`ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

Y DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN DASAR NUTRISI DYSPEPSIA
-DI RUANGAN MAWAR RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

Disusun Sebagai Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan
Dosen pembimbing: Ns. Hilmah Noviandry R, S.Kep., M.Kes.

Disusun oleh
Reza Putri Aliyah Amelia
33412101002

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN JURUSAN KESEHATAN

POLITEKNIK NEGERI MADURA TAHUN 2022 – 2023
 Kasus 2.
Tn. Y umur 28 tahun dengan diagnosa medis dyspepsia keadaan umum : lemah, akral hangat,
konjungtiva anemis, CRT< 2 detik, dari hasil pemeriksaan fisik klien didapatkan hasil TTV
sebagai berikut: TD :120/70, HR:78 x/I, RR : 22 x/I, T: 36,7 C. Mual (+), muntah (+), dan
nafsu makan (-). BB turun saat ini 60 kg mengalami penurunan 5 kg. klien hanya terbaring
ditempat tidur, semua aktivitas dibantu oleh keluarga. Klien menanyakan kepada perawat
penyebab sakitnya. Mukosa bibir kering keadaan mulut kotor, belum gosok gigi.

1. PENGKAJIAN
Tgl / jam MRS : 27 Juli 2022 jam 09.00 WIB.
Ruang : Ruang mawar
No. Register : 108549
Dx Medis : Dyspepsia
Tgl Pengkajian : 28 Juli 2022

A. Identitas Klien
Nama : Tn. Y
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : laki laki
Agama : Islam
Suku bangsa : WNI
Bahasa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wartawan
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Jln.tanjung sari No. 8 surabaya.

B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jln. tanjung Sari No.8 surabaya

C. Keluhan Utama
Pasien tampak lemas, mual dan muntah , tidak nafsu makan
D. Riwayat penyakit sekarang
Keluhan yang dirasakan sekarang mulai muncul sejak 3 hari yang lalu (pada
tanggal 24 Juli 2022) setelah makan makanan yang pedas dan hanya minum obat
Ranitidin per oral 500 mg di rumah untuk mengurangi nyeri.namun keluhan semakin
bertambah dengan disertai mual,muntah dan nafsu makan berkurang. Gejala ini
mengakibatkan klien tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya.
 E. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit dengan keluhan yang sama,
tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, tidak pernah melakukan operasi, pasien tidak
merokok dan minum alkohol, pasien mengatakan suka minum kopi.saat ini pasien
mendapatkan obat injeksi cetorolac 30 mg/IV dan injeksi Pumpicel 2x40 mg/IV.
F. Riwayat kesehatan Keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit sama seperti yang dirasakan Tn.Y sebelumnnya.
G. Genogram

Keterangan:
: laki laki meninggal
: perempuan meninggal
: laki laki
: perempuan
: pasien

H. Keadaan lingkungan
Faktor yang mempengaruhi diantaranya konsumsi kebiasaan makanan beresiko
seperti makanan pedas, asam, bergaram tinggi dan minuman kopi/Alkohol, kebiasaan
makanan yang buruk, tidak teratur bahkan tergesa gesa dan jenis makanan yang
dikonsumsi dapat menyebabkan dyspepsia.
I. Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit
BB 60 kg menurun
Frekuensi 3x sehari 3 x sehari
Jenis makanan semua makanan disukai Bubur, roti
Jumlah cairan intake 8 gelas perhari 4-5 gelas perhari
Alergi makanan Tidak ada Tidak ada
Porsi ½ porsi habis 3 sendok makan
Keluhan Tidak ada Mual muntah
Pantangan Tidak ada Tidak ada

2. Pola Eliminasi

Keterangan Sebelum sakit Selama sakit

Frekuensi BAB 1-3x sehari Belum ada BAB
Frekuensi BAK 5-6x sehari 1-3x sehari
Warna Urin Kuning pucat Putih bening
3. Pola Aktivitas dan Kebersihan Diri

Aktivitas Sebelum Sakit Saat Sakit

Mobilitas rutin Tidak dibatasi Bed rest
Waktu senggang Olaraga pagi Mobilitas diatas tempat tidur
Mandi Mandiri Bantuan total
Makan dan minum Mandiri Bantuan total
Tingkat ketergantungan Mandiri Bantuan sebagian

4. Istirahat Tidur

Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

Jumlah tidur siang - 2 jam
Jumlah tidur malam 6-7 jam 7-9 jam
Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
Perasaan waktu bangun Nyaman Sedikit nyeri

5. Pola Interaksi Sosial atau Hubungan Peran

Hubungan klien dengan keluarga harmonis ,klien mengatakan bahwa orang yang
terdekat adalah istrinya dan anak, bahkan hubungan dengan masyarakat/orang
lain pun juga baik tidak ada kendala serta interaksi antara perawat dengan pasien
cukup baik .

6. Pola Spiritual atau kepercayaan

Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

Nilai khusus Tidak ada Gejala yang dialami adalah penyakit
 biasa
Praktik ibadah Rutin beribadah di masjid Beribadah dengan duduk/berbaring
Pengetahuan Tidak ada Mengetahui hal” beribadah dalam
tentang ibadah kondisi sakit

7. Pola Konsep Diri / Psikologis

Selama sakit klien berharap segera sembuh agar klien kembali dapat
melakukan aktivitas seperti sediakala, dapat kembali bekerja memenuhi
kebutuhan keluarga dan lainnya. Klien berinteraksi dengan baik dan
kooperatif terhadap pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan.

J. Pemeriksaan Fisik
1. Status kesehatan umum
Keadaan umum pasien tampak lemah
2. Tanda Vital Pasien (TTV)
a. TD : 120/70 mmHg e. BB sebelum sakit: 60 kg
b. HR : 77 x/I menit f. BB semasa sakit : 55kg
c. RR : 22 x/I menit
d. T : 36,7°C
3. Kesadaran
Kesadaran pasien composmetis, GCS E4V5M6= 15
4. Kepala dan Leher
- Inspeksi : bentuk, ukuran, dan posisi kepala normal, tidak ada lesi, observasi
wajah simetris, kongjungtiva anemis, tidak ada kelainan bentuk.
- Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
5. Mata (penglihatan)
- Inspeksi : penglihatan tidak kabur, sklera putih, tidak menggunakan kaca mata,
tidak pernah melakukan operasi mata.
- Palpasi : tidak ada nyeri pada mata
6. Telinga (pendengaran)
- Inspeksi : bentuk dan letak simetris, fungsi pendengaran baik, cairan (-).tidak
memiliki riwayat penyakit telinga.
- Palpasi : tidak ada peradangan, tidak ada nyeri tekan.
7. Mulut dan gigi
- Inspeksi : mukosa bibir kering, keadaan mulut kotor, belum gogok gigi.
8. Dada (kardiovaskuler)
- Inspeksi : bentuk simetris, sianosis (-), CRT<2detik ,tidak ada udem pada
ekstremitas atas dan bawah.
- Auskultasi : bunyi jantung normal, tidak ada bunyi jantung tambahan, tidak ada
murmur
- Perkusi : tidak ada massa, tidak ada udara, bunyi nafas normal, tidak ada ronchi
ataupun wheezing
- Palpasi : tidak ada keluhan nyeri di dada.
- Respirasi : px tidak sesak nafas, irama nafas teratur.
 9. Abdomen
- Inspeksi : tidak ada luka pada abdomen, tidak ada pembesaran pada perut, tidak
ada luka pada rektal,tidak mengalami hemoroid ataupun pendarahan.
- Auskultasi : bising usus 14x/menit
- Perkusi : tidak ada cairan, tidak ada udara, tidak ada masa pada abdomen.
- Palpasi : tidak ada nyeri pada abdomen.
10. Muskuloskeletal
- Inspeksi : px melakukan aktivitas sebagian dibantu oleh keluarga ataupun
perawat.
- Palpasi : tidak ada nyeri otot dan sendi.
11. Kulit
- Inspeksi : turgor kulit baik, tidak ada lesi, kulit tampak kering, akral hangat
- Palpasi : turgor lambat kembali
12. Ekstriminitas atas/bawah
- Inspeksi : tidak ada batasan gerak, tidak ada odem, tidak ada kelemahan
ekstriminitas atas/bawah, terpasang infus Ringer laktat 500 cc dalam 24 jam 20
tpm.
- Palpasi : tidak ada nyeri pada ekstiminitas atas/bawah
- Skala kekuatan otot : 5

13. Genetalia
- Inspeksi : tidak ada peradangan atau lesi, tidak ada pendarahan,tidak
menggunakan kateter
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
14. Reproduksi
- Inspeksi : tidak ada keluhan

H. Data penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Dilakukan pada tanggal 28 Juli 2022 jam 10:23

Pemeriksaan Hasil
Ureum 19 mg/dl
Kreatinin 0,5 mg/dl
Pemeriksaan urin PH urin 6.0 mg/dl, BJ 1,015 mg/dl
2. Terapi
- Injeksi cetorolac 30 mg/IV
- Injeksi pumpicel 20x40 mg/Iv
3. Pemeriksaan diagnostik (-)
 1. ANALISA DATA

Tanggal Data Problem masalah Etiologi/penyebab

28/07/22 Ds : Defisit Nutrisi Ketidakmampuan
1. klien mengatakan mencerna makanan
bahwa tidak nafsu
makan
2. klien mengatakan BB
sebelum sakit 60 kg,
saat sakit mengalami
penurunan 5kg
3. Klien mengeluh
mual,muntah

Do :
1. Nafsu makan pasien
tampak menurun
2. Kulit pasien tampak
kering
3. BB menurun 10%
dibawah rentang ideal
29/07/22 Ds : Intoleransi Aktivitas Kelemahan
1. klien mengatakan
merasa tidak nyaman
setelah beraktivitas
2. Klien mengatakan
dirinya merasa lemah
3. Klien juga mengatakan
dirinya cepat
merasakan lelah
Do :
1.Klien tampak lemas
2.TTV :
TD: 120/70mmHg
Nadi : 78x/menit
RR : 22x/menit
T : 36,7 °C
30/07/22 Ds : Defisit pengetahuan Kurang terpapar
1. Klien mengatakan informasi
bahwa ia tidak tahu apa
yang menyebabkan
penyakit yang
dideritanya serta tanda
dan gejala penyakitnya.
Do :
1. Klien tampak bingung
 dan khawatir
2. Klien tidak paham saat
ditanya terkait
penyakitnya
3. Klien menunjukkan
presepsi yang keliru
terhadap masalah
penyakitnya

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan yang

ditandai dengan nafsu makan klien tampak menurun,kulit tampak kering, BB
menurun minimal 10% dibawah rentang ideal ,px mengatakan bahwa ia cepat
kenyang setelah makan.
2. Intolerasi aktivitas berhubungan dengan kelemahan pasien yang ditandai dengan
pasien tampak lemas .dengan TD : 120/70mmHg, Nadi: 78x/m, RR: 22x/menit, T :
36,7 °C
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi yang ditandai
dengan pasien mengatakan bahwa ia tidak tahu apa yang menyebabkan penyakit
yang dideritanya serta tanda dan gejala dari penyakitnya. Pasien terlihat bingung dan
tidak paham saat ditanya terkait dengan penyakitnya dan menunjukkan persepsi
yang keliru terhadap penyakitnya.

4. INTERVENSI

No. Dx keperawatan Kriteria hasil Intervensi Rasional

1. Defisit nutrisi b/d Setelah dilakukannya Manajemen nutrisi Obsevasi :
ketidakmampuan tindakan keperawatan dengan intervensi 1. untuk melakukan
mencerna makanan 3x24 jam diharapkan Observasi : intervensi
yang d/d nafsu status gizi membaik 1. identifikasi status selanjutnya
makan klien tampak dengan kriteria hasil: gizi 2. untuk menambah
menurun,kulit 1. Berat badan 2. identifikasi nafsu makan
tampak kering, BB membaik makanan yang pada pasien
menurun minimal 2. frekuensi disukai 3. untuk
10% dibawah makan 3. monitor asupan menyeimbangkan
rentang ideal ,px membaik, makanan kebutuhan kalori
mengatakan bahwa 3. nafsu makan 4. monitor berat px
ia cepat kenyang membaik. badan 4. untuk
setelah makan. terapeutik : mengetahui
1. lakukan oral kenaikan bb px
hygiene sebelum Terapeutik :
makan jika perlu 1. untuk
 2. sajikan makanan memberikan gaya
secara menarik hidup baru dalam
dan suhu yang pola makan
sesuai 2. untuk menarik
3. berikan makanan keinginan makan
tinggi serat untuk px
mencegah 3. mencegah
konstipasi konstipasi pada
4. berikan makanan pasien
tinggi kalori dan 4. untuk membuat
tinggi protein. pengeluaran
Edukasi : fekal lancar
Anjurkan posisi Edukasi :
duduk,jika mampu Agar px dapat mampu
melakukan aktivitas
Kolaborasi : dalam posisi semi fowler
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukkan Kolaborasi :
jumlah dan jenis nutrien Untuk dapat
yang dibutuhkan, jika mengindentifikasi
perlu asupan nutrisi yang
diperlukan oleh px.

2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukannya Manajemen Energi Obsevasi :

b/d kelemahan tindakan keperawatan Observasi : 1. Untuk
pasien 3x24 jam diharapkan 1. Mengindentifikasi mengetahui
d/d px pasien dapat gangguan fungsi penyebab
lemas ,dengan hasil beraktivitas dengan tubuh yang gangguan fungsi
TD: 120/70mmhg, kriteria hasil : mengakibatkan tubuh yang
Nadi: 78x/m 1. Frekuensi nadi kelelahan mengakibatkan
RR: 22x/m meningkat Terapeutik : kelelahan pada
T : 36,7°C 2. Keluhan lelah 2. Sediakan pasien
menurun lingkungan Terapeutik :
aktivitas nyaman dan 2. Memodifikasi
menurun rendah stimulus lingkungan untuk
3. Dispnea saat 3. Lakukan latihan kenyamanan
aktivitas gerak pasif pasien
menurun dan/atau aktif 3. Untuk melatih
4. Dispea setelah Edukasi : gerak pasif dan
aktivitas 4. Anjurkan tirah aktif px
menurun baring Edukasi :
5. Anjurkan 4. Untuk
melakukan memberikan
aktivitas secara kenyamanan
bertahap pada px
Kolaborasi : 5. Melatih px dalam
6. Kolaborasi beraktifitas
 dengan ahli gizi secara bertahap
tentang cara Kolaborasi :
meningkatkan 6. Melakukan
asupan makanan. kolaborasi dalam
memenuhi
kebutuhan px.

3. Defisit pengetahuan Setelah dilakukannya Edukasi kesehatan Observasi :

b/d kurang tindakan keperawatan dengan Observasi : 1. Meningkatkan
terpapar informasi 2x24 jam ,diharapkan 1. identifikasi pengetahuan dan
yang d/d pasien Status Kesehatan kesiapan dan mengurangi
mengatakan bahwa Komunitas Meningkat kemampuan cemas
ia tidak tahu apa dengan kriteria hasil : menerima 2. Upaya
yang menyebabkan 1. ketersediaan informasi mengetahui
penyakit yang program 2. identifikasi faktor sejauh mana
dideritanya serta promosi faktor yang dapat pengetahuan dlm
tanda dan gejala kesehatan meningkatkan memahami
dari penyakitnya. meningkat dan menurunkan pembelajaran
Pasien terlihat 2. kepatuhan motivasi perilaku Terapeutik :
bingung dan tidak terhadap hidup bersih dan Agar px mengetahui hal
paham saat ditanya standar sehat hal yang belum
terkait dengan kesehatan Terapeutik : dimengerti dan yang
penyakitnya dan lingkungan Sediaan materi dan belum dipahami
menunjukkan meningkat media pendidikan Edukasi :
presepsi yang keliru 3. prevalensi kesehatan. 1. Meningkatkan
terhadap penyakit Edukasi : kewaspadaan px
penyakitnya. 1. Jelaskan faktor dalam mengenali
risiko yang dapat tanda/gejala
mempengaruhi lebih lanjut
kesehatan, 2. Meningkatkan
2. Ajarkan perilaku pola hidup sehat
hidup bersih dan dalam upaya
sehat kesehatan

4 IMPLEMENTASI

Wkt/Jam No. Implementasi Respon Paraf

dx
28/07/2 S : pasien tidak nafsu makan
2 1. Memberikan makan pada pasien O : px terlihat tidak
07.20 menghabiskan makanan yang
diberikan
07.35 1 Memonitor mual dan muntah S : keluarga px mengatakan
bahwa px masih terbaring
lemah ditempat tidur
O : px masih merasakan mual
dan muntah
07.45 1 Memonitor porsi makan yang dihabiskan O: px terlihat tidak
menghabiskan porsi makannya
07 .55 2 Memonitor asupan nutrisi px S : memberikan suplemen pada
px untuk menambah nafsu
makan
08.00 2 Mengkaji status fisiologi px yang menyebabkan S: keluarga px mengatakan
kelemahan masih keadaan px masih lemah
O : px masih mengalami
kelemahan akibat dyspepsia
08 .40 2 Mengajurkan tirah baring S : px mengikuti anjuran
perawat
O : px tampak melakukan
aktifitas diatas tempat tidur
08.45 3 Mengindentifikasi kesiapan dan kemampuan S : keluarga px mengira bahwa
menerima informasi ini gejala penyakit yang berat
O : px mau mendengarkan
informasi yang diberikan
tentang penyakitnya
12.00 1 Memberikan makan pada pasien S: pasien tidak nafsu makan
O : px mengatakan hanya
menghabiskan 4 sendok makan
13.30 1,2 Melakukan Tindakan TTV S:-
O:
- TD : 110/70 mmHg
-HR : 78x/m
-RR : 22x/m
-S : 36,9 °C

29/07/2 S : keluarga pasien mengatakan

2 1 Memonitor mual dan muntah px masih tidak nafsu makan.
14.00 O : pasien mengatakan masih
merasakan mual dan muntah
16.00 2 Mengatur posisi semi fowler S : px mencoba menerapkan
yang dianjurkan oleh perawat
O: px mengatakan nyaman
dengan posisi yang diberikan
16.10 3 Memberikan arahan hidup sehat dan bersih S : px mau mendengarkan
anjuran yang diberikan
O : px mengatakan akan
melakukan arahan yang
 diberikan
16.40 3 Memberikan informasi tentang penyakitnya S : keluarga pasien menerima
informasi yang diberikan
O : px mengatakan paham
mengenai penyakitnya.
18.35 2 Memberikan lingkungan nyaman dan rendah S : px merasakan nyaman
stimulus dengan lingkungan yang tidak
bising dan ramai
O : px mengatakan nyaman
dengan kondisi lingkungan
yang telah diberikan
30/07/2
2 1,2 Melakukan tindakan TTV O:
07.00 - TD : 123/90 mmHG
- N : 90x/m
- RR : 20x/ menit
- S : 36,10 °C
07. 30 1 Memberikan makan px dan memberikan posisi S : nafsu makan px bertambah
semi fowler dan px dapat melakukan
aktivitas secara bertahap
O : px menghabiskan porsi
makan yang diberikan
07.35 2 Memonitor mual dan muntah S : px sudah tidak mual
O : px dapat menghabiskan
porsi makannya
09.00 2 Memonitor asupan nutrisi pasien S: untuk mengetahui asupan
nutrisi yang dibutuhkan px.
10.00 3 Memberikan arahan dan bimbingan tentang S: px mengatakan sudah
penyakitnya memahami tentang
penyakitnya
O : px sudah bisa menjawab
pertanyaan mengenai
penyakitnya

1. EVALUASI

Waktu No. dx Evaluasi Paraf

28/07/2 1. S : pasien mengatakan mual dan sempat muntah 1 x pada pagi hari
2 O : pasien hanya menghabiskan 3 sendok makan dari porsi yang
07.00 disediakan , pasien tampak mual,pasien tidak muntah, BB: turun
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
07.35 2. S : pasien mengatakan badan terasa lemah
O : pasien hanya terbaring ditempat tidur , semua aktivitas dibantu
oleh keluarga dan perawat
- TD : 110/70 mmHg
- HR : 78x/m
 - RR : 22x/m
- S : 36,9 °C
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
13.00 3. S : pasien mengatakan memahami pengertian dyspepsia
O : pasien tidak dapat menjawab semua pertanyaan tentang dyspepsia
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
29/07/2 1. S : pasien mengatakan mual sudah berkurang
2 O : pasien menghabiskan porsi makanan yang diporsikan
14.30 A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
16.17 2. S : pasien mengatakan badan masih terasa lemah
O:
1. pasien tampak duduk ditempat tidur
2. ada beberapa aktivitas yang sudah bisa dilakukan sendiri oleh px
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
18.35 3. S : pasien dapat memahami dyspepsia
O : pasien dapat menjawab pertanyaan apa penyebab dyspepsia
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
30/07/2 1. S : pasien mengatakan tidak mual
2 O : pasien dapat menghabiskan porsi makanan yang di sediakan, pasien
10.00 sudah tidak merasa mual dan muntah.
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan pasien pulang
11.32 2. S : pasien mengatakan bahwa kesehatan dalam dirinya jauh lebih baik
dari pada keadaan sebelumnya
O : pasien dapat melakukan aktivitas seperti semula
- TD: 123/90 mmHg
- N : 90x/menit
- RR : 20x/menit
- S : 36,10C
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan pasien pulang
11.40 3. S : pasien mengatakan memahami tentang dyspepsia
O: dapat menjawab semua pertanyaan
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan pasien pulang