LAMPIRAN

Lampiran 1. Lembar Responden Penelitian

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN

Dengan Hormat,
Saya, Khusnul Khotimah mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas
Islam Sultan Agung angkatan tahun 2014. Saat ini saya sedang melakukan
penelitian dengan judul “HUBUNGAN RIWAYAT MENSTRUASI DAN
STATUS GIZI DENGAN PEMILIHAN METODE KONTRASEPSI DI
WILAYAH KERJA PUSKESMAS BULU LOR”
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara riwayat
menstruasi dan status gizi dengan pemilihan metode kontrasepsi di Puskesmas
Bulu Lor Semarang. Untuk itu, saya mohon kesediaan untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini. Saya mohon untuk dapat berpartisipasi dalam menjawab beberapa
pertanyaan dalam bentuk kuesioner sesuai dengan petunjuk yang diberikan. Jika
bersedia, silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti
kesukarelaan.
Identitas pribadi anda sebagai partisipan akan disamarkan, kerahasiaan
data anda akan dijamin sepenuhnya dan semua informasi yang anda berikan hanya
akan digunakan untuk penelitian ini. Bila terdapat hal yang kurang dimengerti,
anda dapat bertanya kepada saya atau dapat menghubungi saya di nomor
085799800018.
Demikian informasi ini saya sampaikan, atas bantuan partisipan dan
kesediaan anda, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya
Peneliti

Khusnul Khotimah

58
 59

Lampiran 2. Lembar Persetujuan Responden

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Jumlah Anak :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan responden :

Setelah mendapat keterangan dan penjelasan yang cukup dari peneliti

secara lengkap, maka dengan kesadaran dan tanpa paksaan menyatakan
“bersedia” berpartisipasi menjadi sukarelawan dalam penelitian ini.

Semarang,…………

Mengetahui, Menyatakan,
Peneliti Responden,

(……………………….)
 60

Lampiran 3. Lembar Kuesioner

LEMBAR KUESIONER

Petunjuk
1. Silahkan jawab pertanyaan dengan jujur sesuai dengan yang anda ketahui.

2. Jawaban anda akan dijaga kerahasiaannya dan hanya akan digunakan

untuk penelitian.

A. Keputusan Memilih Kontrasepsi

1. Jenis alat kontrasepsi apa yang ibu gunakan saat ini?
a) Pil
b) Suntik
c) Spiral/ AKDR/ IUD
d) Susuk/ Implan
e) Sterilisasi Wanita
B. Status Gizi (Diisi oleh petugas)
Petunjuk : Untuk status gizi ditentukan oleh berat badan (BB) dan tinggi
badan (TB). Petugas akan mengukur BB Dan TB . Pengukuran dilakukan
sebanyak 2 kali. Untuk pengukuran BB dan TB, lepaslah sepatu dan kaos
kaki kamu. Untuk yang tidak memakai jilbab, lepaslah ikan rambut/pita
dan bando yang dikenakan. Pastikan tidak ada barang – barang apapun di
saku rok/kemeja.

Sebelum Sesudah
BB1 Kg BB2 cm
TB1 Kg TB2 cm
BMI Kg BMI cm
 C. Riwayat menstruasi

NO Daftar Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah Ibu mendapatkan haid pertama kali saat Usia kurang dari 14
tahun?
2 Apakah ibu mengalami gangguan lama menstruasi
sebelum menggunakan kontrasepsi?
3 Apakah lama menstruasi ibu lebih dari 7 hari
sebelum menggunakan kontrasepi ?
4 Apakah lama menstruasi ibu kurang dari 7 hari
sebelum menggunakan kontrasepi ?
Apakah ibu merasa ada perubahan lama perdarahan haid yang terjadi
5 pada awal menggunakan kontrasepsi dengan saat ini?
Apakah lama menstruasi ibu lebih dari 7 hari setelah
6 menggunakan kontrasepi ?
7 Apakah lama menstruasi ibu kurang dari 7 hari setelah
menggunakan kontrasepi ?0
8 Apakah ada masalah dengan jumlah pengeluaran darah menstruasi
sebelum menggunakan kontrasepsi?
9 Apakah ibu mengganti pembalut lebih dari 4 kali dalam sehari sebelum
menggunakan kontrasepsi?
10 Apakah ibu mengganti pembalut kurang dari 4 kali dalam sehari
sebelum menggunakan kontrasepsi?
11 Apakah darah yang keluar lebih banyak dari biasanya setelah
menggunakan kontrasepsi?
12 Apakah ibu mengganti pembalut lebih dari 4 kali dalam sehari setelah
menggunakan kontrasepsi?
13 Apakah ibu mengganti pembalut kurang dari 4 kali dalam sehari
setelah menggunakan kontrasepsi?
14 Apakah ibu mengalami gangguan siklus menstruasi sebelum
menggunakan kontrasepsi?
15 Apakah ibu mengalami siklus menstruasi < 21 hari?
16 Apakah ibu mengalami siklus menstruasi > 35 hari?
17 Apakah siklus menstruasi tersebut berlangsung setiap bulan?
18 Apakah ibu pernah mengalami menstruasi 2 kali dalam 1 bulan?
19 Apakah ibu pernah mengalami terlambat mestruasi setelah menggunakan
kontrasepsi?

61
 6

Lampiran 4. Hasil Analisis Validitas dan Reliabilitas

1) Variabel Riwayat Menstruasi tentang Metode Kontrasepsi

Reliability
Scale: ALL VARIABLES
Case Processing Summary
N %
Cases Valid 45 100.0
Excludeda 0 .0
Total 45 100.0
a. Listwise deletion based on all variables in the procedure.

Reliability Statistics

Cronbach's Alpha Cronbach's Alpha Based on Standardized Items N of Items

.739 .898 20

Item-Total Statistics
Cronbach's
Squared Alpha if
Scale Mean if Scale Variance if Corrected Item- Multiple Item
Item Deleted Item Deleted Total Correlation Correlation Deleted
p1 30.16 56.453 .324 . .732
p2 30.20 55.300 .475 . .725
p3 30.18 55.968 .386 . .729
p4 29.96 55.953 .745 . .726
p5 29.96 55.953 .745 . .726
p6 30.02 55.977 .531 . .727
p7 30.16 56.907 .255 . .734
p8 29.96 55.953 .745 . .726
p9 30.11 55.601 .487 . .726
p10 30.18 55.695 .427 . .727
p11 30.00 56.182 .534 . .728
p12 30.00 55.727 .632 . .726
p13 29.96 55.953 .745 . .726
p14 30.07 57.018 .284 . .734
p15 30.16 55.362 .491 . .725
p16 30.16 54.634 .604 . .721
p17 30.04 56.043 .483 . .728
p18 30.13 55.755 .444 . .727
p19 30.07 55.291 .589 . .724
TOT
15.44 14.707 1.000 . .854
AL
 6

Lampiran 5. Deskripsi karakteristik responden menurut metode pemilihan

kontrasepsi

Case Processing Summary

Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
PENDIDIKAN * KB 45 100.0% 0 0.0% 45 100.0%
USIA * KB 45 100.0% 0 0.0% 45 100.0%
PEKERJAAN * KB 45 100.0% 0 0.0% 45 100.0%
PARITAS * KB 45 100.0% 0 0.0% 45 100.0%
PENGALAMAN KB
45 100.0% 0 0.0% 45 100.0%
* KB

Pendidikan * KB saat ini

Crosstab
Count
KB
non mjkp mjkp Total

PENDIDIKAN SD 10 3 13
SMP 5 27 32
Total 15 30 45

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. Exact Sig. Exact Sig. (1-
Value df (2-sided) (2-sided) sided)

Pearson Chi-Square 15.631a 1 .000

b 12.994 1 .000
Continuity Correction
Likelihood Ratio 15.503 1 .000
Fisher's Exact Test .000 .000
Linear-by-Linear Association 15.284 1 .000
N of Valid Cases 45

a. 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4.33.
b. Computed only for a 2x2 table
 6

USIA * KB

Crosstab
Count
KB

non
mjkp mjkp Total

USIA RESIKO TINGGI (< 20 DAN > 35 ) 11 12 23

TIDAK BERESIKO (>20 TAHUN < 35 TAHUN) 4 18 22
Total 15 30 45

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. Exact Sig. Exact Sig. (1-
Value df (2-sided) (2-sided) sided)

Pearson Chi-Square 4.447a 1 .035

b 3.213 1 .073
Continuity Correction
Likelihood Ratio 4.583 1 .032
Fisher's Exact Test .057 .036
Linear-by-Linear Association 4.348 1 .037
N of Valid Cases 45

a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 7,33.
 6

PEKERJAAN * KB
Crosstab
Count
KB
non mjkp mjkp Total

PEKERJAAN TIDAK BEKERJA 12 13 25

BEKERJA 3 17 20
Total 15 30 45

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. (2- Exact Sig. Exact Sig. (1-
Value df sided) (2-sided) sided)

Pearson Chi-Square 5.445a 1 .020

b 4.061 1 .044
Continuity Correction
Likelihood Ratio 5.761 1 .016
Fisher's Exact Test .027 .020
Linear-by-Linear Association 5.324 1 .021
N of Valid Cases 45

a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 6,67.
b. Computed only for a 2x2 table

PARITAS * KB
Crosstab
Count
KB
non mjkp mjkp Total

PARITAS PRIMIPARI 10 6 16
Multipari 5 24 29
Total 15 30 45
 6

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. Exact Sig. Exact Sig. (1-
Value df (2-sided) (2-sided) sided)

Pearson Chi-Square 9.504a 1 .002

b 7.577 1 .006
Continuity Correction
Likelihood Ratio 9.454 1 .002
Fisher's Exact Test .003 .003
Linear-by-Linear Association 9.293 1 .002
N of Valid Cases 45

a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5,33.
b. Computed only for a 2x2 table

PENGALAMAN KB * KB

Crosstab
Count
KB
non mjkp mjkp Total

PENGALAMAN KB belum pernah 9 6 15

MJKP 6 24 30
Total 15 30 45

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. Exact Sig. Exact Sig. (1-
Value df (2-sided) (2-sided) sided)

Pearson Chi-Square 7.200a 1 .007

b 5.513 1 .019
Continuity Correction
Likelihood Ratio 7.072 1 .008
Fisher's Exact Test .017 .010
Linear-by-Linear Association 7.040 1 .008
N of Valid Cases 45

a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5,00.
b. Computed only for a 2x2 table
 6

Lampiran 6. Hubungan riwayat menstruasi dengan pemilihan metode kontrasepsi

lama * kb
Crosstab
Count
kb
non mjkp mjkp Total
lama pendek 26 8 34
normal 4 7 11
Total 30 15 45

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. (2- Exact Sig. Exact Sig.
Value df sided) (2-sided) (1-sided)
Pearson Chi-Square 6.016a 1 .014
b
Continuity Correction 4.347 1 .037
Likelihood Ratio 5.765 1 .016
Fisher's Exact Test .026 .020
Linear-by-Linear Association 5.882 1 .015
N of Valid Cases 45
a. 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3,67.
b. Computed only for a 2x2 table

jumlah * kb
Crosstab
Count
kb

non mjkp mjkp Total

jumlah sedikit 9 0 9
normal 21 15 36
Total 30 15 45

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1-
Value df sided) sided) sided)
Pearson Chi-Square 5.625a 1 .018
b
Continuity Correction 3.906 1 .048
Likelihood Ratio 8.384 1 .004
Fisher's Exact Test .020 .016
Linear-by-Linear Association 5.500 1 .019
N of Valid Cases 45
a. 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3,00.
b. Computed only for a 2x2 table
 6

siklus * kb
Count Crosstab
kb
non mjkp mjkp Total
siklus pendek 10 0 10
normal 20 15 35
Total 30 15 45

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. Exact Sig. Exact Sig. (1-
Value df (2-sided) (2-sided) sided)
Pearson Chi-Square 6.429a 1 .011
Continuity Correctionb 4.645 1 .031
Likelihood Ratio 9.483 1 .002
Fisher's Exact Test .019 .009
Linear-by-Linear Association 6.286 1 .012
N of Valid Cases 45
a. 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3,33.
b. Computed only for a 2x2 table

menarch * kb
Crosstab
Count
kb
non mjkp mjkp Total
menarch < 14 tahun 14 9 23
> 14 tahun 16 6 22
Total 30 15 45

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig.
Value df sided) sided) (1-sided)
Pearson Chi-Square .711a 1 .399
Continuity Correctionb .278 1 .598
Likelihood Ratio .715 1 .398
Fisher's Exact Test .530 .300
Linear-by-Linear Association .696 1 .404
N of Valid Cases 45
a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 7,33.
b. Computed only for a 2x2 table
 6

Lampiran 7. Hubungan status gizi dengan pemilihan metode kontrasepsi

Crosstab
Count
kb
non mjkp mjkp Total
gizi berlebih 15 0 15
normal 15 15 30
Total 30 15 45

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. Exact Sig. Exact Sig. (1-
Value df (2-sided) (2-sided) sided)
Pearson Chi-Square 11.250a 1 .001
Continuity Correctionb 9.113 1 .003
Likelihood Ratio 15.697 1 .000
Fisher's Exact Test .001 .000
Linear-by-Linear Association 11.000 1 .001
N of Valid Cases 45
a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5,00.
b. Computed only for a 2x2 table
 7

Lampiran 8. Faktor risiko riwayat menstruasi dengan pemilihan metode

kontrasepsi

lama * kb
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
lama * kb 45 100.0% 0 0.0% 45 100.0%

Crosstab
Count
kb
non mjkp mjkp Total
lama pendek 26 8 34
normal 4 7 11
Total 30 15 45

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1-
Value df sided) sided) sided)
Pearson Chi-Square 6.016a 1 .014
Continuity Correctionb 4.347 1 .037
Likelihood Ratio 5.765 1 .016
Fisher's Exact Test .026 .020
Linear-by-Linear
5.882 1 .015
Association
N of Valid Cases 45
a. 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3.67.
b. Computed only for a 2x2 table

Risk Estimate

95% Confidence Interval

Value Lower Upper
Odds Ratio for lama (pendek / normal)
5.688 1.318 24.536

For cohort kb = non mjkp

2.103 .941 4.697

For cohort kb = mjkp .370 .174 .785

N of Valid Cases 45
 7

jumlah * kb
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
jumlah * kb 45 100.0% 0 0.0% 45 100.0%

Crosstab
Count
kb
non mjkp mjkp Total
jumlah sedikit 9 0 9
normal 21 15 36
Total 30 15 45

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. (2- Exact Sig. Exact Sig. (1-
Value df sided) (2-sided) sided)
Pearson Chi-Square 5.625a 1 .018
b
Continuity Correction 3.906 1 .048
Likelihood Ratio 8.384 1 .004
Fisher's Exact Test .020 .016
Linear-by-Linear Association 5.500 1 .019
N of Valid Cases 45
a. 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3,00.
b. Computed only for a 2x2 table

Risk Estimate
95% Confidence Interval
Value Lower Upper
For cohort kb = non mjkp 1.714 1.301 2.259
N of Valid Cases 45

siklus * kb
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
siklus * kb 45 100.0% 0 0.0% 45 100.0%
 7

Crosstab
Count
kb
non mjkp mjkp Total
siklus pendek 10 0 10
normal 20 15 35
Total 30 15 45

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. Exact Sig. (2- Exact Sig. (1-
Value df (2-sided) sided) sided)
Pearson Chi-Square 6.429a 1 .011
b
Continuity Correction 4.645 1 .031
Likelihood Ratio 9.483 1 .002
Fisher's Exact Test .019 .009
Linear-by-Linear Association 6.286 1 .012
N of Valid Cases 45
a. 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3,33.
b. Computed only for a 2x2 table

Risk Estimate
95% Confidence Interval
Value Lower Upper
For cohort kb = non mjkp 1.750 1.314 2.332
N of Valid Cases 45

menarch * kb
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
menarch * kb 45 100.0% 0 0.0% 45 100.0%

menarch * kb Crosstabulation
kb
non mjkp mjkp Total
menarch < 14 tahun Count 14 9 23
% of Total 31.1% 20.0% 51.1%
> 14 tahun Count 16 6 22
% of Total 35.6% 13.3% 48.9%
Total Count 30 15 45
% of Total 66.7% 33.3% 100.0%
 7

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig.
Value df sided) sided) (1-sided)
Pearson Chi-Square .711a 1 .399
b
Continuity Correction .278 1 .598
Likelihood Ratio .715 1 .398
Fisher's Exact Test .530 .300
Linear-by-Linear Association .696 1 .404
N of Valid Cases 45
a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 7,33.
b. Computed only for a 2x2 table

Risk Estimate
95% Confidence Interval
Value Lower Upper
Odds Ratio for menarch (< 14 tahun / > 14
.583 .166 2.052
tahun)
For cohort kb = non mjkp .837 .552 1.268
For cohort kb = mjkp 1.435 .612 3.363
N of Valid Cases 45
 7

Lampiran 9. Hubungan status gizi dengan pemilihan metode kontrasepsi

kriteria status gizi * KB saat ini

Case Processing Summary

Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
gizi * kb 45 100.0% 0 0.0% 45 100.0%

Crosstab
Count
kb
non mjkp mjkp Total

gizi berlebih 15 0 15
normal 15 15 30
Total 30 15 45

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1-
Value df sided) sided) sided)

Pearson Chi-Square 11.250a 1 .001

b 9.113 1 .003
Continuity Correction
Likelihood Ratio 15.697 1 .000
Fisher's Exact Test .001 .000
Linear-by-Linear Association 11.000 1 .001
N of Valid Cases 45

a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5,00.
b. Computed only for a 2x2 table

Risk Estimate
95% Confidence Interval

Value Lower Upper

For cohort kb = non mjkp 2.000 1.398 2.860

N of Valid Cases 45
 7

Lampiran 10. Dokumentasi

7
 7

Lampiran 11. Ethical Clearance

 7

Lampiran 12. Surat Rekomendasi Survey/Riset

7
 8

Lampiran 13. Surat Ijin Penelitian

 8

Lampiran 14. Surat Keterangan Selesai Penelitian

 8

Lampiran 15.Surat pengantar Ujian Hasil Penelitian Skripsi

8