … …
GCS : √ Eye 4 √ Verbal 5 √ Motorik 6
Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint
PRIMER SURVEY

 Medriasis
Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : (Clear)

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE
-
Kriteria Hasil : … … …
Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak Intervensi :
Abrasi :  Ya  Tidak 1. … … …
Penetrasi : Ya  Tidak 2. … … …
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain:
Tampak luka lecet ringan
pada siku dan lutut

Diagnosa Keperawatan:
ANAMNESA Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
(trauma post KLL)
Riwayat Penyakit Saat Ini : Pasien mengeluh nyeri Tujuan:
kepala dan muntah-muntah di malam hari Tingkat nyeri menurun
Kriteria Hasil :
Alergi : Pasien mengatakan bahwa ia tidak memiliki  Keluhan nyeri menurun
alergi apapun baik terhadap makanan atau obat-  Ekspresi wajah rileks
SECONDARY SURVEY

obatan.  Frekuensi nadi normal

 Pola napas dalam batas normal
Medikasi : Pasien mengatakan tidak sedang  Tidak ada gelisah
mengkonsumsi obat atau terapi apapun Intervensi :
Manajemen Nyeri
Riwayat Penyakit Sebelumnya: Pasien mengatakan Observasi:
tidak memiliki riwayat penyakit.  Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
Makan Minum Terakhir: Pasien mengatakan intensitas nyeri
terakhir makan siang hari dengan sayur sop.
 Identifikasi skala nyeri
Terapeutik:
Event/Peristiwa Penyebab: Pasien mengatakan ia
 Berikan teknik nonfarmakologi
mengalami kecelakaan lalu lintas tunggal berupa
untuk mengurangi rasa nyeri
jatuh dari sepeda motor.
dengan tarik napas dalam
Tanda Vital :  Kontrol lingkungan yang
 BP : 90/60 mmHg N : 123 x/menit memperberat rasa nyeri
S: 37,6 oC RR : 24 x/menit Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

1.
Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …
Inspeksi : Tampak simetris dan tampak tidak ada
Intervensi :
luka. Tidak tampak pembesaran vena jugularis 1. … … …
2. … … …
Palpasi : Tidak ditemukan adanya pembesaran
kelenjar tiroid. Tidak teraba pembesaran vena
jugularis
Dada:
Inspeksi : Tampak simetris, tidak ada lesi atau
benjolan patologis, terdapat penggunaan otot
bantu pernapasan
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 6 mid clav.
Sinistra, Fremitus taktil (+)
Perkusi : Terdengar sonor pada seluruh lapang paru.
Auskultasi : Terdengar vesikuler pada setiap lapang
paru. Suara jantung lup dup.
Abdomen:
Inspeksi : Tidak ada distensi, asites (-), tidak ada
benjolan patologis.
Palpasi : Tidak ditemukan adanya nyeri tekan pada
setiap kuadran perut.
Perkusi : Thympani pada setiap kuadran perut.
Auskultasi : Bising usus terdengar 10 x/menit
Pelvis:
SECONDARY SURVEY

Inspeksi : Tidak tampak patah tulang pelvis

Palpasi : Tidak terkaji
Pasien mengatakan bahwa ia mampu untuk BAK
secara normal.
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : Tampak luka lecet ringan pada siku dan
lutut kanan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada ekstremitas.
Punggung :
Inspeksi : Punggung tampak simetris, normal, tidak
ada lesi atau benjolan patologis.
Palpasi : Tidak ditemukan adanya nyeri tekan atau
kondisi patologis lainnya.
Neurologis :
Pasien dalam kondisi sadar penuh, mampu
menggerakan setiap anggota gerak.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosa Keperawatan:

-
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG Kriteria Hasil : … … …
 ENDOSKOPI  Lain-lain, Laboratorium
Intervensi :
Hasil : 1. … … …
2. … … …
Darah Lengkap
 Hemoglobin = 13,5 g/dl
 Hematokrit = 43,2 %
 Trombosit = 182. 103/uL
 Leukosit = 7,44. 103/uL
Hitung Jenis
 Segmen = 65 %
 Limfosit = 26 %
 Monosit = 14 %
Kimia Darah
 GDS = 119 mg/dl
 Kreatinin = 7,02 mg/dl
Urea = 100,9 mg/dl
 Intervensi dan Implementasi Diurutkan permasalahan A,B,C,D
Diagnosa Intervensi Rasional Jam/Waktu Implementasi
Pola napas Pemantauan Respirasi Pemantauan Respirasi 16.00 WIB  Memonitor pola nafas, saturasi oksigen, frekuensi,
tidak efektif Observasi: Observasi: irama, kedalaman dan upaya napas
b.d  Monitor pola nafas, saturasi  Mengetahui status pernapasan 16.05 WIB  Mengatur Interval pemantauan respirasi sesuai
hambatan oksigen, frekuensi, irama, pasien dan kemampuan napas kondisi pasien
upaya napas kedalaman dan upaya napas pasien 16.08 WIB  Memonitor kecepatan aliran oksigen
Terapeutik Terapeutik 16.09 WIB  Memonitor tanda-tanda hipoventilasi
 Atur Interval pemantauan respirasi  Agar pasien tetap merasa nyaman 16.10 WIB  Memberikan oksigen
sesuai kondisi pasien dan mendapatkan hasil 16.15 WIB  Mengolaborasi penentuan dosis oksigen
Terapi Oksigen pemeriksaan yang sesuai
Observasi: Terapi Oksigen
 Monitor kecepatan aliran oksigen Observasi:
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi  Mencegah terjadinya kolaps paru
Terapeutik:  Mencegah komplikasi
 Berikan oksigen jika perlu Terapeutik:
Edukasi  Membantu pernapasan
 Ajarkan keluarga cara Edukasi
menggunakan O2  Agar keluarga mampu membantu
Kolaborasi memberi oksigen
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen Kolaborasi
 Memberikan intervensi dengan
dosis yang tepat
Nyeri akut Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri 16.18 WIB  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
berhubunga Observasi: Observasi: frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
n dengan  Identifikasi lokasi, karakteristik,  Mengetahui tingkat nyeri 16.20 WIB  Mengidentifikasi skala nyeri
agen durasi, frekuensi, kualitas,  Mengetahui tingkat nyeri 16.23 WIB  Memberikan teknik nonfarmakologi untuk
intensitas nyeri Terapeutik:
pencedera mengurangi rasa nyeri dengan tarik napas dalam
 Identifikasi skala nyeri  Mengurangi nyeri tanpa efek
fisiologis Terapeutik: 16.25 WIB  Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
samping kimia
 Berikan teknik nonfarmakologi  Mencegah nyeri semakin parah nyeri
untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi 17.00 WIB  Melakukan kolaborasi pemberian analgetik, jika
dengan tarik napas dalam  Memberikan intervensi yang tepat perlu
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
 Evaluasi
: Pasien mengatakan nafasnya sudah kembali normal setelah
SUBJEKTIF menggunakan oksigen
: Pasien mengatakan nyeri kepalanya belum berkurang
: Pasien tampak meringis menahan nyeri
OBJEKTIF: : BP = 90/70 mmHg, N = 98 x/menit, RR = 21 x/menit, T = 37,1 oC
: Tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan
: Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas
ASSESMENT:
: Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
: Lanjutkan Intervensi;
1) Monitor pola nafas, saturasi oksigen, frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya napas
PLANNING: 2) Berikan oksigen
3) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
4) Identifikasi skala nyeri
5) Kolaborasi pemberian analgetik
Komunikasi Hands off (SBAR)
: “Selamat siang, saya miftah mahasiswa keperawatan yang sedang
praktek di ruang IGD hendak melaporkan pasien Sdr. U dengan
SITUATION masalah keperawatan pola napas tidak efekti dan nyeri akut. Saat ini
kondisi pasien mengeluh nyeri kepala dan muntah-muntah di malam
hari post KLL. TTV pasien saat ini BP = 90/70 mmHg, N = 98 x/menit,
RR = 21 x/menit, T = 37,1 oC”
: “Pasien mengatakan ia mengalami kecelakaan lalu lintas tunggal jatuh
BACKGROUND dari sepeda motor, selama di ruang IGD telah diberikan oksigen dan
penanganan nyeri ”
ASSESSMENT : “Kondisi pasien saat ini memiliki masalah keperawatan nyeri akut”

RECOMENDATION : “Rekomendasi untuk pasien adalah untuk di observasi kembali tingkat

nyeri dan penyebab nyeri serta dilakukan foto rontgen”

Tanggal Pengkajian : 22 Januari 2022 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam : 16.00 WIB
Keterangan : NAMA TERANG : MIFTAHUL NIMAH