LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN CHF

DI RUANGAN INTERNE WANITA RSUP DR M DJAMIL PADANG

OLEH:

Aisyah Yuriska Putri

2041312098

Kelompok E

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

2021
 Nama : Ny.A (P)
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
No. MR :.01100123
MEDIKAL BEDAH
Tanggal Lahir/usia:5-12-1943 / 77
tahun

Ruang : Interne Wanita

Tgl. MRS : 02-03-2021
Tgl. Pengkajian: 15-03-2021
Pukul : 10.30 WIB

A. PENGKAJIAN
DATA DASAR
Kesadaran : Compos mentis
TTV : TD 125/56 mmHg,
N 80 X/mnt,
S 36,7◦C,
P 23 X/mnt,
Nyeri : Ny. A tidak ada nyeri
Penanggung jawab : Tn.M (anak)
Pembiayaan : BPJS
Pekerjaan : tidak bekerja
Keluhan Utama : Ny. A mengeluh sesak nafas dan edema seluruh tubuh
Diagnosis Medis : CHF Fc II ec ASHD

1. Riwayat Kesehatan
1) RKS
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 15 Maret 2021 pukul 10.30 Wib, Ny. A
mengatakan nafasnya sesak sejak seminggu yg lalu, edema di tangan dan kaki
sejak 2 minggu yang lalu, merasa lemah dan letih.

2) RKD
Ny. A mengatakan sebelumnya ia sudah pernah dirawat dengan diabetes melitus
sejak 8 tahun yang lalu dan tidak mengkonsumsi obat DM, tidak ada riwayat
hipertensi dan riwayat alergi.
 3) RKK
Ny. A mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit seperti
dirinya, tidak ada penyakit hipertensi, diabetes melitus dan lainnya.

2. Pengkajian Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi Dan Penanganan Kesehatan
Persepsi terhadap penyakit yaitu Ny. A mengatakan ia sudah pernah dirawat dengan DM
sebelumnya, namun ia tidak mengkonsumsi obat DM rutin. Ny. A tidak ada kebiasaan
merokok, tidak ada minum alkohol, tidak ada riwayat alergi dan tidak ada riwayat
konsumsi obat- obatan.

b. Pola Nutrisi/Metabolisme
Diet/Suplemen khusus Ny. A yaitu makanan cair, ada perubahan BB 6 bulan terakhir
karena edema ekstremitas, asupan nutrisi oral, tidak ada pantangan/alergi.

Gambaran diet pasien dalam sehari (komposisi& ukuran):

Sebelum sakit Selama dirawat

Makan Pagi: Makan Pagi:

Sarapan (roti, bubur,dll) dengan porsi sedang, Susu, kadang habis setengahnya.
habis.

Makan Siang: Makan Siang:

Makan nasi, lauk, sayur dan buah dengan Susu, dan habis.
porsi sedang habis.

Makan Malam: Makan Malam:

Makan nasi, lauk dengan porsi sedang habis. Susu, kadang habis setengahnya.
c. Pola Eliminasi: Keluhan : tidak ada keluhan eliminasi

Pola Defekasi Pola Urinasi

Frekwensi 1 x/hari Warna kuning
Konsistensi lunak Banyaknya kurang lebih 500 cc/hari
Warna kuning kecoklatan Alat bantu dengan kateter

d. Pola Aktivitas /Olah Raga: Keluhan : Ny. L mengatakan ia merasa lemah dan letih.

Kemampuan Perawatan Diri (0 = Mandiri, 1 = Dengan Alat Bantu, 2 = Bantuan dari orang
lain , 3 = Bantuan peralatan dan orang lain, 4 = tergantung/tdk mampu)

Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan/Minum

Mandi

Berpakaian/berdandan

Toileting

Mobilisasi di Tempat Tidur

Berpindah

Berjalan

Menaiki Tangga

Berbelanja

Memasak

Pemeliharaan rumah

ALAT BANTU: Tidak ada.

Kekuatan Otot :
Masing masing
ekstremitas 333

e. Pola Istirahat Tidur:

 Ny.A mengatakan ia sering terbangun karena sesak dan tidurnya kurang lebih 7 jam
sehari.

f. Pola Kognitif –Persepsi:

Tidak ada keluhan kognitif-persepsi. Status mental Ny. A terorientasi dan sadar, bicara
normal namun kurang jelas, bahasa sehari-hari yaitu bahasa daerah (minang) dan bahasa
indonesia, kemampuan membaca bahasa Indonesia baik, kemampuan berkomunikasi
sedang, kemampuan kemahami baik. Tingkat Ansietas Ny. A ringan,. Pendengaran Ny.A
dalam batas normal. Penglihatan Ny.L dalam batas normal. Dan ketidaknyamanan/nyeri
pada Ny.A tidak ada.

g. Pola Peran Hubungan:

Tidak ada keluhan peran dan hubungan. Pekerjaan Ny.A sebagai ibu rumah tangga yang
tinggal bersama anaknya, sistem pendukung yaitu keluarga, masalah keluarga berkenaan
dengan perawatan di RS tidak ada.

h. Pola Seksualitas/Reproduksi:
Tidak ada keluhan terkait seksualitas dan reproduksi.

i. Pola Koping-Toleransi Stres:

Tidak ada keluhan koping. Masalah (finansial, perawatan diri) tidak ada, perawatan diri
dibantu. Adanya kehilangan suaminya, hal yang dilakukan saat ada masalah yaitu
beribadah. Penggunaan obat untuk menghilangkan stres tidak ada. Keadaan emosi dalam
sehari hari yaitu santai.

j. Pola Keyakinan-Nilai :
Tidak ada keluhan keyakinan dan nilai. Ny.A beragama islam, tidak ada pantangan
keagamaan, ibadah selama sakit yaitu ibadah dilakukan diatas tempat tidur. Permintaan
kunjungan rohaniawan pada saat ini tidak ada.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium:

a. Hematologi
 Hemoglobin : 8,8 g/dl
b. Kimia klinik
Total protein : 5,3 g/dL
Albumin :2,7 g/dL
Globulin : 2,6 g/dL
c. Elektrolit
Natrium : 134 mmol/L
Kalium : 4,9 mmol/L
Klorida : 105 mmol/L
d. Analisa gas darah
pH 7,378
PCO2 43,2
PO2 90,7
SO2% 96,5
HCT 24
HCO3- 25,8

Terapi:

a. Diet DD (dislipidemia)
b. IUFD easprimer 250 cc/ 24 jam
c. Injeksi ceftriaxon 2 x 1 gr
d. Infus levofloxacin 1 x 150g
e. Simvastatin 1 x 20 mg
f. Asam folat 1 x 5 mg
g. Bicnat 3 x 500 mg
h. Injeksi heparin 2 x 5000

PEMERIKSAAN FISIK

Gambaran

Tanda Vital TD 125/56 mmHg,

 N 80 X/mnt,
S 36,6◦C,
P 23 x/mnt,

Kulit Kulit tampak pucat, turgor kulit jelek

Leher Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening,

kelenjar tiroid dan distensi vena jugularis.

Inspeksi:
Dada Tarikan dinding dada simetris kiri dan kanan
Palpasi:
Fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi:
Sonor
Auskultasi:
Tidak ada suara nafs tambahan

Inspeksi:
Jantung Iktus kordis tidak tampak
Auskultasi Palpasi:
Iktus kordis teraba di RIC V
Perkusi:
Adanya kardiomegali
Auskultasi:
Bising tidak ada, murmur tidak ada

Abdomen Inspeksi:
Tidak ada asites
Auskultasi:
Bising usus + normal (11x/i)
Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi:
Tympani

Muskuloskeletal/Sendi Kekuatan otot di semua ekstremitas yaitu 3333

Neurologi
Status Mental/GCS Compos mentis

Saraf Kranial Tiddak ada keluhan

Motoris Tidak ada keluhan

Sensoris Tidak ada keluhan

Ekstremitas Adanya edema pada semua ekstremitas. Derajat

edema ekstremitas atas yaitu 2 dan ekstremitas
bawah 1.

Genitalia Tidak ada keluhan

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

/TGL

15 Data subjektif: Perubahan preload / Penurunan curah

Maret Ny. A mengatakan mengatakan afterload janutng

2021 nafasnya sesak

Ny. A mengatakan edema pada

ekstremitasnya

Ny. A mengatakan tubuhnya lemah

dan letih

Data objektif:

Tekanan darah: 125/ 56 mmHg

Nadi: 80 x/i

Nafas: 23 x/i
 Kulit Ny. A tampak pucat

Data subjektif: Hiperventilasi Ketidakefektifan pola

Ny. A mengatakan nafasnya sesak nafas

Data objektif:

Ny. A tampak sesak

Ny. A tampak pernapasan bibir

Ny. A tampak adanya tarikan dinding

dada simetris

Nafas 23 x/i

Data subjektif: Gangguan Kelebihan volume

Ny. A mengatakan kaki dan mekanisme regulasi cairan

tangannya edema

Ny. A mengatakan ia sesak

Data objektif:

Perubahan Hb 8,8 g/dl

Urine kurang lebih 500 cc

Intake susu kurang lebih 3 x 200 cc

Edema ekstremitas atas derajat II

Edema ekstremitas bawah derajat I

B. Diagnnosa Keperawatan

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload / afterload

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
 3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

C. Intervensi Keperawatan

Diagnosa NOC NIC

Penurunan curah Keefektifan pompa jantung Pencegahan perdarahan
jantung Setelah dilakukan askep a. Secara rutin mengecek pasien
selama 3 x 24 jam baik secara fisik dan psikologis
diharapkaan pompajantung b. Pastikan tingkat aktivitas
efektif dengan kriterria hasil: pasien tidak membahayakan
a. Tekanan darah sistol pasien
normal c. Instruksikan pasien tentang
b. Tekanan diastol normal pentingnya untuk segera
c. Denyut nadi perifer melaporkan nyeri bila ada
normal d. Monitor ekg
d. Ukuran jantung normal e. Lakukan penilaian
e. Urine output normal komprehensif pada sirkulasi
f. Keseimbangan intake perifer (edema, suhu, crt)
dan output dalam 24 jam f. Monitor disritmia jantung dan
normal catat
g. Distensi vena leher tidak g. Catat tanda dan gejala
ada penurunan curah jantung
h. Disritmia tidak ada h. Monitor ttv rutin
i. Suara jantung abnormal
tidak ada
Ketidakefektifan Status pernapasan Monitor pernapasan
pola nafas Setelah dilakukan askep a. Monitor kecepatan, irama,
selama 3 x 24 jam kedalaman dan kesulitan
diharapkaan status bernapas
pernapasan efektif dengan b. Catat pergerakan dinding
kriteria hasil: dada,kesimetrisan,
a. Tidak ada sianosis penggunaan otot bantu
b. Tidak ada dyspneu c. Monitor suara nafas
c. Mampu bernapas tambahan
 dengan mudah d. Monitor pola nafas
d. Frekuensi nafas e. Monitor saturasi oksigen
normal f. Monitor kelelahan otot
e. Irama pernapasan g. Pasang sensor pemantauan
normal O2
f. Saturasi O2 normal h. Monitor peningkatan
g. Penggunaan otot kelelahan
bantu nafas tidak ada i. Monitor keluhan sesak
h. Retraksi dinding dada j. Monitor foto thoraks
tidak ada k. Posisikan pasien
i. Suara nafas tambahan l. Berikan bantuan terapi
tidak ada bernapas
j. Pernapasan cuping
hidung tidak ada Terapi oksigen
a. Bersihkan hidung, mulut
b. Berikan oksigen tambahan
sesuai permintaan
c. Pertahankan jalan nafas
d. Siapkan peralatan oksigen
e. Monitor aliran oksigen
f. Amati tanda-tanda
hipoventilasi
Kelebihan volume Keseimbangan cairan Manajemen hipervolemia
cairan Setelah dilakukan askep a. Timbang BB tiap hari
selama 3 x 24 jam dengan waktu yang sama
diharapkaan keseimbangan b. Monitor status hemodinamik
cairan membaik dengan c. Monitor pola pernapasan
kriterria hasil: untuk mengetahui adanya
a. Tekanan darah tidak gejala edema pulmonar
terganggu d. Monitor edema perifer
b. Keseimbangan intake e. Monitor data labor
output tidak terganggu f. Monitor integritas kult
c. Turgor kulit tidak g. Berikan obat untuk
terganggu mengurangi preload
 d. Berat badan stabil h. Berikan infus
e. Hematokrit tidak i. Tinggikan kepala tempat
terganggu tidur
f. Berat jenis urine tidak j. Reposisi pasien dengan
terganggu edema dependen secara
g. Asites tidak ada teratur
h. Edema perifer tidak ada k. Batasi asupan natrium
i. Kram otot tidak ada

D. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

15/03/21 Penurunan a. Mengecek secara S:
curah jantung rutin pasien baik Ny. A mengatakan nafasnya
secara fisik dan masih sesak dan lemah
psikologis Ny. A mengatakan
b. Memastikan tingkat tungkainyamasih sembab
aktivitas pasien tidak
membahayakan O:
pasien Ny. A kulitnya tampakpucat
c. Menginstruksikan Nadi 116 x/i
pasien tentang Nafas 22 x/i
pentingnya untuk Suhu 37C
segera melaporkan Tekanan darah 141/80
nyeri bila ada mmHg
d. Melakukan penilaian CRT > 2 detik
komprehensif pada Derajat edema ekstremitas
sirkulasi perifer bawah yaitu I
(edema, suhu, crt) Derajat edema ekstremitas
e. Memonitor ttv rutin atas yaitu II

A:
Masalah belum teratasi
 P:
Intervensi dilanjutkan
Ketidakefektifan a. Memonitor S:
pola nafas kecepatan, irama, Ny. A mengatakan nafasnya
kedalaman dan masih sesak
kesulitan bernapas
b. Mencatat pergerakan O:
dinding Nafas 22 x/i
dada,kesimetrisan, Ny. A masih tampak ada
penggunaan otot pernapasan bibir
bantu Ny. A masih tampak sesak
c. Memonitor pola dan lemah
nafas Pergerakan dinding dada
d. Memonitor Ny.A simetris
peningkatan Ny.A terpasang O2 5 liter
kelelahan dan posisi semi fowler
e. Memonitor keluhan terlihat letih
sesak
f. Memposisikan pasien A:
g. Memberikan bantuan Masalah belum teratasi
terapi bernapas
P:
Intervensi dilanjutkan
Kelebihan a. Memonitor status S:
volume cairan hemodinamik Ny. A mengatakan kaki dan
b. Memonitor pola tangannya masih sembab
pernapasan untuk Ny.A mengatakan nafasnya
mengetahui adanya masih sesak
gejala edema
pulmonar O:
c. Memonitor edema Urine kurang lebih 1000 cc
perifer Intake kurang lebih 1100 cc
d. Memonitor integritas Edema ekstremitas atas
 kult derajat 2, dan ekstremitas
e. Memberikan obat bawah derajat 1
untuk mengurangi
preload A:
f. Meninggikan kepala Masalah belum teratasi
tempat tidur
g. Mereposisi pasien P:
dengan edema Intervensi dilanjutkan
dependen secara
teratur

Penurunan a. Mengecek secara S:

curah jantung rutin pasien baik Ny. A mengatakan nafasnya
secara fisik dan mulai berkurang
psikologis Ny. A mengatakan ia pasrah
b. Memastikan tingkat dengan penyakitnya
aktivitas pasien tidak
membahayakan O:
pasien Ny. A kulitnya tampak
c. Menginstruksikan masih pucat
pasien tentang Nadi 88 x/i
pentingnya untuk Nafas 21 x/i
segera melaporkan Suhu 36,5 C
nyeri bila ada Tekanan darah 121/75
d. Melakukan penilaian mmHg
komprehensif pada CRT > 2 detik
sirkulasi perifer Derajat edema ekstremitas
(edema, suhu, crt) bawah yaitu I
e. Memonitor ttv rutin Derajat edema ekstremitas
atas yaitu II

A:
Masalah teratasi sebagian
 P:
Intervensi dilanjutkan
Ketidakefektifan a. Memonitor S:
pola nafas kecepatan, irama, Ny. A mengatakan nafasnya
kedalaman dan masih sesak namun sudah
kesulitan bernapas berkurang
b. Mencatat pergerakan Ny.A mengatakan ia merasa
dinding lemah
dada,kesimetrisan,
penggunaan otot O:
bantu Nafas 21 x/i
c. Memonitor pola Ny. A sudah tidak ada
nafas pernapasan bibir
d. Memonitor Ny. A masih tampak sesak
peningkatan dan lemah
kelelahan Pergerakan dinding dada
e. Memonitor keluhan Ny.A simetris
sesak
f. Memposisikan pasien A:
g. Memberikan bantuan Masalah teratasi sebagian
terapi bernapas
P:
Intervensi dilanjutkan
Kelebihan a. Memonitor status S:
volume cairan hemodinamik Ny. A mengatakan kaki dan
b. Memonitor pola tangannya masih sembab
pernapasan untuk
mengetahui adanya O:
gejala edema Urine kurang lebih 1100 cc
pulmonar Intake kurang lebih 1150 cc
c. Memonitor edema Edema ekstremitas atas
perifer derajat 2, dan ekstremitas
d. Memonitor integritas bawah derajat 1
kult
 e. Memberikan obat A:
untuk mengurangi Masalah teratasi sebagian
preload
f. Meninggikan kepala P:
tempat tidur Intervensi dilanjutkan
g. Mereposisi pasien
dengan edema
dependen secara
teratur
17/03/21 Penurunan a. Mengecek secara S:
curah jantung rutin pasien baik Ny. A mengatakan nafasnya
secara fisik dan mulai berkurang
psikologis Ny. A mengatakan ia pasrah
b. Memastikan tingkat dengan penyakitnya
aktivitas pasien tidak
membahayakan O:
pasien Ny. A kulitnya tampak
c. Menginstruksikan masih pucat
pasien tentang Ny.A masih tampak edema
pentingnya untuk Nadi 77 x/i
segera melaporkan Nafas 21 x/i
nyeri bila ada Suhu 37 C
d. Melakukan penilaian Tekanan darah 149/65
komprehensif pada mmHg
sirkulasi perifer CRT > 2 detik
(edema, suhu, crt)
e. Memonitor ttv rutin A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Intervensi dilanjutkan
Ketidakefektifan a. Memonitor S:
pola nafas kecepatan, irama, Ny. A mengatakan sesak
kedalaman dan nafasnya sudah berkurang
 kesulitan bernapas
b. Mencatat pergerakan O:
dinding Nafas 20 x/i
dada,kesimetrisan, Ny. A masih tampak ada
penggunaan otot pernapasan bibir
bantu Pergerakan dinding dada
c. Memonitor pola Ny.A simetris
nafas Ny.A tampakmasih sesak
d. Memonitor
peningkatan A:
kelelahan Masalah teratasi sebagian
e. Memonitor keluhan
sesak P:
f. Memposisikan pasien Intervensi dilanjutkan
g. Memberikan bantuan
terapi bernapas

Kelebihan a. Memonitor status S:

volume cairan hemodinamik Ny. A mengatakan kaki dan
b. Memonitor pola tangannya masih sembab
pernapasan untuk
mengetahui adanya O:
gejala edema Urine kurang lebih 900 cc
pulmonar Intake kurang lebih 1100 cc
c. Memonitor edema Edema ekstremitas atas
perifer derajat 2, dan ekstremitas
d. Memonitor integritas bawah derajat 1
kult
e. Memberikan obat A:
untuk mengurangi Masalah teratasi sebagian
preload
f. Meninggikan kepala P:
tempat tidur Intervensi dilanjutkan
g. Mereposisi pasien
dengan edema
dependen secara
teratur