ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN KR DENGAN DIAGNOSA STROKE NON HAEMORAGIK DI RUANG BELIBIS RSUD WANGAYA TANGGAL 17 - 19 OKTOBER

2011
A. PENGKAJIAN Pengkajian dilaksanakan pada tanggal 17 Oktober 2011 pukul 15.30 wita di Ruang Belibis RSUD Wangaya Kota Denpasar dengan tehnik wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik langsung pada pasien dan keluarga pasien. 1. Identitas a. Identitas Pasien Nama Umur Agama Jenis Kelamin Status Pendidikan Pekerjaan Suku Bangsa Alamat Tanggal Masuk : Bapak KR : 46 Tahun : Hindu : Laki-laki : Kawin : SMA : Swasta : Bali/Indonesia : Jalan Buana Kubu Gg. Asem XI/8 : 17 Oktober 2011

Tanggal Pengkajian : 17 Oktober 2011 No. Register Diagnosa Medis : 405288 : Stroke Non Haemoragik

b. Identitas Penanggung Jawab Nama Umur : WK : 35 Tahun

Hub. dengan Pasien : Adik Pekerjaan Alamat Tanggungan Kes : Swasta : Jalan Buana Kubu Gg.Asem xi/8 : JKBM

2. Status Kesehatan a. Status Kesehatan Saat Ini 1) Keluhan Utama a) Saat MRS : Lemas pada kedua kaki dan kesemutan pada kedua telapak tangan b) Saat Pengkajian : lemes terutama pada kaki kanan dan kesemutan pada kedua telapak tangan 2) Alasan masuk RS dan perjalanan penyakit a) Alasan MRS : tangan dan kaki kesemutan dan lemes b) Perjalanan Penyakit : Tangan dan kaki kesemutan dan gemetar Sejak 2 bulan yang lalu klien mulai mengeluh tangan dan kaki dirasakan kesemutan serta dirasakan lemas. Tanggal 17/10/11 Pukul 09.00 wita, klien diajak ke Poli Saraf RSUD Wangaya oleh keluarganya. Hasil pemeriksaan cardinal : Tensi : 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/mnt, R : 20 x/mnt, S : 36,5 C. GCS V5 M6 E4, hasil lab BSN : 86 mg/dl,2 JPP : 129 mg/dl. Dengan pertimbangan klinis klien dan pengawasan pengobatan, klien disarankan untuk dirawat di Stroke unit Ruang Belibis RSUD Wangaya. Sejak MRS (dirawat : 17/10/2011 Pukul 10.30 wita) sampai dengan saat pengkajian (17/10/2011 Pukul 15.30 wita), pasien disarankan hanya istirahat di tempat tidur, ADL dibantu sepenuhnya oleh petugas dan keluarga. Keluhan yang dirasakan klien adalah kedua telapak tangan kesemutan dan kaki kanan masih lemas.

b. Status Kesehatan Masa Lalu 1) Penyakit yang pernah dialami: Informasi dari klien dan keluarga mengatakan bahwa klien tidak pernah menderita penyakit yang kronis dan menular ( HT dan DM ) 2) Pernah dirawat: Klien mengatakan bahwa dirinya belum pernah mengalami opname. 3) Riwayat alergi Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat ataupun makanan tertentu

4) Kebiasaan: Pasien mengatakan biasa minum kopi setiap sore hari setelah pulang kerja (+ 150 cc setiap minum). Kesukaan merokok dan minum-minuman beralkohol, minum jamu tidak ada. c. Riwayat penyakit keluarga Klien dan keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga baik dari pihak bapak dan ibu menderita penyakit yang sama d. Therapi dan Intruksi 1) Saat MRS dan saat pengkajian (17/10/2011) Diagnosa : Stroke Non Haemoragik a) b) c) IVFD RL : 20 tts/ mnt Neurotam 2x1 gr Sohobion 2x1 ampul

2)Terapi tanggal 18/10/2010 a)IVFD RL 20 tts/mnt b)Methyil prednisolone 3 x 62,5 mg c)Ranitidin 3 x 1 amp d)Neurolin 2 x 1 amp e)Sohobion 2 x 1 tab

3. Pola kebutuhan dasar (Data bio- psiko- social- cultural- spiritual) a. Pola bernafas Sebelum sakit : klien mengatakan tidak ada keluhan hambatan dalam bernafas seperti sesak dan batuk yang lama. Saat dirawat : klien mengatakan tidak pernah mengalami masalah dalam bernafas. Saat pengkajian : klien mengatakan dapat bernafas dengan baik, keluhan batuk dan sesak tidak ada. b. Pola makan- minum Makan

Sebelum dirawat klien mengatakan biasa makan tiga kali sehari, setiap makan habis satu porsi. Klien mengatakan jenis menu makanan yang dimakan seperti nasi, sayur dan lauk. Buah dikonsumsi kadang- kadang dan tidak pernah minum susu. Saat dirawat keluhan makan tidak ada. Makanan yang dihidangkan sudah habis dimakan. Minum Sebelum dirawat klien mengatakan biasa minum air putih sekitar 5-8 gelas sehari (+ 1500 cc). saat pengkajian klien mengatakan baru minum sekitar 3-4 gelas (800 cc) c. Pola eleminasi BAB Sebelum sakit klien mengatakan biasa BAB satu kali setiap hari. Karakteristik : lembek, warna kuning. Saat dirawat : klien mengatakan biasa BAB satu kali sehari : konsistensi lembek dan warnanya kuning. Saat pengkajian klien mengatakan sudah BAB tadi pagi. Keluhan pada perut seperti sakit, terasa penuh dan mules mules tidak ada. Flatus (+) BAK Sebelum dirawat klien mengatakan kencing sebanyak 5-7 kali sehari (+ 150 cc setiap kencing), keluhan saat dan setelah kencing tidak ada. Saat dirawat : keluhan BAK tidak ada Saat pengkajian : klien mengatakan BAK sebanyak 4-5 kali setiap hari. setiap BAK klien mengatakan keluar cukup banyak. Klien masih dapat mengontrol keinginan untuk berkemih, Keluhan saat dan setelah kencing tidak ada. d. Pola aktifitas dan latihan Sebelum dirawat klien mengatakan dapat beraktifitas / mampu melakukan ADL secara mandiri Saat pengkajian klien mengatakan hanya beraktifitas di tempat tidur, kedua telapak tangan dan kaki kanan masih dirasakan lemas dan kesemutan. e. Pola istirahat dan tidur Sebelum dirawat klien mengatakan jarang tidur siang. Tidur malam biasanya mulai pukul 22.00 05.00 wita. Dapat tidur dengan lelap, keluhan tidak ada. Saat pengkajian : selama dirawat klien mengatakan dapat istirahat dan tidur dengan baik. Keluhan tidak ada.
4

f. Pola berpakaian Sebelum dirawat klien mengatakan biasa mengganti pakaian 2 kali dalam sehari setelah mandi. Saat pengkajian klien mengatakan mengganti pakaian satu dua kali dalam sehari, pakaian yang dipergunakan nampak bersih dan rapi. g. Pola rasa nyaman Sebelum dirawat klien mengatakan tidak ada keluhan. Saat dikaji klien merasakan kesemutan pada telapak tangan dan lemes pada kaki kanan, klien nampak memegang pergelangan tangannya bila keluhan muncul, klien nampak agak meringis. h. Pola aman Sebelum dirawat klien mengatakan untuk sementara berhenti bekerja karena tangan dan kaki kesemutan dan lemes, klien selama dirumah merasa nyaman ( tidak merasa terancam ) baik pada lingkungan rumah maupun lingkungan sekitar. Saat pengkajian klien mengatakan merasa aman dengan lingkungan tempatnya dirawat. i. Pola kebersihan diri Sebelum dirawat klien mengatakan dapat melakukan aktifitas kebersihan diri secara mandiri dan dikerjakan secara rutin. Saat pengkajian : mandi, toileting, memakai pakaian, berhias sepenuhnya dibantu oleh perawat dan keluarga. j. Pola komunikasi Sebelum dirawat klien mengatakan tidak ada masalah dan hambatan dalam berkomunikasi, baik saat mendengar ataupun menyampaikan pesan. Saat pengkajian klien dapat berkomunikasi dengan baik. k. Pola beribadah dan keyakinan Sebelum dirawat klien mengatakan biasa sembahyang sebelum bekerja. Selama dirawat klien mengatakan hanya dapat berdoa ditempat tidur dan memohon agar cepat sembuh, klien dan keluarga meyakini bahwa penyakit timbul karena adanya masalah dalam tubuhnya dan bukan karena magic ataupun ilmu hitam lainnya.

l. Pola produktifitas Klien mengatakan sebelum sakit kegiatan rutinnya adalah bekerja sebagai karyawan swasta. Selama dirawat klien hanya beristirahat ditempat tidur. m. Pola rekreasi Sebelum dirawat klien mengatakan tidak biasa rekreasi secara khusus.klien hanya senang menonton TV. Selama dirawat klien mengatakan lebih banyak ngobrol dengan istri yang menungguinya atau dengan penunggu yang disebelahnya. n. Pola kebutuhan belajar Saat pengkajian klien dan keluarga mengatakan sudah mendapatkan penjelasan tentang penyakit, rencana pengobatan dan perawatan dari dokter dan perawat ruangan yang merawat..

4. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum: Pasien nampak lemah. Tingkat kesadaran : compos mentis GCS : Verbal : 5 Psikomotor : 6 Mata : 4

b. Tanda-tanda vital : TD :120/80 mmHg, N :80 x/ mnt, R : 20 x/mnt, S : 36,5 c. c. Keadaan fisik 1) Kepala Bentuk normochepali, hematoma tidak ada, bekas luka pembedahan tidak ada, pertumbuhan rambut merata , uban (-), kebersihan cukup, rambut nampak tersisir rapi. 2) Mata a) Inspeksi Alis +/+, bentuk bola mata simetris, exophtalmus : -/-, strabismus : -/-, apparatus lakrimalis : -/-, hordiulum : -/-, calasien : -/-, edeme periorbital : -/-, Herniasi lemak : +/+, Konjungtiva merah muda : +/+, ptosis : -/-, pterigium : -/-, icterus : -/, pupil isokor : +/+, lensa bening : +/+, visus OD/OS : 3/60 3/60 b) Palpasi : Distensi tidak ada, tekanan bola mata : lunak, massa tidak ada.

3) Hidung, telinga dan tenggorokan a) Hidung : bentuk simetris, kebersihan cukup, polip tidak ada, keluhan tidak ada. b) Telinga : bentuk simetris, beatle sign : tidak ada, kebersihan cukup, keluhan taa. Tes detak jam (+). c) Mulut dan tenggorokan : bentuk simetris, caries (+), lidah kotor (-), reflek muntah (+), ovula normal, tenggorokan merah (-), nyeri menelan (-), pembesaran tonsil : -/d) Leher Bentuk simetris, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, bendungan vena jugularis tidak ada. e) Dada Bentuk simetris, pergerakan dada / intercostae saat inspirasi dan ekspirasi normal, focal premitus : tidak ada, nyeri tekan (-) Paru : suara nafas vesikuler (wheezing :-/-, Ronchi : -/-) Jantung : suara jantung S1 dan S2 tunggal reguler. f) Abdomen Bentuk simetris, suara bising usus : 18 x/mnt, pembesaran hati (-), pembesaran lien (-), nyeri tekan (-), nyeri tekan pada pinggang : -/g) Genetalia tidak ada keluhan h) Integumen kulit nampak bersih dan terawat, hiperpigmentasi (-), turgor kulit normal, eritema (-). i) Ekstremitas Atas Bentuk simetris, oedem (-/-), reflek tricep : fleksi +/+, Bicep : ekstensi +/+, reflek periostoradialis (+) , kekuatan otot : 555 333 Bawah Bentuk simetris, oedem (-/-), Reflek patella ; +/+, tes banbinsky : -/-, 555 333

5. Pemeriksaan penunjang a. Data laboratorium darah ( Tanggal 17 Oktober 2011) Tanggal 17/10/2011 Jam 09.30 Jenis Pemeriksaan WBC HGB PLT LED BSN 2 JPP Hasil 7.9 15.0 225 39 86 129 Nilai Rujukan 4.60-10.2 mg/dL 11.5-18.0 mg/dl 150-400 0-20 mm/jam 80-200 mg/dl 110-140 mg/dl

6. Analisa data No 1 Data Data subyektif Klien mengatakan tangan dan kaki kanan kesemutan serta dirasakan lemas untuk digerakkan Data Obyektif : a. Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 555 333 555 333 2 Data Subyektif Klien mengatakan kebutuhan sehari-hari dibantu oleh perawat dan keluarga Data Obyektif a. Kebutuhan mandi, toileting, berpakaian dan makan di bantu penuh oleh perawat dan keluarga Syndrom deficit perawatan diri ADL tidak mandiri Interpretasi Deficit neurologis Masalah Kelemahan tubuh unilateral

Kehilangan control volunteer

Hemiplegi/hemiparesis

Kelemahan tubuh unilateral

Deficit neurologis Kehilangan control volunteer Hemiplegi/hemiparesis

Syndrom deficit perawatan diri

B. Diagnosa Keperawatan
No 1 Tgl/ Jam Diagnosa Keperawatan Tgl. Ditemukan Teratasi 17/10/2011 Kelemahan tubuh unilateral berhubungan 19/10/2011 15.30 dengan hemiplegia kiri akibat cidera TTD

serebrovaskuler hemisfer kanan ditandai dengan klien mengatakan tangan dan kaki kiri kesemutan serta dirasakan lemas untuk digerakkan, kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 555 333 555 333

17/10/2011 15.30

Syndrom deficit perawatan diri berhubungan 19/10/2011 dengan deficit neurologis ditandai dengan klien mengatakan kebutuhan sehari-hari

dibantu oleh perawat dan keluarga, kebutuhan mandi, toileting, berpakaian dan makan di bantu penuh oleh perawat dan keluarga

C. Rencana Keperawatan Hari/tgl

17/10/2011

No Dx
1

Rencana Keperawatan
Tujuan Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien tidak mengalami kelemahan tubuh unilateral, dengan kriteria hasil a. Klien mengatakan tidak kesemutan dan kaki serta tangan tidak dirasakan lemas b. Mampu mengikuti latihan dengan baik c. Kekuatan otot 555 555 555 555 Intervensi 1. Pantau / observasi perkembangan rentang gerak klien yang mengalami hemiparesis/hemiplegia setiap hari 2. Lakukan dan ajarkan klien / keluarga klien tentang teknik ambulasi / latihan ROM secara bertahap pada tangan dan kaki kiri 3. Motivasi klien untuk secara rutin mencoba melakukan latihan 4. Kolaboratif dengan fisiotherapis dalam perawatan fisik klien 1.Mengetahui Rasional perkembangan dan efektifitas

ttd

program perawatan dan pengobatan. 2. stimulasi rentang kemampuan otot dan syaraf dalam pergerakan 3. Meningkatkan optimisme dan rasa percaya diri klien 4.Meningkatkan teknik latihan dan evaluasi perkembangan rentang gerak klien.

17/10/2011

Setelah diberikan tindakan 1. Observasi perkembangan dan keperawatan selama 2 x 24 jam mampu diharapkan klien kemampuan kemandirian klien dalam perawatan diri setiap hari.

1. Mengetahui efektifitas perawatan dan program therapi 2.Memenuhi kebutuhan dasar dan perawatan klien selama klien dalam rentang

melakukan 2. Bantu kebutuhan klien dalam perawatan

10

perawatan mandiri, hasil :

diri dengan

secara kriteria

diri sesuai dengan rentang ketergantungan klien 3. Libatkan keluarga dalam perawatan klien 4. Motivasi klien dalam meningkatkan kemampuan ADL

membutuhkan bantuan 3. meningkatkan pengawasan dan rasa percaya diri klien 4.Menumbuhkan rasa percaya diri dan

a. Mandi 2 kali sehari secara mandiri b. Toeleting secara mandiri c. Makan dan minum secara mandiri (3x1 porsi) d. Berpakaian secara mandiri (pakaian bersih dan rapi)

meningkatkan resistensi klien dalam memenuhi ADL secara mandiri

11

D. Implementasi Keperawatan
Hari/ Tgl/ Jam No Dx

Tindakan Keperawatan Mengevaluasi pupil : catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksinya terhadap cahaya

Evaluasi Proses Kesadaran CM, GCS : V6,M5,E,4. TD : 130/80 mmHg. N:80x/mnt. R : 20x/mnt, S : 36.2 C Reflek pupil : (+/+) isokor. Tangan dan kaki kiri lemas, kekuatan otot : 555 333

TTD

Sabtu, 17/10/2011 15.30

16.00

Memantau / mengobservasi perkembangan rentang gerak klien yang mengalami hemiparesis/hemiplegia Melakukan dan mengajarkan klien / keluarga klien tentang teknik ambulasi / latihan ROM secara bertahap pada tangan dan kaki kiri Memotivasi klien untuk secara rutin mencoba melakukan latihan

555 333

16.00

Klien mau dan mampu melakukan tindakan ROM dengan baik secara pasif.

16.30

Klien mengatakan akan terus mencoba agar cepat sembuh

17.00

Melaksanakan tindakan delegatif pemberian obat : - Sohobion 2 x 1 amp

Obat sudah diberikan, reaksi alergi (-)

17.25

Membantu melap pasien, Badan pasien nampak mengganti pakaian, dan toileting bersih, pakaian bersih dan

rapi.
17.30 1 Membantu memberikan makan dan minum Melibatkan keluarga dalam perawatan dan pemenuhan kebutuhan klien 17.45 2 Memotivasi klien dalam meningkatkan ADL Makan habis 1 porsi, minum : 200 cc Keluarga klien mengatakan akan terus mendukung dan mendampingi klien agar cepat sembuh Klien mengatakan akan terus latihan agar cepat sembuh Kesadaran CM, GCS : V5,M6,E4. TD : 120/80 mmHg, N: 80 x/mnt, R : 20x/mnt, S : 36,5 C.

18.05

Memantau tingkat kesadaran dan TTV

12

18.30

Mengevaluasi pupil : catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksinya terhadap cahaya Melakukan dan mengajarkan klien / keluarga klien tentang teknik ambulasi / latihan ROM secara bertahap pada tangan dan kaki kiri Melakukan dan mengajarkan klien / keluarga klien tentang teknik ambulasi / latihan ROM secara bertahap pada tangan dan kaki kiri

Reflek pupul : +/+ isokor, keluhan tidak ada

19.00

Klien sudah melatih ROM secara aktif dan bertahap

Selasa, 18/10/2011 15.30

Klien sudah melatih ROM secara aktif dan bertahap, klien sudah menggerakkan jari dan tangan secara fleksi

16.00

Membantu memandikan pasien, Badan pasien nampak mengganti pakaian, dan toileting bersih, pakaian bersih dan

rapi.
16.30 1 Melaksanakan tindakan delegatif pemberian obat : - Methyl prednisolone 3 x 62,5 mg - Ranitidine 3 x 1 amp 2 Membantu memberikan makan dan minum

Obat sudah diberikan, reaksi alergi (-)

17.00

Makan mampu dikerjakan sendiri, Makan habis 1 porsi, minum : 200 cc

Rabu, 19/10/2011 15.30

Melakukan dan mengajarkan klien / keluarga klien tentang teknik ambulasi / latihan ROM secara bertahap pada tangan dan kaki kiri Memantau tingkat kesadaran , keluhan dan TTV

Klien sudah melatih ROM secara aktif dan bertahap, kekuatan otot klien 555 444 555 444 Kesadaran CM, pusing (-), skala 0, klien nampak tenang, gelisah (-), GCS : V5,M6,E4. TD : 130/80 mmHg, N: 72 x/mnt, R : 20x/mnt, S : 36,8 C

16.00

16.30

Membantu memandikan pasien, Badan pasien nampak mengganti pakaian, dan toileting bersih, pakaian bersih dan

rapi.

13

17.00

Melaksanakan tindakan delegatif pemberian obat : - Methyl prednisolone 3 x 62,5 mg - Ranitidine 3 x 1 amp Membantu memberikan makan dan minum

Obat sudah diberikan, reaksi alergi (-)

17.30

Makan mampu dikerjakan sendiri, Makan habis 1 porsi, minum : 200 cc

E. Evaluasi Keperawatan
No 1 Hari/ Tgl/ Jam Rabu, 19/10/2011 18.00 wita No DX 1 Evaluasi
S : Tangan dan kaki dirasakan lemas, dan kesemutan berkurang,pusing (-) O : Kesadaran CM, GCS : V5,M6,E4, skala 0, gelisah (-) wajah nampak tenang Kekuatan otot 555 444 555 444 A : Tujuan tercapai sebagian P : lanjutkan renpra nomor 2

TTD

Rabu19/10/2011 18.00 wita

S : mengatakan mampu mengerjakan kegiatan sebagian O : Makan dan minum mandiri, toileting dibantu, berpakaian dibantu dan mandi masih dibantu A : Tujuan tercapai sebagian P : Lanjutkan renpra No : 2

14

Mengetahui : Pembimbing Praktek

Denpasar, Oktober 2011 Mahasiswa

(Ns. G A Triyani,S. Kep)

( G A Eka Pridayanti)
NIM: 10.322.0725

15