ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN M 

DENGAN
OPEN FRAKTUR 1/3 DISTAL CRURIS DEXTRA
DI RUANG EDELWAYS
RSUD RAA SOEWONDO PATI

DISUSUN OLEH:

Nama : Sheila Firdayani

NIM : 82021040081

Prodi : Profesi Ners

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
A. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal masuk : Sabtu, 4-12-2021
Tanggal pengkajian : Senin, 6-12-2021
Jam : 10.00 WIB
Oleh : Sheila Firdayani

1. Identitas Pasien
Nama : An. M
Umur : 10 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Margorejo pati
No. RM : 287xxx
Dx Medis : Open Fraktur 1/3 Distal Cruris Dextra

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. A
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Margorejo pati
Hub dengan klien : Perangkat Desa

3. Riwayat Kesehatan.
a. Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri post operasi pada kaki kanan
b. Riwayat kesehatan sekarang : Pasien mengatakan tanggal 4 Desember 2021 pasien
jatuh dari sepeda motor sehingga ada luka robek pada kaki kanan kemudian dibawa
ke RSUD RAA Soewondo Pati. Setelah dilakukan rontgen pasien mengalami open
fraktur tibia dextra. Kemudian Pasien dibawa ke ruang operasi dan dilakukan
debridement+gips pada tanggal 6 Desember 2021. Setelah dari ruang operasi pasien
dipindahkan di ruang Edelways untuk mendapatkan terapi lanjutan post operasi, inf
RL 20tpm, inj Ceftriaxon 2x500mg, inj Ketorolac 3x30mg, paracetamol tab 3x250mg.
Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan dan nyeri timbul saat dibuat bergerak, nyeri
seperti ditusuk-tusuk, nyeri berlangsung terus menerus berhenti jika posisi nyaman
dan tidak dibuat bergerak.
 c.  Riwayat kesehatan dahulu : Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit
dahulu. Seperti Hipertensi, diabetus melitus, HIV.
d. Riwayat kesehatan keluarga : Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang
mengalami penyakit yang sama dengan klien.
e. Genogram

Ket :
: Meninggal
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal Serumah
f. Riwayat alergi obat dan makanan: Pasien mengatakan tidak ada alergi obat dan
makanan

4. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola Fungsional (Virginia Handerson)
1) Pola pernafasan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pernafasan, pasien
dapat bernafas dengan normal.
Selama sakit : Selama sakit pasien tidak mengalami gangguan pernafasan, suara
pernafasan vesikuler, tidak ada suara ronchi atau whezing, frekuensi pernafasan
22x/ mnt.
2) Kebutuhan Nutrisi
Sebelum Sakit :Pasien makan 3x sehari dengan menu nasi sayur dan lauk pauk
habis 1 porsi, dan minum 7-8 gelas dalam sehari.
 Selama sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehari menu dari RS dan dapat habis
1 porsi, dan minum + 1500 cc dalam sehari. Saat menghabiskan makan pasien
juga tidak mengeluh mual ataupun muntah.
3) Kebutuhan Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien BAB 1x sehari dan BAK 4-5 x dalam sehari.
Selama sakit : Pasien selama dirawat belum BAB sama sekali dan BAK 3-4x
dalam sehari.
4) Kebutuhan istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur antara 7-8 jam dalam sehari dan dapat
tidur pulas tidak sering bangun pada malam hari.
Selama Sakit : Pasien mengatakan terkadang sulit tidur karena merasakan sakit
pada tangan kanan dan tidak terbiasa dengan lingkungan RS.
5) Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : Pasien mengatakan merasa nyaman dan aman saat di rumah
maupun di tempat kerjanya, karena tidak sedang sakit.
Selama sakit: Pasien mengatakan merasakan nyeri pada kaki kanannya, ekspresi
wajah tampak meringis kesakitan.
P : Nyeri post operasi, nyeri saat bergerak
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri pada kaki kanan
S : Skala nyeri 6
T : Saat beraktivitas atau saat dibuat bergerak
6) Kebutuhan berpakaian
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit mengganti baju 2x dalam sehari
dan terbiasa sehari hari memakai kaos
Selama Sakit : Pasien mengatakan ganti baju 2x dalam sehari dan dibantu oleh
keluarganya.
7) Kebutuhan mempertahankan temperature tubuh dan sirkulasi
Sebelum sakit :Pasien mengatakan jarang mengalami demam yang tinggi dan di
saat kedinginan pasien memakai jaket atau selimut untuk menghangatkan
badannya dan begitu pula sebaliknya kalau kepanasan pasien memakai pakaian
tipis seperti kaos.
Selama sakit : Pasien mengatakan jika kedinginan memakai selimut. Suhu ketika
dikaji 36,60C.
8) Kebutuhan personal hygine
Sebelum sakit : Pasien mengatakan mandi 2x sehari di pagi dan sore hari
menggunakan sabun, keramas 2 hari sekali dan gosok gigi tiap mandi.
Setelah sakit : Pasien mengatakan hanya di sibin 2x sehari di pagi dan sore hari,
selama di RS Pasien tidak pernah keramas dan gosok gigi hanya 1x /hari.
9) Kebutuhan Gerak dan Keseimbangan Tubuh
Pola aktivitas Sebelum sakit Selama sakit
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan & minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaian √ √
Mobilisasi √ √
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Memerlukan alat
2 : Memerlukan bantuan
3 : Memerlukan alat dan bantuan
4 : Ketergantungan alat
10) Berkomunikasi dengan orang lain
Sebelum sakit: Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, baik dengan
keluarga, tetangga dan teman kerja.
Selama sakit : Pasien selama sakit berkomunikasi dengan keluarga, perawat
dan pasien di sekitarnya meskipun ditempat tidur.
11) Kebutuhan spiritual
Sebelum sakit : Pasien beragama islam, Pasien selalu melakukan sholat 5
waktu.
Selama sakit : Pasien beragama islam, Pasien tetap melaksanakan sholat 5
waktu dengan tidur karena keterbatasan gerak yang dialami pasien, dan pasien
meminta bantuan ayahnya saat ingin sholat.
12) Kebutuhan bekerja
 Sebelum sakit: Pasien mengatakan kesehariannya bekerja sebagai karyawan
swasta.
Selama sakit : Pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur, dan pasien belum
bekerja.
13) Kebutuhan bermain dan rekreasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jika liburan di isi dengan jalan-jalan
dengan keluarga ke tempat rekreasi.
Selama sakit : Pasien mengatakan hanya bisa bercanda dengan keluarga.
14) Kebutuhan belajar
Sebelum sakit : Pasien mengatakan belajar untuk mensyukuri hidup
Selama sakit : Pasien mengatakan dengan keadaan seperti ini pasien dapat
belajar dengan pengalamannya untuk lebih berhati-hati lagi dalam melakukan
tindakan.

b. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran Umum : Lemah
Kesadaran : Composmetis
a) GCS : 15 (E4, M6, V5)
b) TTV : TD : 120/80 mmHg. N: 98x/mnt. RR: 20x/mnt S: 36,60C
SPO2 : 99%
1) Kepala : Simetris, bentuk mesochepal, tidak terdapat jahitan, kulit
kepala sedikit kotor
2) Wajah : Simetris, tidak ada luka maupun lesi.
3) Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
4) Hidung : Simetris, tidak ada polip
5) Mulut : Mulut bersih, bibir tidak sianosis, gigi rata, tidak ada
perdarahan pada gusi.
6) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
7) Dada :
- Paru-paru
I : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada retraksi dinding dada.
P : Tidak ada nyeri tekan, ekspansi paru seimbang.
P : Suara sonor
A : Vesikuler
 - Jantung
I : Ictus Cordis tidak nampak
P: Ictus Cordis teraba pada intercosta 5-6, tidak ada nyeri tekan.
P : Pekak
A : Reguler tidak ada suara tambahan (gallop/murmur)
8) Abdomen
I : Simetris, tidak ada luka, tidak ada pembengkakan
A : Peristaltik usus 16x/menit.
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Timpani
9) Genetalia
Tidak terkaji
10) Ekstermitas
a. Atas : Tangan kanan dan kiri normal, tangan kanan terpasang
infus RL 20tpm
b. Bawah: Pada kaki kanan terdapat bekas luka operasi open fr 1/3
distal cruris dextra. Pada kaki kiri normal
Skala kekuatan otot : 5 5
5 3
B. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium (4-12-2021 jam 14.00 WIB)
Jenis
No Jenis Pemeriksaan Nilai normal
pemeriksaan
Hematologi
1 Hemoglobin 11,5 11-15 g/dl
2 Leukosit H 18.100 4.500-14.500 /ul
3 Hematokrit L 30,8 40-52 %
4 Trombosit H 455.000 150.000-400.000
5 Eritrosit 4,93 4,7-6,1
6 MCV L 71,1 80-100 fL
7 MCH 23,3 26-34 pg
8 MCHC 32,7 32-36 %
9 RDW-CV H 26,8 11,5-14,5 %
10 RDW-SD H 58,2 35-47 fL
11 PDW L 7,7 9-13 fL
12 MPV 8,5 6,8-10 fL
13 P-LCR 11,7 %
14 Netrofil H 72,80 50-70 %
15 Limfosit L 19,70 25-40 %
16 Monosit 4,90 2-8 %
17 Eosinofil 2,10 2-4 %
18 Basofil 0,10 0-1 %
Kimia klinik
1 Ureum 40,6 19-44 mg/dl
2 Kreatinin 0,9 0,6-1,2 mg/dl
3 SGOT 34 <37 TU/I
4 SGPT 12 <42 IU/I
5 Glukosa ACC 92 70-160 mg/dl
Elektrolit
1 Kalsium 2,25 2,20-2,90 mmol/L
2 Kalium 3,7 3,5-5,5 mmol/L
Imunologi
HBsAg Negatif

2. Radiologi (4-12-2021 jam 12.00 WIB)

Cor : Tak membesar, bentuk dan letak normal
Pulmo : Corakan bronkovaskuler normal, tak tampak bercak kesuraman pada kedua
paru
Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan dan kiri baik
Kesan : Cor dan pulmo dalam batas normal

3. Terapi yang diberikan (6-12-2021 jam 12.00 WIB)

 a. Infus RL 20 tpm
b. Inj. Ceftriaxone 2x500mg
Inj. Ketorolac 3x30mg
c. Paracetamol tab 3x250mg

C. ANALISA DATA
Hari/tanggal DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
Senin, DS : Pasien Nyeri akut Agen cidera fisik
6-12-2021 mengatakan nyeri
12.45 WIB post op
P : Nyeri saat
digerakkan
Q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : Kaki kanan
S : Skala nyeri 6
T: Terus menerus
DO : Pasien tampak
meringis kesakitan
Terpasang Gips
Senin, DS: Pasien Hambatan Gangguan
6-12-2021 mengatakan terbatas mobilitas fisik muskuloskeletal
13.00 WIB dalam bergerak
Pasien mengatakan
nyeri saat bergerak
DO: Pasien dibatasi
dalam bergerak post
op fraktur cruris
dextra
Terpasang gips di
kaki kanan bawah
(cruris dextra)
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan muskuloskeletal
3. Risiko infeksi b.d adanya luka/kerusakan kulit, insisi pembedahan

E. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
Nyeri akut b.d Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor pengkajian 1. Mempengaruhi
agen cidera keperawatan selama 2 x 24 nyeri secara pemulihan dan
fisik jam diharapkan nyeri dapat komprehenshif keefektifan
berkurang termasuk lokasi, intervensi
Kriteria hasil: karakteristik durasi,
1. Keluhan nyeri tidak frekuensi, kualitas
ada dan faktor
2. Ekspresi wajah presipitasi.
menahan nyeri tidak 2. Batasi pasien lain 2. Untuk
ada untuk tidak meningkatkan rasa
3. Skala nyeri berkurang berbicara keras nyaman.
4. Mampu mengontrol
nyeri dengan 3. Ajarkan teknik 3. Mengalihkan
manajemen nyeri relaksasi napas perhatian terhadap
dalam nyeri, meningkatkan
kontrol terhadap
nyeri yang mungkin
berlangsung lama.
4. Kolaborasi dalam 4. Untuk mengurangi
pemberian analgetik rasa nyeri
Hambatan Setelah diberikan tindakan 1. Monitor vital sign 1. Observasi tanda-
mobilitas fisik keperawatan selama 2x24 sebelum/sesudah tanda vital sebelum
b.d gangguan jam, diharapkan tingkat latihan dan lihat dan sesudah latihan
muskuloskelet mobilitas dan kekuatan otot respon pasien saat
al meningkat. latihan
Kriteria hasil: 2. Berikan alat bantu 2. Untuk memudahkan
1. Klien meningkat dalam jika pasien pasien dalam
 aktivitas fisik memerlukan mobilisasi
2. Mengerti tujuan dan 3. Ajarkan pasien 3. Mengurangi luka
peningkatan mobilitas bagaimana area punggung dan
3. Memverbalisasikan mengubah posisi memperlancar
perasaan dalam dan berikan bantuan sirkulasi darah
meningkatkan kekuatan jika diperlukan
dan kemampuan 4. Ajarkan pasien atau 4. Latihan ini apabila
berpindah tenaga kesehatan pasien sudah ampu
4. Memperagakan lain tentang Teknik miring kanan dan
penggunaan alat ambulasi kiri
5. Bantu untuk mobilisasi 5. Latih pasien dalam 5. Meningkatkan
(walker) pemenuhan aktivitas pasien
kebutuhan ADLs secara mandiri
secara mandiri
sesuai kemampuan

F.IMPLEMENTASI

HARI/
Dx IMPLEMENTASI RESPON TTD
TANGGAL
Senin, I -Memonitor pengkajian S : Pasien mengatakan nyeri post op
6-12-2021 nyeri secara P : Nyeri saat digerakkan
13.10 WIB komprehenshif Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
termasuk lokasi, R : Kaki kanan bawah
karakteristik durasi, S : Skala nyeri 6
frekuensi, kualitas dan T: Nyeri hilang timbul
faktor presipitasi. O : Pasien tampak meringis kesakitan

13.30 WIB -Membatasi pasien lain DS: -

untuk tidak berbicara DO : Lingkungan ruangan tampak
dengan keras tenang

13.40 WIB -Mengajarkan teknik DS : Pasien mengatakan belum pernah

relaksasi melakukan
DO : Pasien melakukan relaksasi nafas
 dalam sesuai yang diajarkan

13.50 -Melatih distraksi DS : Pasien bersedia

DO : Pasien menonton youtube
WIB

-Kolaborasi dengan DS : Pasien mengatakan nyeri luka

dokter dalam operasi
14.00 WIB
pemberian DO : Obat masuk melalui selang infus
Inj. Ceftriaxone 500mg Tidak ada tanda reaksi alergi
Inj. Ketorolac 30mg
Senin, II -Memonitor vital sign DS: Pasien mengatakan kaki kanan
6-12-2021 sebelum/sesudah lemas
14.10 WIB latihan dan lihat respon DO: TD : 120/70 mmHg.
pasien saat latihan N: 90x/mnt.
RR: 20x/mnt
S: 36,20C
SPO2 : 99%
-Terangkat sedikit < 450, tidak mampu
melawan gravitasi
-Kekuatan otot 3

14.15 WIB -Memberikan alat DS: Pasien mengatakan tidak mau

bantu jika pasien diberikan alat bantu
memerlukan DO: pasien hanya berbaring di tempat
tidur

14.30 WIB -Mengajarkan pasien DS: Pasien mengatakan bersedia

bagaimana mengubah dibantu oleh perawat
posisi dan berikan DO: Pasien tampak mengikuti arahan
bantuan jika diperlukan dari perawat

14.40 WIB -Mengajarkan pasien DS: Pasien mengatakan bersedia

tentang teknik diajarkan
ambulasi DO: Pasien tampak mengikuti arahan
 dari perawat

15.00 WIB -Melatih pasien dalam DS: Pasien mengatakan bersedia

pemenuhan kebutuhan dilatih
ADLs secara mandiri DO:
sesuai kemampuan -toileting masih dibantu keluarga
-makan masih dibantu keluarga
-berpakaian masih dibantu keluarga
-berpindah tempat masih dibantu
keluarga
Selasa, I -Memonitor pengkajian S : Pasien mengatakan nyeri post op
7-12-2021 nyeri secara P : Nyeri saat digerakkan
07.10 WIB komprehenshif Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
termasuk lokasi, R : Kaki kanan bawah
karakteristik durasi, S : Skala nyeri 5
frekuensi, kualitas dan T: Nyeri hilang timbul
faktor presipitasi. O : Pasien tampak meringis kesakitan

07.30 WIB -Membatasi pasien lain DS: -

untuk tidak berbicara DO : Lingkungan ruangan tampak
dengan keras tenang

07.40 WIB -Mengajarkan teknik DS : Pasien mengatakan belum pernah

relaksasi melakukan
DO : Pasien melakukan relaksasi nafas
dalam sesuai yang diajarkan

7.45 -Melatih distraksi DS : Pasien bersedia

WI DO : Pasien menonton youtube
B
-Kolaborasi dengan DS : Pasien mengatakan nyeri luka
dokter dalam operasi
08.00 WIB pemberian DO : Obat masuk melalui selang infus
Inj. Ceftriaxone 500mg Tidak ada tanda reaksi alergi
 Inj. Ketorolac 30mg
Selasa, II -Memonitor vital sign DS: Pasien mengatakan kaki kanan
7-12-2021 sebelum/sesudah lemas
08.10 WIB latihan dan lihat respon DO: TD : 115/70 mmHg.
pasien saat latihan N: 98x/mnt.
RR: 20x/mnt
S: 36,70C
SPO2 : 98%
-Terangkat sedikit < 450, tidak mampu
melawan gravitasi
-Kekuatan otot 3

08.30 WIB -Memberikan alat DS: Pasien mengatakan tidak mau

bantu jika pasien diberikan alat bantu
memerlukan DO: pasien hanya berbaring di tempat
tidur

09.00 WIB -Mengajarkan pasien DS: Pasien mengatakan bersedia

bagaimana mengubah dibantu oleh perawat
posisi dan berikan DO: Pasien tampak mengikuti arahan
bantuan jika diperlukan dari perawat

09.40 WIB -Mengajarkan pasien DS: Pasien mengatakan bersedia

tentang teknik diajarkan
ambulasi DO: Pasien tampak mengikuti arahan
dari perawat

10.00 WIB -Melatih pasien dalam DS: Pasien mengatakan bersedia

pemenuhan kebutuhan dilatih
ADLs secara mandiri DO:
sesuai kemampuan -toileting masih dibantu keluarga
-makan masih dibantu keluarga
-berpakaian masih dibantu keluarga
-berpindah tempat masih dibantu
 keluarga

G. EVALUASI KEPERAWATAN
HARI/
DX EVALUASI TTD
TANGGAL
Senin, I S : Pasien mengatakan nyeri post op
6-12-2021 P : Nyeri saat digerakkan
16.00 WIB Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Kaki kanan bawah
S : Skala nyeri 5
T: Nyeri hilang timbul
O : Pasien tampak meringis kesakitan

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor pengkajian nyeri secara komprehenshif termasuk lokasi,
karakteristik durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
2. Batasi pasien lain untuk tidak berbicara keras
3. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
4. Kolaborasi dalam pemberian analgetik

16.30 WIB II
S: Pasien mengatakan terbatas dalam bergerak dan pasien
mengatakan nyeri saat bergerak
O: Pasien mengatakan kaki masih lemah, terpasang gips
TD : 120/70 mmHg.
N: 98x/mnt.
RR: 20x/mnt
S: 36,50C
SPO2 : 98%
-Terangkat sedikit < 450, tidak mampu melawan gravitasi
-Kekuatan otot 3
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat
 respon pasien saat latihan
2. Berikan alat bantu jika pasien memerlukan
3. Ajarkan pasien bagaimana mengubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang Teknik
ambulasi
5. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara
mandiri sesuai kemampuan
Selasa, I S : Pasien mengatakan nyeri post op
7-12-2021 P : Nyeri saat digerakkan
12.00 WIB Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Kaki kanan bawah
S : Skala nyeri 4
T: Nyeri hilang timbul
O : Pasien tampak meringis kesakitan

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor pengkajian nyeri secara komprehenshif termasuk lokasi,
karakteristik durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
2. Batasi pasien lain untuk tidak berbicara keras
3. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
4. Kolaborasi dalam pemberian analgetik

13.00 WIB II
S: Pasien mengatakan terbatas dalam bergerak dan pasien
mengatakan nyeri saat bergerak
O: Pasien mengatakan kaki masih lemah.
TD : 120/80 mmHg.
N: 90x/mnt.
RR: 20x/mnt
S: 36,30C
SPO2 : 99%
-Terangkat sedikit < 450, tidak mampu melawan gravitasi
-Kekuatan otot 3
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

1. Monitor vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien

saat latihan
2. Berikan alat bantu jika pasien memerlukan
3. Ajarkan pasien bagaimana mengubah posisi dan berikan bantuan
jika diperlukan
4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang Teknik
ambulasi
5. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan