ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Tn . S dengan

GANGGUAN SISTEM PERSYARATAN : HIPERTENSI
RUANG MAWAR - RS PMI BOGOR

NELI NOPRIANE
18210000042

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH

TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
( STIKIM 2021 )
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. B DENGAN
GANGGUAN SISTEM PERCERNAAN DI RUANG
MAWAR RS PMI BOGOR

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.S
Umur : 50 th
Jenis Kelamim : laki laki
Alamat : Kampung babakan soka Rt 4/6 Negalasari
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Karyan Swasta
Tgl Masuk Rs : 07/11/21
Tgl pengkajian : 08/11/21
Dx Medis : Hipertensi

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn.Zaenudin
Umur : 45 th
Jenis Kelamim : Laki - laki
Alamat : Kampung babakan soka Rt 4/6 Negalasari
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Karyawan Swasta

C. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Klien masuk RS dengan keluhan tangan sebelah kiri lemas, tidak
bisa bergerak saat bangun tidur pagi
2. Riwayat penyakit sekarang
klien mengatakan tiba - tiba tangannya tidak bisa digerakan dan
lemas saat bangun pagi, klien juga mengeluh pusing dan teras berat
dibagian tengkuk tapi masih bisa di tahan dengan skala nyaeri 3 ( 0-
10 ), klien mengatakan tidak ada gangguan diulu hati , makan minum
bisa tidak ada mual ataupun muntah, klien nampak agak sedikit pelo
dibagian bibir sebelah kiri pada saat menyebutkan kosa kata vocal
dan klien nampak gelisah dan cemas dengan kondisi tangannya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit Hipertensi kurang
lebih 5 tahun yang lalu dan mengkomsumsi obat amlodiphine 10 mg
tetapi tidak pernah kontrol ke dokter penyakit dalam ataupun ke
klinik , klien mengatakan berobat jika ada keluhan saja dan untuk
obatnya klien beli sendiri ke apotik tiap bulannya. Dan ini sudah
serangan yang ke dua karena dlu pernah sakit dan dirawat dengan
kasus yg sma tpi tidak ada kelemahan otot hanya tensi saja yang
tinggi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan keluarganya punya riwayat yang sama sakitnya ,
kakek, ayah dan kaka klien meninggal karena penyakit Hipertensi
dan ibu klien meninggal dengan penyakit gula.
5. Genogram

: laki – laki : klien

: perempuan
 X : meninggal

-------- : tinggal satu rumah

: sodara

6. Pengkajian Sitem Tubuh

1. Pengkajian Sistem Tubuh
a. Sistem Pernapasan
Tensi 182/99 mmhg, Nadi 100 x/mnt, Suhu 36’ celcius, respirasi
32x/mnt, Spo2 98%. Ews 6, Ctr < 2 detik, 02 nasal 4 ltr/mnt
Klien napas mengunakan hidung dan diafragma tidak tampak
penggunaan otot bantu pernafasan, bunyi paru vesikuler, kedua
dada simetris, tidak ada rocnhi dan wheezing, tidak ada nyeri dan
massa pergerakan dada simetris , tidak ada tanda tanda distress
pernafasan.

b. Sistem Kardiovaskuler
Tensi 182/99 mmhg, Nadi 100 x/mnt, Suhu 36’ celcius, respirasi
32x/mnt, Spo2 98%, Ews 6,Ctr < 2 detik, 02 nasal 4
ltr/mnt2 ,tidak ada pembesaran jvp, tidak ada nyeri dada, bentuk
dada simetris ,dari hasil gambaran ECG ditemukan adanya st
segmen datar, V5 dan V6 nya adanya RS komplek dan QR
komplek diduga adanya pembesaran di jantung kanan ,HHD
( Red ventrikuler hipertropi ).ditemukan adanya bunyi jantung
murmur dijantung sebelah kanan.
c. Sistem Persyarafan
GCS : 15,kesadaran compos mentis M : 6, E : 4, V : 5, Ews : 6,
.klien mengatakan bahwa dirinya berada di rumah sakit untuk
menjalani perawatan ketika ditanya tentang tempat dia berada
saat ini.klien mampu mengenali waktu dengan baik, tidak ada
kejang, adanya berat di daerah tengkuk, tidak ada brudsky,
terdapat pusing dengan skala nyeri 3 ( 0-10 ), dengan PQRST P:
pusing, Q: menetap, R: berat kepala bagian belakang (tengkuk),
 S: sekala nyeri 3, T: saat pasien melakukan aktifitas berat.
Istirahat /tidur : siang sebelum sakit siang ±2-3 jam, malam ± 7-
8 jam, dirumah sakit ± 1 jam/hari, malam : ± 4-5 jam, tidak ada
kelainan nervus cranialistapi ada kelainan di nervus 12
( hipoglosus ) yaitu pasen agak sedikit pelo saat tersenyum dan
menyebutkan kosa kata vocal nampak sekali di bibir sudut kir
tidak simetris. Pupil : Isokor, reflek cahaya normal, pasien
mengatakan tidak bisa tidur karena tidak terbiasa dengan
lingkungan rumah sakit.
Fungsi motorik klien ada masalah di extremitas atas bagian kiri (
sinistra )adaya lemahan otot, dengan kekuatan otot 4 yaitu masih
bisa bergerak melawan tahanan tetapi kekuatannya berkurang,
fungsi sensorik normal, tidak ada masalah pada fungsi
sensorik,reflek fisiologi { patella (-), reflek patofiologi :
babinksi (-)
d. Sistem Perkemihan
Klien bisa bak ditampung di pispot dibantu oleh perawat dan
suami klien. warna urine klien kuning jernih, tidak ada distensi
kandung kemih dan bak sebelumnya normal,tidak ada nyeri
tekan di daerah kanan dan kiri.
e. Sistem Pencernaan
BB : 80 kg
PB : 165 Kg
IMT : 55,25 kg/BB
tidak ditemukan adanya nyeri ulu hati, mual ,muntah dan
kelainan pencernaan .bab dan bak normal. Klien dibantu
aktivitas personal hygne oleh keluraga ( istri )

f. Sitem Muskuloskeletal
Ada kesulitan dalam pergerakan dibagian extermitas kiri bagian
atas tetapi bukan fraktur tapi hanya ke lemahan otot saja, tidak
ada nyeri pada tulang dan sendi, tidak ada kelainan tulang sendi
 dan strukutur tulang belakang, kekuatan otot baik, kekuatan otot
dimana kekuatan ototnya 5 4
5 5
tidak ditemukan adanya dislokasi, edema turgor kulit elastis
6 Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada luka
gangrene. Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
pembesaran kelenjar, parotis, tidak ada pus, tidak ada bau
7 Sistem sensori persepsi/ pengideraan
Mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata
normal,konjungtivita tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil
isokor. kornea normal, otot mata tidak ada kelainan ,
penglihatan baik reaksi terhadap cahaya baik, klien tidak
menggunakan kaca mata, kedua telinga simetris,bersih tidak ada
cairan, fungsi pendengaran normal, tidak menggunakan alat
bantu pendengaran, bicara sedikit pelo pada saat bicara
mengunakan hurup vocal.
8 Sistem Intergument
Turgor kulit elastis , suhu normal 36’celcius, warna kulit sawo
matang, kulit baik, tidak ada kelain kulit, rambut bersih dan
tebal,mukosa bibir lembab.
9 Sistem Imun dan Hematologi
kulit sawo matang, tidak ada tanda tanda pendarahan di
kulit,gusi, mukosa bibir lembab, tidak ada mimisan
10 Sistem Reproduksi
Kliem mengatakan tidak ada masalah dalam hubungan suami
istridan klien sudah punya 4 orang anak, 3 laki dan 1
perempuan.
2. Pengkajia Fungsional
a. Oksigenisasi
Frekwensi pernapasan 32x/mnt tidak teratur, tidak ada tekanan
vena jugolaris, klien bernapas menggunakan alat bantu napas 02
 nasal 4ltr/mnt. pernapasan hidung dan diafragma tidak
menggunakan otot bantu pernafasan, warna kulit sawo matang,,refil
time < 2 detik
b. cairan dan elektrolit
klien mengatakan tidak ada maslah dengan intake nya ,minum
sehari 6- 7 gelas /hri karena tidak ada keluhan mual dan muntah,
infus nacl 0,9 % : 8jam /kolf.
c. Nutrisi
Klien mengatakan nafsu makan baik tidak ada keluhan dengan ulu
hati,mual dan muntah, sehingga makanan dari RS selalu habis.
BB : sebelum sakit 80 kg
TB : 165 cm
BB : sesudah sakit 80
(TB-100)-(TB-100)x15%
 (165 - 100 )- (165 - 100)X15% = 65-9,75 = 55,25 kg
 Iwl = (15 x BB )/24 Jam
 Iwl = (15 x 80 ) /24
 Iwl = 1200/24
 Iwl = 50 cc
ditemukan adanya obesitas dimna BB melebihi IMT
d. Aman dan Nyaman
Klien mengatakan tidak merasa nyaman di RS karena blm bisa
beradaptasi dengan ruangannya dan merasa risih dengan klien
sebelahnya saat awal saja skg sudah mulai beradaptasi..
e. Eliminasi
Selama di Rs klien dibantu untuk bak dan bab oleh istrinya dan
klien masih bisa bab dan bak spontan tanpa alat bantu dan obat –
obatan.
f. Aktivitas dan Istirahat
Klien mengatakan semenjak masuk Rs tidak bisa tidur nyenyak
karena belum beradapatasi tapi saat awal saja skg sdh mau istriahat
dan bisa tidur saat malam sama seperti dirumah.
 g. Psikososial
Klien mengatakan ada yang menemani selama di RS yaitu istri nya
hubungan dengan istrinya sangat lah baik .
h. Komunikasi
Klien dapat berkomunikasi dengan baik dan sedikit pelo serta cadel
dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik , saat diajak
komunikasi oleh perawat sangat interaktif.
i. Seksual
Tidak ada masalah mengenai hubungan seksual dengan
pasangannya.
j. Nilai dan keyakinan
Agama klien islam,klien nampak selalu berdoa dan berzikir
k. Belajar
Klien dapat mengikuti dan mempunyai keinginan untuk belajar
7. pemeriksaan penunjang
a. Hasil Laboratorium

Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Respon

07/11/21 Hb 14.7 12 – 14 Normal
Ht 45 37 – 43 Normal
Leukosit 11.920 4 -10 rb Meningkat
Trombosit 379 rb 150-450 rb Normal
Hitung jenis
Eosinofil 0 0–1% Normal
Bisofil 0 1–3% Normal
Eritrosit 48 40 – 50 Normal
ALC 2980 1000-4000 Rendah
NLR 8,8 2–8% Normal
MCH 24,9 27 – 31 Normal
MCV 76,4 82 – 92 Normal
MOHC 32,7 32 – 36 Normal
07/11/21 Sgot 12 < = 27 Normal
 Sgpt 15 13 – 48 Normal
Uream 20 15 – 40 Normal
Creatine 1,55 <= 1,20 Normal
Natrium 137 135-150 Normal
Kaliaum 3.8 3,5- 5,0 Normal
Chorida 106 98 - 108 Normal

b. Radiologi
Pemeriksaan thorak foto tgl 1/11/21 hasil Normal
c. Gambaran ECG

hasil rekaman jantung STsegmen datar dan V5,V6 RS

komplek QR komplek diduga adanya redventikuler
hipertropi dan adanya pembengkan di jantung kiri
d. Program therafi
Infus : Nacl 0,9 % = 8 jam /kolf
Therafi injeksi :
1. citicolin 2 x 500 mg
2. Omz 1 x 40 mg
3. Ondanstron 3 x 8 mg
4. Mecobalamine 2 x 500 mg
Therafi Oral :
1. Aspilet 1 x 80 mg
2. Amlodiphine 1 x 10 mg
3. Betahisin 3 x 12 mg
4. Cefizim 2 x 100 mg
Diet NT RG II

D. Analisa Data
 Hari/Tgl/ Data fokus Etiologi Problem
Jam
Senin Data Subyektif Hipertensi Resiko
08/11/21  Klien mengatakan tangan perfusi
15.00 sebelah kiri lemes tidak bisa Vasokontriks serebral
bergerak sejak pagi pem.darah tidak
 Klien mengatakan pusing dan efektif
berat di bagian tungkuk Gangguan
dengan skala nyeri 3 ( 0-10 ) sirkulasi
 klien mengatakan cemas

Data Obyektif Otak

 Ku : sedang, kes : CM, GCS :

15, Ews : 6
 Tensi 182/99 mmhg, Nadi 100 peningkatan

x/mnt, Suhu 36’ celcius, TIK

respirasi 32x/mnt, Spo2 98%,

Ctr < 2 detik, 02 nasal 4
ltr/mnt2 Resistensi

 klien nampak gelisah pembuluh

darah di otak
 Pengkajian nyeri PQRST
meningkat
P: klien mengatakan tangan
kiri nya lemas tidak bisa
Resiko perfusi
digerakkan s
serebral tidak
Q: pusing , berat di bagian
efektif
bawah kepala (tengkuk )
R: menetap.
S: 3
T: Saat pasien melakukan
aktifitas berat
 Adanya bunyi murmur di apek
jantung kiri dengan hasil ECG
 adanya Redventrikuler
hipertropi.
Senin Data Subyrktif Hipertensi Intolerasi
08/11/21  Klien mengatakan tidak bisa aktivitas
15.00 melakukan aktivitas sehari hari Vasokontriksi
 klien mengatakan tangan pem.darah
sebelah kiri lemas tidak
bergerakm sejak bangun pagi Gangguan
 klien mengatakan takut tidak sirkulasi
bisa melakuka aktivitas lagi
Pem.darah
Data Obyektif
 Ku : sedang, kes : CM, GCS : Sistemik

15, Ews : 6
 Tensi 182/99 mmhg, Nadi 100 vasokontriksi

x/mnt, Suhu 36’ celcius,

respirasi 32x/mnt, Spo2 98%, Afterload

Ctr < 2 detik, 02 nasal 4 miningkat

ltr/mnt2
 klien nampak cemas karena Fatique

tangan tidak bisa bergerak

Intoleransi
 Ada nya kelemahan otot di
aktivitas.
extremitas kiri atas dengan
kekuatan otot skala 4
5 4
5 5

.E. DIAGNOSA KEPERAWATAN ( SDKI )

1. Resiko perfusi sersebral tidak efektif ( D. 0007 ) berhubungan dengan
hipertensi
2. Intoleransi aktivitas ( D. 0056 ) berhubungan dengan kelemahan otot.
F. INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/ tgl/jam Diagnosa Keperawatan Standar luaran keperawatan Indonesia Intervensi
SDKI SLKI SIKI
Senin Resiko perfusi sersebral tidak efektif ( D. Perfusi serebral ( L. 02014) Manajemen peningkatan tekaanan
08-11-21 0007 ) berhubungan dengan hipertensi Setelah dilakukan tindakan keperawatan intracranial ( I. 09325 )
15.00
Data Subyektif : 2x24 jam resiko perfusi serebral teratasi 1. Observasi
 Klien mengatakan tangan sebelah kiri dengan kriteria hasil :  Identifikasi penyebab
lemes tidak bisa bergerak sejak pagi kriteria Kaji Target peningkatan TIk (Hipertensi )
 Klien mengatakan pusing dan berat di Tekan intran 4 5  Monitor tanda dan gejala TIk
bagian tungkuk dengan skala nyeri 3 kranial ( tensi darah
( 0-10 ) Sakit kepala ( 4 5 meningkat,takikardi,pola napas
pusing )
 klien mengatakan cemas ireguler )
Gelisah 4 5
 Monitor MAP ( mean atrial
Kecemasan 3 5
Data Obyektif: pressure )
Rata –rata 3 5
 Ku : sedang, kes : CM, GCS : 15, Ews :  Monitor status pernapasan
Tekan darah
6 2. Terfaeutik
Tekan drh 2 5
 Tensi 182/99 mmhg, Nadi 100 x/mnt, sistolik  Menimalkan stimulasi
Suhu 36’ celcius, respirasi 32x/mnt, lingkungan yang tenang
Spo2 98%, Ctr < 2 detik, 02 nasal 4
 ltr/mnt2 Tekan darah 4 5  Berikan posisi tidut semi fowler
 Pengkajian nyeri PQRST diastolik  Cegah terjadi kejang
P: klien mengatakan tangan kiri nya Rr 3 5  Hindari maneuver valsava
lemas tidak bisa digerakkan s Reflek 3 5  Hindari pemberian cairan iv
Q: pusing , berat di bagian bawah syaraf hipotonik
kepala (tengkuk )  Pertahankan suhu tubuh
R: menetap. Ket : ( tingkat kesadaran ) 3. Kolaborasi
S: 3 1. menurun  Untuk pemberian terafi sedasi
T: Saat pasien melakukan aktifitas 2. cukup menurun dan anti konvulsan,diuretic
berat 3. sedang osmosis dan pelunak tinja ,jika
 Adanya bunyi murmur di apek jantung 4. cukup meningkat perlu.
kiri dengan hasil ECG adanya 5. meningkat
Redventrikuler hipertropi. Ket : ( Tik, sakit kepala, Pemantauan tekanan intracranial ( I.
gelisah,kecemasan ) 06198 )
1. meningkat 1. Observasi
2. cukup meningkat  Identifikasi penyebab
3. sedang peningkatan TIk ( Hipertensi )
 4. cukup menurun  Monitor peningkatan tensi
5. menurun darah
 Monitor pelebaran tekanan
Ket : nadi ( selisis sistolik dan
1. memburuk diastolic )
2. cukup memburuk  Monitor penurunan frekwensi
3. sedang jantung
4. cukup membaik  Monitor ireguleritasi irama
5. membaik napas
 Monitor penurunan tingkat
kesadaran
 Monitor peningkatan pupil
 Monitor efek stimulasi
penigkatan TIk
2. Terafeutik
 Pertahankan posisi kepala dan
leher netral
  Atur interval pemantauan sesuai
kondisi klien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
3.Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan.
 Informasikan hasil
pemantauan ,jika perlu.
Senin Intoleransi aktivitas ( D. 0056 ) Toleransi aktivitas ( L. 05047 ) Terafi aktivitas ( I. 05186 )
08/11/21 berhubungan dengan kelemahan otot. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Observasi
15.00
2x24 jam klien dapat dapat melakukan  Identifikasi deficit aktivitas
Data Subyrktif aktivitas dengan kriteria hasil :  Identifikasi sumber daya untuk
 Klien mengatakan tidak bisa kriteia Kaji Target aktivitas yang diingikan
melakukan aktivitas sehari hari Frek nadi 4 5  Identifikasi stategi
 klien mengatakan tangan sebelah kiri Kemudahan 3 5 meningkatkan partisipasi dalam
lemas tidak bergerakm sejak bangun dalam
akitivitas
melakukan
 pagi akitivitas  Identifikasi makna aktivitas
 klien mengatakan takut tidak bisa sehati hari rutin ( bekerja ) dan waktu luang
melakuka aktivitas lagi Kekuatan 3 5  Monitor emosional, fisik, sosial
tubuh bagia
dan spiritual terhadap akitivita.
atas
Data Obyektif 2. Terfaeutik
Perasaan 3 5
 Ku : sedang, kes : CM, GCS : 15, Ews :  Fasilitasi focus pada
lemah
6 kemampuan , bukan pada deficit
Tekanan 2 5
 Tensi 182/99 mmhg, Nadi 100 x/mnt, darah yang dialaminya
Suhu 36’ celcius, respirasi 32x/mnt, Frek napas 3 5  sepakat dan komitmen untuk
Spo2 98%, Ctr < 2 detik, 02 nasal 4 Rr meningkatan frek dan rentang
3 5
ltr/mnt2 akitivitas
 klien nampak cemas karena tangan  kondisikan akitvitas sesuai
tidak bisa bergerak Ket : kemampuannya
1. menurun
 Ada nya kelemahan otot di extremitas  fasilitasi klien untuk mengerti
2. cukup menurun
kiri atas dengan kekuatan otot skala 4 3. sedang makna aktivitas
4. cukup meningkat
5 4  fasilitasi klien fisik rutin
5. meningkat
5 5 ( mobilisasi dan perawatan diri )
ket : ( keluhan lelah )  fasilitasi aktivitas motoric kasar
untuk klien hiperaktif dan
1. meningkat
2. cukup meningkat relaksasi otot
3. sedang
4. cukup menurun  akitivitas fisik untuk menutunkan
5. menurun BB ,jika perlu
 libatkan keluarga dalam
ket : ( tekan darah ,frek napas ,rr ) mobilisasi fisik
1. memburuk
2. cukup memburuk  berkan support positif pada klien
3. sedang dan keluarga
4. cukup membaik
5. membaik 3. Edukasi
 Jelaskan metode akitivitas fisik
di rumah, jika perlu
 Ajarkan cara melakukan
akitivitas fisikyang diplih
 Anjurkan melakukan aktivitas
fisik,sosial,emosi,spiritual dan
kongnitifdalam menjaga fungsi
 kesehatan.
 Anjurkan terlibat dalam
aktivitas fisik dengan terafi,
jika perlu.
4. Kolaborasi
 kolaborasi dengan terafi okupasi
,jika perlu

G. IMPLEMENTASI DAN EVALIASI KEPERAWATAN

HARI/TGL/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON TTD
JAM KEPERAWATAN Data subyektif dan obyektif
Senin ,08/11/ Resiko perfusi sersebral Peningkatan dan pemantauan
21 tidak efektif ( D. 0007 ) tekanan intrakranial
15.00 berhubungan dengan 1. Mengidentifikasi penyebab S : klien mengatakan tidak teratur minum
19.00 hipertensi peningkatan TIk obat darah tinggi dan kelehan
berkerja.
O : penyebab terjadinya TIk karean tensi
yang tinggi

2. Memonitor tanda dan gejala S ; klien mengatakan pusing berkurang

TIk ,TTV,keadaam umum klien
dan MAP ( (2 ( DBP) + SBP ) / 3 )
dan pupil, setiap 2 jam sekali
dengan skala nyeri 2 (0-10)
O:
 klien nampak pusing sudah mulai
berkurang dengan skala nyari 2 ( 0-10)
 Hasil observasi 2 jam pertama, Ku
sedang, kes : Cm, Gcs ; 15,pupil :
isokor, tensi 170/90,nadi 100x/mnt,sh
 36’ C, Rr 26x/mnt,spo2 98%, Ews 5 o2
nasal 4 ltr/ mnt dengan nilai Map 116,6
mmhg
 Hasil observasi 2 jam keduan , Ku
sedang, kes : Cm, Gcs ; 15,pupil :
isokor, tensi 160/90 mmhg, Nadi 99
x/mnt, Suhu 36’ celcius, respirasi
24x/mnt, Spo2 98%, Ctr < 2 detik, 02
nasal 2 ltr/mnt, Map :113,3 mmhg

S :klien mengatakan dengan pintu gordeng

ditutup dengan lampu diredupkan
3. Meminalkansimulasi dengan klien merasa lebih tenang dan dapat
menyediakan lingkungan yang istrirahat walaupun tidak lama
tenang O : klien nampak bisa beristirahat setelah
pengunjung dikurangi.

S : klien mengatakan dengan posisi tidur


4. Memberkan posisi semi Fowler
5. Mengkolaborasi pemberikan terafi
6. Melakukan pendokumentasikan
hasil pemantauan
setengah duduk sesaknya berkurang
O : klien nampak tidak sesak setelah
diatur posisi tidur
O : Memberikan terafi
1. Amlodine 10 mng extra pemberian
oral selanjutnya 1 x 10 mg malam
2. Mecobalaime 2x 500 pemberian IV
langsung lwt selang infus.
3. Citicolin 2 x 500 mg pemberian IV
lewat selang infus
O : Mencatat dikegiatan perawat hasil
observasian dan pemantauan keadaan
umum klien
 O : klien dan keluarga nampak mengerti
tentang perkembangan kondisi klien
7. Menjelaskan tujuan dan prosedur dari tensi tinggi smpe dengan tensi
pemantauan.kepada klien dan stabil dan mencegah terjadinya
keluarga. serangan TIK kembali
Senin ,08/11/ Intoleransi aktivitas ( D. Terafi aktivitas
21 0056 ) berhubungan 1. Mengidentifikasi deficit aktivitas S : Klien mengatakan belum bisa
15.00 dengan kelemahan otot. klien faktor kelemahan ada di melakukan aktivitas sehari hari
19.00 extremitas kiri O: klien nampak kelemahan ada di
extremitas kiri

S : klien mengatakan klien ingin

2. Mengidentifikasi sumber daya melakukan aktivitas ringan seperti
untuk aktivitas yang diingikan ambil sendok plastic.
O : klien nampak melakukan aktivitasnya
sendiri dengan cara mengambil benda
yang ringan
 O : klien nampak mau latihan gerak di
3. Mengidentifikasi stategi bagian tangan dengan di ajakrkan
meningkatkan partisipasi dalam tekniknya dan dilihat kemampuan
akitivitas. kekuatan ototnya.

4. Melakukan monitor emosional, S : klien mengatakan rasa takut sudah

fisik, sosial dan spiritual terhadap
akitivita.
5. kesepakat dan komitmen dengan
klien untuk meningkatan frek dan
rentang akitivitas dengan terfafi
terafeutik
mulai berkurang setelah dijelaskan oleh
dokter
O : klien nampak lebih tenang setelah
dijelaskan oleh dokter dan berikan
edukasi ttg relaksasi dan distraksi saat
masih merasa cemas
O; Memberikan terfafi terafeutik dan
libatkan keluarga untuk mensupport
klien untuk selalu optimis
 6. Menjelaskan metode akitivitas fisik
di rumah dengan wacan cas O : Melakukan edukasi tentang latihan
planning fisik yang ringan untuk dirumah dan
7. Menganjurkan melakukan aktivitas selama dirs. dengan cara rutin
fisik,sosial,emosi,spiritual dan berjemur di pagi hari, latihan otot
kongnitifdalam menjaga fungsi ringan seperti belajar digerakan
kesehatan. tangan nya , rajin belajar mengemgan
dengan potongan bola kasti dan
usahankan belajar menahan emosi
8. Melakuka kolaborasi dengan terafi klien
okupasi sesuai intrsuksi dokter
O : klien dikonsulkan ke bagian fisitehrafi
untuk dilakukan exsesais rom sehari 2x

HARI/TGL/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

JAM KEPERAWATAN Data subyektif dan obyektif
Selasa, Resiko perfusi sersebral Peningkatan dan pemantauan
09/11/21 tidak efektif ( D. 0007 ) tekanan intrakranial
15.00 berhubungan dengan 1. Mengidentifikasi penyebab S : klien mengatakan akan teratur minum
19.00 hipertensi peningkatan TIk obat darah tinggi dan tidak memporsil
fisiknya untuk bekerja
O : penyebab terjadinya TIk karean tensi
yang tinggi

2. Memonitor tanda dan gejala S ; klien mengatakan pusing berkurang

TIk ,TTV,keadaam umum klien
dan MAP ( (2 ( DBP) + SBP ) / 3 )
dan pupil, setiap 2 jam sekali
dengan skala nyeri 2 (0-10)
O:
 klien nampak pusing sudah mulai
berkurang dengan skala nyari 2 ( 0-10)
 Hasil observasi 2 jam pertama, Ku
sedang, kes : Cm, Gcs ; 15,pupil :
isokor, tensi 159/88,nadi 88x/mnt,sh
36’ C, Rr 22x/mnt,spo2 98%, Ews 4 o2
 nasal 2ltr/ mnt dengan nilai Map 116,6
mmhg
 Hasil observasi 2 jam keduan , Ku
sedang, kes : Cm, Gcs ; 15,ews : 3
pupil : isokor, tensi 140/80 mmhg,
Nadi 80 x/mnt, Suhu 36’ celcius,
respirasi 20x/mnt, Spo2 98%, Ctr < 2
detik, 02 nasal k/p, Map :100 mmhg

S :klien mengatakan sudah bisa istirahat

3. Meminalkansimulasi dengan O : klien nampak bisa beristirahat
menyediakan lingkungan yang
tenang

S : klien mengatakan dengan posisi tidur

setengah duduk tidur lebih enak tidak
4. Memberkan posisi semi Fowler
5. Mengkolaborasi pemberikan terafi
6. Melakukan pendokumentasikan
hasil pemantauan
sesak lagi
O : klien nampak nyaman dengan tidur
posisi semi fowler
O : memberikan terafi
1. Amlodine 10 mng 1x1 oral
2. Aspilet 1 x80 mg oral
3. Cefizim 2 x100 mg oral
4. Betahisin 3 x12 mg stop
5. Mecobalaime 2x 500 pemberian IV
langsung lwt selang infus.
O : Mencatat dikegiatan perawat hasil
observasian dan pemantauan keadaan
umum klien
 O : klien dan keluarga nampak mengerti
tentang perkembangan kondisi klien
7. Menjelaskan tujuan dan prosedur dari tensi tinggi smpe dengan tensi
pemantauan.kepada klien dan stabil dan mencegah terjadinya
keluarga serangan TIK kembali

Selasa, Intoleransi aktivitas ( D. Terafi aktivitas

09/11/21 0056 ) berhubungan 1. Mengidentifikasi deficit aktivitas S : Klien mengatakan sudah bisa melakukan
15.00 dengan kelemahan otot. klien faktor kelemahan ada di aktivitas sehari hari yang ringan seperti
19.00 extremitas kiri ambil sendok plastic sendiri
O: klien nampak bisa sedikit mengerakan
tangannya

2. Mengidentifikasi sumber daya S : klien mengatakan klien ingin

untuk aktivitas yang diingikan melakukan aktivitas ringan seperti
ambil sendok plastik
O : klien nampak melakukan aktivitasnya
sendiri dengan cara mengambil benda
 yang ringan

O : klien nampak latihan gerak di bagian

3. Mengidentifikasi stategi tangan dengan memeras bola kasti yg
meningkatkan partisipasi dalam sudah dipotong dua
akitivitas.

S : klien mengatakan optimis bisa sembuh

4. Melakukan monitor emosional, lagi
fisik, sosial dan spiritual terhadap O : klien nampak lebih tenang , edukasi ttg
akitivita. relaksasi dan distraksi saat masih
merasa cemas

O : Memberikan terfafi terafeutik dan

5. kesepakat dan komitmen dengan libatkan keluarga untuk mensupport
klien untuk meningkatan frek dan klien untuk selalu optimis
rentang akitivitas dengan terfafi
 terafeutik
6. Menjelaskan metode akitivitas fisik O : Melakukan edukasi tentang latihan
di rumah dengan wacan cas fisik yang ringan untuk dirumah dan
planning selama dirs. dengan cara rutin berjemur
7. Menganjurkan melakukan aktivitas di pagi hari, latihan otot ringan seperti
fisik,sosial,emosi,spiritual dan belajar digerakan tangan nya , rajin
kongnitifdalam menjaga fungsi belajar mengemgan dengan potongan
kesehatan. bola kasti dan usahankan belajar
menahan emosi klien

8. Melakuka kolaborasi dengan terafi

okupasi sesuai intrsuksi dokter O : klien dikonsulkan ke bagian fisitehrafi
untuk dilakukan exsesais rom sehari 2x
 E. Evaluasi

Hari/Tgl/Jam Diagnosa keperawatan Evaluasi TTD

Senin Resiko perfusi sersebral tidak efektif Subyektif

08/11/21 ( D. 0007 ) berhubungan dengan  Klien mengatakan tangan sebelah kiri masih
hipertensi lemes belum bisa di gerakan
19. 00
 Klien mengatakan pusing berkurang dan berat di
bagian tungkuk dengan skala nyeri 2 ( 0-10 )
 klien mengatakan cemas berkurang karena sudah
jelaskan oleh dokter

Obyektif
 Ku : sedang, kes : CM, GCS : 15, Ews : 5, pupil
 isokor
 Tensi 155/90 mmhg, Nadi 90 x/mnt, Suhu 36’
celcius, respirasi 24x/mnt, Spo2 98%, Ctr < 2
detik, 02 nasal 2 ltr/mnt, Map :116,6 mmhg

Assement
Indikator Kaji Target Pencapai
Tekan intran 4 5 4
kranial

Sakit kepala 4 5 5
( pusing )
Gelisah 4 5 5
Kecemasan 3 5 4
Rata –rata 3 5 3
Tekan darah
Tekan drh 2 5 3
sistolik
 Tekan darah 4 5 4
diastolik
RR 3 5 4
Replek 3 5 4
syaraf

Resiko perfusi seresbral teratasi sebagian

Planning dilanjutkan
 Manajemen peningkatan tekaanan intracranial
lanjutkan
 Pemantauan tekanan intracranial lanjutkan
Senin Intoleransi aktivitas ( D. 0056 ) Subyektif

08/11/21 berhubungan dengan kelemahan otot  Klien mengatakan belum bisa melakukan aktivitas
sehari hari
19.00
 klien mengatakan klien ingin melakukan aktivitas
ringan seperti ambil sendok plastic
 klien mengatakan rasa takut sudah mulai berkurang
setelah dijelaskan oleh dokter

Obyektif :
 Klien nampak kelemahan ada di extremitas kiri
 Klien nampak melakukan aktivitasnya sendiri dengan
cara mengambil benda yang ringan
 Klien nampak mau latihan gerak di bagian tangan
dengan di ajakrkan tekniknya dan dilihat kemampuan
kekuatan ototnya.
 Klien nampak lebih tenang setelah dijelaskan oleh
dokter dan berikan edukasi ttg relaksasi dan distraksi
saat masih merasa cemas
 Memberikan terfafi terafeutik dan libatkan keluarga
untuk mensupport klien untuk selalu optimis
 Melakukan edukasi tentang latihan fisik yang ringan
untuk dirumah dan selama dirs. dengan cara rutin
 berjemur di pagi hari, latihan otot ringan seperti belajar
digerakan tangan nya , rajin belajar mengemgan dengan
potongan bola kasti dan usahankan belajar menahan
emosi klien
 Klien dikonsulkan ke bagian fisitehrafi untuk dilakukan
exsesais rom sehari 2x

Assement :
Indikator Kaji Target Pencapai
Frek Nadi 4 5 4
Kemudahan 3 5 3
dalam
melakukan
aktivitas
sehari hari
Kekuatan 3 5 3
tubuh bagian
 atas
Perasaan 3 5 3
lemah
Tekan darah 2 5 3
Frek napas 3 5 4
RR 3 5 4

Intolerasi aktivitas belum teratasi

Planning dilanjutan
Terafi aktivitas

Hari/Tgl/Jam Diagnosa keperawatan Evaluasi TTD

Selasa Resiko perfusi sersebral tidak efektif Subyektif

08/11/21 ( D. 0007 ) berhubungan dengan  Klien mengatakan tangan sebelah kiri sudah mulai
19. 00 hipertensi bergerak sedikit
 Klien mengatakan pusing berkurang dan berat di
bagian tungkuk dengan skala nyeri 2 ( 0-10 )
 klien mengatakan sudah tidak cemas lagi

Obyektif
 Ku : sedang, kes : CM, GCS : 15, Ews : 3, pupil
isokor
Tensi 140/80 mmhg, Nadi 80 x/mnt, Suhu 36’
celcius, respirasi 20x/mnt, Spo2 98%, Ctr < 2
detik, 02 nasal k/p, Map :100 mmhg

Assement
Indikator Kaji Target Pencapai
Tekan intran 4 5 5
kranial
 Sakit kepala 4 5 5
( pusing )
Gelisah 4 5 5
Kecemasan 3 5 5
Rata –rata 3 5 4
Tekan darah
Tekan drh 2 5 4
sistolik
Tekan darah 4 5 5
diastolik
RR 3 5 5
Replek 3 5 4
syaraf

Resiko perfusi seresbral teratasi sebagian

Planning dilanjutkan
 Manajemen peningkatan tekaanan intracranial
 lanjutkan
 Pemantauan tekanan intracranial lanjutkan
Selasa Intoleransi aktivitas ( D. 0056 ) Subyektif

08/11/21 berhubungan dengan kelemahan otot  Klien mengatakan sudah bisa melakukan aktivitas
sehari hari yang ringan seperti ambil sendok plastic
19.00
sendiri
 Klien mengatakan klien ingin melakukan aktivitas
ringan seperti ambil sendok plastic
 klien mengatakan optimis bisa sembuh lagi

Obyektif
 Klien nampak melakukan aktivitasnya sendiri dengan
cara mengambil benda yang ringan
 Klien nampak bisa sedikit mengerakan tangannya
 Klien nampak latihan gerak di bagian tangan dengan
memeras bola kasti yg sudah dipotong dua
 Klien nampak lebih tenang , edukasi ttg relaksasi dan
 distraksi saat masih merasa cemas
 Memberikan terfafi terafeutik dan libatkan keluarga
untuk mensupport klien untuk selalu optimis
 Melakukan edukasi tentang latihan fisik yang ringan
untuk dirumah dan selama dirs. dengan cara rutin
berjemur di pagi hari, latihan otot ringan seperti
belajar digerakan tangan nya , rajin belajar
mengemgan dengan potongan bola kasti dan
usahankan belajar menahan emosi klien
 Klien dikonsulkan ke bagian fisitehrafi untuk
dilakukan exsesais rom sehari 2x
Assement :
Indikator Kaji Target Pencapai
Frek Nadi 4 5 5
Kemudahan 3 5 4
dalam
melakukan
aktivitas
 sehari hari
Kekuatan 3 5 4
tubuh bagian
atas
Perasaan 3 5 4
lemah
Tekan darah 2 5 4
Frek napas 3 5 5
RR 3 5 5

Intolerasi aktivitas teratasi sebagian

Planning dilanjutan
Terafi aktivitas
REFERENSI

Adrian, S. J. (2019). Hipertensi Esensial : Diagnosa Dan Tatalaksana

Terbaru Pada Dewasa, 46(3), 172–178.
Bickley Lynn S & Szilagyi Peter G. (2018). Buku Saku Pemeriksaan Fisik
& Riwayat Kesehatan (p. 49).
Kemenkes RI. (2019). Profil Kesehatan Indonesia 2018 [Indonesia Health
Profil 2018].
http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/profilkesehatan-i
Wartonah, T. (2015). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan
(5th ed.). Salemba Medika.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia, 2017 Standar Diagnosa keperawatan

Indonesia ; Defenisi dan Indikator Diagnosa, Jakarta : DPP PPNI

Persatuan Perawat Nasional Indonesia, 2017 Standar Diagnosa keperawatan

Indonesia ; Defenisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Jakarta : DPP PPNI

Persatuan Perawat Nasional Indonesia, 2017 Standar Diagnosa keperawatan

Indonesia ; Defenisi dan Tindakan Keperawatan, Jakarta : DPP PPNI