ASUHAN KEPERAWATAN KESELAMATAN PASIEN DENGAN

RISIKO JATUH PADA TN. C DI RUANG RAJAWALI 2B RSUP DR.

KARIADI SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

 ASUHAN KEPERAWATAN KESELAMATAN PASIEN DENGAN RISIKO JATUH
PADA TN. C DI RUANG RAJAWALI 2B RSUP DR. KARIADI SEMARANG

Tanggal Pengkajian : Minggu, 1 Oktober 2023

Jam pengkajian : 10.00 WIB
Ruang / RS : Rajawali 2B / RSUP dr. Kariadi
I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. C
b. Umur : 55 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Suku/bangsa : Jawa
f. Status perkawinan : Kawin
g. Pendidikan : SMA
h. Alamat : Kab. Tasikmalaya
i. Diagnosa medis : Low Back Pain
j. Nomor register : D0114xx
2. Biodata Penanggung jawab
a. Nama : Ny. A
b. Umur : 50 tahun
c. Alamat : Kab. Tasikmala
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
f. Hubungan : Istri

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh nyeri punggu bawah menjalar hingga tungkai sehingga
mengganggu aktifitasnya.
Provoke : Low Back Pain
Paliatif : Saat Aktivitas
Quality : Ditusuk - tusuk
 Quantity : Dirasakan sejatak 5 bulan yang lalu dan semakin memberat sejak
sebelum masuk rumah sakit
Region : Punggung bawah
Radiate : Menjalar hingga tungkai
Scale : 3 (numerik scale)
Time : Hilang timbul

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien mengeluh nyeri pada punggung bawah sejak 5 bulan lalu dan nyeri
semakin memberat. Nyeri dirasakan menjalar hingga tungkai dan dirasakan
kesemutan pada telapak kaki. Kebas dirasakan lebih berat pada sisi kanan.
Pasien kemudian memeriksakan kondisinya ke RS Elisabet dan dikatakan
terdapat abses yang menekan saraf punggu. Kemudian pasien dirujuk ke
RSDK
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien memiliki riwayat asam urat. Enam bulan yang lalu pasien
mengatakan terdapat abses pada betis atas tungkai kanan yang berkaitan
dengan asam urat yang dideritanya. April 2023 pasien menjalani operasi
penanganan abses di RS Elisabet. Pasien tidak ada penyakit penyerta
seperti hipertensi, penyakit jantung, asma dan tidak mempunyai alergi obat
dan makanan.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga Pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti yang diderita Pasien.
Keluarga Pasien tidak memiliki riwayat asma, hipertensi, TBC, penyakit
jantung, hipertensi, dan kanker.

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
 Sebelum dirawat di RS
Pasien mengatakan penyakit yang diderita hanya penyakit ringan,
sehingga pasien berfikir akan sembuh sendiri.
 Selama dirawat di RS
 Pasien mengatakan dapat mengetahui penyakitnya setelah dirawat dan
melaksanakan beberapa pemeriksaan sehingga jika terdapat keluarga
pasien yang sakit akan dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat untuk
mengetahui penyakitnya.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
 Sebelum dirawat di RS
Pasien biasa makan 2-3 kali sehari dengan waktu menurut selera
Pasien. Komposisi makanan yang dikonsumsi: nasi; lauk; dan sayur.
Tidak ada makanan yang menyebabkan alergi.
 Selama dirawat di RS
Pasien mengeluh mual tiap kali mengonsumsi nasi. Saat ini pasien
dalam program diet lunak bubur sumsum dan susu. Tidak ada makanan
yang menyebabkan alergi.
Bb/Tb : 70 kg/175 cm
IMT : 22,85 kg/m2
3. Pola eliminasi
 Eliminasi Feses
 Sebelum dirawat di RS
Pasien mengatakan BAB 1x pada waktu pagi hari dengan konsistensi
keras, warna coklat, bau khas dan tidak menggunakan obat
pencahar.
 Selama dirawat di RS
Pasien mengeluh beberapa hari terakhir BAB disertai tetesan darah
segar.
 Pola BAK
 Sebelum dirawat di RS
pasien mengatakan sering BAK ± 4-5x sehari dengan bau yang khas
dan warna kuning jernih.
 Selama dirawat di RS
Pasien mengatakan hanya BAK ± 3x sehari dengan bau yang khas
dan warna kuning.
4. Pola tidur dan istirahat
 Sebelum dirawat di RS
 Pasien dapat tidur tanpa gangguan dengan durasi 6-8 jam sehari.
 Selama dirawat di RS
Pasien mengatakan tidurnya terganggu karena nyeri pada punggung
bawah. Pasien hanya dapat tidur 4-5 jam sehari dan tidur siang hanya
sebentar.
5. Pola aktivitas dan latihan
 Sebelum dirawat di RS
Pasien sesekali melakukan olahraga ringan, pasien tidak mengalami
keterbatasan dalam beraktivitas.
 Selama dirawat di RS
Pasien mengalami keterbatasan dalam beraktivitas, sehingga untuk
pemenuhan aktivitas sehari-hari pasien dibantu keluarga seperti aktivitas
makan, kebersihan diri, dan eliminasi.
6. Pola hubungan dan peran
 Sebelum dirawat di RS
Pasien mengatakan berhubungan baik dengan siapa saja.
 Selama dirawat di RS
Pasien terlihat berhubungan dengan tenaga kesehatan maupun dengan
pasien satu kamarnya.
7. Pola persepsi sensori
 Sebelum dirawat di RS
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan kognitif-sensori seperti
penglihatan, pendengaran, berbicara, mengingat dan sebagainya.
 Selama dirawat di RS
Pasien mengeluh nyeri punggu bawah dirasakan menjalar hingga
tungkai
8. Pola persepsi diri dan konsep diri
 Persepsi diri
 Sebelum dirawat di RS
Ingin sembuh dari penyakitnya
 Selama dirawat di RS
Pasien mengatakan lebih tenang setelah medapat perawatan dan
terapi serta ingin cepat sembuh dan segera kembali ke rumah.
  Konsep diri
 Sebelum dirawat di RS
Pasien merupakan seorang kepala rumah tangga yang mencari
nafkah dan berhubungan baik dengan tetangga di lingkungan sekitar.
 Selama dirawat di RS
Pasien ingin sembuh dan pulang sehingga dapat bertemu dengan
keluarga dan tetangganya.
9. Pola seksual dan reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki berumur 55 tahun, mempunyai 2 anak laki-
laki.
10. Pola mekanisme stress dan koping
 Sebelum dirawat di RS
Pasien selalu berdiskusi dengan istri dan keluarga ketika mempunyai
masalah.
 Selama dirawat di RS
Pasien membutuhkan dukungan dari keluarga terdekatnya. pasien
mengatakan dalam mengambil keputusan dengan berdiskusi dengan
keluarganya. Pasien mengatakan agar sabar dalam merawatnya hingga
sembuh dan bisa pulang.
11. Pola tata nilai dan kepercayaan
 Sebelum dirawat di RS
Pasien beragama dan menjalankan kewajiban ibadahnya.
 Selama dirawat di RS
Pasien dapat menjalankan ibadah ditempat tidur dan yakin bawah
Tuhan akan mengangkat derajatnya dan penyakitnya serta yakin bahwa
dapat sembuh dan bangkit.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Penampilan umum
1) Kondisi umum : Lemas, Compo mentis
2) Tanda – tanda vital
 Tekanan darah : 128/70 mmHg
 Frekuensi Nafas : 20x/menit
  Nadi : 85x/menit
 Suhu : 36,6 oC
3) Kepala
Berbentuk bulat, rambut terdapat uban, persebaran rambut rata.
2. Sistem pernafasan
Inspeksi : Pengembangan simetris, frekuensi 20x/menit, irama reguler.
Palpasi : Teraba vocal fremetus
Perkusi : Suara sonor
Auskultasi : Suara vesikuler, tidak ada wheezing dan rhonki.
3. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Suara pekak
Auskultasi : 85 x/menit, reguler, tidak ada suara gallop
4. Sistem pencernaan
Inspeksi : Bentuk datar
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara pekak
Auskultasi : Bising usus dalam batas normal
5. Sistem pengindraan
Mata : Kedua mata berbentuk simetri, penglihatan pupil palpebra
anemis, terdapat reflek cahaya, tidak memakai kacamata.
Telinga : Tidak ada sekret, berbentuk simetris, tidak memakai alat
bantu pendengaran.
Hidung : Tidak ada sekret, tidak ada nafas cuping hidung, tidak
terpasang oksigen.
Tenggorokan : Tidak ada lesi, tidak ada gangguan menelan, tidak ada
sekret, tidak ada pembesarn tonsil.
Lidah : Atropi papil lidah tak nampak
6. Sistem integumen
Akral hangat, CRT <2 detik, tidak ada lesi, warna sawo matang, turgor kulit
baik.
7. Sistem muskuloskeletal
 Atas : Kedua tangan mampu digerakkan, tangan kiri terpasang infus RL
20 tpm

5 5

Bawah : Kedua kaki mampu digerakkan, tidak ada luka

5 5

8. Sistem genetalia
Tidak terpasang kateter
9. Ketergantungan Pasien (Indeks Barthel)
No Item Kegiatan Skor
Keterangan
1 Kegiatan di tempat tidur 10
0-20 : Ketergantungan penuh
2 Berjalan pada tempat yang datar 0
21-61 : Ketergantungan berat
3 Naik dan turun tangga 0
62-90 : Ketergantungan
4 Kegiatan di kamar kecil 0
sedang
5 Berpakaian dan melepas baju 5
91-99 : Ketergantungan ringan
6 Pengontrolan BAB 10
100 : Mandiri
7 Pengontrolan BAK 10
8 Perawatan diri 5
9 Mandi 0
10 Makan 10
Skor Total 40
Hasil : Pasien dalam ketergantungan berat
10. Morse Fall Scale
Pengkajian Skala Nilai
Riwayat jatuh 3 Ya 25
bulan terakhir Tidak 0 
Diagnosis Ya 15 
sekunder Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Tongkat/alat penopang 15
 Pengkajian Skala Nilai
Tidak ada/kursi roda/perawat/ tirah baring 0 
Terpasang infus Ya 20 
Tidak 0
Gaya Berjalan Terganggu/tidak normal (pincang/diseret) 20
Lemah 10
Normal/bed rest/immobile 0 
Status mental Lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
Sadar akan kemampuan sendiri 0 
Total 35
Hasil : Risiko jatuh rendah

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium 18/9/2023
Tanggal
Jenis
Hasil Rentang Normal
pemeriksaan
21/09/2023
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9,8 13,2 - 17,3 g/dl
Hematrokrit 31,5 32 - 62 %
Eritrosit 3,49 4,4 - 5,9 106/µl
MCH 28,1 27 - 32 pg
MCV 90,3 76 - 96 fL
MCHC 31,1 29 - 36 g/dL
Leukosit 6,4 3,8 - 10,6 103/µl
Trombosit 397 150 - 400 103/µl
RDW 14,6 11,6 - 14,8 %
MPV 7,8 4 - 11 fL
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 106 80 - 160 mg/dL
Ureum 14 15 - 39 mg/dL
Kreatinin 0,9 0,6 - 1,3 mg/dL
 Magnesium 0,8 0,74 - 0,99
Calcium 2,1 2,12 - 2,52
Natrium 133 136 - 145 mmol/L
Kalium 4,3 3,5 - 5 mmol/L
Chlorida 101 95 - 105 mmol/L

2. MRI Lumbosakral polos 12/9/2023

 Spondilitis discitis L4-5 disertai abses pre paraveretbra setinggi level
tersebut
 Spondilitis lumbalis, kurva hiperlordosis
 Bulging diskus L3-4, LS-S1 disertai stenosis rigan foramen neuralis L3-4
bilateral dan stenosis berat
 Penebalan ligamentum flavum dan hipertofi facet joint L4-5, LS-S1
 Facet joint efusin L4-5

G. PROGRAM TERAPI
1/10/2023
Jenis terapi Rute Dosis Indikasi
Mempertahankan hidrasi dan
Ringer Lactat IV 20 ml/jam
elektrolit
Analgesik dan antipiretik yang
banyak dipakai untuk meredakan
Paracetamol PO 500 mg/8 jam sakit kepala ringan akut, nyeri
ringan hingga sedang, serta
demam.
Antibiotik untuk mengatasi
penyakit akibat infeksi bakteri,
400 mg/24 seperti pneumonia, bronkitis
Moksifloksasin IV
jam kronis, infeksi kulit dan jaringan
lunak, sinusitis, infeksi perut, atau
radang panggul.
Vit B 12 IV 1 ampul/12 Pembentukan sel darah merah
jam yang sehat, mengoptimalkan
1/10/2023
Jenis terapi Rute Dosis Indikasi
fungsi saraf, menghasilkan
energi, serta menjaga kesehatan
kulit dan rambut.
Membantu sel-sel tubuh
mengubah karbohidrat menjadi
Vit B1 PO 50 mg/12 jam
energi dan dapat menjaga fungsi
saraf agar tetap baik
Metoclopramide PO 10 mg/12 jam Meredakan mual dan muntah
Mengatasi asam lambung
berlebih. Obat ini umumnya
digunakan untuk mengatasi
Omeprazole PO 20 mg/8 jam
gastroesophageal reflux disease
(GERD), sakit maag (gastritis),
atau tukak lambung
100 mg/24 Menurunkan kadar asam urat
Allopurinol PO
jam dalam darah
II. DAFTAR MASALAH
Tanggal / Masalah
No Data Fokus Etiologi TTD
Jam Keperawatan
1 1/10/2023 DS Penekan Nyeri kronis
12.00 WIB  Pasien mengeluh nyeri an saraf (D.0078)
sehingga mengganggu
aktivitasnya
P1 : Low Back Pain
P2 : Saat Aktivitas
Q1 : Ditusuk - tusuk
Q2 : Dirasakan
sejatak 5 bulan
yang lalu dan
semakin
memberat sejak
sebelum masuk
rumah sakit
R1 : Punggung bawah
R2 : Menjalar hingga
tungkai
S : 3 (numerik scale)
T : Hilang timbul

DO
 Pasien tampak
meringis kesakitan
saat menggerakkan
tubuhnya
 Pasien memegangi
area nyeri
 Pasien tampak lemas
susah bergerak
Hasil Penunjang
MRI Lumbosakral Polos
 Spondilitis lumbalis,
 kurva hiperlordosis
 Facet joint efusin L4-5
2 1/10/2023 DS Ditandai Risiko jatuh
12.00 WIB  Pasien mengeluh sulit dengan (D.0143)
untuk berjalan dan spondilit
bergerak karena nyeri is
pada punggungnya
DO
 Pasien terbaring lemas
ditempat tidur
 Pasien dalam
ketergantungan berat
 Skor risiko jatuh
rendah (35)

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronis b.d penekanan saraf d.d spondilitis
2. Risiko jatuh d.d spondilitis
IV. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi
No TTD
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1 Nyeri kronis b.d Tingkat nyeri (L.08066) 1. Monitor tanda-tanda vital
penekanan saraf Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 2. Identifikasi lokasi, karakteristik,
(D.0078) 24 jam, diharapkan tingkat nyeri pasien menurun durrasi, frekuensi, kualitas,
dengan kriteria hasil:: intensitas nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
1. Pasien dapat mengenali tanda dan gejala nyeri
4. Berikan teknik non farmakologis
2. Pasien dapat menggunakan tindakan
untuk mengurangi rasa nyeri
pencegahan nyeri
5. Kolaborasi pemberian analgetik
3. Pasien dapat melakukan tehnik relaksasi efektif
jika perlu
4. Skala nyeri menurun 3  1
2 Risiko jatuh d.d Ambulasi L.05038 1. Pasang side trail tempat tidur
spondilitis Koordinasi pergerakan L.05041 2. Berikan gelang kuning atau stiker
(D.0143) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x risiko jatuh
24 jam, diharapkan masalah risiko jatuh teratasi 3. Letakkan benda-benda dalam
dengan kriteria hasil: jangkauan yang mudah bagi
1. Pasien terbebas dari risiko jatuh pasien
2. Pasien mampu berjalan beberapa langkah 4. Intruksikan keluarga agar selalu
tanpa nyeri mendampingi pasien saat
3. Terpasang penanda risiko jatuh memenuhi kebutuhan pasien
V. IMPLEMENTASI
No
Tanggal / Jam Implementasi Respon Pasien TTD
Dx
2/10/2023 1 1. Memonitor tanda-tanda vital 1. TTV
16.00 WIB 2. Mengidentifikasi lokasi, KU : Lemas, composmentis
karakteristik, durrasi, TD : 125/80 mmHg
frekuensi, kualitas, intensitas RR : 20 x/menit
nyeri Nadi : 83 x/menit
3. Mengidentifikasi respon nyeri Suhu : 36,5 oC
non verbal 2. Identifikasi nyeri
4. Mengajarkan teknik non P1 : Low Back Pain
farmakologis untuk P2 : Saat Aktivitas
mengurangi rasa nyeri Q1 : Ditusuk - tusuk
Q2 : Dirasakan sejatak 5 bulan yang lalu dan semakin
memberat sejak sebelum masuk rumah sakit
R1 : Punggung bawah
R2 : Menjalar hingga tungkai
S : 3 (numerik scale)
T : Hilang timbul
3. Pasien tampak meringis kesakitan saat memperbaiki posisi
tidurnya
 No
Tanggal / Jam Implementasi Respon Pasien TTD
Dx
4. Pasien mengerti dalam menggunakan teknik nafas dalam
saat nyeri. Saat ini pasien terpasang korset untuk
mengurangi nyeri dan pergerakan.
2/10/2023 2 1. Memasang side trail tempat 1. Side trail tempat tidur pasien sudah terpasang
16.00 WIB tidur 2. Pasien terpasang stiker risiko jatuh pada gelang dan
2. Memberikan gelang kuning penanda risiko jatuh pada tempat tidur
atau stiker risiko jatuh 3. Benda-benda dalam jangkauan pasien seperti makanan,
3. Meletakkan benda-benda snack, pispot, minum
dalam jangkauan yang mudah 4. Keluarga pasien mengerti bahwa pasien membutuhkan
bagi pasien bantuan keluarga dalam memenuhi kebutuhan dan aktivitas
4. Mengintruksikan keluarga agar sehari-hari
selalu mendampingi pasien
saat memenuhi kebutuhan
pasien
3/10/2023 1 1. Memonitor tanda-tanda vital 1. TTV
22.00 2. Mengidentifikasi lokasi, KU : Lemas, composmentis
karakteristik, durrasi, TD : 138/75 mmHg
frekuensi, kualitas, intensitas RR : 20 x/menit
nyeri Nadi : 80 x/menit
3. Mengidentifikasi respon nyeri
 No
Tanggal / Jam Implementasi Respon Pasien TTD
Dx
non verbal Suhu : 36,5 oC
4. Mengajarkan teknik non 2. Identifikasi nyeri
farmakologis untuk P1 : Low Back Pain
mengurangi rasa nyeri P2 : Saat Aktivitas
Q1 : Ditusuk - tusuk
Q2 : Dirasakan sejatak 5 bulan yang lalu dan semakin
memberat sejak sebelum masuk rumah sakit
R1 : Punggung bawah
R2 : Menjalar hingga tungkai
S : 4 (numerik scale)
T : Hilang timbul
3. Pasien tampak meringis kesakitan saat memperbaiki posisi
tidurnya
4. Pasien mengerti dalam menggunakan teknik nafas dalam
saat nyeri. Saat ini pasien terpasang korset untuk
mengurangi nyeri dan pergerakan.
3/10/2023 2 1. Memasang side trail tempat 1. Side trail tempat tidur pasien sudah terpasang
22.00 tidur 2. Pasien terpasang stiker risiko jatuh pada gelang dan
2. Memberikan gelang kuning penanda risiko jatuh pada tempat tidur
atau stiker risiko jatuh 3. Benda-benda dalam jangkauan pasien seperti makanan,
 No
Tanggal / Jam Implementasi Respon Pasien TTD
Dx
3. Meletakkan benda-benda snack, pispot, minum
dalam jangkauan yang mudah 4. Keluarga pasien mengerti bahwa pasien membutuhkan
bagi pasien bantuan keluarga dalam memenuhi kebutuhan dan aktivitas
4. Mengintruksikan keluarga agar sehari-hari
selalu mendampingi pasien
saat memenuhi kebutuhan
pasien
4/10/2023 1 1. Memonitor tanda-tanda vital 1. TTV
06.00 2. Mengidentifikasi lokasi, KU : Lemas, composmentis
karakteristik, durrasi, TD : 128/73 mmHg
frekuensi, kualitas, intensitas RR : 20 x/menit
nyeri Nadi : 80 x/menit
3. Mengidentifikasi respon nyeri Suhu : 36,5 oC
non verbal 2. Identifikasi nyeri
4. Mengajarkan teknik non P1 : Low Back Pain
farmakologis untuk P2 : Saat Aktivitas
mengurangi rasa nyeri Q1 : Ditusuk - tusuk
Q2 : Dirasakan sejatak 5 bulan yang lalu dan semakin
memberat sejak sebelum masuk rumah sakit
 No
Tanggal / Jam Implementasi Respon Pasien TTD
Dx
R1 : Punggung bawah
R2 : Menjalar hingga tungkai
S : 4 (numerik scale)
T : Hilang timbul
3. Pasien tampak meringis kesakitan saat memperbaiki posisi
tidurnya
4. Pasien mengerti dalam menggunakan teknik nafas dalam
saat nyeri. Saat ini pasien terpasang korset untuk
mengurangi nyeri dan pergerakan.
4/10/2023 2 1. Memasang side trail tempat 1. Side trail tempat tidur pasien sudah terpasang
06.00 tidur 2. Pasien terpasang stiker risiko jatuh pada gelang dan
2. Memberikan gelang kuning penanda risiko jatuh pada tempat tidur
atau stiker risiko jatuh 3. Benda-benda dalam jangkauan pasien seperti makanan,
3. Meletakkan benda-benda snack, pispot, minum
dalam jangkauan yang 4. Keluarga pasien mengerti bahwa pasien membutuhkan
mudah bagi pasien bantuan keluarga dalam memenuhi kebutuhan dan aktivitas
4. Mengintruksikan keluarga sehari-hari
agar selalu mendampingi
pasien saat memenuhi
 No
Tanggal / Jam Implementasi Respon Pasien TTD
Dx
kebutuhan pasien
VI. EVALUASI
Tanggal / No Evaluasi
Ttd
Jam Dx SOAP
2/10/2023 1 S : Pasien mengeluh nyeri pada punggu bawah sehingga menggangu aktivitasnya
19.00 WIB P1 : Low Back Pain
P2 : Saat Aktivitas
Q1 : Ditusuk - tusuk
Q2 : Dirasakan sejatak 5 bulan yang lalu dan semakin memberat sejak sebelum masuk rumah sakit
R1 : Punggung bawah
R2 : Menjalar hingga tungkai
S : 3 (numerik scale)
T : Hilang timbul
O : KU lemas, Compo mentis
TD : 125/80 mmHg
RR : 20 x/menit
Nadi : 83 x/menit
Suhu : 36,5 oC
1. Pasien tampak meringis kesakitan saat memperbaiki posisi tidurnya
2. Pasien mengerti dalam menggunakan teknik nafas dalam saat nyeri. Saat ini pasien terpasang
korset untuk mengurangi nyeri dan pergerakan.
A : Nyeri kronis
Tanggal / No Evaluasi
Ttd
Jam Dx SOAP
P : Belum teratasi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Identifikasi lokasi, karakteristik, durrasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
5. Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
2/10/2023 2 S : Pasien mengeluh sulit untuk berjalan dan bergerak karena nyeri pada punggungnya
19.00 WIB O :
1. Side trail terpasang pada tempat tidur pasien
2. Pasien diberi penanda risiko jatuh pada tempat tidur dan gelang pasien
3. Benda-benda terletak dekat dengan jangkauan pasien
A : Risiko jatuh
P : Belum teratasi
1. Lanjutkan intervensi
2. Kaji ulang pada pasien risiko jatuh rendah saat setelah pasien mengalami jatuh
3. Pasang side trail tempat tidur
4. Berikan gelang kuning atau stiker risiko jatuh
5. Letakkan benda-benda dalam jangkauan yang mudah bagi pasien
6. Intruksikan keluarga agar selalu mendampingi pasien saat memenuhi kebutuhan pasien
Tanggal / No Evaluasi
Ttd
Jam Dx SOAP
3/10/2023 1 S : Pasien mengeluh nyeri pada punggu bawah sehingga menggangu aktivitasnya
23.00 WIB P1 : Low Back Pain
P2 : Saat Aktivitas
Q1 : Ditusuk - tusuk
Q2 : Dirasakan sejatak 5 bulan yang lalu dan semakin memberat sejak sebelum masuk rumah sakit
R1 : Punggung bawah
R2 : Menjalar hingga tungkai
S : 4 (numerik scale)
T : Hilang timbul
O : KU lemas, Compo mentis
TD : 138/75 mmHg
RR : 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5 oC
1. Pasien tampak meringis kesakitan saat memperbaiki posisi tidurnya
2. Pasien mengerti dalam menggunakan teknik nafas dalam saat nyeri. Saat ini pasien terpasang
korset untuk mengurangi nyeri dan pergerakan.
A : Nyeri kronis
P : Belum teratasi
Tanggal / No Evaluasi
Ttd
Jam Dx SOAP
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Identifikasi lokasi, karakteristik, durrasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
5. Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
3/10/2023 2 S : Pasien mengeluh sulit untuk berjalan dan bergerak karena nyeri pada punggungnya
23.00 WIB O :
1. Side trail terpasang pada tempat tidur pasien
2. Pasien diberi penanda risiko jatuh pada tempat tidur dan gelang pasien
3. Benda-benda terletak dekat dengan jangkauan pasien
A : Risiko jatuh
P : Belum teratasi
1. Lanjutkan intervensi
2. Kaji ulang pada pasien risiko jatuh rendah saat setelah pasien mengalami jatuh
3. Pasang side trail tempat tidur
4. Berikan gelang kuning atau stiker risiko jatuh
5. Letakkan benda-benda dalam jangkauan yang mudah bagi pasien
6. Intruksikan keluarga agar selalu mendampingi pasien saat memenuhi kebutuhan pasien
4/10/2023 1 S : Pasien mengeluh nyeri pada punggu bawah sehingga menggangu aktivitasnya
Tanggal / No Evaluasi
Ttd
Jam Dx SOAP
06.00 WIB P1 : Low Back Pain
P2 : Saat Aktivitas
Q1 : Ditusuk - tusuk
Q2 : Dirasakan sejatak 5 bulan yang lalu dan semakin memberat sejak sebelum masuk rumah sakit
R1 : Punggung bawah
R2 : Menjalar hingga tungkai
S : 4 (numerik scale)
T : Hilang timbul
O : KU lemas, Compo mentis
TD : 128/73 mmHg
RR : 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5 oC
1. Pasien tampak meringis kesakitan saat memperbaiki posisi tidurnya
2. Pasien mengerti dalam menggunakan teknik nafas dalam saat nyeri. Saat ini pasien terpasang
korset untuk mengurangi nyeri dan pergerakan.
A : Nyeri kronis
P : Belum teratasi
1. Monitor tanda-tanda vital
Tanggal / No Evaluasi
Ttd
Jam Dx SOAP
2. Identifikasi lokasi, karakteristik, durrasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
5. Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
4/10/2023 2 S : Pasien mengeluh sulit untuk berjalan dan bergerak karena nyeri pada punggungnya
06.00 WIB O :
1. Side trail terpasang pada tempat tidur pasien
2. Pasien diberi penanda risiko jatuh pada tempat tidur dan gelang pasien
3. Benda-benda terletak dekat dengan jangkauan pasien
A : Risiko jatuh
P : Belum teratasi
1. Lanjutkan intervensi
2. Kaji ulang pada pasien risiko jatuh rendah saat setelah pasien mengalami jatuh
3. Pasang side trail tempat tidur
4. Berikan gelang kuning atau stiker risiko jatuh
5. Letakkan benda-benda dalam jangkauan yang mudah bagi pasien
6. Intruksikan keluarga agar selalu mendampingi pasien saat memenuhi kebutuhan pasien