Lampiran I : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cidahu

Nomor : 800/016/A/I/PKM-CDH/I/2018
Tentang Penilaian Kinerja Puskesmas ( PKP )
dan Indikator Penilaian Kinerja
Tanggal : 02 Januari 2018

Penilaian kinerja puskesmas dinilai secara periodik berdasarkan 4

indikator yang diletakan yaitu (1) Indikator penilaian kinerja
puskesmas (PKP) ; (2) Indikator standar pelayanan minimal ; (3)
Indikator kinerja mutu admen ; (4) Indikator kinerja mutu UKP

1. Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas ( PKP )

TARGET
No UPAYA KESEHATAN WAJIB
(%)
UPAYA PROMOSI KESEHATAN
A
(Promkes)
PROMOSI KESEHATAN DALAM
GEDUNG
Cakupan komunikasi interpersonal dan
1 5
konseling (KIP/K)
Cakupan penyuluhan kelompok oleh
2 100
petugas di dalam gedung Puskesmas
3 Cakupan institusi kesehatan ber-PHBS 100

PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG

Cakupan pengkajian dan pembinaan
4 65
PHBS di tatanan Rumah tangga
Cakupan pemberdayaan masyarakat
5 melalui penyuluhan kelompok oleh 100
petugas di masyarakat
Cakupan pembinaan UKBM di lihat
6 melalui persentase (%) posyandu 65
purnama dan mandiri
7 Cakupan pembinaan pemberdayaan 60
masyarakat di lihat melalui persentase
 (%) Desa siaga aktif (untuk
kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk
kota)
Cakupan pemberdayaan individu /
8 50
keluarga melalui kunjungan rumah
Cakupan Variabel 1.A

B UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

1 Cakupan pengawasan Rumah Sehat 75

2 Cakupan pengawasan sarana air bersih 80

3 Cakupan pengawasan jamban 75

4 Cakupan pengawasan SPAL 80

Cakupan pengawasan tempat-tempat
5 75
umum (TTU)
Cakupan pengawasan tempat
6 75
pengolahan makanan (TPM)
7 Cakupan pengawasan industri 75

8 Cakupan kegiatan klinik sanitasi 25

UPAYA KESEHATAN IBU ANAK
C
DAN KB

KESEHATAN IBU

1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 95

Cakupan pertolongan persalinan oleh
2 tenaga kesehatan yang memiliki 90
kompetensi kebidanan
Cakupan komplikasi kebidanan yang
3 96
ditangani
4 Cakupan pelayanan niffas 91

KESEHATAN ANAK

5 Cakupan kunjungan neonatus 1 (KN1) 91

Cakupan kunjungan neonatus lengkap
6 90
(KN Lengkap)
7 Cakupan neonatus dengan komplikasi 80
 yang ditangani
8 Cakupan kunjungan bayi 91
9 Cakupan pelayanan anak balita 90
KELUARGA BERENCANA

10 Cakupan peserta KB aktif 85

Cakupan Variabel 1.c

UPAYA PERBAIKAN GIZI
D
MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 100

2 Cakupan balita ditimbang (D/S) 80

Cakupan distribusi kapsul Vitamin A
3 100
bagi bayi (6-11 bulan)
Cakupan distribusi kapsul Vitamin A
4 90
Bagi anak BALITA (12-59)
Cakupan distribusi Kapsul Tablet Fe 90
5 90
tablet Pada ibu hamil
Cakupan distribusi tablet Fe 90 tablet
6 90
pada ibu hamil
Cakupan distribusi MP - ASI baduta
7 100
Gakin
Cakupan Balita gizi buruk mendapat
8 100
perawatan
9 Cakupan ASI Eksklusif 90
Cakupan Variabel 1.D

E UPAYA PENCEGAHAN & P2M

PELAYANAN IMUNISASI DASAR

1 Cakupan BCG 98
2 Cakupan DPTHB1 98
3 Cakupan DPTHB3 90
4 Cakupan POLIO 4 90
5 Cakupan CAMPAK 90
PELAYANAN IMUNISASI
 LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 95
7 Cakupan BIAS TT 95
8 Cakupan BIAS CAMPAK 95
Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu
9 90
Hamil TT2+
Cakupan Desa Universal Child
10 100
Immunization (UCI)
11 Cakupan Sistem kewaspadaan Dini 90
12 Cakupan Survailens terpadu Penyakit 100
13 Cakupan Pengendalian KLB 100
PENEMUAN DAN PENANGANAN
PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Pnemonia Balita 86
Cakupan Penemuan pasien Baru TB
15 80
BTA Positip
Cakupan kesembuhan Pasien TB BTA
16 85
Positip
Cakupan penderita DBD yang
17 100
ditangani
18 Cakupan Penemuan penderita Diare 75
CAKUPAN VARIABEL 1.E
F UPAYA PENGOBATAN
Kunjungan Rawat Jalan Baru (sasaran :
1 100
15%x Jml Penduduk)
Kunjungan Rawat jalan gigi ( sasaran :
2 100
4% x Jml Penduduk)
Cakupan jumlah seluruh pemeriksaan
Laboratorium Puskesmas( Sasaran :
3 20
semua Jml Kunjungan Puskesmas )

Cakupan Jml Pemeriksaan

4 10
laboratorium yang dirujuk
CAKUPAN VARIABEL 1.F
CAKUPAN VARIABEL 1
UPAYA KESEHATAN
II
PENGEMBANGAN
A UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
Cakupan Sekolah ( SD/MI/Sederajat
1 yang melaksanakan penjaringan 100
kesehatan
Cakupan Variabel 2.A
B Upaya kesehatan olahraga
Cakupan pembinaan kelompok
1 100
olahraga
Cakupan Variabel 2.B
Upaya perawatan kesehatan
C
masyarakat
Cakupan keluarga dibina (keluarga
1 100
rawan)
2 Cakupan keluarga rawan selesai dibina 100

3 Cakupan keluarga mandiri KB 100

CAKUPAN VARIABEL 2.C

D UPAYA KESEHATAN KERJA

1 Cakupan pembinaan pos UKK 100

Cakupan pembinaan penyakit akibat
2 kerja (PAK) dan penyakit akibat 100
hubungan kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D

E UPAYA KES GIGI & MULUT

Cakupan pembinaan kesehatan Gigi di
1 60
Masyarakat
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di
2 80
TK
Cakupan pemeriksaan Kesehatan Gigi
3 80
dan mulut SD/ MI
Cakupan pemeriksaan kesehatan gigi
4 80
dan mulut siswa TK
Cakupan pemeriksaan kesehatan gigi
5 80
dan mulut siswa SD
Cakupan penanganan Siswa TK yang
6 membutuhkan penawaran kesehatan 80
Gigi
Cakupan penanganan Siswa SD yang
7 membutuhkan perawatan kesehatan 100
gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E

F UPAYA KESEHATAN JIWA

 Cakupan deteksi dini gangguan
1 100
kesehatan jiwa
Cakupan penanganan pasien terdeteksi
2 100
gangguan jiwa
CAKUPAN VARIABEL 2.F
UPAYA KESEHATAN INDRA
G
KESEHATAN MATA
Cakupan skrining kelainan / gangguan
1 80
katarak pada anak sekolah
2 Cakupan penanganan penyakit katarak 100
Cakupan rujukan gangguan penglihatan
3 100
pada kasus diabetes militus ke RS
Cakupan kasus gangguan pendengaran
4 100
di SD / MI yang ditangani
Cakupan penanganan kasus kelainan
5 100
infeksi
6 Cakupan skrining katarak 100
Cakupan kegiatan penjaringan
7 penemuan kasus gangguan 100
pendengaran di SD /MI
CAKUPAN VARIABEL 2.G
UPAYA KESEHATAN USIA
H
LANJUT
Cakupan pelayanan kesehatan usia
1 70
lanjut
Cakupan pembinaan usia lanjut pada
2 100
kelompok usia lanjut
CAKUPAN VARIABEL 2.H
UPAYA KESEHATAN
I
TRADISIONAL
Cakupan pengobat tradisional
1 13
terdaftar/terijin
Cakupan pembinaan upaya kesehatan
2 100
tradisional (Kestrad)
Cakupan pembinaan kelompok taman
3 100
obat keluarga (TOGA)
CAKUPAN VARIABEL 3.I

CAKUPAN VARIABEL 3
 2. INDIKATOR PENILAIAN ADMEN

Jenis INDIKATOR
No STANDAR
Pelayanan URAIAN
1 Manajemen 1. Menyusun renstra pelaksanaan
Puskesmas kegiatan secara terinci dan lengkap 1 x 100
dalam 5 tahun
2. Menyusun RUK&RPK pelaksanaan
kegiatan secara terinci dan lengkap 1 x 100
dalam setahun
3. Terlaksananya Lokakarya mini
Bulanan (LOKBUL) 9 x dalam 100
setahun
4. Terlaksananya Lokakarya mini
100
Triwulanan 3 x dalam setahun
5. Membuat dan mengirimkan laporan
Bulanan,triwulanan,Tahunan ke
100
Dinas Kesehatan Kabupaten
Sukabumi
6. Terinventarisasinya seluruh
100
peralatan UPTD Puskesmas Cidahu
7. Tercatatnya penerimaan dan
100
pengeluaran obat di layanan
8. Tercatnya semua administrasi
keuangan dalam buku catatan 100
administrasi keuangan
9. Tercatatnya semua pengeluaran dan
100
pemasukan uang dalam buku kas
10. Terarsipkannya seluruh arsip
kepegawaian karyawan UPTD 100
Puskesmas Cidahu
11. Terarsipkannya dan
terdistribusikannya uraian tugas
dan tanggung jawab setiap 100
karyawan UPTD Puskesmas
Cidahu
12. Terarsipkannya rencana kerja
Bulanan dan Tahunan setiap 100
karyawan UPTD Puskesmas
13. Terevaluasinya kinerja seluruh
karyawan UPTD Puskesmas 100
Cidahu

3. INDIKATOR PENILAIAN UKM (SPM 2008/RENSTRA DINAS)

NO INDIKATOR SPM TARGET (%)
1 Pelayanan kunjungan ibu hamil K4 95%
2 Pelayanan komplikasi kebidanan yang ditangani 80%
3 Pelayanan pertolongan persalinan oleh tenaga 90%
kesehatan
4 Pelayanan nifas 90%
5 Pelayanan neonatus dengan komplikasi yang 80%
ditangani
6 Pelayanan kunjungan bayi 90%
7 Pelayanan desa/kelurahan Universal Child 100%
Immunization (UCI)
8 Pelayanan anak balita 90%
9 Pelayanan pemberian makanan pendamping ASI 100%
pada anak usia 6 – 24 bulan keluarga miskin
10 Pelayanan balita gizi buruk mendapat perawatan 100%
11 Pelayanan penjaringan kesehatan siswa SD dan 100%
setingkat
12 Pelayanan peserta KB aktif 70%
13 Pelayanan penemuan dan penanganan penderita 100%
penyakit
14 Pelayanan kesehatan dasar masyarakat miskin 100%
 4. INDIKATOR MUTU UKP

No Lokasi Pelayanan Indikator Mutu Target

1 Pendaftaran  Ketetapan waktu mulai pelayanan Jam 07.30
 Lama waktu Pelayanan
 Pemberi Informasi yang efektif < 20 Menit
pada pasien baru 90%
2 Pelayanan Tindakan  Penulisan prosedur tindakan >90%
 Persetujuan tindakan/informed
consent >90%
 Respon Time
<5 Menit
3 Pelayanan umum  Ketetapan waktu mulai pelayanan Jam 08.00
 Tenaga Pemberi layanan yang
kompeten (dokter) 20 menit
 Pemeriksaan pasien dimulai 60%
dengan kajian awal. >90%
4 Pelayanan KIA-KB  Ketetapan waktu pelayanan Jam 08.00
 Tenaga pemberi layanan yang
kompenten (Bidan) 100%
 Waktu tunggu pelayanan KIA 20 Menit
5 Pelayanan Imunisasi  Ketetapan waktu pelayanan Jam 08.00
 Tenaga pemberi layanan yang
kompenten (Bidan) 100%
 Waktu tunggu pelayanan KIA 20 Menit
6 Pelayanan gigi & Mulut  Kompeten petugas 50%
 Lama layanan 40 Menit
 Pengamatan fisiologis pasien 100%
setelah pemberian anastesi lokal
7 Konseling Terpadu  Ketetapan waktu pelayanan Jam 08.00
20 Menit
 Lama waktu pelayanan >90 %
 Pemberian konseling yang efektif
pada pasien
8 PONED-Persalinan  Jumlah kematian ibu di PONED 0
 Pemulangan pasien dengan
kesembuhan >90%
9 Pelayanan TB – DOTS  Ketetapan waktu mulai pelayanan Jam 08.00
 Tenaga Pemberi layanan yang
kompeten (dokter) 20 menit
  Pemeriksaan pasien dimulai 60%
dengan kajian awal. >90%
10 Pelayanan Anak &  Ketetapan waktu pelayanan Jam 08.00
Balita (MTBM-MTBS)  Tenaga pemberi layanan yang
kompenten (Bidan) 100%
 Waktu tunggu pelayanan KIA 20 Menit
11 Laboratorium  Lama pelayanan 15 menit
 Tidak Salah Sample 100%
12 Farmasi  Lama pemberian obat
 Non Racikan 10 menit
 Racikan non OAT 15 menit
 Racikan OAT 20 menit
 Pemakaian antibiotik <60%
 Kesesuain Resep Obat 100%

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIDAHU,

FEBBIE NAWAWI

Lampiran 2 : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cidahu

Nomor : 800/016/A/I/PKM-CDH/I/2018
 Tentang Tim Penilaian Kinerja (PKP) Dan Indikator Penilaian
Kinerja
Tanggal : 02 Januari 2018

STUKTUR TIM PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS ( PKP)

UPTD PUSKESMAS CIDAHU
PenanggungJawab : drg. Febbie Nawawi
Ketua Tim : Kiswanto, SKM
Sekretaris : Yanti Kusmiati, Amkeb
Anggota : 1. Sri Hartiyati, Amkeb
1. Hendar Ristiawan, Amkep
2. Novi Arni Garnita, SKM
3. Nur Hasni Fauzan, Amg
4. dr. Berni Hanibals
5. Susilawati, Amkep

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIDAHU

FEBBIE NAWAWI

Lampiran 3 : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cidahu

Nomor : 800/016/A/I/PKM-CDH/I/2018
 Tentang Tim Penilaian Kinerja (PKP) Dan Indikator Penilaian
Kinerja
Tanggal : 02 Januari 2018

TUGAS POKOK DAN FUNGSI

TIM PENYUSUN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
PENANGGUNG : 1. Memberikan petunjuk tentang
penyusunan JAWAB
Penilaian Kinerja Puskesmas berdasarkan
Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas
dari Seksi Evaluasi Program Dinas
Kesehatan
Kabupaten Sukabumi
1. Memonitoring penyusunan Penilaian
Kinerja Puskesmas meliputi kegiatan
persiapan, pelaksanaan dan penentual
hasil akhir
2. Bertanggungjawab penuh terhadap isi dan
proses penyusunan Penilaian Kinerja
Puskesmas.

2, KETUA TIM : 1. Menyusun rencana kegiatan

proses
penyusunan Penilaian Kinerja Puskesmas
2. Melakukan koordinasi dengan sesama Tim
Penyusunan Penilaian Kinerja Puskesmas
3. Melaporkan pencapaian kegiatan pada
penanggungjawab
 4. Berkonsultasi dengan penanggungjawab
setiap mengalami hambatan pada proses
penyusunan
5. Bertanggung jawab terhadap
terselesaikannya dokumen Penilaian
Kinerja Puskesmas

3, SEKRETARIS : 1. Mendistribusikan format

kepada Tim para
pemegang program atau unit terkait
2. Mengumpulkan kembali format pada
anggota Tim para pemegang program atau
unit terkait
3. Menyiapkan fomat dan komitmen yang
berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan
program
4. Membantu proses pengetikan

4. ANGGOTA : 1. Memberikan kontribusi

dalam proses
pengisian data dan kompilasi data yang
terkumpul
2. Membantu proses penyusunan Penilaian
Kinerja Puskesmas

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIDAHU

FEBBIE NAWAWI