IDENTIFIKASI

NO. INDIKATOR SPM

T C
SPM
1 Pelayanan kesehatan ibu hamil 100 93.71
2 Pelayanan Kesehatan Ibu bersalin 100 97.33
3 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir 100 100
4 Pelayanan kesehatan balita 100 100
5 Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar 100 100
6 Pelayanan kesehatan pada usia produktif 100 35
7 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut 100 56
8 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi 100 16.5
9 Pelayanan kesehatan penderita DM 100 31
10 Pelayanan kesehatan orang dengan gangguan jiwa 100 100
11 Pelayanan kesehatan orang terduga tuberkulosis 100 100

Pelayanan kesehatan orang dengan resiko terinveksi virus

12 yang melemahkan daya tahan tubuh manusia (HIV) 100
PIS-PK
1 Keluarga mengikuti program Keluarga Berencana (KB) 60 74.94
2 Ibu melakukan persalinan di fasilitas kesehata 100 100

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap 100 91.8

4 Bayi mendapat air susu ibu (ASI) eksklusif 100 48.5
5 Balita mendapatkan pematauan pertumbuhan 100 100
6 Penderita tuberkulosis paru mendapatkan pengobatan sesu 100 84.5
7 Penderita hipertensi melakukan pengobatan secara teratur 100 15

8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tida 100 90

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok 70
10 Keluarga sudah menjadi anggota Jaminan Kesehatan Nasion 100
11 Keluarga mempunyai akses sarana air bersih 100
12 Keluarga mempunyai akses atau menggunakan jamban seh 100

10 Pelayanan kesehatan penderita DM sesuai standar yankes

Capaian PIS PK masih rendah
PKP
PIS-PK PKP Hasil MMD (4 10 penyakit
kelurahan) terbesar
T C T C

60 64.03 60 74.94 1. ISPA

100 92.87 100 100 2. HT
3. Pulpa dan
jaringan
100 95.4 100 91.8 periapikal
100 82.24 100 48.5 4. DM
100 93.04 100 100 5. Myalgia
100 28.03 100 84.5 Kasus TBC 2% 6.Gastritis
100 50.45 100 11.66 HT lansia 55% 7. Batuk
8. Batuk yg tdk
diketahui
100 59.16 100 100 penyebabnya
70 52.68 70 Anggota klg merokok 9. Dyspepsia
100 62.77 100 10. Diare
100 96.54 100
100 98.34 100 Jamban tdk sehat 8%

100 27.8
100 5.3
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ES

Target Total
No Indikator UKM Esensial Dan Perkesmas Satuan sasaran
Th 2022 Sasaran

(1) (2) (3) (4) (5)

2.1.UKM Esensial  dan Perkesmas
2.1.1.Pelayanan Promosi Kesehatan   
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  
1. Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah Tangga 17466
2. Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Institusi 55
Pendidikan
3. Pondok Pesantren (Ponpes) yang dikaji 70% Ponpes 11
2.1.1.2.Tatanan Sehat 
1. Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 63% Rumah Tangga 3493
10 indikator PHBS
 2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 10- 73% Institusi 28
12 indikator PHBS (klasifikasi IV) Pendidikan

3. Pondok Pesantren yang memenuhi 13- 45% Ponpes 8

15 indikator PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 
1. Kegiatan intervensi pada Kelompok 100% kali 120
2. Rumah
KegiatanTangga
intervensi pada Institusi 100% kali 110
3. Pendidikan
Kegiatan intervensi pada Pondok 100% kali 22
Pesantren
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 76% Posyandu 30
2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 77% Poskesdes/ 4
Poskeskel

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa 4
2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI 18% Desa 4
(Purnama Mandiri )
 3. Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa 8
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
1. Promosi kesehatan untuk program 100% Puskesmas & 60
prioritas di dalam gedung Puskesmas Jaringannya
dan jaringannya (sasaran masyarakat)

2 Pengukuran dan Pembinaan Tingkat 100% Jenis UKBM 7

Perkembangan
2.1.2. Pelayanan UKBM Lingkungan 
Kesehatan
2.1.2.1.Penyehatan Air  
1. Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana 45% SAB 813
2. Air Bersih
Sarana Air(SAB)
Bersih/ (SAB)/Sarana
Sarana Air Minum
Air 89% SAB 72
3. Minum
Sarana (SAM) yang
Air Bersih memenuhi syarat
(SAB)/Sarana Air 68% SAB 72
Minum (SAM) yang diperiksa
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman  kualitas
1. Pembinaan Tempat Pengelolaan 67% TPM 51
2. Makanan
TPM yang(TPM)
memenuhi syarat kesehatan 88% TPM 38
2.1.2.3.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )  
1. Pembinaan sarana TTU Prioritas 50% TTU 60
2. TTU Prioritas yang memenuhi syarat 45% TTU 60
kesehatan
2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi) 
1. Konseling Sanitasi 10% Orang 1290
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% Orang 129
3. Intervensi terhadap pasien PBL yang di 40% Orang 35
2.1.2.5. IS
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =
Pemberdayaan
1. Masyarakat 
Kepala Keluarga (KK) yang Akses 93% KK 20116
2. terhadap jamban sehat
Desa/kelurahan yang Stop Buang Air 82% Desa/Kel 4
Besar Sembarangan (SBS)
3. Desa/ Kelurahan ber STBM 5 Pilar 10% Desa/Kel 4

2.1.3 Pelayanan Kesehatan Keluarga

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu Hamil (K1) 100% Ibu hamil 1018
2 Pelayanan Persalinan oleh tenaga 100% Orang 938
3 kesehatan di fasilitas
Pelayanan Nifas olehkesehatan (Pf) -
tenaga kesehatan 92% Orang 938
4 (KF)
Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% Orang 204
5 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% Ibu hamil 1018
2.1.3.2. Kesehatan Bayi 
1. Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama 100% Bayi 898
2. (KN1)
Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 100% Bayi 898
hari (KN lengkap) -SPM
 3. Penanganan komplikasi neonatus 80% Bayi 134
4. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 92% Bayi 985
bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 
1 Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 100% Balita 3654
2 bulan)
Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah 84% Anak 907
(60 - 72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 
1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang 100% Sekolah 32
2. melaksanakan pemeriksaan
Sekolah setingkat penjaringan
SMP/MTs/SMPLB yang 100% Sekolah 11
3. melaksanakan pemeriksaan penjaringan
Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB 100% Sekolah 10
4. yang melaksanakan
Pelayanan Kesehatanpemeriksaan
pada Usia 100% Orang 9147
5. Pendidikan Dasar kelas
Pelayanan kesehatan 1 sampai
remaja 100% Orang 8770
2.1.3.5 Pelayanan Kesehatan Lansia
1. Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut 100% Orang 8747
2. (usia ≥ 60 Kesehatan
Pelayanan tahun ) (Standar
pada Pra usia 100% Orang 13192
lanjut (45 - 59 tahun)
2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 
1. KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ 70% Orang 11877
2. CPR)
Peserta KB baru 10% Orang 11877
3. Akseptor KB Drop Out < 10 % Orang 8314
4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3 ,5 % Orang 8314
5 PUS dengan 4 T ber KB 80% Orang 2375
6 KB pasca persalinan 60% Orang 938
7 CPW dilayanan kespro catin 62% Orang 433
2.1.4. Pelayanan Gizi 
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi 88% Balita 4639
pada balita (6-59 bulan )

2 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 82% Ibu hamil 1018
3 Pemberian Tablet Tambah Darah pada 54% Orang 1613
2.1.4.2. Remaja Putri
Penanggulangan Gangguan Gizi 
 1. Pemberian makanan tambahan bagi 85% Balita 193
2 balita gizi kurang
Pemberian makanan tambahan pada 80% Ibu hamil 42
ibu hamil Kurang Energi Kronik (KEK )
3 Balita gizi buruk mendapat perawatan 86% Balita 0
4 sesuai standar
Pemberian tatalaksana
Proses gizi di
Asuhan Gizi buruk 12 Balita (Dokumen) 12
Puskesmas (sesuai buku pedoman dokume
asuhan gizi tahun 2018 warna kuning ) n
( 100 %
)
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi
1. Balita yang di timbang berat badanya ( 75% Balita 4639
2. D/S)
Balita ditimbang yang naik berat 84% Balita 2690
badannya (N/D)

3 Balita stunting ( pendek dan sangat 18.40% Balita 2690

4 pendek
Bayi usia) 6 (enam) bulan mendapat ASI 50% Bayi 494
5 Eksklusif
Bayi yang baru lahir mendapat IMD 62% Bayi 985
(Inisiasi Menyusu
2.1.5.Pelayanan Dini) dan Pengendalian Penyakit 
Pencegahan
2.1.5.1. Diare 
1. Pelayanan Diare Balita 100% Balita 782

2. Proporsi penggunaan oralit pada balita 100% Balita 487

3. Proporsi penggunaan Zinc 100% Balita 487
4. Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi 100% orang 12
2.1.5.2. Oral
ISPAAktif (LROA)
(Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 
1 Penemuan penderita Pneumonia balita 70% Balita 206
2.1.5.3.Kusta 
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta lebih Orang 0
baru dari
80%
 2. RFT penderita Kusta lebih Orang 2
dari
90%
3 Proporsi tenaga kesehatan Kusta lebih Orang 53
tersosialisasi dari
95%
4. Kader Posyandu yang telah mendapat lebih Orang 30
sosialisasi kusta dari
95%
5. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100%SD/MI 32
2.1.5.4.TBC
1. Kasus TBC yang ditemukan dan diobati 100% Orang 52
2. Persentase Pelayanan orang terduga 100% Orang 1185
3. TBC mendapatkan
Angka Keberhasilanpelayanan TBCkasus
pengobatan sesuai ≥ 90% Orang 37
TBC
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 
1. Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang 100% Siswa 12
2. sudah dijangkau
Orang penyuluhan
yang beresiko HIV/AIDS
terinfeksi HIV 100% Orang 1018
2.1.5.6. mendapatkan
Demam Berdarah pemeriksaan
Dengue HIV(DBD) 
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥95% Rumah 1600
2. Penderita DBD ditangani 100% Orang 23
3. PE kasus DBD 100% Orang 23
2.1.5.7. Malaria 
1. Penderita Malaria yang dilakukan 100% Orang 0
2. pemeriksaan SD Malaria yang diobati
Penderita positif 100% Orang 0
3. sesuai pengobatan standar
Penderita positif Malaria yang di follow 100% Orang 0
2.1.5.8. up
Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 
1. Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% Orang 0
2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR 100% Orang 0
2.1.5.9. yang berindikasi
Pelayanan Imunisasi
1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% orang 985
2. UCI desa 100% orang 4
3. Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 95% orang 976
4. 24 bulan)
Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% orang 1258
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 95% orang 1258
6. Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 95% orang 2407
7. 5
Imunisasi TT 5 pada WUS (15-49 th) 85% orang 18601
8. Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85% orang 1018
9. Pemantauan suhu, VVM, serta Alarm 100% 292
10 Dingin pada lemari es penyimpan vaksin
Ketersediaan buku catatan stok vaksin 100% 11
sesuai dengan
11. Laporan jumlah
KIPI Zero vaksin/program
reporting KIPI Non 90% laporan 12
serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
1. Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan 12
2. Kelengkapan laporan STP > 90% laporan 12
3. Laporan C1 tepat waktu >80% laporan 12
4. Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan 12
5. Laporan W2 (mingguan) yang tepat >80% laporan 52
6. waktu
Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% laporan 52
7. Grafik Trend Mingguan Penyakit 100% laporan 52
8. Potensial Wabah
Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB 100% desa/kelurahan 0
ditanggulangi dalam
2.1.5.11.Pencegahan waktu kurang dari
dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1 Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas 70% Sekolah 57
2 melaksanakan KTR
Persentase merokok penduduk usia 10 - < 8,9% Orang 8585
3 18 tahun
FKTP yang menyelenggarakan layanan ≥ 40% FKTP 5
4 Upaya Berhenti
Pelayanan Merokok
Kesehatan Usia(UBM)
Produktif 100% Orang 47893
5 Deteksi Dini Faktor Risiko PTM usia ≥ 15 80% Orang 56640
6 tahun
Deteksi dini kanker payudara dan kanker 40% Orang 9755
serviks pada perempuan usia 30-50
tahun atau perempuan yang memiliki
riwayat seksual aktif

2.1.5.12 Pelayanan Kesehatan Jiwa

1 Pelayanan Kesehatan Orang Dengan 100% Orang 112
Gangguan Jiwa. (ODGJ) Berat. dari
Target
SPM
2 Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi orang 145
4%
dari
estimasi

3 Pelayanan Kesehatan Gangguan Mental orang 257

4%
Emosional (GME)
dari
estimasi
 4 Temuan Kasus Pemasungan pada Orang orang >20%
15%
Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat.
dari
estimasi

5 Penurunan Jumlah Kasus Pasung orang >20%

10,03 %
dari
kasus
yang
ada

6 Kunjungan Pasien ODGJ 50% Kunjungan Pasien 12

dari
kasus
yang
ada
7 Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke 30% kunjungan 15
Rumah Sakit Umum / RSJ. (Batas petugas
Maksima
l
rujukan)
dari
kasus
yang
ada
2.1.6 Pelayanan Keperawatan Kesehatan
1 Keluarga binaan yang mendapatkan 60% Keluarga 3022
2 Keluarga yang dibina dan telah Mandiri/ 40% Keluarga 1819
3 Kelompok binaan yang mendapatkan 50% Kelompok 69
asuhan keperawatan Masyarakat
4 Desa/kelurahan binaan yang 30% desa/kelurahan 4
UKM Pengembangan
2.2.1.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1. PAUD dan TK yang mendapat 50% orang 48
2. Kunjungan ke Posyandu terkait 30% orang 29
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Indera
1 Deteksi dini gangguan penglihatan dan 40% orang 69864
2.2.3 Penanganan Masalah
1. Penyediaan dan penyebaran informasi 10% 56
2.2.4. Pelayanan Kesehatan Matra
1. Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah 100% orang 65
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Tradisional
1. Penyehat Tradisional yang memiliki 15% orang 2
2. Kelompok Asuhan Mandiri yang 20% desa 4
3. Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% panti sehat 1
 4 Pembinaan Penyehat Tradisional 50% orang 2
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Olahraga
1. Kelompok /klub olahraga yang dibina 35% Kelompok 14.35
2. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah 80% orang 51.85
3. Puskemas menyelenggarakan pelayanan 30% 60
4 Pengukuran kebugaran Anak Sekolah 20% 6
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Kerja
 1 Puskesmas menyelenggarakan K3 30% 11
 2 Puskesmas menyelenggarakan 35% Kantor 10
3. Promotif dan preventif yang dilakukan 40% kelompok 24
2.2.8 Pelayanan Kefarmasian
Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat tentang
obat
1. pada Gerakan
Kader masyarakat
aktif pada cerdas dan
kegiatan Edukasi 25% kelompok 4
2 Jumlah wilayah yang dilakukan Kegiatan 25% kelompok 4
3 Jumlah masyarakat yang telah 25% kelompok 4
2.3 UKP
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Komunikasi ≥150 orang
per mil ≥150
2. Rasio Rujukan Rawat Jalan ≤2% kasus ≤2%
Kasus Non Spesialistik (RRNS)

3. Rasio Peserta Prolanis ≥ 5% orang 5

Terkendali (RPPT)
4. Pelayanan Kesehatan Penderita 100% orang 18068
Hipertensi (Standar
Pelayanan Minimal ke 8)

5. Pelayanan Kesehatan Penderita 100% orang 1756

Diabetes Mellitus (Standar
Pelayanan Minimal ke 9)

6. Kelengkapan pengisian rekam 100% berkas 100

medik
7. Rasio gigi tetap yang ditambal >1 gigi >1
terhadap gigi tetap yang
dicabut
8. Bumil yang mendapat 100% bumil 570
pelayanan kesehatan gigi
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1 Kelengkapan pengisian 100% berkas 60
informed consent
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian
1. Kesesuaian item obat yang 80% item obat 105
tersedia dalam Fornas
 2. Ketersediaan obat dan vaksin 85% obat 45
terhadap 45 item obat dan
vaksin indikator
3. Penggunaan antibiotika pada ≤ 20 % resep 30
penatalaksanaan ISPA non
pneumonia
4 Penggunaan antibiotika pada ≤8% resep 30
penatalaksanaan kasus diare
non spesifik
5. Penggunaan Injeksi pada ≤1% resep 30
Myalgia
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep 3
diresepkan
7 Pengkajian resep,pelayanan 80% resep 24000
resep dan pemberian informasi
obat
8 Konseling 5% dokumen 4800
9 Pelayanan Informasi Obat 10% dokumen 1800
2.3.4.Pelayanan laboratorium 
1. Kesesuaian jenis pelayanan 60% jenis 55
laboratorium dengan standar
2. Ketepatan waktu tunggu 100% menit <120
penyerahan hasil pelayanan
laboratorium
3. Kesesuaian hasil pemeriksaan 100% pemeriksaan 8
baku mutu internal (PMI)

4. Pemeriksaan Hemoglobin pada 100% orang 840

ibu hamil
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1. Bed Occupation Rate(BOR) 10% - Bed 0
60%
2. Kelengkapan pengisian rekam 100% berkas 0
medik rawat inap

2.5. MUTU
2.5.1 Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥ 85% Orang 100

2.5.2 Kepatuhan Penggunaan Alat 100% Orang 28

Pelindung Diri (APD)
2.5.3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% Orang 26
2.5.4 Keberhasilan Pengobatan 100% Pasien 37
Pasien TB Semua Kasus Sensitif
Obat (SO)
 2.5.5 Ibu Hamil Yang Mendapatkan 100% Ibu Hamil 1018
Pelayanan ANC Sesuai Standar

2.5.6 Kepuasan Pasien ≥ 76.61 Pasien ≥ 76.61

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Jenis Skala
No Definisi Operasional
Variabel Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.1.Manajemen Umum
1 Rencana Rencana 5 (lima) tahunan Tidak Ada, tidak sesuai Ada,
5 (lima) sesuai visi, misi, tugas pokok ada visi, misi, tugas sesuai
tahunan dan fungsi Puskesmas rencana pokok dan fungsi visi,
bedasarkan pada analisis 5 (lima) Puskesmas, tidak misi,
kebutuhan masyarakat akan tahunan berdasarkan pada tugas
pelayanan kesehatan sebagai analisis kebutuhan pokok
upaya untuk meningkatkan masyarakat dan
derajat kesehatan masyarakat fungsi
secara optimal Puskes
mas,
tidak
berdasar
kan
pada
analisis
kebutuh
an
masyara
kat
2 RUK RUK (Rencana Usulan Tidak Ada , tidak sesuai Ada,
Tahun Kegiatan) Puskesmas untuk ada visi, misi, tugas sesuai
(N+1) tahun yad ( N+1) dibuat pokok dan fungsi visi,
berdasarkan analisa situasi, Puskesmas,tidak misi,
kebutuhan dan harapan berdasarkan pada tugas
masyarakat dan hasil capaian analisis kebutuhan pokok
kinerja, prioritas serta data 2 masyarakat dan dan
( dua) tahun yang lalu dan data kinerja fungsi
survei, disahkan oleh Kepala Puskes
Puskesmas mas,
tidak
berdasar
kan
pada
analisis
kebutuh
an
masyara
kat dan
kinerja

3 RPK/ Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak dokumen RPK dokume

POA Kegiatan (RPK), sebagai acuan ada Ada tidak sesuai RUK, n RPK
bulanan pelaksanaan kegiatan yang dokume Tidak ada sesuai
/tahuna akan dijadwalkan selama 1 n RPK pembahasan RUK,
n (satu) tahun dengan dengan LP tidak
memperhatikan visi misi dan maupun LS, dalam ada
tata nilai Puskesmas penentuan jadwal pembah
asan
dengan
LP
maupun
LS
dalam
penentu
an
jadwal
4 Lokakar Rapat Lintas Program (LP) Tidak Ada, dokumen Ada,
ya Mini membahas review kegiatan, ada tidak memuat dokume
bulanan permasalahan LP,rencana dokume evaluasi bulanan n
(lokmin tindak lanjut (corrective action) n pelaksanaan correctiv
bulanan , beserta tindak kegiatan dan e
) lanjutnyasecara lengkap. langkah koreksi action,d
Dokumen lokmin awal tahun afar
memuat penyusunan POA, hadir,
briefing penjelasan program notulen
dari Kapus dan detail hasil
pelaksanaan program (target, lokmin,u
strategi pelaksana) dan ndangan
kesepakatan pegawai rapat
Puskesmas. Notulen memuat lokmin
evaluasi bulanan pelaksanaan tiap
kegiatan dan langkah koreksi. bulan
lengkap

5 Lokakar Rapat lintas program dan Lintas Tidak Ada, dokumen Ada
ya Mini Sektor (LS) membahas review ada tidak memuat Dokume
tribulan kegiatan, permasalahan LP, dokume evaluasi bulanan n
an corrective action, beserta n pelaksanaan correctiv
(lokmin tindak lanjutnya secara kegiatan dan e
tribulan lengkap tindak lanjutnya. langkah koreksi action,d
an) Dokumen memuat evaluasi afar
kegiatan yang memerlukan hadir,
peran LS notulen
hasil
lokmin,u
ndangan
rapat
lokmin
lengkap
6 Survei Survei meliputi: survei Dilakukan survei Dilakuka
Keluarg 1. KB kurang >30%, dilakukan n survei
a Sehat 2. Persalinan di faskes dari intervensi awal >30%,d
(12 3. Bayi dengan imunisasi dasar 30% dan dilakukan entri ilakukan
Indikato lengkap, bayi dengan ASI data aplikasi interven
r eksklusif si awal,
Keluarg 4. Balita ditimbang dilakuka
a Sehat) kan
5. Penderita TB, hipertensi dan entri
gangguan jiwa mendapat data
pengobatan, tidak merokok, apalikasi
JKN, air bersih dan jamban dan
sehat yang dilakukan oleh dilakuka
Puskesmas dan jaringannya n
analisis
hasil
survei
7 Survei Kegiatan mengenali keadaan Tidak Ada dokumen KA Ada
Mawas dan masalah yang dihadapi dilakuka dan SOP SMD tapi dokume
Diri masyarakat serta potensi yang n belum n KA
(SMD) dimiliki masyarakat untuk dilaksanakan dan SOP
mengatasi masalah SMD,
tersebut.Hasil identifikasi dilaksan
dianalisis untuk menyusun akan
upaya, selanjutnya masyarakat SMD,
dapat digerakkan untuk ada
berperan serta aktif untuk rekapan
memperkuat upaya hasil
perbaikannya sesuai batas SMD,
kewenangannya.. tidak
ada
analisis
dan
jenis
kegiatan
yang
dibutuhk
an
masyara
kat

8 Pertemu Pertemuan dengan masyarakat Tidak Ada pertemuan ada

an dalam rangka pemberdayaan ada minimal 2 kali pertemu
dengan (meliputi keterlibatan dalam pertemu setahun an
masyara perencanaan, pelaksanaan dan an minimal
kat evaluasi kegiatan) Individu, 2 kali
dalam Keluarga dan Kelompok. setahun,
rangka ada
pember hasil
dayaan pembah
Individu, asan
Keluarg untuk
a dan pember
Kelompo dayaan
k masyara
kat
9 SK Tim Surat Keputusan Kepala Tidak Ada SK Tim Mutu, Ada SK
mutu Puskesmas dan uraian tugas ada SK tidak ada uraian Tim
dan Tim Mutu (UKM Essensial, Tim, tugas dan evaluasi Mutu
uraian UKM pengembangan , UKP, uraian pelaksanaan dan
tugas Administrasi Manajemen, Mutu, tugas uraian tugas uraian
PPI, Keselamatan Pasien serta serta tugas,
Audit Internal), serta evaluasi tidak
dilaksanakan evaluasi terhadap pelaksa ada
pelaksanaan uraian tugas naan evaluasi
minimal sekali setahun uraian pelaksa
tugas naan
uraian
tugas

10 Rencana Rencana kegiatan Tidak Ada rencana Ada

program perbaikan/peningkatan mutu ada pelaksanaan sebagia
mutu dan keselamatan pasien dokume kegiatan perbaikan n
dan lengkap dengan sumber dana n dan peningkatan dokume
keselam dan sumber daya, jadwal audit rencana mutu, tidak ada n
atan internal,kerangka acuan program bukti pelaksanaan rencana
pasien kegiatan dan notulen serta mutu dan evaluasinya pelaksa
bukti pelaksanaan serta dan naan
evaluasinya keselam kegiatan
atan perbaika
pasien n dan
peningk
atan
mutu
dan
bukti
pelaksa
naan
dan
evaluasi
belum
dilakuka
n
11 Pelaksa proses identifikasi, evaluasi, Tidak Melakukan Melakuk
naan pengendalian dan melakuk identifikasi risiko, an
manaje meminimalkan risiko di an tidak ada upaya identifik
men Puskesms proses pencegahan dan asi
risiko di manaje penanganan risiko, risiko,
Puskes men tidak ada dokumen ada
mas risiko register risiko upaya
dan pencega
tidak han dan
ada penanga
dokume nan
n risiko,
register ada
risiko dokume
n
register
risiko
tidak
lengkap

12 Pengelol Pengelolaan pengaduan tidak Media dan data Media

aan meliputi menyediakan media ada tidak lengkap, ada dan
Pengadu pengaduan, mencatat media analisa , rencana data ata
an pengaduan (dari Kotak saran, pengadu tindak lanjut , lengkap,
Pelangg sms, email, wa, telpon dll), an, data tindak lanjut dan analisa
an melakukan analisa, membuat ada, evaluasi belum ada sebagia
rencana tindak lanjut, tindak analisa n ada ,
lanjut dan evaluasi lengkap rencana
dengan tindak
rencana lanjut,
tindak tindak
lanjut, lanjut
tindak dan
lanjut evaluasi
dan belum
evaluasi ada .
13 Survei Survei Kepuasan adalah Tidak Data tidak Data
Kepuasa kegiatan yang dilakukan untuk ada lengkap,analisa , lengkap,
n mengetahui kepuasan data rencana tindak analisa
Masyara masyarakat terhadap lanjut, tindak sebagia
kat kegiatan/pelayanan yang telah lanjut dan evaluasi n ada ,
dilakukan Puskesmas serta publikasi rencana
belum ada tindak
lanjut,
tindak
lanjut
dan
evaluasi
serta
publikasi
belum
ada

14 Audit Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan, Dilakuka

internal sepanjang tahun, meliputi audit dilakuka dokumen lengkap, n,
input, proses (PDCA) dan n audit tidak ada analisa, dokume
output pelayanan, ada jadwal internal rencana tindak n
selama setahun, instrumen, lanjut, tindak lengkap,
hasil dan laporan audit internal lanjut dan evaluasi ada
analisa,
rencana
tindak
lanjut,
tidak
ada
tindak
lanjut
dan
evaluasi
 15 Rapat Rapat Tinjauan Manajemen Tidak Dilakukan 1 kali Dilakuka
Tinjauan (RTM) dilakukan minimal ada setahun, dokumen n 2 kali
Manaje 2x/tahun untuk meninjau RTM, notulen, daftar setahun,
men kinerja sistem manajemen dokume hadir lengkap, ada ada
mutu, dan kinerja pelayanan/ n dan analisa, rencana notulen,
upaya Puskesmas untuk rencana tindak lanjut daftar
memastikan kelanjutan, pelaksa (perbaikan/pening hadir,
kesesuaian, kecukupan, dan naan katan mutu),belum ada
efektifitas sistem manajemen kegiatan ada tindak lanjut analisa,
mutu dan sistem pelayanan, perbaika dan evaluasi rencana
menghasilkan luaran rencana n dan tindak
perbaikan serta peningkatan peningk lanjut
mutu atan (perbaik
mutu an/peni
ngkatan
mutu),
tindak
lanjut
dan
belum
dilakuka
n
evaluasi

16 Penyajia Penyajian/updating data dan Tidak Kelengkapan data Kelengk

n/ informasi tentang : capaian ada 50% apan
updatin program (PKP), KS, hasil survei data data75
g data SMD, IKM,data dasar, data dan %
dan kematian ibu dan anak, status pelapora
informas gizi , Kesehatan lingkungan, n
i SPM, Pemantauan Standar
Puskesmas

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Umum Puskesmas (I)

1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana
1 Kelengk Nilai data kumulatif SPA >60 Nilai Nilai data Nilai
apan % dan >50% berdasarkan data data kumulatif SPA data
dan ASPAK yang telah diupdate kumulati <60 % dan kumulati
Updatin secara berkala ( minimal 2 kali f SPA < kelengkapan alat f SPA
g data dalam setahun, tgl 30 Juni dan 60 % kesehatan <50 % >60 %
Aplikasi 31 Desember tahun berjalan ) dan berdasarkan data dan
Sarana, dan telah divalidasi Dinkes kelengk ASPAK yang sudah kelengk
Prasara Kab/Kota. apan diupdate dan apan
na, Alat alat divalidasi Dinkes alat
Kesehat kesehat Kab/Kota kesehat
an an <50 an <50
(ASPAK) % dan %
data berdasar
ASPAK kan data
belum ASPAK
diupdate yang
dan sudah
divalidas diupdate
i Dinkes dan
Kab/Kot divalidas
a i Dinkes
Kab/Kot
a

2 Analisis Analisis data ASPAK berisi Tidak Ada analisis data, Ada
data ketersediaan Sarana , ada rencana tindak analisis
ASPAK Prasarana dan alkes (SPA) di analisis lanjut, tindak data
dan masing-masing ruangan dan data lanjut dan evaluasi SPA ,
rencana kebutuhan SPA yang belum belum ada rencana
tindak terpenuhi.Tindak lanjut berisi tindak
lanjut upaya yang akan dilakukan lanjut,
dalam pemenuhan kebutuhan tidak
SPA. ada
tindak
lanjut
dan
evaluasi
 3 Pemelih Pemeliharaan prasarana Tidak Ada jadwal Ada
araan terjadwal serta dilakukan, ada pemeliharaan dan jadwal
prasara dilengkapi dengan jadwal dan jadwal tidak dilakukan pemelih
na bukti pelaksanaan pemelih pemeliharaan araan
Puskes araan dan
mas prasara dilakuka
na dan n
tidak pemelih
dilakuka araan.
n Tidak
pemelih ada
araan bukti
pelaksa
naan.
4 Kalibrasi Kalibrasi alkes dilakukan sesuai Tidak Ada jadwal Ada
alat dengan daftar peralatan yang ada kalibrasi dan tidak jadwal
kesehat perlu dikalibrasi, ada jadwal, jadwal dilakukan kalibrasi kalibrasi
an dan bukti pelaksanaan kalibrasi dan
kalibrasi. dan dilakuka
tidak n
dilakuka kalibrasi
n Tidak
kalibrasi ada
bukti
pelaksa
naan.
5 Perbaika Perbaikan dan pemeliharaan Tidak Ada jadwal Ada
n dan peralatan medis dan non medis ada pemeliharaan dan jadwal
pemelih terjadwal dan sudah dilakukan jadwal tidak dilakukan pemelih
araan yang dibuktikan dengan adanya pemelih pemeliharaan araan
peralata jadwal dan bukti pelaksanaan araan dan
n medis peralata dilakuka
dan non n dan n
medis tidak pemelih
dilakuka araan.
n Tidak
pemelih ada
araan bukti
pelaksa
naan.
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Peralatan dan sarana prasarana (II)
1.3. Manajemen Keuangan
 1 Data Realisasi capaian keuangan Tidak Data/laporan Data/
realisasi yang disertai bukti ada tidak lengkap, laporan
keuanga data belum di lakukan lengkap,
n analisa, rencana ada
tindak lanjut, sebagia
tindak lanjut dan n
evaluasi analisa,
belum
ada
rencana
tindak
lanjut,
tindak
lanjut
dan
evaluasi

2 Data Data pencatatan pelaporan Tidak Data dan laporan Data/

keuanga pertanggung jawaban ada tidak lengkap, laporan
n dan keuangan ke Dinkes data belum ada analisa, lengkap,
laporan Kab/Kota,penerimaan dan rencana tindak analisa
pertang pengeluaran , realisasi capaian lanjut, tindak sebagia
gung keuangan yang disertai bukti lanjut dan evaluasi n ada ,
jawaban rencana
tindak
lanjut,
tindak
lanjut
dan
evaluasi
belum
ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan (III)
1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia
1 Rencana Metode Penghitungan Tidak Ada dokumen Ada
Kebutuh Kebutuhan SDM Kesehatan ada renbut, dengan dokume
an secara riil sesuai dokume hasil < 4 jenis n
Tenaga kompetensinya berdasarkan n nakes dari 9 nakes renbut,
(Renbut beban kerja sesuai kebutuhan dengan
) hasil <
7 jenis
nakes
(termas
uk
dokter,
dokter
gigi,
bidan
dan
perawat
) dari 9
nakes
sesuai
kebutuh
an

2 SK, Surat Keputusan Penanggung Tidak Ada SK Ada SK

uraian Jawab dengan uraian tugas ada SK Penanggung Penangg
tugas pokok dan tugas integrasi tentang Jawab dan uraian ung
pokok jabatan karyawan SO dan tugas 50% Jawab
(tanggu uraian karyawan dan
ng tugas uraian
jawab tugas
dan 75%
wewena karyawa
ng ) n
serta
uraian
tugas
integrasi
 3 Data data kepegawaian meliputi Tidak Data tidak Data
kepega dokumentasi ada lengkap, tidak ada lengkap,
waian STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA data analisa , rencana analisa
dan hasil pengembangan SDM ( tindak lanjut, sebagia
sertifikat,Pelatihan, seminar, tindak lanjut dan n ada ,
workshop, dll),a nalisa evaluasi rencana
pemenuhan standar jumlah dan tindak
kompetensi SDM di lanjut,
Puskesmas, rencana tindak tindak
lanjut, tindak lanjut dan lanjut
evaluasi nya dan
evaluasi
belum
ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan
bahan habis pakai)
1. SOP SOP pengelolaan sediaan Tidak Ada SOP, tidak Ada
Pelayan farmasi (perencanaan, ada SOP lengkap SOP,
an permintaan/ pengadaan, lengkap
Kefarma penerimaan, penyimpanan,
sian distribusi, pencatatan dan
pelaporan, dll) dan pelayanan
farmasi klinik (Pengkajian Dan
Pelayanan Resep , penyiapan
obat, penyerahan obat,
pemberian informasi obat,
konseling, evaluasi penggunaan
obat (EPO), Visite pemantauan
terapi obat (PTO) khusus untuk
Puskesmas rawat inap ,
pengelolan obat emergensi dll)
2. Sarana Sarana prasarana yang Tidak Ada sarana Ada
Prasara terstandar dalam pengelolaan ada prasarana, tidak sarana
na sediaan farmasi (adanya pallet, sarana lengkap sesuai prasara
Pelayan rak obat, lemari obat, lemari prasara kebutuhan na,
an narkotika psikotropika, lemari na lengkap
Kefarma es untuk menyimpan obat, sesuai
sian APAR, pengatur suhu, kebutuh
thermohigrometer, kartu stok, an
dll) dan sarana pendukung
farmasi klinik ( alat peracikan
obat, perkamen, etiket, dll)

3. Data Data dan informasi terkait Tidak Data tidak Data

dan pengelolaan sediaan farmasi ada lengkap, tidak ada lengkap,
informas (pencatatan kartu stok/sistem data/do dokumen hasil terarsip
i informasi data stok obat, kumen pelaksanaan, dengan
Pelayan laporan narkotika/psikotropika, Monitoring baik,
an LPLPO, laporan ketersediaan evaluasi, tidak tidak
Kefarma obat) maupun pelayanan terarsip dengan ada
sian farmasi klinik (dokumentasi baik, rencana analisa,
Verifikasi Resep, PIO, tindak lanjut dan tidak
Konseling, EPO, PTO, Visite evaluasi belum ada ada
(khusus untuk puskesmas tindak
rawat inap) , MESO, laporan lanjut
POR, kesesuaian obat dengan dan
Fornas) secara lengkap, rutin evaluasi
dan tepat waktu,serta adanya
Dokumen kegiatan UKM mulai
dari perencanaan (Rencana
Usulan Kegiatan dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan), Hasil
pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi kegiatan gema cermat

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan K

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajem
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajem
GAN KINERJA UKM ESENSIAL DAN PERKESMAS
Pencapa
% Kinerja Puskesmas Keterca
Target ian % Analisa Akar
paian
Sasaran (dalam Cakupan Sub Penyebab
Variabel Target
satuan Riil Variabel Program Masalah
Tahun n
sasaran)
(6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
91.9
95.68
100.00
3493.2 3593 20.6 100.0

27.5 48 87.3 100.0

7.7 11 100.0 100.0

78.32
2200.7 1700 48.7 77.2 Dari 10
indikator
PHBS yang
tidak
terpenuhi
sebagian
besar
dikarenakan
ada
anggota
rumah
tangga
yang masih
merokok
20.075 46 167.3 100.0

3.465 2 26.0 57.7 Terdapat 9

pondok
pesantren
yang belum
memenuhi
klasifikasi
IV karena
sebagian
besar
belum
terbentuk
poskestren,
santri
belum
menjadi
peserta
dana sehat,
dan
kurangnya
kebersihan
lingkungan
pondok
pesantren

95.76
120 1632 1360.0 100.0
110 96 87.3 87.3
22 40 181.8 100.0
100.00
22.8 30 100.0 100.0
3.08 4 100.0 100.0

100.00
3.92 4 100.0 100.0
0.7 1 25.0 100.0
 8 8 100.0 100.0
100.00
60 1632 2720.0 100.0

7 7 100.0 100.0
94.75
73.77
365.85 78 9.6 21.3
64.08 78 108.3 100.0
48.96 78 108.3 100.0
100.00
34.17 75 147.1 100.0
33.44 67 176.3 100.0
100.00
30 71 118.3 100.0
27 66 110.0 100.0
100.00
129 298 23.1 100.0
25.8 27 20.9 100.0
14 27 77.1 100.0
100.00
18708 18708 93.0 100.0
3.28 4 100.0 100.0

0.4 0 0.0 100.0

87.42
95.33
1018 1018 100.0 100.0

938 913 97.3 97.3

862.96 913 97.3 100.0
163.2 189 92.6 100.0
967.1 767 75.3 79.3

100.00
898 910 101.3 100.0
898 909 101.2 100.0
107.2 130 97.0 100.0
906.2 967 98.2 100.0
100.00
3654 3654 100.0 100.0
761.88 962 106.1 100.0
97.70
32 32 100.0 100.0
11 11 100.0 100.0
10 10 100.0 100.0
9147 9147 100.0 100.0
8770 7760 88.5 88.5
45.6
8747 4898 56.0 56.0
13192 4641 35.2 35.2
85.93
8313.9 8423 70.9 90.0
1187.7 1259 10.6 100.0
831.4 189 2.3 100.0
290.99 7 0.1 100.0
1900 731 30.8 38.5
562.8 671 71.5 100.0
268.46 196 45.3 73.0
94.09
94.54
4082.3 3414 73.6 83.6

Ada beberapa
RW yang tidak
memiliki
posyandu dan
masih
banyaknya
balita yang tidak
datang ke
posyandu
834.76 949 93.2 100.0

871.02 1613 100.0 100.0

100.00
164.05 193 100.0 100.0
33.6 42 100.0 100.0

0 0 100.0 100.0
12 12 100.0 100.0

87.73
3479.3 2690 58.0 77.3
2259.6 1386 51.5 61.3

Berat badan
balita tidak naik
berat badannya
dikarenakan
banyak yang
sakit
48.42 276 10.3 100.0
247 356 72.1 100.0
194.05 690 70.1 100.0
83.10
90.57
782 487 62.3 62.3

487 487 100.0 100.0

487 487 100.0 100.0
12 12 100.0 100.0
91.54
144.2 132 64.1 91.5
100.00
0 0 100.0 100.0
 1.8 2 100.0 100.0

50.35 53 100.0 100.0

28.5 30 100.0 100.0

32 32 100.0 100.0
100.00
52 53 101.9 100.0
1185 1201 101.4 100.0
33.67 37 100.0 100.0
100.00
12 12 100.0 100.0
1018 1018 100.0 100.0
100.00
1520 1600 100.0 100.0
23 23 100.0 100.0
23 23 100.0 100.0
0.00
0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0
86.92
916.05 865 87.8 94.4
4 4 100.0 100.0
927.2 807 82.7 87.0
1195.1 1041 82.8 87.1
1195.1 1041 82.8 87.1
2286.7 2087 86.7 91.3
15811 1451 7.8 9.2
865.3 984 96.7 100.0
292 292 100.0 100.0
11 11 100.0 100.0
10.8 12 100.0 100.0
 100.00
9.6 12 100.0 100.0
10.8 12 100.0 100.0
9.6 12 100.0 100.0
10.8 12 100.0 100.0
41.6 52 100.0 100.0
46.8 52 100.0 100.0
52 52 100.0 100.0
0 0 100.0 100.0
48.68
39.9 39 68.4 97.7
764.07 130 1.5 17.0
2 1 20.0 50.0
47893 25738 53.7 53.7
45312 29998 53.0 66.2
3902 288 3.0 7.4
Kurangnya
kunjungan
perempuan
melakukan
skrining kanker
payudara dan
kanker serviks
(IVA) ke
puskesmas
96.4
112 112 100.0 100.0

5.8 145 100.0 100.0

10.28 257 100.0 100.0

3.00% 1.00% 5.0 100.0

2.01% 1.00% 5.0 75.0

6 12 100.0 100.0

4.5 15 100.0 100.0

96.2
1813.2 1539 50.9 84.9
727.6 1361 74.8 100.0
35 36 52.2 100.0

1 1 25.0 100.0
97.5906
100.0
24 24 50.0 - 100.0
8.7 9 31.0 - 100.0
80.7
27945.6 22559 32.3 80.7
100.0
5.6 56 100.0 100.0
100.0
65 61 93.8 - 100.0
100.0
0.3 14 700.0 - 100.0
0.8 2 50.0 - 100.0
0.15 3 300.0 - 100.0
 0 14 700.0 - 100.0
100.0
5.0225 14 97.6 - 100.0
41.48 51 98.4 - 100.0
18 60 100.0 - 100.0
1.2 4 66.7 - 100.0
100.0
3.3 4 36.4 - 100.0
3.5 4 40.0 - 100.0
9.6 10 41.7 - 100.0

100.0
1 4 100.0 100.0
1 4 100.0 100.0
1 4 100.0 100.0
75.5254
77.6
≥150 147.06 75.0 75.0

≤2% 0.16 100.000 - 100.0

5 6 120.000 - 100.0

18068 2980 16.5 - 16.5

1756 543 30.9 - 30.9

100 98.60 98.6 - 98.6

>1 2 100.0 - 100.0

570 570 100.0 - 100.0

100.0
60 60 100.0 - 100.0

100.0
84 89 84.8 - 100.0
 38 44 97.8 - 100.0

6 0 0.0 - 100.0

2 0 0.0 - 100.0

0.3 0 0.0 - 100.0

2.6 2.2 2.2 - 100.0

19200 24000 100.0 - 100.0

240 288 6.0 - 100.0

180 360 20.0 - 100.0
100.0
33 35 63.6 - 100.0

<120 53.84 100.0 - 100.0

8 8 100.0 - 100.0

840 845 100.6 - 100.0

0.0
0 0 0.0 - 0.0

0 0 0.0 - 0.0

100.0
85 98.97 99.0 100.0

28 28 100.0 100.0

26 26 100.0 100.0
37 37 100.0 100.0
 1018 1018 100.0 100.0

≥ 76.61 81.19 100.0 100.0

ajemen Puskesmas

Nilai
Nilai 10
(7) (8)

Ada, 10
sesuai
visi,
misi,
tugas
pokok
dan
fungsi
Puskes
mas
bedasar
kan
pada
analisis
kebutuh
an
masyara
kat
Ada , 10
sesuai
visi,
misi,
tugas
pokok
dan
fungsi
Puskes
mas,
bedasar
kan
pada
analisis
kebutuh
an
masyara
kat dan
kinerja ,
ada
pengesa
han
kepala
Puskes
mas

dokume 10
n RPK
sesuai
RUK,
ada
pembah
asan
dengan
LP
maupun
LS
dalam
penentu
an
jadwal
Ada, 10
dokume
n yang
meninda
klanjuti
hasil
lokmin
bulan
sebelum
nya

Ada, 10
dokume
n yang
meninda
klanjuti
hasil
lokmin
yang
melibatk
an
peran
serta LS
Dilakuka 10
n survei
minimal
lebih
dari
30%,
telah
dilakuka
n
interven
si awal,
dilakuka
n entri
data
aplikasi,
dilakuka
n
analisis
data
dan
dilakuka
n
interven
si
lanjut`
Ada SOP 10
SMD,
kerangk
a acuan,
pelaksa
naan,
rekapan,
analisis
dan
jenis
kegiatan
yang
dibutuhk
an
masyara
kat dari
hasil
SMD.

ada 10
pertemu
an
minimal
2 kali
setahun,
ada
hasil
pembah
asan
pember
dayaan
masyara
kat, ada
tindakla
njut
pember
dayaan
Ada SK 10
Tim
Mutu
dan
uraian
tugas
serta
evaluasi
pelaksa
naan
uraian
tugas

Ada 10
dokume
n
rencana
program
mutu
dan
keselam
atan
pasien
lengkap
dengan
sumber
dana,
sumber
daya
serta
bukti
pelaksa
naan
dan
evaluasi
nya
Melakuk 10
an
identifik
asi
risiko,
ada
upaya
pencega
han dan
penanga
nan
risiko,
ada
dokume
n
register
risiko
lengkap

Media 10
dan
data
ada,
analisa
lengkap
dengan
rencana
tindak
lanjut,
tindak
lanjut
dan
evaluasi
Data 10
ada,
analisa
lengkap
dengan
rencana
tindak
lanjut,
tindak
lanjut
dan
evaluasi
serta
telah
dipublik
asikan

Dilakuka 10
n,
dokume
n
lengkap,
ada
analisa,
rencana
tindak
lanjut,
tindak
lanjut
dan
evaluasi
Dilakuka 10
n>2
kali
setahun,
ada
notulen,
daftar
hadir,
analisa,
rencana
tindak
lanjut
(perbaik
an/peni
ngkatan
mutu),
tindak
lanjut
dan
evaluasi

Lengkap 10
pencatat
an dan
pelapora
n, benar

160
Nilai 10
data
kumulati
f SPA
>60 %
dan
kelengk
apan
alat
kesehat
an >
50%
berdasar
kan data
ASPAK
yang
sudah
diupdate
dan
divalidas
i Dinkes
Kab/Kot
a

Ada 10
analisis
data
lengkap
dengan
rencana
tindak
lanjut,
tindak
lanjut
dan
evaluasi
 Ada 10
jadwal
pemelih
araan
dan
dilakuka
n
pemelih
araan.
Ada
bukti
pelaksa
naan.

Ada 10
jadwal
kalibrasi
dan
dilakuka
n
kalibrasi
Ada
bukti
pelaksa
naan.

Ada 10
jadwal
pemelih
araan
dan
dilakuka
n
pemelih
araan.
Ada
bukti
pelaksa
naan.

rana (II) 50
Ada 10
data/lap
oran
keuanga
n,
analisa
lengkap
dengan
rencana
tindak
lanjut,
tindak
lanjut
dan
evaluasi

Data 10
/laporan
ada,
analisa
lengkap
dengan
rencana
tindak
lanjut,
tindak
lanjut
dan
evaluasi

20
Ada 10
dokume
n
renbut,
dengan
hasil <
9 jenis
nakes
(termas
uk
dokter,
dokter
gigi,
bidan
dan
perawat
) sesuai
kebutuh
an

Ada SK 10
Penangg
ung
Jawab
dan
uraian
tugas
seluruh
karyawa
n
 Data 10
lengkap,
analisa
lengkap
dengan
rencana
tindak
lanjut,
tindak
lanjut
dan
evaluasi

30
eagen dan
Ada 10
SOP,
lengkap,
ada
dokume
ntasi
pelaksa
naan
SOP.
Dokume
n
pelaksa
naan :
(perenc
anaan
(RKO),
permint
aan/
pengada
an(LPLP
O/SP),
penerim
aan( BA
ST),
penyimp
anan(ka
rtu
stok),
distribus
Ada 10
sarana
prasara
na,
lengkap
sesuai
kebutuh
an,
penggu
naan
sesuai
SOP
(kondisi
terawat,
bersih)

Data 10
ada,
terarsip
dengan
baik,
analisa
lengkap
dengan
rencana
tindak
lanjut
dan
evaluasi

30
290
58
 Rencana
Tindak Lanjut

(14)

Meningkatka
n sosialisasi
dampak
merokok baik
di dalam
maupun luar
gedung
(posyandu)
Meningkatka
n pembinaan
dan
pendampinga
n pondok
pesantren
Meningkatkan kerjasama dengan lintas program

Mengaktifkan
dasa balita melalui
kader
Melakukan
kerjasama antar
lintas program

Memperbaiki
pencatatan dan
pelaporan
Meningkatkan
jumlah frekuensi
pelayanan IVA
gratis di
puskesmas
 IDENTIFIKASI

NO. INDIKATOR SPM PIS-PK

T C T C
SPM
1 Pelayanan kesehatan ibu hamil 100
2 Pelayanan Kesehatan Ibu bersalin 100
3 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir 100
4 Pelayanan kesehatan balita 100
Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan
5 dasar 100
6 Pelayanan kesehatan pada usia produktif 100
7 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut 100
8 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi 100 15
9 Pelayanan kesehatan penderita DM 100

Pelayanan kesehatan orang dengan gangguan

10 jiwa 100 90

Pelayanan kesehatan orang terduga

11 tuberkulosis
Pelayanan kesehatan orang dengan resiko 100 84.5
terinveksi virus yang melemahkan daya tahan
12 tubuh manusia (HIV) 100
PIS-PK
1 Keluarga mengikuti program Keluarga Berencana 60 63.86 60 64.03
2 Ibu melakukan persalinan di fasilitas kesehata 100 88.28 100 92.87

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap 100 94.16 100 95.4

4 Bayi mendapat air susu ibu (ASI) eksklusif 100 83.42 100 82.24
5 Balita mendapatkan pematauan pertumbuhan 100 92.21 100 93.04
6 Penderita tuberkulosis paru mendapatkan pengob 100 34.08 100 28.03
7 Penderita hipertensi melakukan pengobatan seca 100 49.94 100 50.45

8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobata 100 28.12 100 59.16

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok 70 51.30 70 52.68
10 Keluarga sudah menjadi anggota Jaminan Kesehat 100 63.19 100 62.77
11 Keluarga mempunyai akses sarana air bersih 100 97.77 100 96.54
12 Keluarga mempunyai akses atau menggunakan j 100 98.29 100 98.34
Pelayanan kesehatan penderita DM sesuai
10 standar yankes
Capaian PIS PK masih rendah 100 5.3
PKP
Pelayanan Promosi Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Lingkungan 
Pelayanan Kesehatan Keluarga
Pelayanan Kesehatan Lansia
Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
Pelayanan Gizi 
Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 
PKP Hasil MMD 10 penyakit
(4 terbesar
kelurahan)

T C

60 74.94 1. ISPA
100 100 2. HT

3. Pulpa dan
jaringan
100 91.8 periapikal
100 48.5 4. DM
100 100 5. Myalgia
100 84.5 Kasus TBC 2 6.Gastritis
100 11.66 HT lansia 55 7. Batuk
8. Batuk yg tdk
diketahui
100 100 penyebabnya
70 Anggota klg 9. Dyspepsia
100 10. Diare
100
100 Jamban tdk sehat 8%
100 27.8
95.00
94.75
87.42
45.6
85.93
95
 Pencapaia
No. Upaya Indikator Target
n

UKM
1. Upaya kesehatan lingkungan 100% 67.32%
esensial

Upaya pelayanan gizi

UKM
2. 100% 48.50%
esensial Bayi mendapat air susu ibu (ASI) eksklusif

UKM
3. Pengemba Keperawatan kesehatan masyarakat 100% 58.39%
ngan

4. Pelayanan kesehatan olah raga 100% 62.39%

5. Anggota keluarga tidak ada yang merokok 100% 52.68%

6. . Pelayanan kesehatan indera 100% 20.03%

7. Pelayanan kesehatan lansia 100% 35.91%

Pelayanan kesehatan penderita DM sesuai

8. 100% 27.80%
standar yankes
 Penderita tuberkulosis paru mendapatkan
9. 100% 28.03%
pengobatan sesuai standar

Penderita hipertensi melakukan pengobatan

10. 100% 11.66%
secara teratur
 Masalah Sumber

Masih ada 32,68 % SAB yang belum memenuhi

PKP
syarat kesehatan

Masih ada 51,5% bayi yang tidak mendapat ASI

PKP dan SPM
ekslusif

Masih kurang 41,61% cakupan kunjungan rumah PKP

Masih kurang 37,61% pengukuran kebugaran

PKP
jasmani pada anak sekolah

Masih kurang 47,32% cakupan kunjungan rumah PIS PK

Masih ada 79,97% yang belum dilakukan deteksi
PKP
dini gangguan penglihatan dan pendengaran

Masih ada 64,09% yang belum mendapatkan

PKP
pelayanan kesehatan lansia

Masih ada 72,2% yang belum mendapatkan

PKP
pelayanan kesehatan lansia
Masih kurang 71,97% penderita TB paru yang
PIS PK
mendapatkan pengobatan sesuai standar

Masih kurang 88,34% pendeitan HT yang

SPM,PIS-PK
melakukan pengobatan secara teratur
Identifikasi
No. Upaya Indikator Target

1. UKM esensial Upaya kesehatan lingkungan 100%

2. UKM esensial Upaya pelayanan gizi 100%
Bayi mendapat air susu ibu (ASI) eksklusif
3. UKM PengembaKeperawatan kesehatan masyarakat 100%

4. Pelayanan kesehatan olah raga 100%

5. Anggota keluarga tidak ada yang merokok 100%

6. . Pelayanan kesehatan indera 100%

7. Pelayanan kesehatan lansia 100%

8. Pelayanan kesehatan penderita DM sesuai standar yankes 100%

Penderita tuberkulosis paru mendapatkan pengobatan sesuai
9. standar 100%

10. Penderita hipertensi melakukan pengobatan secara teratur 100%

PencapaianMasalah Sumber
Masih ada 32,68 % SAB yang belum memenuhi syarat
67.32% kesehatan PKP
48.50% Masih ada 51,5% bayi yang tidak mendapat ASI ekslusif PKP dan SPM

58.39% Masih kurang 41,61% cakupan kunjungan rumah PKP

Masih kurang 37,61% pengukuran kebugaran jasmani pada
62.39% anak sekolah PKP
52.68% Masih kurang 47,32% cakupan kunjungan rumah PIS PK
Masih ada 79,97% yang belum dilakukan deteksi dini gangguan
20.03% penglihatan dan pendengaran PKP
Masih ada 64,09% yang belum mendapatkan pelayanan
35.91% kesehatan lansia PKP
Masih ada 72,2% yang belum mendapatkan pelayanan
27.80% kesehatan lansia PKP
Masih kurang 71,97% penderita TB paru yang mendapatkan
28.03% pengobatan sesuai standar PIS PK
Masih kurang 88,34% pendeitan HT yang melakukan
11.66% pengobatan secara teratur SPM,PIS-PK