HASIL MONEV PROGRAM KESEHATAN IBU SEMESTER I TA

1 SUMBER DAYA MANUSIA

a Jumlah SDM

Tenaga Terlatih ( Nama, Tahun Pelatihan dan No. Sertifikat)

a. PONED

b. Kewaspadaan Gawat darurat Maternal Neonatal

c. Kelas Ibu Hamil

b
d. ANC Terpadu

e. USG Dasar Terbatas

f. Blended Learning Dokter Umum Bagian Maternal

g. Lainnya (sebutkan) …...

2 SARANA PRASARANA

1 Buku KIA

2 Tablet Tambah Darah

3 Vaksin Tetasus Difetri (Td)

4 Kartu Ibu/ Rekam Medis Ibu

5 Alat Tes Kehamilan

6 Pemeriksaan HB

7 Alat Pemeriksaan Golongan Darah

8 Stik Pemeriksaan Golongan Darah

9 AlatPemeriksaan Glukoprotein urin

10 stik Pemeriksaan Glukoprotein urin

11 Pemeriksaan Berat Badan (Timbangan)

12 Pemeriksaan Tinggi Badan (microtoise)

13 Tensimeter

14 Alat ukur LILA

15 Alat ukur Metlin

16 Doppler

17 Tissu

18 Ultrasonografi Gel

19 USG

20 alkohol swab

21 Spuit

22 Safety Box

23 Cool Box

24
Formulir Partograf
25
Kartu ibu (rekam medis)
26
Head Cap
27
kacamata google
28
apron
29
sepatu booth
30
Masker
31
Partus Set
32
Heacting Set
33
Umbilikal Klam
34
Benang cromic gut 3/0 dan 2/0
35
Spuit 3 cc (box)
36
Oksitosin
37
Metergin (30 Ampul)
38
Misoprostol
39
Nelaton Kateter
40
Suction kateter no 8 dan 10
41
1/2 Klem Korcher
42
Anuskop
43
Bak Instrumen dengan tutup
44
Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
45
Doppler
46
Gunting Benang
47
Gunting Verband
48
Korcher Tang
49
Mangkok untuk Larutan
50
Meja Instrumen / Alat
51
Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa
52
Palu Refleks
53
Pen Lancet
54
Pinset Anatomi Panjang
55
Pinset Anatomi Pendek
56
Pinset Bedah
57
Silinder Korentang Steril
58
Sonde mulut
59
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar
60
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil
61
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang
62
Spekulum Vagina (Sims)
63
Sphygmomanometer Dewasa
64
Stand Lamp untuk tindakan
65
Stetoskop Dewasa
66
Stetoskop Janin / Fetoscope
67
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm
68
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm
69
Tampon Tang
70
Tempat Tidur Periksa
71
Termometer Dewasa
72
Timbangan Dewasa
73
Torniket Karet
74
. Alkohol
75
Benang Chromic Catgut
76
Cairan Desinfektan
77
Disposable Syringe, 1 cc
78
Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc
79
Disposable Syringe, 5 cc
80
Kain Steril
81
Kapas
82
Kasa Non Steril
83
Kasa Steril
84
Lidi kapas Steril
85
Lubrikan gel
86
Masker
87
Podofilin Tinctura 25%
88
Sabun Tangan atau Antiseptik
89
Sarung tangan
90
Ari timer
91
Bantal
92
Baskom Cuci Tangan
93
Celemek Plastik
94
Duk Bolong, Sedang
95
Kasur
96
Kotak Penyimpan Jarum Bekas
97
Lemari Alat
98
Lemari Obat
99
Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus)
100
Perlak
101
Pispot
102
Pita Pengukur Lila
103
Pompa Payudara untuk ASI
104
Sarung Bantal
105
Selimut
106
Seprei
107
Set Tumbuh Kembang Anak
108
Sikat untuk Membersihkan Peralatan
109
Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka penutup
110
Tirai
111
Toples Kapas / Kasa Steril
112
Tromol Kasa / Kain Steril
113
Waskom Bengkok Kecil
114
Kursi Kerja
115
Lemari Arsip
116
Meja Tulis ½ biro

3 PEDOMAN

a SK Penanggung Jawab Program + Uraian Tugas

b SK Tim Pelaksana Kelas Ibu Hamil

c SOP Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil

d SOP Pelayanan Kesehatan Bersalin

e SOP Pelayanan Kesehatan Ibu Nifas

f SOP ANC Terpadu

g SOP Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil

h SOP Kunjungan Rumah Ibu Hamil, Bersalin dan Nifas Resiko Tinggi

i SOP Pencatatan dan Pelaporan Program

j SOP Monitoring dan Evaluasi Program

Bukti Monitoring dan Evaluasi Program

k - Monitoring dan Evaluasi Program Internal Puskesmas

- Monitoring dan Evaluasi Program Oleh Dinas Kesehatan

4 INOVASI PROGRAM
KELAS IBU HAMIL
Kelas Ibu Hamil Yang dibentuk
Kelas Ibu Hamil Yang Aktif
a SOP Kelas Ibu Hamil
Monitoring Pelaksanan Kelas Ibu Hamil
Evaluasi Kelas iBu hamil
Dokumentasi Kelas iBu hamil
Inovasi Lainny….....
SOP Inovasi
b Monitoring Inovasi
Evaluasi Inovasi
Dokumentasi Inovasi

5 PENDANAAN PROGRAM
a Kunjungan Rumah Ibu Hamil
b Kelas Ibu Hamil
c SosialiSASI Buku KIA
d Monitoring Buku KIA
e Kalakarya ANC Terpadu
f Kalakarya USG
e Pengadaan Alat Kesehatan Program

f Cetak media KIE Program dan Format Laporan

g Pengadaan BMHP Program

h Lainnya ….....
i Lainnya......

6 PENCATATAN DAN PELAPORAN PROGRAM

E KOHORT
E Kohort Ibu Hamil
a E Kohort Ibu Bersalin
E Kohort Ibu Nifas
Kartu Ibu
Cakupan Pelayanan Kesehatan Ibu
Cakupan Pelayanan Ibu hamil sesuai standar sampai dengan Bulan ini
b
Cakupan Pelayanan Ibu Bersalin sesuai standart sampai dengan Bulan ini
Cakupan Pelayanan Ibu Nifas Sesuai standart sampai dengan Bulan ini
DATA IBU HAMIL RESIKO TINGGI
JUML SELURUH IBU HAMIL RESTI
BUMIL KEK
BUMIL ANEMIA
c
HIPERTENSI
DM
REMAJA HAMIL
LAINNYA …..
DATA BUFAS RESTI
JUML SELURUH IBU NIFAS RESTI
KASUS BUFAS RESTI :
d
- …..
- …..
- …..
DATA KUNJUNGAN NGIDER SEHAT
KESESUAIAN DATA NGIDER SEHAT DENGAN DATA BUMIL RESTI
JUML KUNJUNGAN NGIDER SEHAT
e
SARPRAS UNTUK NGIDER SEHAT
RENCANA KERJA NGIDER SEHAT
LAPORAN NGIDER SEHAT
PARTOGRAF
f SOSIALISASI PARTOGRAF
KESESUAIAN PARTOGRAF
 BUKU KIA
g SOSIALISASI BUKU KIA
MONITORING BUKU KIA
LAPORAN KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN
h SOSIALISASI KTPA
LAPORAN KTPA

7 MANAJEMEN PROGRAM

MANAJEMEN PROGRAM

a Rencana Usulan Kegiatan Program (RUK)

b Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program (RPK Tahunan)

c Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program (RPK Bulanan)

d Laporan Pelaksanaan Kegiatan Program Bulanan

e Laporan Tahunan

f Monitoring dan Evaluasi Program

8 INDIKATOR MUTU

INDIKATOR MUTU
Ibu Hamil Mendapatkan ANC Sesuai Standart

a Kamus Indikator Mutu

b Monitoring Indikator Mutu

c Evaluasi Indikator Mutu

d Pengisian Mutu Fasyankes
….......................................................

a Kamus Indikator Mutu

b Monitoring Indikator Mutu

c Evaluasi Indikator Mutu

RAM KESEHATAN IBU SEMESTER I TAHUN 2023

SUMBER DAYA MANUSIA

DOKTER BIDAN PERAWAT

0 0 1

0 0 1

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

SARANA PRASARANA

Jumlah Standart Jumlah yang ada dan Kondisi Baik TOTAL

100 100
SESUAI SASARAN

2400
SASARAN BUMIL X 90 24000

SASARANBUMIL/10 40 40

2 RIM 2 RIM
SESUAI SASARAN

SASARAN BUMIL 0 0

SASARAN BUMIL 1 1

2 1 1

SASARAN BUMIL 3 paket

2 10 pak 10 pak

SASARAN BUMIL 10 pak 10 pak

2 1 1
 2 1 1

4 1 3

4 1 3

4 1 3

4 1 3

2 2
SESUAI SASARAN

0 0
SESUAI SASARAN

1 2 2

480 kotak 480 kotak

SESUAI SASARAN

sesuai sasaran vaksin 8 box 8 box

sasaran bumil/75 175 175

4 4 1

1 rim 1 rim
SESUAI SASARAN

2 box 2 box
SESUAI SASARAN

2 box 2 box
SESUAI SASARAN

4 1 3

4 1 3

4 1 3

1 1
SESUAI SASARAN

4 2 2

4 2 2

SASARAN BBL 30 30

10 7 3

1 1 box #VALUE!

JUMLAH PERSALINAN TIAP BLN 10 10

SASARAN IBU BERSALIN/20 3 3

SASARAN IBU BERSALIN/20 0 0

JUMLAH PERSALINAN 20 20

10 0 0

2 2
1
0 0
3
4 4
1
4 4
1
1 0
1
3 3
1
1 0
1
1 0
1
3 3
1
1 0
1
1 0
1
1 0
1
1 0
1
1 0
1
1 0
1
0 1
1
2 2
1
4 4
1
3 0
3
3 3
2
2 3
5
 1 0
1
0 0
1
0 0
1
0 0
1
0 0
1
0 0
2
0 0
2
4 4
1
1 1
1
0 0
1
1 1
1
0 0
1
0 0
SESUAI SASARAN

6 6
SESUAI SASARAN

1 1
SESUAI SASARAN

1 dus 1 dus
SESUAI SASARAN

1 dus 1 dus
SESUAI SASARAN

1 dus 1 dus
SESUAI SASARAN

1 1
SESUAI SASARAN

4 4
SESUAI SASARAN

1 dus 1 dus
SESUAI SASARAN

10 pcs 10 pcs
SESUAI SASARAN

0 0
SESUAI SASARAN

2 2
1
1 dus 1 dus
SESUAI SASARAN
 0 0
SESUAI SASARAN

1 1
SESUAI SASARAN

2 box 2 box
SESUAI SASARAN

0 0

2 0
1
0 0
1
1 1
1
0 0
2
3 3
1
0 0
1
1 1
1
1 1
1
1 1
1
2 2
2
1 1
1
1 1
1
1 1
1
2 2
1
2 2
1
3 3
1
1 1
1
1 1
1
4 4
2
1 1
1
1 1
1
 1 0
1
1 0
1
1 3
4
1 0
1
1 0
1

PEDOMAN
Ada Tidak Ada TOTAL

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

INOVASI
Ada Tidak Ada TOTAL
83%
1 1
1 1
1 1
1 1
0
1 1
100%
1 1
1 1
1 1
1 1

PENDANAAN PROGRAM
Bentuk Kegiatan Jumlah TOTAL
SPPD 35 Gerak x 2 Orang x 150.000 10,500,000.00
 CATPOR
Ada Tidak Ada TOTAL
100%
1 1
1 1
1 1
1 1
5333%
54 54
54 54
52 52
714%
25 2500%
2 200%
8 800%
0 0%
0 0%
0 0%
15 1500%
#VALUE!
3 300%
INFEKSI #VALUE!
0%
0%
0%
1200%
15 1500%
15 1500%
0 0%
15 1500%
15 1500%
100%
1 100%
1 100%
 100%
1 100%
1 100%
0%
0 0%
0 0%

MANAJEMEN PROGRAM
Ada Tidak Ada TOTAL
100%

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

INDIKATOR MUTU
Ada Tidak Ada TOTAL

75%

1 1

1 1

1 1
1
100%

1 1

1 1

1 1
KETERANGAN

KETERANGAN
Keterangan

KETERANGAN

KETERANGAN
KETERANGAN
Keterangan

Keterangan
 HASIL MONEV PROGRAM KESEHATAN ANAK SEMESTER I T

1 SUMBER DAYA MANUSIA

a Jumlah SDM

Tenaga Terlatih ( Nama, Tahun Pelatihan dan No. Sertifikat)

a. PONED

b. Kewaspadaan Gawat darurat Maternal Neonatal

c. Kelas Ibu Balita

b d. Puskesmas Ramah Anak

e. MTBS dan Gizi Buruk

f. SDIDTK Dan PMBA

g. Blended Learning Dokter Umum Bagian Neonatal

h. Lainnya ….........

2 SARANA PRASARANA

1 Alat Pengukur Panjang Bayi

2 Flowmeter anak (high flow
3 Flowmeter neonatus (low flow)
4 Lampu periksa
5 Pengukur lingkar kepala
6 Pengukur tinggi badan anak
7 Sphygmomanometer dan manset anak
8 Stetoskop pediatric
9 Termometer Anak
10 Timbangan Anak
11 Timbangan bayi
12 Vaccine carrier
13 Vaccine Refrigerator
14 . Alkohol
15 Benang Chromic Catgut
16 Cairan Desinfektan
17 Disposable Syringe, 1 cc
18 Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc
19 Disposable Syringe, 5 cc
20 Kain Steril
21 Kapas
22 Kasa Non Steril
23 Kasa Steril
24 Lidi kapas Steril
25 Lubrikan gel
26 Masker
27 Podofilin Tinctura 25%
28 Sabun Tangan atau Antiseptik
29 Sarung tangan
30 Ari timer
31 Bantal
32 Baskom Cuci Tangan
33 Celemek Plastik
34 Duk Bolong, Sedang
35 Kasur
36 Kotak Penyimpan Jarum Bekas
37 Lemari Alat
38 Lemari Obat
39 Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus)
40 Perlak
41 Pispot
42 Pita Pengukur Lila
43 Pompa Payudara untuk ASI
44 Sarung Bantal
45 Selimut
46 Seprei
47 Set Tumbuh Kembang Anak
48 Sikat untuk Membersihkan Peralatan
49 Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka penutup
50 Tirai
51 Toples Kapas / Kasa Steril
52 Tromol Kasa / Kain Steril
53 Waskom Bengkok Kecil
54 Kursi Kerja
55 Lemari Arsip
56 Meja Tulis ½ biro
57 Bagan Dinding MTBS
58 Bagan Dinding MTBS
59 Bagan MTBS
60 Buku register Bayi
61 Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak
62 Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)
63 Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita dan Prasekolah
64 Formulir Laporan Kesehatan Bayi
65 Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2 bulan sampai 5 tahun
66 Formulir Pencatatan Bayi Muda umur kurang dari 2 bulan
67 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Anak Balita dan Prasekolah
68 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi
69 Register Kohort Anak Balita
70 Register Kohort Bayi
71 Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan
72 Formulir laporan
73 Vaksin Hepatitis BO
74 Vitamin K1 Injeksi
75 Salep/Tetes Mata Antibiotik
76 Formulir Bayi Baru Lahir
77 Formulir MTBM
78 Buku KIA
79 Spuit 1 cc
80 metlin
81 oxymeter bayi
82 stetoskop bayi
83 Formulir DDTK
84
Vitamin A Biru
85
Vitamin A Merah
86 Vaksin Imunisasi Lanjutan : * DPT -HB -Hib * Campak Rubella
87 Jarum Suntik dan BHP
88 Peralatan Set Anafilaktik
89 Vaksin Imunisasi Dasar: * HBO * BCG * Polio * IPV * DPT -HB -Hib * Campak Rubell
90
Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) atau Instrumen Standart lain yang
berlaku

3 PEDOMAN

a SK Penanggung Jawab Program + Uraian Tugas

b SK Tim Pelaksana Kelas Ibu Balita

c SOP Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir

d SOP Pelayanan Kesehatan Balita

e SOP Pelayanan Kesehatan Anak Usia Pendidikan Dasar

f SOP Pelaksanaan Kelas Ibu Balita

g SOP Kunjungan Rumah Bayi Balita Resiko Tinggi

h SOP Pencatatan dan Pelaporan Program

i SOP Monitoring dan Evaluasi Program

Bukti Monitoring dan Evaluasi Program

j - Monitoring dan Evaluasi Program Internal Puskesmas

j

- Monitoring dan Evaluasi Program Oleh Dinas Kesehatan

4 INOVASI PROGRAM
KELAS IBU BALITA
Kelas Ibu Balita Yang dibentuk
Kelas Ibu Balita Yang Aktif
a SOP Kelas Ibu Balita
Monitoring Pelaksanan Kelas Ibu Balita
Evaluasi Kelas iBu Balita
Dokumentasi Kelas iBu Balita
Inovasi Lainny….....
SOP Inovasi
b Monitoring Inovasi
Evaluasi Inovasi
Dokumentasi Inovasi

5 PENDANAAN PROGRAM
a Kunjungan Rumah Bayi Balita Resiko Tinggi
b Kelas Ibu Balita
c Pemeriksaan Kesehatan Anak Usia Pendidikan Dasar
d Sosialisasi Buku KIA
e Kalakarya MTBS dan Gizi Buruk
f Kalakarya SDIDTK dan PMBA
e Pengadaan Alat Kesehatan Program

f Cetak media KIE Program dan Format Laporan

g Pengadaan BMHP Program

g Lainnya ….....
h
6 PENCATATAN DAN PELAPORAN PROGRAM
E KOHORT
E Kohort Bayi
a
E Kohort Balita
Kartu Bayi
Cakupan Pelayanan Kesehatan Anak
Cakupan Pelayanan Bayi Baru Lahir sesuai standar sampai dengan Bulan ini
b
Cakupan Pelayanan Balita sesuai standart sampai dengan Bulan ini
Cakupan Pelayanan Anak Usia Pendidikan Dasar Sesuai standart sampai dengan Bulan ini
DATA BAYI RESIKO TINGGI
JUML SELURUH BAYI RESTI
KASUS STUNTING
KASUS GIZI BURUK
c
KASUS RESTI TERBANYAK :
- ….....
- ….....
- ….....
 DATA BALITA RESIKO TINGGI
JUML SELURUH BALITA RESTI
d KASUS STUNTING
KASUS GIZI BURUK
KASUS RESTI TERBANYAK :
DATA KUNJUNGAN NGIDER SEHAT
Kesesuaian Data Ngider Sehat Dengan Data Bayi Balita Resti
Juml Kunjungan Ngider Sehat
e
Sarpras Untuk Ngider Sehat
Rencana Kerja Ngider Sehat
Laporan Ngider Sehat
MTBS DAN GUZI BURUK
f SOSIALISASI MTBS dan Gizi Buruk
MONITORING MTBS
SDIDTK DAN PMBA
g SOSIALISASI SDIDTK DAN PMBA
MONITORING SDIDTK DAN PMBA
BUKU KIA
h SOSIALISASI BUKU KIA
MONITORING BUKU KIA
LAPORAN KEKERASAN TERHADAP ANAK
i SOSIALISASI KTPA
LAPORAN KTPA
PUSKESMAS RAMAH ANAK
j SOSIALISASI PUSKESMAS RAMAH ANAK
DOKUMENTASI PUSKESMAS RAMAH ANAK

7 MANAJEMEN PROGRAM

MANAJEMEN PROGRAM

a Rencana Usulan Kegiatan Program (RUK)

b Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program (RPK Tahunan)

c Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program (RPK Bulanan)

d Laporan Pelaksanaan Kegiatan Program Bulanan

e Laporan Tahunan

f Monitoring dan Evaluasi Program

8 INDIKATOR MUTU

INDIKATOR MUTU
….......................................................

a Kamus Indikator Mutu

b Monitoring Indikator Mutu

c Evaluasi Indikator Mutu

RAM KESEHATAN ANAK SEMESTER I TAHUN 2023

SUMBER DAYA MANUSIA

DOKTER BIDAN PERAWAT

2 7 5

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

SARANA PRASARANA

Jumlah Standart Jumlah yang ada dan Kondisi Baik TOTAL

1 -1
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 2 -1
1 2 -1
1 1 0
1 1 0
1 6 -5
1 1 0
SESUAI SASARAN 500 #VALUE!
SESUAI SASARAN 1 #VALUE!
SESUAI SASARAN 1 #VALUE!
SESUAI SASARAN 1 #VALUE!
SESUAI SASARAN 1 #VALUE!
SESUAI SASARAN 1 #VALUE!
SESUAI SASARAN 1 #VALUE!
SESUAI SASARAN 1 #VALUE!
SESUAI SASARAN 1 #VALUE!
SESUAI SASARAN 1 #VALUE!
SESUAI SASARAN 1 #VALUE!
1 1 0
SESUAI SASARAN 1 #VALUE!
SESUAI SASARAN 1 #VALUE!
SESUAI SASARAN 1 #VALUE!
SESUAI SASARAN 1 #VALUE!
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
2 1 1
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
2 1 1
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
2 1 1
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
4 1 3
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
3006 0 3006
3006 0 3006
3006 0 3006
576 0 576
SESUAI SASARAN #VALUE!
SESUAI SASARAN #VALUE!
 3006 3006
576 576
3006 3006
576 576
SESUAI SASARAN #VALUE!
SESUAI SASARAN #VALUE!
590 590
590 590
590 590
590 590
590 590
590 590
590 590
4 2 2
2 0 2
2 2 0
SESUAI SASARAN 1 #VALUE!

SASARAN ANAK USIA 6-11 BLN 10 BOTOL #VALUE!

SASARAN ANAK USIA 12-59 65 Botol #VALUE!

BLN
SESUAI SASARAN 30 #VALUE!
SESUAI SASARAN 4800 #VALUE!
1 1 0

SESUAI SASARAN 220 #VALUE!

1 #VALUE!
SESUAI SASARAN

PEDOMAN
Ada Tidak Ada TOTAL

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1
 1 1

1
INOVASI
Ada Tidak Ada TOTAL
1 133%
2 2
2 2
1 1
1 1
1 1
1 1
100%
1 1
1 1
1 1
1 1
1
PENDANAAN PROGRAM
Bentuk Kegiatan Jumlah TOTAL
SPPD 2GERAKX1 ORANGX150000 300,000.00
PERTEMUAN NON BUDGETER 0
SPPD 4 GERAK X 2 ORANGX150000 1200000
PERTEMUAN NON BUDGETER 0
PERTEMUAN NON BUDGETER 0
PERTEMUAN NON BUDGETER 0
BELANJA BARANG DAN JASA BLUD

BELANJA CETAK BLUD

BELANJA BARANG DAN JASA BLUD

CATPOR
Ada Tidak Ada TOTAL
75%
1 1
1 1
1 1
100%
1 1
1 1
1 1
57%
1 100%
1 100%
1 100%
1 100%
0%
0%
0%
 50%
1 100%
1 100%
1 100%
1 100%

1 40%
1 100%
1 100%
100%
1 100%
1 100%
100%
1 100%
1 100%
100%
1 100%
1 100%
100%
1 100%
1 100%
100%
1 100%
1 100%

MANAJEMEN PROGRAM
Ada Tidak Ada TOTAL
100%

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

INDIKATOR MUTU
Ada Tidak Ada TOTAL
 100%

1 1

1 1

1 1
KETERANGAN

KETERANGAN
Keterangan
KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
 KESESUAIA
N DATA
NGIDER
SEHAT
JUML
DENGAN
KUNJUNGA
DATA BAYI
SARPRAS
N NGIDER
BALITA
UNTUK
SEHAT
RESTI
RENCANA
NGIDER
KERJA
SEHAT
NGIDER
LAPORAN
SEHAT
NGIDER
SEHAT

Keterangan

Keterangan
 HASIL MONEV PROGRAM KESEHATAN KB SEMESTER I TA

1 SUMBER DAYA MANUSIA

a Jumlah SDM

Tenaga Terlatih ( Nama, Tahun Pelatihan dan No. Sertifikat)

a. CTU
b
b. Pelayanan Kesehatan Calon Pengantin

c. Lainnya ….........

2 SARANA PRASARANA

1 1/2 Klem Korcher

2 Anuskop
3 Bak Instrumen dengan tutup
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
5 Doppler
6 Gunting Benang
7 Gunting Verband
8 Korcher Tang
9 Mangkok untuk Larutan
`10 Meja Instrumen / Alat
11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa
12 Palu Refleks
13 Pen Lancet
14 Pinset Anatomi Panjang
15 Pinset Anatomi Pendek
16 Pinset Bedah
17 Silinder Korentang Steril
18 Sonde mulut
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang
22 Spekulum Vagina (Sims)
23 Sphygmomanometer Dewasa
24 Stand Lamp untuk tindakan
25 Stetoskop Dewasa
26 Stetoskop Janin / Fetoscope
27 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm
28 Tampon Tang
29 Tempat Tidur Periksa
30 Termometer Dewasa
31 Timbangan Dewasa
32 Torniket Karet
33 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm

3 PEDOMAN

a SK Penanggung Jawab Program + Uraian Tugas

b SK Tim Pelaksana Kelas Calon Pengantin

c SOP Pelayanan Kesehatan Calon Pengantin

d SOP Pelayanan Kesehatan Reproduksi

e SOP Pelayanan KB

f SOP Pelaksanaan Kelas Calon Pengantin

g SOP Pencatatan dan Pelaporan Program

h SOP Monitoring dan Evaluasi Program

Bukti Monitoring dan Evaluasi Program

i - Monitoring dan Evaluasi Program Internal Puskesmas

- Monitoring dan Evaluasi Program Oleh Dinas Kesehatan

4 INOVASI PROGRAM
KELAS CALON PENGANTIN
Kelas Calon Pengantin Yang dibentuk
Kelas Calon Pengantin Yang Aktif
a SOP Calon Pengantin
Monitoring Pelaksanan Kelas Calon Pengantin
Evaluasi Kelas Calon Pengantin
Dokumentasi Kelas Calon Pengantin
Inovasi Lainny….....
SOP Inovasi
b Monitoring Inovasi
Evaluasi Inovasi
Dokumentasi Inovasi

5 PENDANAAN PROGRAM

a Kelas Calon Pengantin

b Penyuluhan Kesehatan Reproduksi

c Kalakarya Pelayanan KB

d Safari KB

e Pengadaan Alat Kesehatan Program

f Cetak media KIE Program dan Format Laporan

 g Pengadaan BMHP Program
h Lainnya ….....

6 PENCATATAN DAN PELAPORAN PROGRAM

E KOHORT
a
E Kohort KB
Cakupan Pelayanan Calon Pengantin
Jumlah Kunjungan Calon Pengantin
b
Pembinaan Calon Pengantin
Pemeriksaan Kesehatan Calon Pengantin
Cakupan Pelayanan KB
c
Cakupan Pelayanan KB Aktif sesuai standar sampai dengan Bulan ini
MOU dengan KUA
d Dokumentasi MOU
Evaluasi MOU

7 MANAJEMEN PROGRAM

MANAJEMEN PROGRAM

a Rencana Usulan Kegiatan Program (RUK)

b Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program (RPK Tahunan)

c Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program (RPK Bulanan)

d Laporan Pelaksanaan Kegiatan Program Bulanan

e Laporan Tahunan

f Monitoring dan Evaluasi Program

8 INDIKATOR MUTU

INDIKATOR MUTU
….......................................................

a Kamus Indikator Mutu

b Monitoring Indikator Mutu

c Evaluasi Indikator Mutu

GRAM KESEHATAN KB SEMESTER I TAHUN 2023

SUMBER DAYA MANUSIA

DOKTER BIDAN PERAWAT

dr.Prima (2012) Nomor Sertifikat

00.023.206.090

SARANA PRASARANA

Jumlah Standart Jumlah yang ada dan Kondisi Baik TOTAL

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 1 1
1 1
1 1
1 1

PEDOMAN
Ada Tidak Ada TOTAL

INOVASI
Ada Tidak Ada TOTAL
0%
0
0
0
0
0
0
0%
0
0
0
0

PENDANAAN PROGRAM
Bentuk Kegiatan Jumlah TOTAL
SPPD 35 Gerak x 2 Orang x 150.000 10,500,000.00
 CATPOR
Target Cakupan TOTAL
0%
0
0%
0
0
0
0%
0
0%
0%
0%

MANAJEMEN PROGRAM
Ada Tidak Ada TOTAL
0%

INDIKATOR MUTU
Ada Tidak Ada TOTAL

0%

0
KETERANGAN

KETERANGAN
 Keterangan

KETERANGAN

KETERANGAN

contoh
KETERANGAN

Keterangan

Keterangan
 HASIL MONEV PROGRAM KESEHATAN KB SEMEST

1 SUMBER DAYA MANUSIA

a Jumlah SDM

Tenaga Terlatih ( Nama, Tahun Pelatihan dan No. Sertifikat)

a. SN PKPR
b
b. Posyandu Remaja

c. Lainnya ….........

2 SARANA PRASARANA

I Posyandu Remaja KIT

1. Optotip Snellen

2. Stetoscope

3. Tensimeter

4. Timbangan

5. Termometer

6. Microtoise

7. Maker

8. Face Shield

9. Hand Sanitizer

10. Alat HB Meter

11. Stik Hb

12. Alat Cek Gula darah

13. Alat Cek Colesterol

14. Alat Cek Asam Urat

15. Lancet

16. Alkohol Swab

17. Strip Cek Gula darah

 18. Strip Cek Colesterol

19. Strip Cek Asam Urat

II BUKU dan ALAT CETAK

Pedoman PKPR

Poster

Buku SN PKPR

Register Posmaja

Pedoman Buku Kader Posmaja

Buku Raport Kesehatanku

Kuesioner Skrining Kesehatan

Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di Dalam Sekolah

Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di Luar Sekolah

3 PEDOMAN

a SK Penanggung Jawab Program + Uraian Tugas

b SK Posyandu Remaja

c SOP Pelayanan Kesehatan Remaja

d SOP SN PKPR

e SOP Posyandu Remaja

f SOP Tatalaksana Remaja Hamil

g SOP Pencatatan dan Pelaporan Program

h SOP Monitoring dan Evaluasi Program

Bukti Monitoring dan Evaluasi Program

i - Monitoring dan Evaluasi Program Internal Puskesmas

- Monitoring dan Evaluasi Program Oleh Dinas Kesehatan

4 INOVASI PROGRAM

POSYANDU REMAJA
Posyandu Remaja Yang dibentuk
Posyandu Remaja Yang Aktif
Jumlah Kader Posyandu Remaja
a Rencana Kerja Posyandu Remaja
 a
SOP Posyandu Remaja
Monitoring Pelaksana Posyandu Remaja
Evaluasi Posyandu Remaja
Dokumentasi Posyandu Remaja
KONSELOR SEBAYA
Konselor Remaja Yang dilatih
Konselor Remaja Yang Aktif
b SOP Konselor Remaja
Monitoring Pelaksanan Konselor Remaja
Evaluasi Konselor Remaja
Dokumentasi Posyandu Remaj
Inovasi Lainny….....
SOP Inovasi
c Monitoring Inovasi
Evaluasi Inovasi
Dokumentasi Inovasi

5 PENDANAAN PROGRAM
a Pembinaan Kesehatan Remaja
b Penyuluhan Kesehatan Remaja
c Kalakarya SN PKPR
d Posyandu Remaja
e Pengadaan Alat Kesehatan Program
f Cetak media KIE Program dan Format Laporan
g Pengadaan BMHP Program
h Lainnya ….....

6 PENCATATAN DAN PELAPORAN PROGRAM

Register Remaja
a
Jumlah Remaja yang dilayani sesuai standart
Konselor Sebaya
Jumlah Konselor Sebaya
b
Pembinaan Konselor Remaja
Pemeriksaan Kesehatan Remaja
SN PKPR
c
Cakupan SN PKPR
Posyandu Remaja
d
Jumlah Kader Posyandu Remaja
Remaja Hamil
e
Jumlah Remaja Hamil yang dilayani sesuai standart

7 MANAJEMEN PROGRAM

MANAJEMEN PROGRAM

a Rencana Usulan Kegiatan Program (RUK)

b Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program (RPK Tahunan)

 c Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program (RPK Bulanan)

d Laporan Pelaksanaan Kegiatan Program Bulanan

e Laporan Tahunan

f Monitoring dan Evaluasi Program

8 INDIKATOR MUTU

INDIKATOR MUTU
….......................................................
a Kamus Indikator Mutu
b Monitoring Indikator Mutu
c Evaluasi Indikator Mutu
M KESEHATAN KB SEMESTER I TAHUN 2023

SUMBER DAYA MANUSIA

DOKTER BIDAN PERAWAT

SARANA PRASARANA

Jumlah Standart Jumlah yang ada dan Kondisi Baik TOTAL

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

5 5

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1
 1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

PEDOMAN
Ada Tidak Ada TOTAL

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

INOVASI
Ada Tidak Ada TOTAL
317%
2 2
2 2
10 10
1 1
 1 1
1 1
1 1
1 1
183%
5 5
5 5
0
0
0
1 1
25%
1 1
0
0
0

PENDANAAN PROGRAM
Bentuk Kegiatan Jumlah TOTAL
SPPD 34 gerak x 2 orang x Rp 150.000 10.200.000
swadaya
swadaya

CATPOR
Target Cakupan TOTAL
0%
0
0%
0
0
0
0%
0
0%
0%
0%
0%

MANAJEMEN PROGRAM
Ada Tidak Ada TOTAL
0%

0
 0

INDIKATOR MUTU
Ada Tidak Ada TOTAL

0%
0
0
0
KETERANGAN

KETERANGAN
Sesuai Sasaran

Sesuai Sasaran

Sesuai Sasaran

Sesuai Sasaran

Keterangan

KETERANGAN
 KETERANGAN

contoh

KETERANGAN

Keterangan
Keterangan
 HASIL MONEV PROGRAM KESEHATAN KB SEM

1 SUMBER DAYA MANUSIA

a Jumlah SDM

Tenaga Terlatih ( Nama, Tahun Pelatihan dan No. Sertifikat)

a. Caregiver Lansia

b b. Puskesmas Santun Lansia

c. Posyandu Terintegrasi

d. Lainnya ….........

2 SARANA PRASARANA

a Tensi meter
b Timbangan
c Tinggi Badan
d Alat pemeriksaan Gula Darah
e Alat pemeriksaan Cholesterol
f Alat pemeriksaan Asam Urat
g Strip Cek Gula darah

h Strip Cek Colesterol

i Strip Cek Asam Urat

j Alkohol Swab
k lancet
l Register Kohort Lansia
m Buku Pedoman
n Register Format pencatatan & pelaporan ( F1) di Posbindu
o Pedoman untuk Puskes dalam Pemberdayaan lansia
p Petunjuk teknis penggunaan buku lansia
q Buku kesehatan lansia
n KMS
o Instrumen Geriatric Depression scale (GDS)
p Instrumen Abbreviated Mental Test (AMT)

q Form Penilaian Activity Daily Living (ADL) dengan instrument Indeks Barthel Modifikasi

3 PEDOMAN

a SK Penanggung Jawab Program + Uraian Tugas

b SK Posyandu Lansia

c SOP Pelayanan Kesehatan Lansia

d SOP Puskesmas Santun Lansia

e SOP Caregiver Lansia

f SOP Pencatatan dan Pelaporan Program

g SOP Monitoring dan Evaluasi Program

Bukti Monitoring dan Evaluasi Program

h - Monitoring dan Evaluasi Program Internal Puskesmas

- Monitoring dan Evaluasi Program Oleh Dinas Kesehatan

4 INOVASI PROGRAM

KADER CAREGIVER LANSIA

Jumlah Kader Caregiver Lansia Yang dibentuk
Jumlah Kader Caregiver Lansia Yang Aktif
Rencana Kerja Kader Caregiver Lansia
a
SOP Kader Caregiver Lansia
Monitoring Pelaksana Posyandu Lansia
Evaluasi Posyandu Lansia
Dokumentasi Posyandu Lansia
Inovasi Lainny….....
SOP Inovasi
b Monitoring Inovasi
Evaluasi Inovasi
Dokumentasi Inovasi

5 PENDANAAN PROGRAM

a Pembinaan Kesehatan Lansia

b Penyuluhan Kesehatan Lansia

c Kalakarya Puskesmas Santun Lansia

d Pembinaan Kader Caregiver

 e Pengadaan Alat Kesehatan Program

f Cetak media KIE Program dan Format Laporan

g Pengadaan BMHP Program

h Lainnya ….....

6 PENCATATAN DAN PELAPORAN PROGRAM

Data Lansia Resiko Tinggi

a Data Lansia Resti

Data Tingkat Kemandirian Lansia

Posyandu Lansia

Pelaksanaan Rutin Setiap Bulan

b
Juml Kader Posyandu Lansia

Dokumentasi

Puskesmas Santun Lansia

Cakupan Indikator Puskesmas Santun Lansia

c
Sosialisasi Puskesmas Santun Lansia

Dokumentasi Puskesmas Santun Lansia

7 MANAJEMEN PROGRAM

MANAJEMEN PROGRAM

a Rencana Usulan Kegiatan Program (RUK)

b Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program (RPK Tahunan)

c Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program (RPK Bulanan)

d Laporan Pelaksanaan Kegiatan Program Bulanan

e Laporan Tahunan

f Monitoring dan Evaluasi Program

8 INDIKATOR MUTU

INDIKATOR MUTU
….......................................................
a Kamus Indikator Mutu
b Monitoring Indikator Mutu
c Evaluasi Indikator Mutu
KESEHATAN KB SEMESTER I TAHUN 2023

SUMBER DAYA MANUSIA

DOKTER BIDAN PERAWAT

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 5 2

SARANA PRASARANA

Jumlah Standart Jumlah yang ada dan Kondisi Baik TOTAL

1 1 0

1 1 0

1 0 1

1 1 0

1 1 0

1 1 0

1 1 0

1 1 0

1 1 0

2 BOX

0
 0

PEDOMAN
Ada Tidak Ada TOTAL

1 1

1 1

1 1

0 0

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

INOVASI
Ada Tidak Ada TOTAL
67%
0 0
0 0
1
1 1
1 1
1 1
1 1
100%
1 1
1 1
1 1
1 1

PENDANAAN PROGRAM
Bentuk Kegiatan Jumlah TOTAL
posbindu 0 -

(40x 12 Kegiatan)x 19.000 120

0 0 0

pembinaan kader Cargiver 1 kegiatan

 0 0 0

0 0 0

0 0 0

CATPOR
Target Cakupan TOTAL

142 -14200%

142 141 100%

1 100%

0%

8 8 0%

6 48 -4200%

1 1 0%

0%

0 0 0%

0 0 0%

0 0 0%

MANAJEMEN PROGRAM
Ada Tidak Ada TOTAL
100%

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

INDIKATOR MUTU
Ada Tidak Ada TOTAL

0%
0 0
0 0
0 0
 KETERANGAN

KETERANGAN

Sesuai Kebutuhan/Jumlah Sasaran

Sesuai Kebutuhan/Jumlah Sasaran

Sesuai Kebutuhan/Jumlah Sasaran

Sesuai Kebutuhan/Jumlah Sasaran

Sesuai Kebutuhan/Jumlah Sasaran

Sesuai Kebutuhan/Jumlah Sasaran

Sesuai Kebutuhan/Jumlah Sasaran

Sesuai Kebutuhan/Jumlah Sasaran

Sesuai Kebutuhan/Jumlah Sasaran

Sesuai Kebutuhan/Jumlah Sasaran

Sesuai Kebutuhan/Jumlah Sasaran

Sesuai Kebutuhan/Jumlah Sasaran

Keterangan

KETERANGAN

KETERANGAN

0
KETERANGAN
DATA
LANSIA
RESIKO
TINGGI
DATA
LANSIA
RESTI
DATA
TINGKAT
KEMANDIRI
AN LANSIA
POSYANDU
LANSIA
PELAKSANA
AN RUTIN
SETIAP
JUML
BULAN
KADER
POSYANDU
LANSIA
DOKUMEN
TASI
PUSKESMA
S SANTUN
Cakupan
LANSIA
Indikator
Puskesmas
Santun
SOSIALISASI
Lansia
Puskesmas
Santun
DOKUMEN
Lansia
TASI
Puskesmas
Santun
Lansia

Keterangan

Keterangan
 HASIL MONEV PROGRAM KESEHATAN KB SEMEST

1 SUMBER DAYA MANUSIA

a Jumlah SDM

Tenaga Terlatih ( Nama, Tahun Pelatihan dan No. Sertifikat)

a. Dokter Kecil

b b. Sekolah Sehat

c. Pelayanan Kesehatan Anak Usia Pendidikan Dasar

d. Lainnya ….........

2 SARANA PRASARANA

I UKS KIT

Snellen Chart

Neurological reflex hammers

Waskom cekung besar

Torniket karet

Timbangan

Sudip lidah

Tempat kapas logam kecil

Com tutup sedang

Speculum telinga

Thermometer

Timbangan
II BUKU dan ALAT CETAK

Pedoman Penjaringan

Raport Kesehatanku SD

Raport Kesehatanku SMP

Raport Kesehatanku SMA

Buku petunjuk uks kit

3 PEDOMAN

a SK Penanggung Jawab Program + Uraian Tugas

b SOP Pelaksanaan Program UKS

c SOP Pelayanan Kesehatan Anak Usia Pendidikan Dasar

d SOP Pembinaan Sekolah Sehat

e SOP Pembinaan dan Pengawasan Protokol Kesehatan Sekolah

f SOP Pembinaan Dokter Kecil

g SOP Pembinaan Kader Kesehatan di Sekolah

h SOP Pencatatan dan Pelaporan Program

i SOP Monitoring dan Evaluasi Program

Bukti Monitoring dan Evaluasi Program

j - Monitoring dan Evaluasi Program Internal Puskesmas

- Monitoring dan Evaluasi Program Oleh Dinas Kesehatan

4 INOVASI PROGRAM

KADER KESEHATAN SEKOLAH / DOKTER KECIL DLL

Jumlah Sekolah yang dibentuk Kader Kesehatan Sekolah

Jumlah Kader Kesehatan Sekolah Yang dibentuk

Jumlah Kader Kesehatan Sekolah Yang Aktif

a
a Rencana Kerja Kader Kesehatan Sekolah

SOP Kader Kesehatan Sekolah

Monitoring Pelaksana Kader Kesehatan Sekolah

Evaluasi Kader Kesehatan Sekolah

Dokumentasi Kader Kesehatan Sekolah

Inovasi Lainny….....

SOP Inovasi

b Monitoring Inovasi

Evaluasi Inovasi

Dokumentasi Inovasi

5 PENDANAAN PROGRAM

a Pemeriksaan Kesehatan Anak Sekolah

b Pembinaan Kader Kesehatan Sekolah

c Kalakarya Sekolah Sehat

d Tindak Lanjut Hasil Pelayanan Kesehatan Anak Sekolah

e Pengadaan Alat Kesehatan Program

f Cetak media KIE Program dan Format Laporan

g Pengadaan BMHP Program

h Lainnya ….....

6 PENCATATAN DAN PELAPORAN PROGRAM

Data Sekolah

Data Juml Sekolah

Data Jumlah Murid

a Data Juml Guru

Data Penjaringan Sekolah

 a

Data Analisa Hasil Penjaringan

Dokumentasi Sosialisasi Dan Koord Penjaringan Anak Sekolah Dengan Sekolah2

Pelaksanaan Uks

Pembinaan Uks

b Pendidikan Kesehatan

Kesehatan Lingkungan Sekolah

Pemeriksaan Kesehatan

c Pembinaan Dokcil

d Pembinaan Sekolah Sehat

e Pembinaan Kesehatan disekolah

7 MANAJEMEN PROGRAM

MANAJEMEN PROGRAM

a Rencana Usulan Kegiatan Program (RUK)

b Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program (RPK Tahunan)

c Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program (RPK Bulanan)

d Laporan Pelaksanaan Kegiatan Program Bulanan

e Laporan Tahunan

f Monitoring dan Evaluasi Program

8 INDIKATOR MUTU

INDIKATOR MUTU
….......................................................
a Kamus Indikator Mutu
b Monitoring Indikator Mutu
c Evaluasi Indikator Mutu
M KESEHATAN KB SEMESTER I TAHUN 2023

SUMBER DAYA MANUSIA

DOKTER BIDAN PERAWAT

2 7 5

0 0 0

0 0 0

0 0 0

SARANA PRASARANA

Jumlah Standart Jumlah yang ada dan Kondisi Baik TOTAL

1 1 0

1 1 0

1 1 0

1 1 0

1 1 0

3 3 0

1 1 0

2 1 1

2 1 1

1 0 1

1 1 0
 0

1 1 0

1 0 1

1 0 1

1 0 1

1 1 0

PEDOMAN

Ada Tidak Ada TOTAL

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

INOVASI

Ada Tidak Ada TOTAL

2338%

5 500%

90 9000%

90 9000%
 0%

1 100%

0%

0%

1 100%

100%

1 1

1 1

1 1

1 1

PENDANAAN PROGRAM

Bentuk Kegiatan Jumlah TOTAL

SPPD 34 Gerak x 2 Orang x 150.000 10,200,000.00

Swadaya

Swadaya

Swadaya
RUK

BLUD

RUK

CATPOR

Target Cakupan TOTAL

32 32

32 32

5469 5469

245 245

1 1
 1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

MANAJEMEN PROGRAM
Ada Tidak Ada TOTAL
100%

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

INDIKATOR MUTU
Ada Tidak Ada TOTAL

100%
1 1
1 1
1 1
KETERANGAN

KETERANGAN
Keterangan

KETERANGAN
KETERANGAN

KETERANGAN

DATA
SEKOLAH
DATA JUML
SEKOLAH
DATA
JUMLAH
MURID
DATA JUML
GURU
DATA
PENJARING
AN
SEKOLAH
 DATA
DOKUMEN
ANALISA
TASI
HASIL
SOSIALISASI
PENJARING
DAN
AN
KOORD
PENJARING
AN ANAK
PELAKSANA
SEKOLAH
AN UKS
DENGAN
SEKOLAH2
PEMBINAA
N UKS
PENDIDIKA
N
KESEHATA
N
LINGKUNG
AN
PEMERIKSA
SEKOLAH
AN
KESEHATA
N
PEMBINAA
N DOKCIL
PEMBINAA
N SEKOLAH
SEHAT

Keterangan

Keterangan
 HASIL MONEV PROGRAM KESEHATAN KB SEMESTER I TA

1 SUMBER DAYA MANUSIA

a Jumlah SDM

Tenaga Terlatih ( Nama, Tahun Pelatihan dan No. Sertifikat)

a. Tatalaksana Gizi Buruk

b. Pelatihan Konselor ASI

c. Pemberian Makan Bayi dan Anak (PMBA)

b
d. Pelatihan Pemantauan Pertumbuhan

d. Proses Suhan Gizi Terstandar (PAGT)

e. NCP

d. Lainnya ….........

2 SARANA PRASARANA

Antropometri Kit
Timbangan Digital
Alat ukur lingkar kepala
Pita Lila
Infantometer
Stadiometer
Alat ukur lingkar kepala atau LiLA
Dacin
Food Model/Media konseling
Leaflet/flyer
Kantong Gizi Buruk
Kantong Stunting

Puskesmas PPHS
Dapur Bersih
Dapur Kotor
Kulkas Penyimpanan bahan makanan basah
Pengukur suhu di kulkas
Penyimpnan bahan makanan kering
Alat ukur suhu
Timbangan makanan
Penyimpanan alat makan tertutup
Register rawat jalan
Daftar siklus menu
Form pemesanan makan pasien
Form pemesanan bahan makanan
 Jadwal distribusi makan pasien

Ruang Laktasi
Tersedia ruangan khusus menyusui dengan ukuran minimal 3x4 meter persegi.
Pintu yang dapat dikunci, serta mudah dibuka dan ditutup.
Memiliki ventilasi yang cukup.
Pencahayaan yang cukup atau tidak menyilaukan.
Wastafel untuk mencuci tangan
Peralatan menyusui.
Lemari pendingin
Meja/tempat untuk ganti diapers
Kursi dengan sandaran
Dispenser dingin dan panas
Alat cuci botol
Tempat sampah
Tisu Bersih/Tisu Basah
Bantal Penopang
Penunjuk arah ke ruang laktasi
Media KIE
Register pengguna ruang laktasi
Register konseling laktasi

3 PEDOMAN

a SK Penanggung Jawab Program + Uraian Tugas

b SOP Pelaksanaan Program Gizi

c SOP Deteksi Dini dan Rujukan Balita Gizi Buruk atau Yang Berisiko Gizi Buruk

d SOP Penetapan dan Klasifikasi Balita Gizi Buruk di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

e SOP Tata Laksana Gizi Buruk Pasca Rawat Inap Pada Bayi Usia < 6 Bulan dan Balita Usia > 6 Bulan
dengan Berat Badan < 4 Kg Di Layanan Rawat Jalan

f SOP Pemberian PMT Pemulihan Balita Gizi Kurang dan Gizi Buruk

g SOP Pemberian PMT Pemulihan pada Bumil KEK

h SOP Pemberian PMT Penyuluhan Di Posyandu

i SOP Pemberian Makanan Cair Padat Gizi / F100

j SOP Pengukuran Tinggi Badan atau Panjang Badan

k SOP Pengukuran Berat Badan

l SOP Pemberian Vit A pada Bayi dan Balita

m SOP Pemberian Vit A pada Bufas

n SOP Pemberian Fe pada Bumil dan Bufas

o SOP Pemantauan Penimbangan Balita di Posyandu

p SOP Konseling

q SOP Pemberian Fe pada Remaja Putri

r SOP Pemeriksaan Hb pada Remaja Putri

 s SOP Pencatatan dan Pelaporan Program

t SOP Monitoring dan Evaluasi Program

u SOP Distribusi Fe Remaja Putri

v SOP Distribusi Vitamin A Balita

w Puskesmas Rawat Inap

w.1 SOP Pelayanan Gizi Rawat Inap

w.2 SOP Perencanaan Bahan Makanan

w.3 SOP Penerimaan Bahan Makanan

w.4 SOP Penyimpanan Bahan Makanan Kering

w.5 SOP Penyimpanan Bahan Makanan Basah

w.6 SOP Persiapan Bahan Makanan

w.7 SOP Pengolahan Bahan Makanan

w.8 SOP Penyajian Bahan Makanan

w.9 SOP Pemberian Diet (TKTP, Rendah Garam, Rendah Sisa, DM, Rendah Purin, dll)

w.10 SOP Pencucian dan Penyimpanan Alat makan

Bukti Monitoring dan Evaluasi Program

x - Monitoring dan Evaluasi Program Internal Puskesmas

- Monitoring dan Evaluasi Program Oleh Dinas Kesehatan

4 INOVASI PROGRAM
POS GIZI
Jumlah Pos Gizi Yang dibentuk
Jumlah Pos Gizi Yang Aktif
Rencana Kerja Pos Gizi
a
SOP Pos Gizi
Monitoring Pelaksana Pos Gizi
Evaluasi Pos Gizi
Dokumentasi Pos Gizi
KADER TABLET TAMBAH DARAH REMAJA PUTRI
Jumlah Sekolah yang di bentuk Kader TTD Rematri
Jumlah Kader TTD Rematri Yang dibentuk
Jumlah Kader TTD Rematr Yang Aktif
b Rencana Kerja Kader TTD Rematr
SOP Kader TTD Rematr
Monitoring Pelaksana Kader TTD Rematr
Evaluasi Kader TTD Rematr
Dokumentasi Kader TTD Rematr
INOVASI PROGRAM LAINNYA…......

c
c

5 PENDANAAN PROGRAM
a Kunjungan Balita Gizi Buruk
b Pembinaan Kader Gizi
c Penimbangan dan Pengukuran di Posyandu
d Pembagian TTD Sekolah
e Pembinaan Kader Remaja Anti Anemia
f Pengadaan Screening Hb kit
g Cetak media KIE
f Cetak…...
e Lainnya ….....

6 PENCATATAN DAN PELAPORAN PROGRAM

PMT Ibu Hamil

SBBK ke Puskesmas

Kartu Stock
a
SBBK ke Penerima PMT

Dokumentsi Serah Terima Barang

Dientry ke ePPGBM

PMT Pemulihan Balita

SBBK ke Puskesmas

Kartu Stock
b
SBBK ke Penerima PMT

Dokumentsi Serah Terima Barang

Dientry ke ePPGBM

PMT Penyuluhan Balita

SBBK ke Puskesmas

Kartu Stock
c
SBBK ke Penerima PMT

Dokumentsi Serah Terima Barang

Dientry ke ePPGBM

F100 / Nutren

d
 SBBK ke Puskesmas

Kartu Stock
d
SBBK ke Penerima F100/Nutren

Dokumentsi Serah Terima Barang

Dientry ke ePPGBM

e Register Konseling

e-Kohort Balita Malnutrisi (Wasting, Stunting, Underweight/BGM, weught faultering/T/2T,

f Obesitas)

g e-Kohort Ibu Hamil KEK dan Anemia

h Pencatatan Bayi dapat ASI 0-5 Blan

i Pencatatan Bayi Lulus ASI Eksklusif 6 Bulan

Laporan Program Pelayanan Kesehatan Ibu

Ibu hamil anemia sampai bulan ini

Ibu hamil KEK sampai bulan ini

j
Ibu Hamil dapat TTD minimal 90 tablet sampai bulan ini

Ibu Hamil KEK dapat Makanan Tambahan sampai bulan ini

Ibu Nifas mendapat Vitamin A

Laporan Program Pelayanan Kesehatan Bayi dan Balita

Jumlah BBLR

Jumlah bayi baru lahir dapat IMD

Bayi usia kurang dari 6 bulan dapat ASI Eksklusif

Bayi usia 6 bulan dapat ASI Eksklusif

Balita 6-59 Bulan dapat Vitamin A

Balita gizi kurang mendapat makanan tambahan

k
Balita gizi buruk mendapat perawatan

Balita yang ditimbang berat badannya (D/S)

Balita yang memiliki KMS/Buku KIA (K/S)

Balita ditimbang naik berat badannya (N/D')

Balita berat badan kurang dan sangat kurang

 Balita Stunting

Balita Wasting (Gizi Kurang dan Gizi Buruk)

Laporan Pelayanan Kesehatan Remaja

Remaja putri mendapat TTD

l
Remaja putri screening hb

Remaja putri anemia

Laporan Pelayanan Kesehatan Keluarga

m
Rumah tangga mengonsumsi garam beriodium

Puskesmas Melaksanakan Surveilans Gizi

Puskesmas Entry pengukuran minimal 60% setiap bulan ke ePPGBM

n
Puskesmas Upload RPK ke sigizi

Puskesmas Melakukan Pelacakan Balita Gizi Buruk dan Dilakukan Pemantauan

7 MANAJEMEN PROGRAM

MANAJEMEN PROGRAM

a Rencana Usulan Kegiatan Program (RUK)

b Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program (RPK Tahunan)

c Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program (RPK Bulanan)

d Laporan Pelaksanaan Kegiatan Program Bulanan

e Laporan Tahunan

f Monitoring dan Evaluasi Program

8 INDIKATOR MUTU

INDIKATOR MUTU
….......................................................

a Kamus Indikator Mutu

b Monitoring Indikator Mutu

c Evaluasi Indikator Mutu

GRAM KESEHATAN KB SEMESTER I TAHUN 2023

SUMBER DAYA MANUSIA

DOKTER BIDAN PERAWAT

SARANA PRASARANA

Jumlah Standart Jumlah yang ada dan Kondisi Baik TOTAL

…........................%
 …........................%

PEDOMAN
Ada Tidak Ada TOTAL
 INOVASI
Ada Tidak Ada TOTAL
0%
0
0
0
0
0
0
0
0%
0
0
0
0
0
0
0
0
0%
0
0
0
0
 0
0
0
0

PENDANAAN PROGRAM
Bentuk Kegiatan Jumlah TOTAL
SPPD 35 Gerak x 2 Orang x 150.000 10,500,000.00

CATPOR
Ada Tidak Ada TOTAL
 MANAJEMEN PROGRAM
Ada Tidak Ada TOTAL
0%

INDIKATOR MUTU
Ada Tidak Ada TOTAL

0%

0
KETERANGAN

KETERANGAN
Keterangan
KETERANGAN
KETERANGAN

KETERANGAN
Keterangan

Keterangan
 HASIL MONEV KEGIATAN NGIDE
PUSKESMAS : BAKTI JAYA
∑ KELURAHAN : BAKTI JAYA DAN BABAKAN

1 SUMBER DAYA MANUSIA

a Jumlah SDM
Bidan Ngider Sehat :
b - Kelurahan BAKTI JAYA
- Kelurahan Babakan

2 SARANA PRASARANA

I. Set Ngider Sehat Ibu Hamil, KEK dan Paska melahirkan (nifas) Resiko Tinggi
1 Tensimeter
2 Stetoskop
3 Termometer
4 Timbangan Badan
5 Doppler
6 Meteran Pengukur Lila
7 HB meter
8 Palu Refleks
9 Glukosa Test
10 Obat-Obatan
11 Oximetri
12 Kit P3K
13 Kit anafilaktik syok
14 Masker
15 Handscoon
16 Hand sanitizer
17 Tablet Tambah darah
18 Media KIE
II. Set Ngider Sehat Bayi Balita Resiko Tinggi
1 Tensimeter anak
2 Stetoskop anak
3 Termometer
4 Timbangan Badan
5 Pengukur tinggi/panjang badan
6 Meteran Pengukur Lila
7 HB meter
8 Soundtimer
9 Glukosa Test
10 Obat-Obatan
 11 Oximetri
12 Kit P3K
13 Kit anafilaktik syok
14 Masker
15 Handscoon
16 Hand sanitizer
17 Tablet Tambah darah
18 Media KIE
III. Pencatatan & Pelaporan
Register Kohort ibu hamil resti
Register Kohort ibu paska melahirkan (nifas) resti
Register Kohort Neonatal resti
Register Kohort Bayi/Balita Resti
Google Form Ngider Sehat Ibu hamil resti/KEK/Ibu Paska Melahirkan Resti/Bayi Balita Resti
Form SDIDTK
Form MTBS
Form rujukan
Handphone
Komputer/Laptop

3 PEDOMAN

a SK Petugas Ngider Bidan + Uraian Tugas

b SOP Ngider Sehat Ibu hamil Resti
c SOP Ngider Sehat Ibu hamil KEK
d SOP Ngider Sehat Ibu Nifas Resti
e SOP Ngider Sehat Bayi/Balita Resti

4 PENDANAAN PROGRAM

a
b
c

5 PENCATATAN DAN PELAPORAN PROGRAM

a GOOGLEFORM
b EMAIL GOOGLEFORM
c GOOGLESITES
KESEUAIAN antara GOOGLESITES dan GOOGLEFORM (Bumil Resti, Bumil KEK, Bufas Resti,
d
Bayi/Balita Resti)

6 MANAJEMEN PROGRAM
a Rencana Usulan Kegiatan Program (RUK)
b Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program (RPK Tahunan)
c Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program (RPK Bulanan)
d Laporan Pelaksanaan Kegiatan Program Bulanan
e Laporan Tahunan
f Monitoring dan Evaluasi Program
ASIL MONEV KEGIATAN NGIDER BIDAN SEMESTER I TAHUN 2023

SUMBER DAYA MANUSIA

DOKTER BIDAN PERAWAT

0 7 1
0 4 0
0 3 0

SARANA PRASARANA
Jumlah Standart Jumlah yang ada dan Kondisi Baik TOTAL

1 buah 0 0
1 buah 0 0
1 buah 0 0
1 buah 0 0
1 buah 0 0
1 buah 0 0
1 buah 0 0
1 buah 0 0
1 buah 0 0
1 paket 0 0
1 buah 0 0
1 paket 0 0
1 paket 0 0
1 box 0 0
1 box 0 0
1 buah 0
1 box 0
Sesuai Kebutuhan 0

1 buah 0
1 buah 0
1 buah 0
1 buah 0
1 buah 0
1 buah 0
1 buah 0
1 buah 0
1 buah 0
1 paket 0
 1 buah 0
1 paket 0
1 paket 0
1 box 0
1 box 0
1 buah 0
1 box 0
Sesuai Kebutuhan 1

1 aplikasi 1
1 aplikasi 1
1 aplikasi 1
1 aplikasi 1
1 media 1
sesuai kebutuhan 1
sesuai kebutuhan 1
sesuai kebutuhan 1
1 buah 1
1 buah 0

PEDOMAN
Ada Tidak Ada TOTAL
1
1
1
1
1

PENDANAAN PROGRAM
Bentuk Kegiatan Jumlah TOTAL

CATPOR
Ada Tidak Ada % tase Cakupan
0%
0%
0%

0%

MANAJEMEN PROGRAM
Ada Tidak Ada Jumlah
NAMA PETUGAS

KETERANGAN
 Keterangan

Jenis Pendanaan

KETERANGAN

Keterangan