ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

E
UMUR 30 TAHUN DENGAN TB PARU
DI RUANG FLAMBOYAN RSU. KAB. TANGERANG
Untuk Memenuhi Tugas Individu Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah II

Dosen Pembimbing :
H. Toto Subiakto , S.Kp, M.Kep

Clinical Instructor :
Kusnadi S. Kep

Disusun oleh :
Jamilah
NIM: P27905120021

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN
Jalan DR. Sitanala, RT.002/RW.003, Karang Sari, Kec. Neglasari,
Kota Tangerang, Banten 15121
Tahun 2021/2022
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. E DENGAN TB PARU
DI RUANG FLAMBOYAN RUMAH SAKIT UMUM KAB. TANGERANG

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. BIODATA
Identitas Pasien
Initial pasien : Ny. E No. RM : 00-29-33-22
Usia : 33 tahun Tgl Pengkajian : 07-03-2022
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Perum Taman Walet Blok Sm 1/46 Rt 004/012
Diagnosa Medis : TB Paru

Penanggung Jawab
Initial : Tn. A
Usia : 40 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Perum Taman Walet Blok Sm 1/46 Rt 004/012
Hubungan dg Pasien : Suami

II. KELUHAN UTAMA

Sulit menggerakan eksremitas atas dan bawah.
III. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh sesak napas, klien tampak menggunakan cuping hidung,
pola napas klien cepat, warna kulit sedikit kebiruan, irama napas irregular,
klien mengeluh sulit menggerakkan ektremitas, kekuatan otot klien
menurun. Klien mengalami penurunan kesadaran (Apatis), klien enggan
melakukan pergerakan, sendi kaku, fisik klien tampak lemah, gerakan
tangan tidak terkordinasi, kedua eksremitas atas terpasang restain,
gerakan klien terbatas, saat klien dibantu mengerakan ekremitasnya
tampak cemas dan meringis, klien terpasang NGT, klien terpasang DC.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Sebelum dirawat diruang flamboyan klien dirawat di ICU karena terjadi
penurunan kesadaran, demam tinggi 1 minggu lalu, batuk berdahak 2
bulan, dahak hijau kental, keringat malam hari, pasien TB paru On OAT
di stop sendiri selama 3 hari.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang memiliki
riwayat penyakit yang sama dengan klien.
 Genogram

Keluarga Ibu keluarga Ayah

Gambar Genogram
Sumber: Data Primer Klien

Keterangan:

+ : Keluarga klien sudah meninggal

: Klien
: Perempuan
: Laki-laki
: Garis perkawinan
: Garis Keturunan
IV. AKTIVITAS / ISTIRAHAT
Gejala (Subjektif)
Pekerjaan
Aktivitas / hobi
Aktivitas waktu luang
Perasaan bosan/tidak puas
Keterbatasan karena kondisi
Tidur Jam
Tidur siang
Kebiasaan tidur
Insomnia
Rasa segar saat bangun
: Ibu Rumah Tangga
: Menjaga Warung/ -
: Menonton Tv, pergi dengan suaminya
:-
: Aktivitas terganggu karena terjadi
penurunan kesadaran (Apatis).
: 1-4 jam WIB
: Kadang-kadang.
: Tidak ada.
: Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa
tidur sudah 2 hari.
: Klien tampak lemas.

Tanda (Objektif)
Respon terhadap aktivitas yang teramati :
Kardiovaskular : 121 x/ menit
Pernapasan : 30 x menit
Status mental : Menarik diri/ letargi
Pengkajian Neuromuskular
Massa / tonus otot:
Postur : Lemas
Tremor : Ada
Rentang gerak : Terbatas (pasif)
Kekuatan : Ekremitas atas dan bawah lemah
Deformitas : Tidak ada
V. SIRKULASI
Gejala (Subjektif)
Riwayat tentang :
Hipertensi : Tidak ada
Masalah jantung : Tidak ada
Demam rematik : Tidak ada
Edema mata kaki/kaki : Tidak ada
Flebitis : Tidak ada
Penyembuhan lambat : Tidak ada
Klaudikasi : Tidak ada
Ekstremitas :
Kesemutan : Tidak ada keluhan
Kebas : Terkadang di telapak kaki
Batuk/hemoptisis : Tidak sering / Tidak pernah.
Perubahan frekuensi/ jumlah urine :-

Tanda (Objektif)
TD : ka. Dan. Ki : Baring : 140/80 mmHg
Tekanan nadi : 121 x / m
Gap auskultatori : Tidak ada keluhan
Nadi (palpasi) : Radialis
Temporal : Normal
Jugularis : Normal
Radialis : Normal
Femoralis : Normal
Popliteal : Normal
Postibial : Normal
Dorsalis pedis : Normal
Jantung (palpasi) :
Getaran : Tidak ada
Dorongan : Tidak ada
 Bunyi jantung : S1: lup, S2: Dup
Frekuensi : 121 x /m
Irama : Reguler
Kualitas : Tidak ada keluhan
Friksi gesek : Tidak ada
Murmur : Tidak ada
Bunyi napas : Abnormal
Desiran vaskular : Tidak ada
Distensi vena jugularis : Tidak ada keluhan
Ekstremitas :
Suhu : 36,0 °C
Pengisian kapiler : Tidak ada
Tanda Homan’s : < 2 detik
Varises : Tidak ada
Abnormalitas kuku : Tampak kebiruan
Penyebaran/ kualitas rambut: Merata / Kurang bersih
Warna : Hitam
Membran mukosa : Kering
Bibir : Tidak ada keluhan
Punggung kuku : Tidak ada keluhan
Konjungiva : Anemis
Sklera : An-ikterik
Diaforesis : Tidak ada keluhan

VI. INTEGRITAS EGO

Gejala (Subjektif)
Faktor stres
Cara menangani stres
Masalah-masalah finansial
Status hubungan
:-
: Keluarga klien mengatakan dengan cara
berkumpul dengan keluarga.
: Tidak ada keluhan
: Baik dengan semua orang
 Faktor-faktor budaya : Tidak ada
Agama : Islam
Kegiatan keagamaan : Shalat dan puasa
Gaya hidup : Tidak ada keluhan
Perubahan terakhir : Tidak ada keluhan
Perasaan-perasaan :
Ketidak berdayaan : Ada
Keputusasaan : Ada

Tanda (Obyektif)
Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai)
Tenang :√
Cemas :√
Marah : Tidak
Menarik diri :√
Takut :√
Mudah tersinggung : Tidak
Tidak sabar : Tidak
Euforik : Tidak
Respons-respons fisiologis yang terobservasi : Klien mengikuti arahan
perawat dan mahasiswa.

VII. ELIMINASI
Gejala (Subjektif)
Pola BAB : 2 x sehari
Penggunaan laksatif : Tidak ada
Karakter fases : Lunak
BAB terakhir : Tadi pagi
Riwayat perdarahan : Tidak ada
Hemoroid : Tidak ada
Konstipasi : Tidak ada
 Diare : Tidak
Pola BAK : Klien terpasang DC
Inkontimensia/ kapan : Pagi, siang, sore, malam
Dorongan : Seperti biasa
Frekuensi : < 1 Liter
Retensi : Tidak ada keluhan
Karakter urine : Encer, kuning jernih
Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada keluhan
Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : Tidak ada
Penggunaan diuretik : Tidak ada

Tanda (Objektif)
Abdomen :
Nyeri tekan : Tidak ada
Lunak/ keras : Lunak
Massa : Tidak ada
Ukuran / lingkar abdomen : Tidak dikaji
Bising usus : Tidak dikaji
Hemoroid : Tidak ada
Perubahan kandungan kemih : Tidak ada
BAK terlalu sering : Tidak ada

VIII. MAKANAN / CAIRAN

Gejala (Subjektif)
Diit biasa (tipe) : Diit mc 6 x 250
Jumlah makanan per hari : 3 porsi
Makan terakhir / masukan : Susu
Pola diit : Tidak ada
Kehilangan selera makan : Ada
Mual/ muntah : Tidak ada keluhan
Nyeri ulu hati/ salah cerna : Tidak ada keluhan
Yang berhubungan dengan :-
Disembuhkan oleh :-
Alergi/ intoleransi makanan : Tidak ada
Masalah-masalah mengunyah/ menelan: ada keluhan tidak bisa menelan
Gigi : Lengkap, terdapat lubang pada gigi
Berat badan biasa : 49 Kg
Perubahan berat badan :-
Penggunaan diuretik : Tidak ada

Tanda (Objektif)
Berat badan sekarang : 49 Kg
Tinggi badan : 160 Cm
Bentuk tubuh : Pendek
Turgor kulit : Lembab, Elastis
Membran mukosa : Kering
Edema :
Umum : Tidak ada
Dependen : Tidak ada
Periorbital : Tidak ada
Asites : Tidak ada
Distensi vena jugularis : Tidak ada
Pembesaran tiroid : Tidak ada
Hernia/ massa : Tidak ada
Halitosis : Tidak
Kondisi gigi/ gusi : Bersih / Tidak ada bengkak/perdarahan/
terdapat lubang pada gigi
Penampilan lidah : Bersih
Membran mukosa : Kering
Bising usus : Normal
Bunyi napas : Ronchi basah
Urin S/ A atau Kemstiks : Tidak
IX. HIGIENE
Gejala (Subjektif)
Aktivitas sehari-hari : Tergantung
Mobilitas : Dibantu
Makan : Bisa sendiri terkadang dibantu oleh istri
Hegiene : Dibantu
Berpakaian : Dibantu
Toileting :-
Waktu mandi yang diinginkan : Pagi hari
Pemakaian alat bantu / prostetik: Pasien di pasangkan restain
Bantu diberikan oleh : Suami

Tanda (Objektif)
Penampilan umum : Lemah
Cara berpakaian : Sedikit berantakan
Kebiasaan pribadi : Tidak ada
Bau badan : Tidak ada
Kondisi kulit kepala : Bersih
Adanya kutu : Tidak ada

X. NEUROSENSORI
Gejala (Subjektif)
Rasa ingin pingsan / pusing : Tidak ada
Sakit kepala : Tidak
Lokasi nyeri :-
Frekuensi :-
Kesemutan/ kebas/ kelemahan (lokasi) : Lemah (Badan)
Stroke (gejala sisa) : Ekremitas atas dan bawah masih kaku
untuk digerakan
Kejang : Ada
Tipe :-
Frekuensi : 1 kali selama 5 menit
Status postikal :-
Cara mengontrol : dibawa kerumah sakit
Mata:
Kehilangan penglihatan : Pasien tidak membuka matanya lagi setelah
kejang
Pemeriksaan terakhir :-
Glaukoma : Tidak
Katarak : Tidak
Telinga :
Kehilangan pendengaran : Tidak
Pemeriksaan terakhir :-
Epistaksis :-

Tanda (Objektif)
Status mental : Menarik diri / Latergi
Terorientasi / disorientasi : Disorentasi
Waktu : Saat ingin dibantu pergerakan
Tempat :-
Orang :-
Kesadaran : Apatis
Mengantuk : Iya
Letargi : Iya
Stupor :-
Koma :-
Kooperatif :-
Menyerang :-
Delusi :-
Halusinasi :-
Afek (gambarkan) :
Memori :
 Saat ini : Tidak Baik
Yang lalu : Tidak Baik
Kaca mata : Tidak
Kontak lensa : Tidak
Alat bantu dengar : Tidak
Ukuran/ rekasi pupil : Ka/ Ki: Sama, Isokor
Facial drop : Tidak ada
Menelan : Tidak Baik karena pasien penurunan kesadaran
Genggaman tangan/ lepas : Ka/ Ki: Menggenggam
Postur : Tegak
Refleks tendom dalam : Normal

XI. NYERI / KETIDAKNYAMANAN

Gejala (Subjektif)
Lokasi : Tidak ada
Intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri)
Frekuensi : Tidak ada
Kualitas : Tidak ada
Durasi : Tidak ada
Penjalaran : Tidak ada
Faktor-faktor pencetus : Tidak ada
Cara menghilangkan, faktor-faktor yang berhubungan : -

Tanda (Objektif)
Mengkerutkan muka : Iya
Menjaga area yang sakit : Iya
Respons emosional : Biasa
Penyempitan fokus : Tidak
XII. PERNAPASAN
Gejala (Subjektif)
Dispnea yang berhubungan dengan batuk/ sputum : Ada
Riwayat bronkitis :-
Asma :-
Tuberkulosis : Ada
Emifisema :-
Pneumonia kambuhan : -
Pemanjanan terhadap udara berbahaya :
Perokok : Tidak
Pak/ hari :-
Lama dalam tahun :-
Penggunaan alat bantu pernapasan : Iya
Oksigen : Terpasang oksigen 3 lt

Tanda (Objektif)
Pernapasan :
Frekuensi : 30 x / m
Kedalaman : Cepat
Simetris : Simetris
Penggunaan otot-otot asesori : Ada
Napas cuping hidung : Ada
Fremitus :-
Bunyi napas : Abnormal, terdengar bunyi napas rochi bash
Egofoni : Tidak ada
Sianosis : Iya
Jari tubuh : Lengkap
Karakteristik sputum : Kental
Fungsi mental/ gelisah : Iya
XIII. KEAMANAN
Gejala (Subjektif)
Alergi/ sensitivitas : Tidak ada
Reaksi :-
Perubahan sistem imun sebelumnya : Tidak ada
Penyebab :-
Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/ tipe) : Tidak ada
Perilaku resiko tinggi : Tidak ada
Periksaan : Tidak ada
Tranfusi darah / jumlah : Tidak ada
Kapan : Tidak ada
Gambaran reaksi : Tidak ada
Riwayat cedera kecelakaan : Tidak ada
Fraktur/ dislokasi :-
Artritis/ sendi tak stabil :-
Masalah punggung : Tidak ada
Perubahan pada tahi lalat : Tidak ada
Pembesaran nodus : Tidak ada
Kerusakan penglihatan, pendengaran : Tidak ada
Protese :-
Alat ambulatori :-

Tanda (Objektif)
Suhu tubuh : 36,0 °C
Diaforesis : Tidak ada
Integritas kulit : Baik
Jaringan parut : Tidak ada
Kemerahan : Ada
Laserasi : Tidak ada
Ulserasi : Tidak ada
Ekimosis : Tidak ada
 Lepuh : Ada
Luka bakar (derajat/ persen) : Tidak ada
Drainase :-
Tandai lokasi pada diagram di bawah ini :

Kekuatan Umum : Apatis

Tonus otot : Lemah
Cara berjalan : Dipapah
ROM : Pasif

XIV. SEKSUALITAS
(Komponene dari Interaksi Sosial)
Aktif melakukan hubungan seksual :-
Penggunaan Kondom :-
Masalah-masalah/ kesulitan seksual :-
Perubahan terakhir dalam frekuensi/ minat :-
Wanita
Gejala (Subjektif)
Usia menarke : Tidak pernah lamanya siklus: - Durasi: -
Periode Menstrasi terakhir: - Menaoupose: -
Rabas Vaginal : Iya
Vasektomi :-
Melakukan pemeriksaan sendiri payudara sendiri/ mammogram: -
PAP smear terakhir :-
 Tanda (Objektif)
Pemeriksaan : Ab normal
Payudara/ penis/ testis : Ab normal
Kutil genita l / lest :-

XV. INTERAKSI SOSIAL

Gejala (Subjektif)
Status perkawinan : Menikah
Lama : 10 tahun
Hidup dengan : Suami
Masalah-masalah/ stres : -
Keluarga besar : Baik, tidak ada masalah
Orang pendukung lain : Keluarga dan tetangga
Peran dalam struktur keluarga : Istri
Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/ kondisi :
Perubahan bicara : Ada
Penggunaan alat bantu komunikasi : Tidak ada
Adanya laringektomi : Tidak ada

Tanda (Objektif)
Bicara :
Jelas :-
Tak jelas : Iya
Tidak dapat dimengerti : Iya
Afasia :-
Pola bicara tak biasa/ kerusakan :-
Pengunaan alat bantu bicara :-
Komunikasi verbal/ nonverbal dengan keluarga/ orang terdekat lain :
Pola interaksi keluarga (perilaku) : Aktif
XVI. PENYULUHAN / PEMBELAJARAN
Gejala (Subjektif)
Bahasa dominan (khusus) : Indonesia
Melek huruf : Tidak ada
Tingkat pendidikan : SMA
Ketidakmampuan belajar (khusus) : Tidak ada
Keterbatasan kognitif : Tidak ada
Keyakinan kesehatan/ yang dilakukan : -
Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (spt, dampak dari agama/
kultural yang di anut) : Tidak ada
Faktor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Diabetes : Tidak ada
Tuberkulosis : Ada
Penyakit jantung : Tidak ada
Stroke : Ada
TD tinggi : Tidak ada
Epilepsi : Tidak ada
Penyakit ginjal : Tidak ada
Kanker : Tidak ada
Penyakit jiwa : Tidak ada

Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum Tujuan
secara
teratur
Rifampisin 1x450 08.00 1 kali Bersifat bakterisid dapat
mg sehari membunuh kuman semi-
dormant (persister) yang
tidak dapat dibunuh oleh
Isoniasid.
 INH 1x400 08.00 1 kali Obat ini adalah prodrug yang
mg sehari diaktifkan oleh
katalaseperoksida (KatG)
mikrobakterium bersifat
tuberkulostatik. Mekanisme
kerja INH menghambat
biosintesis asam mikolat,
INH juga mencegah
perpanjangan rantai asam
lemak yang sangat panjang
yang merupakan bentuk
awal molekul asam mikolat.
Pirazinamid 1x100 08.00 1 kali Pirazinamid adalah agen
0 mg sehari antituberkulosis sintetik
yang bersifat bakterisidal
dan digunakan dalam
kombinasi dengan isoniazid,
rifampisin, dan etambutol.
Pirazinamid aktif melawan
basil tuberkel dalam
lingkungan asam lisosom
dan juga dalam makrofag
(Magliozzo, 2012).
Ethambutol 1x100 08.00 1 kali Pirazinamid adalah agen
0 mg sehari antituberkulosis sintetik
yang bersifat bakterisidal
dan digunakan dalam
kombinasi dengan isoniazid,
rifampisin, dan etambutol.
Pirazinamid aktif melawan
 basil tuberkel dalam
lingkungan asam lisosom
dan juga dalam makrofag
(Magliozzo, 2012).
Mecabolam 2x1 10.00 2 kali Mecobalamin merupakan
in sehari obat generik yang digunakan
untuk mengobati neuropati
perifer (saraf tepi) dengan
memperbaiki gangguan
metabolisme asam nukleat
dan protein di dalam
jaringan saraf serta
memperbaiki gangguan saraf
sensoris dan motoris
Mecobalamin adalah
koenzim vitamin B12 yang
aktif secara neurologik
(bekerja di syaraf).
Mecobalamin bekerja
dengan menstimulai sel-sel
Schwan untuk meningkatkan
sintesis protein dan
regenerasi saraf.
DMZ 2x40 08.00 2 kali Golongan obat keras
mg sehari antimikroba golongan
nitromidazole untuk
mencegah penyakit infeksi.
PCT 3x1 gr 08.00 3 kali Paracetamol adalah obat
sehari golongan analgesik atau
pereda nyeri.
 Asam folat 2x1 08.00 2 kali asam folat digunakan untuk
sehari mencegah dan mengobati
kadar folat darah rendah
(defisiensi folat) dan kadar
homosistein darah tinggi
(hiperhomosisteinemia).
Vit B6 2x1 08.00 2 kali Mengatasi kekurangan
sehari vitamin B6.
Kaen I B/12 500 cc 08.00 12 jam untuk perawatan Cairan dan
jam nutrisi pengganti, Kadar
natrium yang rendah, Kadar
kalium rendah, Kadar
magnesium yang
rendah, Tingkat kalsium
yang rendah, Darah dan
kehilangan cairan dan
kondisi lainnya.

Obat Tanpa Resep :

Obat-obat bebas : Tidak ada
Obat-obat jalanan : Tidak ada
Tembakau : Tidak
Perokok tembakau : Tidak
Penggunaan alkohol (jumlah/ rekuensi) :-
Diagnosa saat masuk perdokter :-
Alasan di rawat per pasien :-
Riwayat keluhan terakhir :-
Harapan pasien terhadap perawatan/ pembedahan sebelumnya : -
Bukti kegagalan untuk perbaikan :-
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :-
Pertimbangan Rencana Pulang : Untuk Perawatan Home care
DRG yang menunjukkan lama dirawat rata-rata :
Tanggal informasi di dapatkan : 11 Maret 2021
1. Tanggal pulang yang diantisipasi : 13 Maret 2021
2. Sumber-sumber yang tersedia :
Orang : Ada
Keuangan : Ada
3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah
pulang : Pemenuhan kebutuhan ADL
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/ bantuan :
Penyiapan makanan : Tidak
Berbelanja : Tidak
Transportasi : Iya
Ambulasi : Iya
Obat/ terapi IV : Tidak
Pengobatan : Iya
Perawatan luka : Tidak
Peralatan :-
Bantuan perawatan diri (khusus) : Iya
Gambaran fisik rumah (khusus) : Tidak
Bantuan merapihkan/ pemeliharaan rumah : Iya
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) :-
XVII. DATA FOKUS
Data Subjektif Data Objektif
- Klien mengeluh sesak napas - Klien tampak menggunakan cuping
- Klien mengeluh sulit hidung
menggerakkan eksremitas - Pola napas klien tampak cepat
- klien enggan melakukan - Warna kulit sedikit kebiruan
pergerakan - Irama napas irregular
- Saat klien dibantu mengerakan - Kekuatan otot klien menurun
eksremitasnya tampak cemas - Klien mengalami penurunan
dan meringis kesadaran (Apatis)
- TTV:
TD: 140/80 mmHg
Nadi: 120 x/menit
RR: 28 x/menit
Suhu: 36,0 °C
- Sendi kaku
- Fisik lemah
- Gerakan tangan tidak terkordinasi
(terpasang restain dikedua
eksremitas atas)
- Gerakan klien terbatas
- Klien terpasang NGT
- Klien terpasang DC
XVIII. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1 DS : Mycobacterium tuberculosis Gangguan
- Klien mengeluh terhirup melalui udara pertukaran gas
sesak napas (D.0003)
DO : Menyebar melalui jalan
- Klien tampak napas ke alveoli untuk
menggunakan memperbanyak diri
cuping hidung
- Pola napas klien Reaksi inflamasi
tampak cepat
- Warna kulit sedikit Merusak parenkim paru
kebiruan,
- Irama napas Kerusakan membrane
irregular alveolar, kapiler merusak
- Klien mengalami pleura (Perubahan,
penurunan membrane alveolus-kapiler)
kesadaran (Apatis)
- TTV: Sesak napas, napas cuping
TD: 140/80 mmHg hidung
Nadi: 120 x/menit
RR: 28 x/menit Gangguan petukaran gas
Suhu: 36,0 °C (D.0003)
2 DS : Mycobacterium tuberculosis Gangguan
- Klien mengeluh terhirup melalui udara mobilitas fisik
sulit (D.0054)
menggerakkan Menyebar melalui jalan
eksremitas napas ke alveoli untuk
memperbanyak diri
- Klien enggan
melakukan Reaksi inflamasi
pergerakan
- Saat klien dibantu Merusak parenkim paru
mengerakan
eksremitasnya Kerusakan membrane
tampak cemas dan alveolar, kapiler merusak
meringis pleura (Perubahan,
DO : membrane alveolus-kapiler)
- Kekuatan otot
klien menurun Sesak napas, napas cuping
- Sendi kaku hidung
- Fisik lemah
- Gerakan tangan Gangguan petukaran gas
tidak terkordinasi
(terpasang restain Suplai oksigen menurun
dikedua eksremitas
atas) Pembentukan ATP menurun
- Gerakan klien
terbatas Energy menurun
- TTV:
TD: 140/80 mmHg Kelemahan (penurunan
Nadi: 120 x/menit kekuatan otot)
RR: 28 x/menit
Suhu: 36,0 °C Mengeluh kesulitan
mengerakan ekremitas

Gangguan mobilitas fisik

(D.0054)
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Dx Diagnosa Keperawatan
1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan, membrane
alveolus-kapiler ditandai dengan sesak napas dan pernapasan cuping
hidung. (D.0003)
2 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan
otot ditandai dengan kesulitan menggerakan ekremitas. (D.0054)

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. E Nama Mahasiswa : Jamilah
Ruang : Flamboyan NPM : P27905120021
No. RM : 00293322
No. Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
1 Gangguan Tujuan: Pemantauan Observasi:
pertukaran Setelah respirasi 1. Mengetahui
gas (D.0003) dilakukan (I.01014) kondisi klien
tindakan Terapi Oksigen saat ini
keperawatan (I.01026) 2. Mengetahui
selama 3x24 frekuensi.
jam diharapkan Observasi: Irama
gangguan 1. Monitor TTV kedalaman
pertukaran gas 2. Monitor dan upaya
teratasi dengan frekuensi, irama, napas
kriteria hasil: kedalaman dan 3. Mengetahui
- Tingkat upaya napas frekuensi
kesadaran 3. Monitor pola napas
meningkat napas (seperti Terapeutik:
(5) bradypnea,
takpniea,
 - Dispnea hiperventilasi, 4. Memenuhi
meningkat kussmaul, kebutuhan
(5) Cheyne s-stokes, oksigen
- Bunyi napas biot, ataksik) Kolaborasi:
tambahan Terapeutik 5. Agar sesuai
menurun (5) 4. Berikan oksigen dengan
- Takikardia Kolaborasi program
membaik 5. Kolaborasi terapi
(5) penentuan dosis
- Pola napas oksigen
membaik
(5)
- Sianosis
membaik
(5)
- Napas
cuping
hidung
menurun (5)
2 Gangguan Mobilitas fisik Dukungan Observasi:
mobilitas fisik (L.05042) Mobilisasi 1. Membantu
(D.0054) (I.05173) menentukan
Tujuan: Manajemen Energi derajat
Setelah (I.05178) kerusakan dan
dilakukan kesulitan
tindakan Observasi: terhadap
keperawatan 1. Identifikasi keadaan yang
selama 3x24 adanya nyeri atau dialami
jam diharapkan keluhan fisik 2. Mengetahui
gangguan lainnya kekuatan atau
mobilitas fisik 2. Identifikasi kelemahan
teratasi dengan toleransi fisik dan dapat
kriteria hasil: melakukan memberikan
- Pergerakan pergerakan informasi
eksremitas 3. Monitor mengenai
meningkat frekuensi jantung pemulihan
(5) dan tekanan 3. Untuk
- Kekuatan darah sebelum mengetahui
otot memulai adanya
meningkat ambulasi perubahan
(5) (Mengobservasi tekanan darah
- Rentang TTV) dan frekuensi
gerak Terapeutik: jantung
(ROM) 4. Lakukan latihan sebelum dan
meningkat rentang gerak sesudah
(5) pasif/atau aktif. dilakukan
5. Libatkan ambulasi
keluarga untuk Terapeutik:
membantu pasien 4. Untuk
dalam meningkatkan
meningkatkan dan melatih
pergerakan massa otot dan
Edukasi: gerakan
6. Anjurkan ekremitas
melakukan klien
aktivitas secara 5. Untuk
bertahap. membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi:
 6. Untuk
menunjang
proses
kesembuhan
klien secara
bertahap

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. E Nama Mahasiswa : Jamilah
Ruang : Flamboyan NPM : P27905120021
No. RM : 00293322
No Hari/ Tindakan Respon Tanda
DX. Tanggal Keperawatan Tangan
1. Selasa, 1. Memonitor S: -
08/03/22 TTV O:
07.20 - TD: 147/94 mmHg (Jamilah)
- Nadi: 107 x/menit
- RR: 30 x/menit
- Suhu: 35,9 °C
- SpO2: 100%

07.20 2. Memonitor S: Klien mengatakan sesak

frekuensi, napas
irama, O: Klien bernapas dengan
kedalaman dan menggunakan cuping
upaya napas hidung, Irama napas
irregular

07.20 3. Memonitor pola S: -

napas (seperti
bradypnea,
 takpniea, O: pernapasan klien
hiperventilasi, tampak cepat (Takipnea)
kussmaul,
Cheyne s-
stokes, biot,
ataksik)

08.20 4. Memberikan S: -
oksigen O: tampak nasal kanul
oksigen telah terpasang
pada klien

08.00 5. Kolaborasi S: Kaka perawat

penentuan dosis mengatakan dosis
oksigen penentuan oksigen 3 lt
O: oksigen telah terpasang
dengan dosis 3 lt
2. Selasa, 1. Identifikasi S: klien mengeluh nyeri
08/03/22 adanya nyeri dan cemas saat ekremitas
07.20 atau keluhan digerakan (Jamilah)
fisik lainnya O: kekuatan otot menurun,
sendi kaku, fisik lemah

S: Ny. E mengatakan
07.30 2. Identifikasi belum mampu melakukan
toleransi fisik pergerakan
melakukan O: tampak belum mampu
pergerakan melakukan pergerakan

07.20 3. Monitor S: -
frekuensi O:
 jantung dan - TD: 147/94 mmHg
tekanan darah - Nadi: 107 x/menit
sebelum - RR: 30 x/menit
memulai - Suhu: 35,9 °C
ambulasi - SpO2: 100%
(Mengobservasi
TTV)

10.00 4. Lakukan latihan S: gerakan dimulai dari

rentang gerak miring kanan dan miring
pasif/atau aktif. kiri tiap 2 jam
O: klien dibantu
melakukan pergerakan

10.00 5. Libatkan S:
keluarga untuk Tn A. suami klien
membantu mengatakan mau
pasien dalam dilibatkan keluarga dalam
meningkatkan peningkatan pergerakan
pergerakan O:
Tn. A suami klien merasa
antusias dalam membantu
pergerakan

10.00 6. Anjurkan S: Keluarga klien

melakukan memahami anjuran untuk
aktivitas secara melakukan aktivitas
bertahap. bertahap
O: Pergerakan klien lien
dimuali dengan mika miki
 tiap 2 jam, latihan ROM
pasif
1. Rabu 1. Memonitor S: -
09/03/22 TTV O:
18.40 - TD: 120/77 mmHg (Jamilah)
- Nadi: 105 x/menit
- RR: 26 x/menit
- Suhu: 36,9 °C
- SpO2: 100%

18.45 2. Memonitor S: -
frekuensi, O: klien masih tampak
irama, bernapas dengan cepat,
kedalaman dan Irama napas irregular, klien
upaya napas mengalami penurunan
kesadaran

18.45 3. Memonitor pola S: -

napas (seperti O: pernapasan klien mulai
bradypnea, normal
takpniea,
hiperventilasi,
kussmaul,
Cheyne s-
stokes, biot,
ataksik)

18.45 4. Memberikan S: -
oksigen O: tampak nasal kanul
oksigen telah terpasang
pada klien
2. Rabu 1. Identifikasi S: saat digerakan klien
09/03/22 adanya nyeri meringis kesakitan dan
17.00 atau keluhan mengatakan aduh (Jamilah)
fisik lainnya O: kekuatan otot menurun,
sendi masih kaku, fisik
lemah

17.00 2. Identifikasi S: -
toleransi fisik O: tampak belum mampu
melakukan melakukan pergerakan
pergerakan sendiri, pergerakan dibantu
dengan suaminya

18.40 3. Monitor S: -
frekuensi O:
jantung dan - TD: 120/77 mmHg
tekanan darah - Nadi: 105 x/menit
sebelum - RR: 26 x/menit
memulai - Suhu: 36,9 °C
ambulasi - SpO2: 100%
(Mengobservasi
TTV)

17.10 4. Lakukan latihan S: gerakan dimulai dari

rentang gerak miring kanan dan miring
pasif/atau aktif. kiri tiap 2 jam dan
menggerakan kedua tangan
serta kaki
O: klien dibantu miring
kanan dan kiri serta
melakukan ROM pasif
 pada eksremitas atas dan
bawah

17.10 5. Libatkan S:
keluarga untuk Tn A. suami klien
membantu mengatakan mau
pasien dalam dilibatkan keluarga dalam
meningkatkan peningkatan pergerakan
pergerakan O:
Tn. A sudah bias
membantu istirinya untuk
miring kanan dan kiri
setiap 2 jam serta melakuka
ROM pasif dengan
mengerakan kedua kaki
dan tangan klien

6. Anjurkan S: Keluarga klien

17. 20
melakukan memahami anjuran untuk
aktivitas secara melakukan aktivitas
bertahap. bertahap
O: Pergerakan klien lien
dimuali dengan mika miki
tiap 2 jam, latihan ROM
pasif
1. Kamis 1. Memonitor S: -
10/03/22 TTV O:
- TD: 114/78 mmHg (Jamilah)
- Nadi: 121 x/menit
- RR: 21 x/menit
 - Suhu: 37,2 °C
- SpO2: 100%

2. Memonitor S: Klien mengatakan sesak

frekuensi, napas
irama, O: Klien bernapas dengan
kedalaman dan menggunakan cuping
upaya napas hidung, Irama napas
irregular

3. Memonitor pola S: -
napas (seperti O: pernapasan klien
bradypnea, tampak cepat (Takipnea)
takpniea,
hiperventilasi,
kussmaul,
Cheyne s-
stokes, biot,
ataksik)

4. Memberikan S: -
oksigen O: tampak nasal kanul
oksigen telah terpasang
pada klien

5. Kolaborasi S: Kaka perawat

penentuan dosis mengatakan dosis
oksigen penentuan oksigen 3 lt
O: oksigen telah terpasang
dengan dosis 3 lt
2. Kamis 1. Identifikasi S: -
10/03/22 adanya nyeri O: kekuatan otot mulai
atau keluhan membaik, sendi mulai (Jamilah)
fisik lainnya sedikit elastis (tidak kaku),
fisik lemah

2. Identifikasi S: -
toleransi fisik O: tampak belum mampu
melakukan melakukan pergerakan
pergerakan sendiri, pergerakan masih
dibantu

3. Monitor S: -
frekuensi O:
jantung dan - TD: 114/78 mmHg
tekanan darah - Nadi: 121 x/menit
sebelum - RR: 21 x/menit
memulai - Suhu: 37,2 °C
ambulasi - SpO2: 100%
(Mengobservasi
TTV)

4. Lakukan latihan S: gerakan dimulai dari

rentang gerak miring kanan dan miring
pasif/atau aktif kiri tiap 2 jam dan
menggerakan kedua tangan
serta kaki
O: klien dibantu miring
. kanan dan kiri serta
melakukan ROM pasif
5. Libatkan pada ekremitas atas dan
keluarga untuk bawah
membantu S:
pasien dalam Tn A. suami klien
meningkatkan mengatakan mau
pergerakan dilibatkan keluarga dalam
peningkatan pergerakan
O:
Tn. A sudah bisa
membantu istirinya untuk
miring kanan dan kiri
setiap 2 jam serta melakuka
ROM pasif dengan
mengerakan kedua kaki
dan tangan klien

6. Anjurkan S: Keluarga klien

melakukan memahami anjuran untuk
aktivitas secara melakukan aktivitas
bertahap. bertahap
O: Pergerakan klien lien
dimuali dengan mika miki
tiap 2 jam, latihan ROM
pasif
E. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. E
Diagnosa Medis : TB Paru Ruang :Pav. Flamboyan
No. Tgl Diagnosa SOAP Tanda
Keperawatan Tangan
1. 08/03/22 Gangguan S: Keluarga klien
pertukaran gas mengatakan klien masih
(D.0003) sesak.
(Jamilah)
O:
- pola napas klien belum
membaik
- TTV:
TD: 131/100 mmHg
Nadi: 105 x/menit
RR: 27 x/menit
Suhu: 37,0 °C
Sp02: 100%

A: Masalah keperawatan
gangguan pertukaran gas
belum teratasi.

P: lanjutkan intervensi
- Memberikan oksigen
sesuai program terapi.
2. 08/03/22 Gangguan S: Saat ekremitas digerakan
mobilitas fisik klien masih mengerang
(D.0054) kesakitan dan cemas (Jamilah)
O:
- Kekuatan otot masih
menurun
- Sendi masih kaku
- Rentang gerak terbatas
- Fisik lemah
- TTV:
TD: 131/100 mmHg
Nadi: 105 x/menit
RR: 27 x/menit
Suhu: 37,0 °C
Sp02: 100%

A: Masalah keperawatan
gangguan mpbilitas fisik
belum teratasi.

P: lanjutkan intervensi
- Observasi TTV
- Lakukan latihan
rentang gerak
pasif/atau aktif.
- Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
- Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap.
3. 09/03/22 Gangguan S: -
pertukaran gas
(D.0003) O: (Jamilah)
- Pola napas klien mulai
membaik
- TTV:
TD: 120/77 mmHg
Nadi: 105 x/menit
RR: 26 x/menit
Suhu: 36,9 °C
SpO2: 100%

A: Masalah keperawatan
gangguan pertukaran gas
belum teratasi.

P: lanjutkan intervensi
- Memberikan oksigen
sesuai program terapi.
4. 09/03/22 Gangguan S: Saat ekremitas digerakan
mobilitas fisik klien masih mengerang
(D.0054) kesakitan dan cemas (Jamilah)

O:
- Klien belum mampu
melakukan pergerakan
sendiri
- Kekuatan otot masih
lemah
- Sendi masih kaku
 - TTV:
Kes: Apatis
TD: 131/100 mmHg
Nadi: 105 x/menit
RR: 27 x/menit
Suhu: 37,0 °C
Sp02: 100%

A: Masalah keperawatan
gangguan mobilitas fisik
belum teratasi.

P: lanjutkan intervensi
- Observasi TTV
- Lakukan latihan
rentang gerak
pasif/atau aktif.
- Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
- Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap.
5. 10/03/22 Gangguan S: -
pertukaran gas
(D.0003) O: (Jamilah)
- Pola napas klien mulai
membaik
 - TTV:
- TD: 114/78 mmHg
- Nadi: 121 x/menit
- RR: 21 x/menit
- Suhu: 37,2 °C
- SpO2: 100%

A: Masalah keperawatan
gangguan pertukaran gas
teratasi sebagian.

P: lanjutkan intervensi
- Memberikan oksigen
sesuai program terapi.
6. 10/03/22 Gangguan S: -
mobilitas fisik
(D.0054) O: (Jamilah)
- Klien belum mampu
melakukan pergerakan
sendiri
- Kekuatan otot masih
lemah
- Sendi mulai tidak kaku
- TTV:
Kes: Apatis
TD: 114/78 mmHg
Nadi: 121 x/menit
RR: 21 x/menit
Suhu: 37,2 °C
SpO2: 100%
A: Masalah keperawatan
gangguan mobilitas fisik
teratasi sebagian.

P: lanjutkan intervensi
- Observasi TTV
- Lakukan latihan
rentang gerak
pasif/atau aktif.
- Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
- Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap.
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016, Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasioanal
Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018, Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasioanal
Indonesia.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018, Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta
Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasioanal Indonesia.