LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA NY.B DENGAN HIPERTENSI

DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

RSUD RA. KARTINI JEPARA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners Stase KGD

Disusun Oleh :

RISKY YULIES TINA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
CENDEKIA UTAMA KUDUS
2016
 LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KEGAWATDARURATAN HIPERTENSI

PADA Tn.E DI RUANG ICU RSUD RAA SOEWONDO PATI

Pengkajian diambil pada tanggal : 4 Febuari 2019

Tanggal masuk : 4 Febuari 2019 Jam 10.47 WIB
Jam : 14.10 WIB
Ruangan : ICU RSUD RAA SOEWONDO PATI
Diagnosa Masuk : Hipertensi
No reg : 225246

A. Data Umum
Identitas pasien
Nama : Tn.E
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Pati kidul 3/3 Pati
Status perkawinan : Menikah
Penanggung jawab
Nama : Ny.S
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Pati kidul 3/3 Pati
Hubungan dengan klien : Istri

Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan mual muntah sudah 4 hari, kepala pusing sudah 3 hari.
Sudah diberobatkan di dokter keluarga tapi belum sembuh.Dari pihak
keluarga langsung dibawa ke RSUD RAA SOEWONDO PATI.
 Dengan pemeriksaan Nadi 100 x/mnt,RR 20 x/mnt,TD 200/130 mmhg Suhu
37 C.

B. Pengkajian
Waktu dan tanggal pengkajian : 14.10 WIB Tanggal 4 Febuari 2019
1. Keadaan umum
Pasien datang dengan keadaan lemas, pucat dan memegangi area kepala
karena pusing pada saat pengkajian kesadaran composmentis. Tekanan
darah 200/130 mmHg, Nadi 100x/menit, RR 20x/menit, Suhu 370C, SPO2
99%, dan GCS 15.
Didapatkan pengkajian nyeri :
P : saat dibuat bergerak dan tidur terlentang
Q : Cekot-cekot
R : Area kepala bagian kanan
S : skala 6
T : 1-5 menit
2. Pengkajian primer
a. Airway
Pada jalan nafas Tn.E tidak terjadi obstruksi ataupun penyempitan
(bebas)
b. Breathing
Pada saat pemeriksaan auskultasi paru tidak di dapatkan bunyi
tambahan ronchi maupun whezing. Suara nafas vesikuler, irama
regular, tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan otot bantu
pernafasan, SPO2 99%, RR pada saat pengkajian 20x/menit, terpasang
O2 kanul nasal dengan pemberian 3L.
c. Circulation
Pada saat pengkajian sirkulasi di dapatkan HR 100x/menit dengan
irama ireguler kuat, didaparkan CRT >3 detik, TD 200/130 mmHg,
kulit tampak pucat, turgor kulit elastic, akral dingin, suhu tubuh 37 0C,
terjadi edema di punggung kaki kanan.
 d. Disability
Klien tidak mengalami penurunan kesadaran, dengan total GCS 15
(E4M6V5)

3. Pengkajian sekunder
a. Riwayat keperawatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan mual muntah sudah 4 hari dan pusing kepala
sudah 3 hari.Pasien mengeluh badannya lemas,dengan pemeriksaan
Nadi 100x/mnt,RR 20 x/mnt,TD 200/130 mmhg,Suhu 37 C.
2) Riwayat kesehatan terdahulu
Klien mengatakan memang mempunyai riwayat penyakit hipertensi
dan klien juga teratur melakukan pemeriksaan ke RSUD RAA
SOEWONDO PATI sebulan sekali.
3) Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita
hipertensi
4) Riwayat alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap apapun.
b. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Lemah, Composmetis GCS 15
a. Vital Sign
1) TD : 200/130 mmhg
2) N : 100 x/menit lemah, regular, pengukuran di vena bradialis
3) RR : 20 x/menit irama reguler
4) Temperatur : 37 o C, peraksila

b. Kepala : Mesochepal, rambut hitam tipis, rambut bersih, tidak ada

ketombe, klien selalu memegangi kepalanya karena pusing.
c. Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
pupil isokor, reflek cahaya +/+, tidak ada gangguan penglihatan.
 d. Hidung : Simetris, tidak ada secret dan polip, tidak ada
epistaksis, tidak ada gangguan penciuman, terpasang alat bantu
pernafasan O2 kanul nasal.
e. Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, lidah bersih,
tidak ada caries gigi
f. Telinga : Simetris, tidak ada impaksi serumen, klien tidak menggunakan
alat bantu pendengaran, fungsi pendengaran baik
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
h. Dada :
 Jantung :
1) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, bentuk dada simetris
2) Palpasi : Ictus cordis teraba pada intercosta 4-5 mid klavikula
sinistra, dan tidak terdapat nyeri tekan
3) Perkusi : pekak pada intercosta ke-3 parasternum dextra sampai
intercosta ke-5 mid klavikula sinistra
4) Auskultasi : Bunyi jantung normal S1 dan S2, tidak ada bunyi
tambahan
 Paru – paru
1) Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi dada, tidak menggunakan otot
bantu pernafasan.
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area paru, Vokal fremitus
kanan dan kiri sama
3) Perkusi : Sonor pada semua lapang paru dextra maupun sinistra
4) Auskultasi : Vesikuler
i. Abdomen :
1) Inspeksi : simetris, tidak ada lesi dan tidak ada benjolan
2) Auskultasi : bising usus 10x/menit
3) Palpasi : tidak ada pembesaran lien dan hepar, ada nyeri tekan di
abdomen kuadran 4
4) Perkusi : Timpani
j. Genitalia
Klien berjenis kelamin laki-laki
 k. Ekstremitas atas
Kekuatan otot : 55555 55555
Pergerakan : klien tidak mengalami keterbatasan gerak
Keluhan : tidak ada
l. Ekstremitas bawah
Keluhan : tidak ada
Edema : ada edema di punggung kaki kanan
Kekuatan otot : 44444 55555
Pergerakan : klien mengalami keterbatasan gerak di kaki kanan

c. Pengkajian Pola Fungsional (Handerson)

No Pola Sebelum Sakit Setelah Sakit

Fungsional

1 Oksigenasi Pasien mengatakan dapat Pasien mengatakan dapat bernafas

bernafas dengan normal dengan normal, tapi terkadang
sakit.

2 Nutrisi Pasien mengatakan dapat Pasien mengatakan dapat

menghabiskan 1 porsi makan menghabiskan 1 porsi makan (nasi
(nasi + sayur + lauk) dan + sayur + lauk) dan minum 5-6
minum 5-6 gelas/hari gelas/hari

3 Eliminasi Pasien mengatakan BAB 1x Pasien mengatakan BAB 1x sehari

sehari dengan konsistensi dengan konsistensi lembek warna
lembek warna kuning,bau khas, kuning,bau khas, BAK 3-4 sehari
BAK 3-4 sehari (kurang lebih (kurang lebih 500cc ) warna kuning
500cc ) warna kuning jernih bau jernih bau khas
khas

4 Istirahat dan Pasien mengatakan tidurnya Pasien mengatakan selama

tidur tidak teratur , tidur malam > jam badannya lemas klien susah tidur.
21.00 dan bangun jam 05.30
 pasien jarang tidur siang

5 Aman dan Pasien mengatakan merasa aman Pasien mengatakan merasa aman
nyaman dan nyaman berkumpul dengan ketika ditunggui oleh keluarganya.
keluaraganya dirumah

6 Aktivitas Pasien mengatakan dapat Pasien mengatakan dalam

beraktivitas beraktivatas (mandi, ,turun dari
(makan,mandi,berpakaian turun tempat tidur dan ke toilet ) dibantu
dari tempat tidur,dan ke toilet ) keluarga, dan makan serta
secara mandiri berpakaian bisa dilakukan secara
mandiri

7 Personal Pasien mengatakan dapat Pasien mengatakan dalam

hygiene melakukan perawatan diri melakukan perawatan diri dibantu
(mandi,berpakaian) secara oleh keluarga
mandiri

8 Berpakaian Pasien mengatakan dapat Pasien mengatakan dapat

berpakaian secara mandiri dan berpakaian secara mandiri dan ganti
ganti baju tiap habis mandi baju tiap habis mandi

9 Mempertahan Pasien mengatakan pada saat Pasien tidak mengalami

kan suhu suhu panas menggunakan kipas peningkatan suhu tubuh maupun
tubuh angin pada saat cuaca dingin penurunan suhu tubuh S : 37o C
memakai jaket

10 Komunikasi Pasien mengatakan dapat Pasien dapat berkomunikasi dengan

berkomunikasi dengan baik baik menggunakan bahasa jawa

11 Spiritual Pasien mengatakan selalu Pasien mengatakan tidak

menjalan sholat 5 waktu dan ikut menjalankan sholat 5 waktu karna
pengajian di sekitar rumahnya dalam masa nifas tetapi pasien
hanya bisa berdoa untuk
 kesembuhannya.

12 Bekerja Pasien mengatakan dapat Pasien tidak dapat mengerjakan

mengerjakan pekerjaan rumah pekerjaan rumah tangga karna
tangga dengan baik keadaanya sekarang di rumah sakit

13 Pola rekreasi Pasien mengatakan sering Pasien mengatakan belum bisa

rekresai dengan suami saat libur berekreasi
kerja.

14 Pola Belajar Pasien mengatakan memperoleh Pasien mengatakan dapat informasi

informasi dari Televisi dari perawat dan dokter.

d. Pemeriksaan Penunjang
Dilakukan pemeriksaan laboratorium darah rutin klien pada tanggal 4 Febuari 2019
tetapi belum didapatkan hasil.
e. Terapi yang Didapatkan
Parenteral : Asering 20tpm
Injeksi : Lasix 1 amp/24 jam
Erola 1 amp/24jam
Ondansetron 1 amp/12jam
Oral : ISDN 5 mg/8jam
Ampldipin 5mg/ 24jam
Spirolakton 25mg/24jam
Terapi : pemberian oksigen nasal kanul 3 L
 ANALISA DATA

No Data Fokus Problem Etiologi

1. Data Subyektif : Nyeri Kepala Peningkatan
Klien mengatakan kepalanya resistensi
pusing pembuluh darah
Data Obyektif : ke otak
Klien terlihat memegangi
kepala, klien terlihat kesakitan.
P : nyeri kepala
Q : Cekot-cekot
R : Area kepala bagian kanan
S : skala 6
T : saat dibuat bergerak dan
tidur terlentang
2. Data Subyektif Kelebihan volume Retensi natrium
Klien mengatakan lemas cairan
Data Obyektif
Keadaan umum lemah, .
Tekanan darah 200/130 mmHg,
nadi 100x/menit, kulit pucat,
mukosa lembab, terjadi edema di
punggung kaki kanan.

PRIORITAS DIAGNOSA
 a. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral
b. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan adanya edema

INTERVENSI

Tanggal No NOC Intervention Ttd

Dx NIC Activity
4/02/2019 I Setelah dilakukan tindakan Pain 1. Lakukan
keperawatan dapat management pengkajian nyeri
14.10 WIB
menunjukkan NOC : pain secara
control komprehensif
Kriteri hasil : 2. Obsevasi reaksi
1. Nyeri atau sakit kepala non verbal dari
hilang atau berukang. ketidak
2. Menyatakan rasa nyamanan
nyaman setelah nyeri 3. Kurangi factor
berkurang presipitasi nyeri
3. Tanda vital dalam
rentang normal
4/02/2019 II Setelah dilakukan tindakan Fluid balance 1. Monitor vital
keperawatan dapat sign
14.10 WIB
menunjukkan NOC : fluid 2. Monitor tanda
balance dengan Kriteria dan gejala dari
hasil : udema
1. TTV dalam batas normal 3. Monitor indikasi
2. Terbebas dari edema kelebihan cairan
3. Terbebas dari kelelahan 4. Kolaborasi
pemberian
deuretik sesuai
 interuksi

IMPLEMENTASI

Tanggal/ No.
Implementasi Evaluasi TTD
jam diagnosa
4/02/2019 I,II Pemberian O2 3L S : Pasien mengatakan bersedia
14.15 diberi alat bantu pernafasan
O : Pasien terlihat
lebih nyaman

4/02/2019 I Berikan posisi yang S : pasien mengatakan lebih

14.20 senyaman mungkin nyaman
dengan O : klien terlihat nyaman
meninggikan
kepala tempat tidur

4/02/2019 I,II Pemberian cairan S : Pasien mengatakan bersedia

09.20 WIB parenteral RL dipasang infuse
O : pasien dipasangkan infuse di
tangan kiri dengan pemberian
20tpm

28/12/16 I,II Pemberian obat S : pasien mengatakan bersedia

09.20 WIB ketorolac 30mg/ untuk diberikan obat lewat selang
12jam dan infuse
pumpitor O : obat ranitidine sejumlah 50mg
 40gr/24jam secara masuk dan pasien tidak
intra vena mengalami alergi terhadap obat
tersebut.

28/12/16 I,II Pemberian obat S : Pasien bersedia meminum obat

09.30 WIB oral valesco tersebut
160mg/24jam dan O : klien terlihat meminum obat
captopril 50mg/24 dengan dibantu anaknya.
jam

28/12/16 I Memantau vital S : pasien mengatakan bersedia

10.00 WIB sign untuk diperiksa
O : TD 150/100 mmHg, HR
88x/menit, RR 20x/menit, suhu
36,8 0C
 EVALUASI

TGL/JAM No. Dx EVALUASI TTD

28/12/16 I S : Klien mengatakan pusing sedikit berkurang
10.30 WIB O : klien tampak rileks dan nyaman, KU baik, sesekali
masih memegagi kepala.
P : nyeri kepala
Q : Cekot-cekot
R : Area kepala bagian kanan
S : skala 5
T : saat dibuat bergerak dan tidur terlentang
A : masalah belum teratasi (klien dipindahkan ke ruang
rawat inap)
P : Lanjutkan intervensi
1. Pertahankan tirah baring dan lingkungan yang
tenang
2. Bantu pasien dalam ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
3. Kolaborasi pemberian pengobatan

28/12/16 II S : Klien mengatakan sudah merasa lebih baik daripada

10.30 WIB pertama saat datang
O : KU baik kulit pucat, mukosa lembab, terjadi edema di
punggung kaki kanan. TD 150/100 mmHg, HR 88x/menit,
RR 20x/menit, suhu 36,8 0C
A : masalah belum teratasi (klien dipindahkan ke ruang
rawat inap)
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor vital sign
2. Monitor tanda dan gejala dari udema
3. Monitor indikasi kelebihan cairan
4. Kolaborasi pemberian deuretik sesuai interuksi