LAPORAN PENDAHULUAN

Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dengan Fractur Clavicula

Oleh:
M.YONO ARDIYANTO
211304048

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PEMKAB JOMBANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2021/2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Informasi Umum
Nama : Tn.S
Usia : 44 thn
Tanggal Lahir : 25-03-1977
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Indonesia
Tgl MRS : 08-12-2021
Alamat : Dsn Duwet Sewu, Rt 02/04 Balesari
Dx medis : Fractur Clavicula (D)
Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri pada bahu sebelah kanan

Riwayat penyakit sekarang : Klien kecelakaan dengan sesama pengendara motor dari arah berlawanan saat pulang kerja
pada tgl 02-12-2021 jam 16:00 klien tidak sadarkan diri, kemudian dibawa ke RS Dr Suyidi Magetan, klien sadar.
Kemudian dirujuk ke IGD RSUD Dr Soedono Madiun pada tgl 02-12-2021

Riwayat penyakit dahulu : Vertigo

Aktivitas Istirahat
Subjektif (Gejala)
Pekerjaan : wiraswasta
Aktivitas/hobi : tidak terkaji
Aktivitas waktu luang : istirahat
Perasaan bosan/ tidak puas : iya
Keterbatasan karena kondisi :
Tidur : Jam: 22:00 Tidur siang: 13:00 Kebiasaan tidur: tidak
Insomnia : tidak ada Yang berhubungan dengan :
Rasa segar saat bangun : iya
Lain-lain : tidak terkaji
Obyektif (Tanda)
Respon terhadap aktivitas yang diamati : Kardiovaskuler: 116/82 mmHg Respirasi: 20 x/mnt
Status mental (mis.,menarik diri/ letargi): normal
Pengkajian Neuromuskular : lemah
Massa/ tonus otot : lemah
Postur : tidak Tremor : tidak
Rentang gerak :iya Kekuatan : lemah
 Deformitas : tidak
Sirkulasi
Subjektif (Gejala)
Riwayat tentang: Hipertensi : tidak Masalah Jantung : tidak
Demam rematik : tidak Edema mata kaki/ kaki : tidak
Flebitis : tidak Penyembuhan lambat : tidak
Klaudikasi : tidak Direfleksia : tidak
Ekstremitas : Kesemutan : tidak Kebas : tidak
Batuk/ hemoptisis : tidak
Perubahan frekuensi/ jumlah urine : tidak

Obyektif (Tanda)
TD : Kanan. dan. Kiri : 116/82 mmHg Berbaring/ duduk/ berdiri: berbaring
Tekanan nadi : 80x/mnt Gap auskultatori : normal
Nadi (palpasi) : Karotis : teraba Temporal : teraba
Jugularis : teraba Radialis :
Femoralis : teraba Popliteal :
Postibial : teraba Dorsalis pedis :
Jantung (palpasi) : icterus cordis teraba di ICS v midclavikula sinistra
Getaran : ada Dorongan : iya
Bunyi jantung : Frekuensi: lub dup Irama: normal
Bunyi napas : Desiran vaskular: normal Distensi vena jugularis :
Ekstremitas : Suhu: 36,0°c Warna : coklat muda
Pengisian kapiler : 2 detik
Tanda Homan’s : iya Varises : tidak
Abnormalitas kuku : tidak ada
Penyebaran/ kualitas rambut: normal
Warna : hitam Membran mukosa : Bibir:
Punggung kuku : merah muda Konjungiva : tidak anemis Sklera : putih
Diaforesis :-

Integritas Ego
Subjektif (Gejala)
Faktor stres : cedera
Cara menangani stres : menengkan
Masalah-masalah finansial : tidak ada
Status hubungan : tidak ada
Faktor-faktor budaya : tidak ada
Agama : isalam Kegiatan keagamaan : normal
 Gaya hidup : normal Perubahan terakhir : saat sakit
Perasaan-perasaan : Ketidak berdayaan : iya
Keputusasaan : tidak Ketidak berdayaan : iya

Obyektif (Tanda)
Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai) :
Tenang :- Cemas : iya Marah :-
Menarik diri :- Takut : iya
Mudah tersinggung :- Tidak sabar :-

Eliminasi
Subjektif (Gejala)
Pola BAB : normal Penggunaan laksatif : tidak
Karakter fases : lunak BAB terakhir : 5 jam lalu
Riwayat perdarahan : tidak Hemoroid : tidak
Konstipasi : tidak Diare : tidak
Pola BAK : normal Inkontimensia/ kapan : tidak
Dorongan : iya Retensi: tidak
Karakter urine : normal
Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : tidak
Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak
Penggunaan diuretic : tidak

Obyektif (Tanda)
Abdomen : Nyeri tekan tidak Lunak/ keras: tidak ada
Massa : tidak Ukuran/ lingkar abdomen : tidak terkaji
Bising usus : 30x/mnt
Hemoroid : tidak ada
Perubahan kandungan kemih : tidak BAK terlalu sering: tidak

Makanan / Cairan
Subjektif (Gejala)
Diit biasa (tipe) : tidak Jumlah makanan per hari : 1 hari 3 x
Makan terakhir/ masukan : 6 jam Pola diit : tidak
Kehilangan selera makan : tidak Mual/ muntah : tidak
Nyeri ulu hati/ salah cerna : tidak Yang berhubungan dengan : -
Disembuhkan oleh : perawat
Alergi/ intoleransi makanan : tidak
 Masalah-masalah mengunyah/ menelan : tidak ada
Gigi : bersih
Berat badan biasa : 58 kg Perubahan berat badan : tidak

Obyektif (Tanda)
Berat badan sekarang : 58 kg Tinggi badan: Bentuk tubuh: normal
Turgor kulit : baik Kelembaban/ kering membran mukosa: lembab
Edema : Umum tidak ada Dependen: -
Periorbital : normal Asites: tidak
Distensi vena jugularis : normal
Pembesaran tiroid : tidak ada hernia/ massa: tidak ada Halitosis: tidak ada
Kondisi gigi/ gusi : bersih
Penampilan lidah : bersih
Bising usus : 30 xmnt
Bunyi napas : tidak ada suara tambahan

Kebersihan
Subjektif (Gejala)
Aktivitas sehari-hari : wiraswasta Tergantung/ Mandiri : tergantung
Mobilitas : iya Makan : normal
Higiene : bersih Berpakaian : rapi
Toileting : dibantu keluarga
Waktu mandi yang diinginkan : pagi
Pemakaian alat bantu/ prostetik: iya
Bantuan diberikan oleh: perawat dan keluarga

Obyektif (Tanda)
Penampilan umum : baik
Cara berpakaian : rapi Kebiasaan pribadi: normal
Bau badan : tidak Kondisi kulit kepala: bersih
Adanya kutu : tidak

Neurosensori
Subjektif (Gejala)
Rasa ingin pingsan/ pusing : tidak
Sakit kepala : Sakit kepala : tidak
Kesemutan/ kebas/ kelemahan (lokasi) : iya
Stroke (gejala sisa) : tidak
 Kejang : tidak Tipe: Aura: Frekuensi:
Status post iktal : tidak Cara mengontrol :
Mata : Kehilangan penglihatan : tidak Pemeriksaan terakhir:
Glaukoma : tidak Katarak : tidak
Telinga : Kehilangan pendengaran: tidak Pemeriksaan terakhir:
Penciuman : normal Epistaksis :

Obyektif (Tanda)
Status mental : normal
Orientasi / disorientasi : Waktu:
Tempat:
Orang:
Kesadaran : lemah Mengantuk: tidak Letargi: -
Stupor : tidak Koma: tidak
Kooperatif : iya Menyerang: - Delusi: -
Halusinasi : tidak Afek (gambarkan): -
Memori : Saat ini : normal Yang lalu:
Kaca mata : tidak Kontak lensa: - Alat bantu dengar: tidak
Ukuran/ rekasi pupil : Kanan/Kiri : mengecil
Facial drop : tidak Menelan: tidak
Genggaman tangan/ lepas : Kanan/Kiri: lemah Postur: lemah
Refleks tendom dalam : lemah Paralisis: -

Nyeri / Ketidaknyamanan
Subjektif (Gejala)
Lokasi: ekstermitas kanan atas intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri) :4
Kualitas : sering Durasi: - Penjalaran: -
Faktor-faktor pencetus : fracture clavicula
Cara menghilangkan : pengobatan
Faktor-faktor yang berhubungan : fracture clavicula
Dampak pada aktivitas : iya
Fokus tambahan :-

Obyektif (Tanda)
Mengkerutkan muka : iya Menjaga area yang sakit: iya
Respons emosional : iya Penyempitan fokus:
Perubahan TD : iya Nadi: iya

Respirasi
 Subjektif (Gejala)
Dispnea yang berhubungan dengan batuk/ sputum : tidak ada
Riwayat bronkitis : tidak Asma: tidak
Tuberkulosis : tidak Emifisema: tidak
Pneumonia kambuhan : tidak ada
Pemanjanan terhadap udara berbahaya : tidak
Perokok : tidak Pak/ hari: Lama dalam tahun:
Penggunaan alat bantu pernapasan : iya Oksigen: iya

Obyektif (Tanda)
Pernapasan : Frekuensi: 20x/mnt Kedalaman: iya Simetris: iya
Penggunaan otot-otot asesori : tidak Napas cuping hidung: tidak
Fremitus : tidak
Bunyi napas : tidak
Egofoni : tidak
Sianosis : tidak Jari tabuh:
Karakteristik sputum : tidak ada
Fungsi mental/ gelisah : iya

Keamanan
Subjektif (Gejala)
Alergi/ sensitivitas : tidal Reaksi: tidak
Perubahan sistem imun sebelumnya : tidak Penyebab: -
Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/ tipe): Pemeriksaan: tidak terkaji
Perilaku resiko tinggi : tidak
Tranfusi darah/ jumlah : tidak Kapan:
Gambaran reaksi :
Riwayat cedera kecelakaan : Kll
Fraktur/ dislokasi : iya
Artritis/ sendi tak stabil : iya
Masalah punggung : tidak
Perubahan pada tahi lalat : tidak Pembesaran nodus: tidak

Kerusakan penglihatan, pendengaran: tidak

Protese : tidak Alat ambulatori: tidak

Obyektif (Tanda)
Suhu tubuh : 36,0 C Diaforesis:t idak
Integritas kulit : tidak
 Jaringan parut : tidak Kemerahan: iya
Laserasi : tidak Ulserasi: tidak
Ekimosis : tidak Lepuh: tidak
Luka bakar: (derajat/ persen) : tidak Drainase: -

Tandai lokasi pada diagram di bawah ini :

Kekuatan Umum : lemah Tonus otot: lemah

Cara berjalan : lemah ROM: iya
Parestesia/ paralisis : tidak
Hasil kultur, Pemeriksaan sistem imun : tidak terkaji

Seksualitas (Komponen dari Integritas dan Interaksi Sosial)

Subjektif (Gejala)
Aktif melakukan hubungan seksual : tidak terkaji
Penggunaan Kondom : tidak terkaji
Masalah-masalah/ kesulitan seksual : tidak terkaji
Perubahan terakhir dalam frekuensi/ minat : tidak terkaji

Laki-laki
Rabas penis : tidak terkaji Gangguan prostat: tidak
Sirkumsisi : tidak terkaji Vasektom: tidak
Melakukan pemeriksaan sendiri : iya Payudara/ Testis: -
Prostoskopi/ pemeriksaan prostat terakhir :-

Perempuan
Usia menarke : Lamanya siklus: Durasi:
Periode mentruasi terakhir : Menopouse:
Rabas vaginal : Berdarah antara periode:
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/ mammogram :
PAP smear terakhir :
 Obyektif (Tanda)
Pemeriksaan : tidak terkaji Payudara/ penis/ testis: tidak terkaji
Kutil genital/ lest : tidak terkaji

Interaksi Sosial
Subjektif (Gejala)
Status perkawinan : kawin Lama:
Hidup dengan : keluarga
Masalah-masalah/ stres : iya
Keluarga besar : iya
Orang pendukung lain : keluarga
Peran dalam struktur keluarga : kepala rumah tangga
Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/ kondisi : iya
Perubahan bicara : Penggunaan alat bantu komunikasi : tidak
Adanya laringektomi : tidak

Obyektif (Tanda)
Bicara : Jelas jelas
Tidak dapat dimengerti : dimengerti Afasia: tidak
Pola bicara tak biasa/ kerusakan : tidak
Pengunaan alat bantu bicara: tidak
Komunikasi verbal/ nonverbal dengan keluarga/ orang terdekat lain: iya
Pola interaksi keluarga (perilaku) : normal

Penyuluhan/Pembelajaran
Subjektif (Gejala)
Bahasa dominan (khusus) : indonesia Melek huruf:
Tingkat pendidikan : smp
Ketidakmampuan belajar (khusus) : tidak
Keterbatasan kognitif : tidak
Keyakinan kesehatan/ yang dilakukan: iya
Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (spt, dampak dari agama/ kultural yang di anut): tidak
Faktor resiko keluarga (tandai hubungan): tidak

Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir) :

 Obat
Infus RL 20 tpm
Cefrtiaxon 2x1
Dexametason 1x1
Omeprazole 1x1
Obat tanpa resep: Obat-obat bebas : tidak
Obat-obat jalanan : iya
Penggunaan alkohol (jumlah/ rekuensi) : tidak
Diagnosa saat masuk perdokter : fracture clavicula
Alasan di rawat per pasien : KLL
Riwayat keluhan terakhir : nyeri
Harapan pasien terhadap perawatan/ pembedahan sebelumnya: iya
Bukti kegagalan untuk perbaikan : tidak
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : iya

Discharge Planning
DRG yang menunjukkan lama dirawat rata-rata :
Tanggal informasi di dapatkan :
1. Tanggal pulang yang diantisipasi : 14-12-2021
2. Sumber-sumber yang tersedia : orang : keluarga
Keuangan : keluarga
3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang
: iya
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/ bantuan : iya
Penyiapan makanan : iya Berbelanja: tidak
Transportasi : iya Ambulasi: tidak
Obat/ trapi IV : iya Pengobatan: iya
Perawatan luka : iya Peralatan: iya
Bantuan perawatan diri (khusus) : iya
Gambaran fisik rumah (khusus) : baik
Bantuan merapihkan/ pemeliharaan rumah : iya
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) : iya

Pemeriksaa Penunjang
 Hasil nilai acuan
Hemoglobin 10-19 13,4-17,7
Leukosit 11,27 4,3-10,3
Trombosit 62 147-424
Hematocrit 29,0 % 40-47
Eritrosit 3,92 4,0-5,5
MCV 74,0 80-93
MCH 25,7 27-31
MCHC 34,7 32-36
Limfosit 19,7% 25-40
Monosit 40% 3-7
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn.S
No RM : 6836283
Dx. Medis : Fractur Clavicula (D)
Tgl Data Etiologi Masalah

14/12/ Ds : Klien mengatakan nyeri Benturan bahu Nyeri Akut

2021 pada bahu sebelah kanan
Jaringan tertekan
Do :
- GCS : 4-5-6 Fracture
- TD : 116/82 mmHg
- N : 80x/mnt Pergeseran fregmen
- S : 36,0° C tulang
- RR : 20x/mnt
Nyeri akut

14/12/ Ds : klien kesulitan Adanya luka Gangguan mobilitas fisik

2021 menggerakkan bahu sebelah
kanan atau tangan sebelah Kerusakan motoric
kanan
Do : Penurunan kerusakan
- GCS : 4-5-6 dan ketahanan otot
- TD : 116/82 mmHg
- N : 80x/mnt Gangguan mobilitas
- S : 36,0° C fisik
- RR : 20x/mnt

- Aktivitas klien dibantu

keluarga dan perawat

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

 NO
Tgl DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA

14/12/2021 D.0077 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik

14/12/2021 D.0054 Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan muskuloskeletal

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO PRIORITAS
Tgl
DIAGNOSA DIAGNOSA KEPERAWATAN

14/12/2021 D.0077 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik

14/12/2021 D.0054 Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan muskuloskeletal

 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.S
No RM : 6836283
Dx. Medis : Fractur Clavicula (D)
RENCANA KEPERAWATAN
Tgl DX KEPERAWATAN TUJUAN (TARGET KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
WAKTU)

14/12/ Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan 1. kemampuan Observasi: 1. Mengetahui tingkat nyeri
2021 pencedera fisik tindakan asuhan meningkatkan aktivitas 1. Identifikasi lokasi, 2. Mengontrol tingkat nyeri
keperawatan selama meningkat intensitas nyeri 3. Kemampuan dalam
1x24 jam diharapkan 2. keluhan nyeri menurun 2. Indikasi skala nyeri memahami tentang nyeri
nyeri berkurang, dengan 3. meringis menurun 3. Identifikasi respon nyeri 4. Meredakan rasa nyeri
kriteria hasil : 4. gelisah menurun non verbal
5. kesulitan tidur menurun 4. Identifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
5. Identifikasi keyakinan dan
pengetahuan tentang nyeri
6. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik:
1.Berikan terapi non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang
 memperberat nyeri
Edukasi:
1. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
2. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian
analgetik
14/12/
2021 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan 1. Pergerakan ekstermitas Obsevasi: 1. Mengetahui lokasi nyeri
b.d gangguan tindakan asuhan meningkat 1. Identifikasi adanya nyeri 2. Memfasilitasi pergerakan
muskuloskeletal keperawatan selama 2. Kekuatan otot 2. Identifikasi toleransi fisik 3. Menghindari resiko jatuh
1x24 jam diharapkan meningkat melakukan pergerakan 4. Agar pasien dan keluarga
gangguan mobilitas fisik 3. Rentan gerak ROM 3. Monitor kondisi umum dapat memahami tentang
teratasi, dengan kriteria meningkat selama melakukan pergerakan melakukan mobilisasi
hasil : 4. Nyeri menurun Terapeutik:
5. Kelemahan fisik 1. Fasilitasi aktivitas
menurun mobilisasi dengan alat bantu
2. Fasilitasi melakukan
pergerakan
3. Libatkan keluarga dalam
membantu pasien dalam
melakukan pergerakan
 Edukasi:
1. Jelaskan prosedur dan
tujuan mobilisasi
2. Anjurkan melakukan
.
mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang bisa dilakukan
 IMPLEMENTASI / TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.S

No RM : 6836283
Dx. Medis : Fractur Clavicula (D)
Tgl/ IMPLEMENTASI
No Dx.KEP TTD
Jam (HASIL & RESPON)

1. Nyeri akut b.d agen 14/12/ 1. Mengidentifikasi lokasi atau intensitas nyeri
pencedera fisik 2021 2. Mengindikasi skala nyeri
06:00 3. Mengindikasi renspon nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi factor yang memperberat
dan memperingan nyeri
5. Memonitor efek samping penggunaan
analgetik
6. Memberikan terapi non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
7. Berkolaborasi pemberian analgetik

2. Gangguan mobilitas 14/12/ 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan

fisik b.d gangguan 2021 fisik lainnya
muskuloskeletal 06:30 2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
3. Memonitor kondisi umum selama melakukan
pergerakan
4. Memvasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu
5. Melibatkan keluarga dalam membantu pasien
dalam melakukan pergerakan
6. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang bisa
dilakukan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn.S
No RM : 6836283
Dx. Medis : Fractur Clavicula (D)
No Tgl/Jam Dx.KEP PERKEMBANGAN (SOAP)

1. 14/12/2021 Nyeri akut b.d agen S : Klien mengatakan nyeri berkurang dari
14:00 pencedera fisik sebelumnya
O : K/u : Baik
- GCS : 4-5-6
- TD : 120/90 mmHg
- N : 80x/mnt
- S : 36,0° C
- RR : 20x/mnt
A : Masalah keperawatan teratasi
P : Intervensi dihentikan, pasien pulang

2.
S : Klien mulai sedikit bisa menggerakan tangan
14/12/2021 Gangguan mobilitas
sebelah kanan
14:00 fisik b.d gangguan
muskuloskeletal O : K/u : Baik
- GCS : 4-5-6
- TD : 120/90 mmHg
- N : 80x/mnt
- S : 36,0° C
- RR : 20x/mnt

- Klien mulai sedikit bisa melakukan

aktivitas sendiri
A : Masalah keperawatan teratasi
P : Intervensi dihentikan, pasien pulang