Lampiran SPM PKM Jenu

LAMPIRAN 1
CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL PUSKESMAS JENU KABUPATEN

TUBAN
Nama Puskesmas : UOBF PUSKESMAS JENU
Kode Puskesmas : P35223140201
Alamat Puskesmas : Jl. Raya Jenu No.90 Jenu -Tuban-Jatim
1. SPM WAJIB NASIONAL
1.1 Capaian SPM Tahun 2018-2019 Sesuai Permenkes 43 Tahun

2016
NO URAIAN SATUAN 2017 2018 2019

1 2 3 4 5 6
1 Persentase ibu hamil mendapatkan pelayanan % 94.70 96.48 92.30
antenatal sesuais tandar
2 Persentase ibu bersalin mendapatkan % 79.49 100 62.31
pelayanan pes alinan sesuai standard
3 Persentase Pelayanan BBL sesuai standard % 98.34 100 100
4 Persentase Pelayanan Balita sesuai standard % 87.56 100 94.91
5 Persentase Skrining Kesehatan Anak Usia % 100 100 100

Pendidika n Dasar sesuai standard
6 Persentase Skrining Kesehatan Warga Usia % 39 24.56 33.79
Produktif sesuai standar
7 Persentase skrining kesehatan lansia % 55.90 79.70 67.40
sesuai standard
8 Persentase pelayanan penderita hipertensi % 29.99 18.89 15.23
sesuai standard
9 Persentase pelayanan penderita % 47.65 21.45 84.39
Diabetes Mellitus sesuai standard
10 Persentase pelayanan gangguan jiwa % 100 100 87.83
(ODGJ) berat sesuai standard
11 Persentase pelayanan penderita TB % 100 100 100
sesuai standard
12 Persentase pemeriksaan HIV pada % 77.27 76.50 100
orang beresiko terinfeksi HIV
sesuai standard
1.2. Capaian SPM Tahun 2020 Sesuai Permenkes No 4 Tahun 2019
REALISASI REALISASI
NO URAIAN SATUAN KINERJA KINERJA
TAHUN 2019 TAHUN 2020
1 2 3 4 5
Persentase ibu hamil mendapatkan
1 % 92.30 93,30
pelayanan antenatal sesuai standar
Persentase ibu bersalin mendapatkan
2 % 62.31 97,74
pelayanan persalinan sesuai standar
Persentase bayi barul lahir (BBL)
3 mendapatkan pelayanan kesehatan % 100 115,24
neonatal esensial sesuai standar
Persentase balita mendapatkan pelayanan
4 % 94.91 82,18
Kesehatan sesuai standar
Persentase anak pada usia pendidikan
5 dasar mendapatkan pelayanan % 100 100
kesehatan sesuai standar
Persentase warga negara usia 15 tahun
6 sampai 59 tahun mendapatkan pelayanan % 33.79 36,85
Persentase warga negara usia 60 tahun
keatas mendapat pelayanan Kesehatan usia 79,19
7 % 67.40
lanjut sesuai standar
Persentase penderita hipertensi
8 mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai % 15.23 22,06
standar
Persentase penderitan diabetes melitus
9 (DM) mendapatkan pelayanan kesehatan % 84.39 91,91
sesuai standar
Persentase orang dengan gangguan jiwa
10 berat mendapatkan pelayanan Kesehatan % 87.83 48
sesuai standar
Persentase orang terduga Tuberkulosis
11 (TBC) mendapatkan % 100 11,26
pelayanan kesehatan sesuai standar
Persentase orang dengan risiko terinfeksi
12 HIV mendapatkan pelayanan kesehatan % 100 85,76
sesuai standar
2. CAPAIAN SPM DAERAH TAHUN 2016 S.D. 2020
2.1 UKM Esensial
No Indikator per Program 2017 2018 2019 2020
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
1. Rumah Tangga yang dikaji 100% 44,2% 100%
2. Institusi Pendidikan yang dikaji 100% 100% 100%
3. Pondok Pesantren ( Ponpes) yang dikaji 100% 100%
4. Institusi Kesehatan yang dikaji 100%
5. Tempat – tempat Umum ( ttu ) 100%
6. Tempat – Tempat Kerja yang dikaji 100%

7. Kegiatan Inventasi pada pondok
100%
pesantren
2.1.1.2.Tatanan Sehat
1. Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10
76,3% 81,2% 39,2% 73,7%
indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8
100% 100% 100%
indikator PHBS (klasifikasi IV)
3. Institusi Kesehatan yang memenuhi 6
100% 100%
indikator PHBS ( klsifikasi IV )
4. TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS
100% 100%
( klasifikasi IV )
5. Tempat erja yang memenuhi 8-9 /7-8
100% 100%
indikaor PHBS tempat kerja ( Klasifikasi 4 )
6. Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18
indikator PHBS Pondok Pesantren 100% 100% 40% 100%
(Klasifikasi IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1. Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah

100% 100% 100% 100%
Tangga
2. Kegiatan intervensi pada Institusi
100% 100% 100% 100%
Pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada Institui Kesehatan 100% 100%
4. Kegiatan intervensi pada TTU 100% 100%

5. Kegiatan intevensi pada temapat kerja 100% 100%
6. Kegiatan intervensi pada Pondok

100% 100% 100% 100%
Pesantren
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Pembinaan Posyandu 100%
2. Pengukuran tingkat perkembangan

100%
posyandu
3. Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 100% 100% 84,1% 100%
4. Pengukuran tingkat perkembangan 100%

poskesdes
5. Penyuluhan NAPZA 100% 100%
6. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 100% 100%

7. Poskesdes beroperasi dengan strata madya,
100%
purnama dan mandiri
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga
Aktif
1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% 100% 100% 100%
2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI

100% 100% 70,6% 100%
(Purnama Mandiri )
3. Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% 100% 100% 100%
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan
Pemberdayaan Masyarakat
1. Promosi kesehatan untuk program prioritas
di dalam gedung Puskesmas dan 100% 100% 100% 100%
jaringannya (Sasaran masyarakat )
2. Promosi kesehatan untuk program
prioritas melalui pemberdayan
100% 100% 100% 100%
masyarakat di bidang kesehatan
( kegiatan di luar gedung Puskesmas)
3. Promosi kesehatan program prioritas di
100% 100% 100%
Sekolah (SD dan SMP)
4. Pengukuran dan Pembinaan tingkat
100% 100%
perkembangan UKBM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1. Pengawasan sarana air bersih ( SAB ) 30,2% 100% 78%
2. Inspesi Kesehatan Lingkungan Sarana Air
100% 100%
Bersih (SAB) / Sarana Air Minum (SAM)
3. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum
35,1% 100% 100%
(SAM) yang memenuhi syarat kesehatan
4. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air
Minum (SAM) yang diperiksa kualitas 100%
airnya
5. Rumah Tangga yang memiliki akses
terhadap .Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana 100% 100% 88,3% 100%
Air Minum (SAM)
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman
1. Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan

96,6% 100% 97,1% 100%
(TPM)
2. TPM yang memenuhi syarat kesehatan 100% 100% 97% 100%
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi

Dasar
1. Pembinaan sanitasi perumahan 40,4% 82,4% 31,2% 93%
2. Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 30,4% 100% 68% 92%
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU

)
1. Pembinaan sarana TTU Prioritas 100% 100% 59,5% 100%
2. TTU Prioritas yang memenuhi syarat

100% 100% 17,4% 92%
kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)
1.Konseling Sanitasi 41,9% 100% 3,1% 13,7%
2. Inspeksi Sanitasi PBL 0% 4,13% 20% 39,8%
3.Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 0% 0% 100% 97,2%
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat

( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1. Kepala Keluarga (KK) yang Akses terhadap 97,12
1005 85,2% 96,2%
jamban sehat %
2. Desa/kelurahan yang sudah ODF 7,6% 9,8% 5,9% 23,2%
1. Jamban sehat 100% 100% 96,6%
3. Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas

100% 100% 100% 0,0%
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak

dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Kunjungan Pertama Ibu Hamil (K1) 100% 102,6% 98,6%
2.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4) 94,2% 96,5% 92,3% 98,2%
3.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan

88,9% 100% 99,85 100%
(Pn)
4.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan 98,15
88,5% 62,2% 97,7%
di fasilitas kesehatan (Pf) %
5.Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 88,5% 98,3% 94,4% 100%
92,64
6.Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 98,1% 87,6% 83,1%
%
80,18
7. Ibu hamil yang diperiksa HIV 96,3% 100%
%
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
1.Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama

100% 100% 105% 100%
( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari
100% 100% 101,7% 100%
(KN lengkap) (Standar Pelayanan Minimal ke 3)
3.Penanganan komplikasi neonatus 51,2% 64,7% 53,9% 61,9%
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 1005 100% 99,1% 100%
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak

Prasekolah
1. Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59
100% 100% 93,9% 100%
bulan)
2. Pelayanan kesehatan balita (usia 0 - 59
94,8% 94,9% 100%
bulan)
3.Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 -
100% 100% 105,2% 100%
72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan

Remaja
1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan penjaringan 10% 100% 100% 100%
kesehatan
2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100% 100% 100% 100%
kesehatan
3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100% 100% 100% 100%
kesehatan
4.Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai dengan kelas 9 dan 100% 100% 100% 100%
diluar satuan pendidikan dasar
5.Pelayanan kesehatan remaja 100% 100% 100% 100%
6. murid kelas X setingkat SMA/MA/SMA LB

yang diperiksa penjaringan kesehatan
100% 100% 11,8% 100%
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1.KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 100% 100% 81,1% 100%
2. Peserta KB baru 100% 100% 10,2% 82,9%
3. Akseptor KB Drop Out 100% 25% 3,6% 100%
4. Peserta KB mengalami komplikasi 100% 100% 0% 100%
5. Peserta KB mengalami efek samping 100% 75% 2,5% 1005
6. PUS dengan 4 T ber KB 100% 80,3% 36,7% 9,94%
7. KB pasca persalinan 17,7% 6,1% 5,2% 6,77%
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada

100% 92% 101,2% 100%
bayi umur 6-11 bulan
2.Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada 97% 100% 100%

balita umur 12-59 bulan 2 (dua) kali setahun
3.Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 89,54% 90,6% 92,3% 100%
4.Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja

48,82% 100% 51,6% 100%
Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1.Pemberian PMT-P pada balita kurus 18,21% 23,7% 23,7% 59,5%
2.Pemberian Proses Asuhan Gizi pada balita

100%
kurus
3. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-
35,07% 45,9% 2,7% 81,7%
Pemulihan
4..Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai
100% 100% 100% 100%
standar tatalaksana gizi buruk
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi
1.Penimbangan balita D/S 100% 100% 94,8% 96,3%
2.Balita naik berat badannya (N/D) 82,99% 100% 63% 80,2%
3.Balita Bawah Garis Merah (BGM) 101,89% 75% 1,1% 100%
4.Rumah Tangga mengkonsumsi garam

100% 100% 100% 100%
beryodium
5.Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 48,69% 25% 18,1% 75%
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat ASI

100% 86,4% 100%
Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi
100% 78,7% 100%
Menyusu Dini )
8 Balita pendek (Stunting ) 100% 4% 100%
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 81,43% 84,5% 48,8% 100%
2. Proporsi penggunaan oralit pada balita 100% 76,85 100% 100%
3. Proporsi penggunaan Zinc 100% 36,9% 100% 100%
4. Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral

100% 100% 100%
Aktif (LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
29,4%
Penemuan penderita Pneumonia balita 25,43% 0,67% 4,1%
2.1.5.3. Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru 22,50% 1005 100% 100%
2. Kasus kusta yang dilakukan PFS secara

100% 100% 100%
rutin
2. RFT penderita Kusta 100% 100% 100% 88,9%
3. Penderita baru pasca pengobatan dengan

skor kecatatannya tidak bertambah atau 100% `00% 100%
tetap
4. Kasus defaulter 100% 100% 0%
3. Proporsi tenaga kesehatan Kusta

100% 100% 100% 87,7%
tersosialisasi
4. Kader Posyandu yang telah mendapat
100% 95,75 100%
sosialisasi kusta
5. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100% 100% 100% 0%
2.1.5.4. Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
1.Kasus TBC yang ditemukan dan diobati 100% 96,5% 29,6%
2. Prosentase pelayanan orang terduga TBC

mendapatkan pelayanan TBC sesuai standar 100% 52% 4,5%
(Standar Pelayanan Minimal ke 11)
3.Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC
100% 166,7% 87,9%
( Success Rate/SR)
2.1.5.5. Pencegahan dan Penanggulangan PMS

dan HIV/AIDS
1. Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang

100% 100% 100% 0%
sudah dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV 92,3% 120,2% 3,7%
mendapatkan pemeriksaan HIV (Standar
pelayanan minimal ke 12)
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) 55,9% 100% 22,4% 63,5%
2. Penderita DBD ditangani 100% 100% 100%
3.PE kasus DBD 100% 100% 100%
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang dilakukan
0% 0% 0%
pemeriksaan SD
2.Penderita positif Malaria yang diobati sesuai
0% 0% 0%
standar (ACT)
3.Penderita positif Malaria yang di follow up 0% 0% 0%
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan

Rabies
1.Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 0% 0% 0%
2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang

0% 0% 0%
berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi
1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 99,2% 100% 99,2% 100%
2. UCI desa 100% 100% 100% 100%

3.Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24
91,5% 59,5% 91,5% 100%
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 97,5% 100% 97,5% 100%
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 99,5% 0% 99,5% 100%
6. Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5 97,9% 100% 97,9% 100%
7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 33,1% 52,9% 33,1% 82,2%
8.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 98,4% 100% 98,4% 98,2%
9. Pemantauan suhu, VVM, serta Alarm Dingin

100% 100% 100% 100%
pada lemari es penyimpanan vaksin
10. Ketersediaan buku catatan stok vaksin
sesuai dengan jumlah vaksin program imunisasi 100% 100% 100% 100%
serta pelarutnya
11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non 100% 100% 100% 100%
serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance
Epidemiology)
1. Laporan STP yang tepat waktu 100% 100% 100% 100%
2.Kelengkapan laporan STP 100% 100% 100% 100%
3.Laporan C1 tepat waktu 100% 100% 100% 28,9%
4.Kelengkapan laporan C1 100% 100% 100% 25,6%
5.Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu 98,1% 100% 98,1% 16,8%
6.Kelengkapan laporan W2 (mingguan) 98,1% 100% 98,1% 14,9%
7.Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial

100% 100% 100% 13,5%
Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua 0% 100% 0% 0%
puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Tidak Menular
1. Desa / Kelurahan yang melaksanakan
100% 100% 100%
kegiatan posbindu PTM
1. Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas atau
100% 100% 100% 100%
Puskesmas melaksanakan KTR
2. Pelayanan Kesehatan usia produktif 55%
2. Persentase merokok penduduk usia 10- 18

43,9%
tahun
3. Puskesmas dan jejaringnya /faskes
diwilayahnya melayani Upaya Berhenti 0%
Merokok (UBM)
4. Pelayanan Kesehatan Usia Produktif 37,1%
5. Deteksi Dini Faktor Risiko PTM usia ≥ 15

56,9%
tahun
6. Deteksi dini kanker payudara dan kanker
serviks pada perempuan usia 30-50 tahun atau 19,8% 3,5%
perempuan yang memiliki riwayat seksual aktif
5. Setiap warga negara Indonesia usia 15-59 71,1%
tahun mendapatkan skrining Kesehatan
sesuai standar
a. UKM Pengembangan
1 Program Perkesmas
1. Cakupan kunjungan rumah 100% 100%
2. Kepala Keluarga (KK) rawan kesehatan

yang mendapat Asuhan Keperawatan (Askep 100% 100% 82,6%
Keluarga)
3.Kepala Keluarga (KK) yang dibina dan telah
34,9%
Mandiri/ memenuhi kebutuhan kesehatan
4. Kelompok Masyarakat rawan yang
mendapat Asuhan Keperawatan (Askep 100%
Kelompok)
6. Kenaikan tingkat kemandirian keluarga
100% 100% 68,2%
setelah pembinaan
38,95
7. Rasio Kunjungan Rumah ( RKR ) 100%
%
2
Pelayanan Kesehatan Jiwa
1. Jumlah Kelompok masyarakat yg ada di
90%
wilayah kerja Puskesmas
2. Pelayanan Kesehatan Orang Dengan 46,8
85,9% 100%
Gangguan Jiwa. %
3. Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi 100%
4. Pelayanan Kesehatan Jiwa Gangguan

40% 100%
Mental Emosional (GME)
5. Temuan Kasus Pemasungan pada
Orang Dengan Gangguan Jiwa 50% 25%
(ODGJ).
6. Penurunan Jumlah Kasus Pasung
100%
yang belum dilepas
7. Kunjungan Pasien ODGJ ke PUSKESMAS 100%
8. Pemberdayaan kelompok masyarakat

100% 100% 33,3%
terkait program Kesehatan jiwa
9. Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa 19%
10.Penanganan kasus Kesehatan jiwa melalui

100% 41,7% 19,2%
ruukan ke rumah sakit umum/RSJ
11.Kunjungan rumah pasien jiwa 35,09% 70,3% 85,9%
Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

3
1.PAUD dan TK yang mendapat

100% 61,7% 74,6%
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut
2.Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan
100% 39,1% 100%
gigi dan mulut
Pelayanan Kesehatan Tradisional
4
1.Penyehat Tradisional yang memiliki

100% 0% 100%
STPT
2.Kelompok Asuhan Mandiri yang
0% 100% 100%
terbentuk
3.Pembinaan ke Penyehat Tradisional
100% 100% 100%
Pelayanan Kesehatan Olahraga

5
1.Kelompok /klub olahraga yang

30% 100% 50,5% 100%
dibina
2.Pengukuran Kebugaran Calon
100% 100% 100% 86,5%
Jamaah Haji
3.Pengukuran kebugaran jasmani
100% 100% 49,9% 100%
pada anak sekolah
Pelayanan Kesehatan Indera
1.Mata
1.Penemuan dan penanganan Kasus

100% 100% 100% 100%
refraksi.
2.Penemuan kasus kelainan mata di
100% 100% 92,6% 100%
Puskesmas
3.Penemuan kasus katarak pada usia
100% 100% 100% 5,45%
diatas 45 tahun
4.Pelayanan rujukan mata 100% 100% 100% 100%

2.Telinga
1.Penemuan kasus penyakit telinga di

100% 100% 60,8% 100%
puskesmas
2.Penemuan dan ditangani Kasus
100% 100% 78,4% 100%
Serumen Prop
3. Penemuan kasus yang rujuka ke
spesialis di Puskesmas melelui 100% 100%
pemeriksaan ungsi pendengaran
Pelayanan Kesehatan Lansia
1.Pelayanan Kesehatan pada Usia 95,8

100% 67,4% 100%
Lanjut (usia > 60 tahun) %
2. Pelayanan Kesehatan pada Pra
76% 87,5%
usia Lanjut ( 45 - 59 tahun)
Pelayanan Kesehatan Kerja
1.Pekerja formal yang mendapat 96,93

100% 100% 100%
konseling %
2.Pekerja informal yang mendapat 45,10 81,7
57,4% 100%
konseling % %
3. Promotif dan preventif yang
dilakukan pada kelompok kesehatan 100% 100% 66,7% 71,4%
kerja
Kesehatan Matra
1.Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3

bulan sebelum operasional terdata. 100%
100% 100% 100%
2. Terbentukya Tim TRC ( Tim Reasi Cepat) 100% 100%
Kefarmasian
1. Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat 100%

tentang obat pada Gerakan masyarakat cerdas
menggunakan obat
b. UKM Inovatif
Program PERKESMAS
INOVASI KONFRENSI KAWAN
1 (Kolaborasi Interprofesi Keluarga Rawan)
1 Persentase Kenaikan IKS NA NA 0.250 0.27
2 Jumlah Kenaikan KM NA NA 30 % 35 %
Program INDERA
INOVASI SEMARAK
2
(Sehat Mata Rawat Berkala)
Jumlah desa yang memiliki kader
1 NA 10 10 17
mata
Jumlah kader yang melakukan
2 NA NA 34 34
skrining katarak
Jumlah nelayan yang dilakukan
3 NA NA 60 80
skrining katarak
4 Jumlah bidan desa yang dilatih NA NA 17 17
5 Jumlah Guru UKS yang dilatih NA 6 6 10
Jumlah sekolah yang melakukan
6 NA NA 6 10
skrining kelainan visus
Program LANSIA
INOVASI BAGUS
3
(Bahagia Usia Senja)
Prosentase desa yang melaksanakan
1 program BAGUS NA NA 100 % 100%
Prosentase lansia yang mendapat
2 skrining P3G NA 40% 80% 90%
Program REMAJA
INOVASI ASSIK
4
(Anak sekolah Sehat Iman Kuat)
18 sek
Prosetase Sekolah yang mejalankan program 20 sek
NA NA (
1 ASSIK (90%)
80%)
70% 80%
Prosentase murid yang mengikuti ASSIK NA NA
kelas V kelasV
2
Prosentase Sekolah yang 14 sek 18 Sek

NA NA
memasukkan program ASSIK di Buku Rapor (60%) (80%)
3
Program KIA
INOVASI BUNDA DARSI
5 (Ibu hamil Terhindar Pre Eklamsia)
Ibu hamil dilakukan deteksi Pre
NA NA 50% 70%
Eklamsia
Program GIZI
INOVASI GEMILANG
(Gerakan Makan Ikan Untuk
5 Memenuhi Gizi Seimbang)
Ibu balita stunting dan gizi
buruk/kurang mengikuti Demo NA NA 40% 50%
Gemilang
8. CAPAIAN SPM UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP) TAHUN
2016 - 2020
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Komunikasi 97,2% 82,4% 97,6% 75%
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non

100% 1001% 100% 100%
Spesialistik (RRNS)
3.Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) 100% 100% 100% 0%
4. Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi

100% 100% 15,2% 22,1%
(Standar Pelayanan Minimal ke 8)
5. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes
84,4% 91,9%
Mellitus
6.Kelengkapan pengisian rekam medik 98,7% 99,7% 100% 100%
7. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi

41,7% 52,8% 25% 50%
tetap yang dicabut
8.Bumil yang mendapat pelayanan kesehatan
100% 100% 98,6%
gigi
9.Pelayanan konseling gizi 100% 0% 100%
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1.Kelengkapan pengisian informed consent 100%

100% 100%
2. Standar fasilitas , peralatan, sarana,

100%
prasarana obat emergency di UGD
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian
1.Kesesuaian item obat yang tersedia dalam

100
Fornas 100% 100% 100%
%
2 . Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 20

item obat indikator 100% 100% 100%
3. Penggunaan antibiotika pada 100% 100%

penatalaksanaan ISPA non pneumonia
4.Penggunaan antibiotika pada
penatalaksanaan kasus diare non spesifik 50% 100%
5. Rerata item obat yang diresepkan

50% 100%
6. Penggunaan Obat Rasional (POR)

100% 100%
7.Pengadaan obat rasional 100%
2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium

55,6% 100% 100% 100%
dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu penyerahan
hasil pelayanan laboratorium < 120 100% 100% 100% 100%
menit
3.Kesesuaian hasil pemeriksaan baku
0% 100% 100% 100%
mutu internal (PMI)
4.Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu
100% 100% 98,6%
hamil
5.Pengambilan sputum BTA 100%

a. UKP Inovatif
Program P2
TOP HITS (Temukan, Obati,
1 Peduli HIV ,Tangkal AIDS)
1 Terdapat MOU dengan 2 7 57 7
pengusaha karaoke
2 Jumlah persentase karyawan 100% 100% 100% 100%
yang dilakukan skrinning HIV
3 Terdapat MOU dengan KKP NA 1 1 1
Jumlah karyawan yang ditemukan

4 kasus HIV positif dan dilakukan 100% 100% 100% 100%
terapi ARV
Program GIZI
2 DOKTER JELITA
1 Jumlah balita stunting NA NA NA 25%
mendapat intervensi dokter
3 PATROLI
Jumlah peningkatan
1 penderita hipertensi yang NA NA NA 25%
terkontrol
LAMPIRAN 2
DEFINISI OPERASIONAL STANDAR PELAYANAN MINIMAL
PELAYANAN WAJIB SESUAI PERMENKES NO 4 TAHUN 2019

A. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
1. Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan/atau Jasa
No Barang Jumlah Fungsi
1 Vaksin Tetanus 1 ampul x - Pencegahan
Difteri (Td); Sejumlah sasaran Tetanus pada ibu
ibu hamil/10 dan tetanus pada
(tergantung status bayi saat
imunisasi ibu) persalinan
2 Tablet tambah darah 90 tablet x - Pencegahan anemia

jumlah ibu hamil defisiensi besi dan
defisiensi asam folat
3 Alat deteksi risiko ibu hamil

a. tes kehamilan Sejumlah ibu hamil - Mengetahui hamil
atau tidak
b. pemeriksaan Hb Sejumlah ibu hamil - Mengetahui anemia

atau tidak
c. pemeriksaan Sejumlah ibu hamil - Mengetahui

golongan darah golongan darah ibu
hamil sebagai
persiapan mencari
pendonor darah bila
terjadi
komplikasi
d. Pemeriksaan Sejumlah ibu - Mengetahui diabetes

glukoprotein hamil x 15% dan risiko pre
urin eklamsi dan
eklamsi
4 Kartu ibu/rekam Sejumlah ibu hamil - Form rekam medis

medis ibu bagi ibu
5 Buku KIA Sesuai Kebutuhan - Pencatatan
kesehatan ibu dan
anak sampai umur 6
tahun
- Media KIE bagi ibu
dan keluarganya
2. Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber

Daya Manusia Kesehatan
Tenaga kesehatan meliputi:
a. Dokter/ dokter spesialis kebidanan, atau
b. Bidan, atau
c. Perawat
3. Petunjuk Teknis atau Tata Cara Pemenuhan Standar

a. Pernyataan Standar
Setiap ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal
sesuai standar. Pemerintah Daerah tingkat
kabupaten/kota wajib memberikan pelayanan
kesehatan ibu hamil sesuai standar kepada semua
ibu hamil di wilayah kerja tersebut dalam kurun
waktu satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan antenatal yang sesuai standar yang
meliputi:
1) Standar kuantitas.
2) Standar kualitas.
c. Mekanisme Pelayanan
1) Penetapan sasaran ibu hamil di wilayah
kabupaten/kota dalam satu tahun
menggunakan data proyeksi BPS atau
data riil yang diyakini benar, dengan
mempertimbangkan estimasi dari hasil
survei/ riset yang terjamin validitasnya,
yang ditetapkan oleh Kepala Daerah.
2) Standar kuantitas adalah Kunjungan 4
kali selama periode kehamilan (K4)
dengan ketentuan:
a. Satu kali pada trimester pertama.
b. Satu kali pada trimester kedua.
c. Dua kali pada trimester ketiga.
3) Standar kualitas yaitu pelayanan
antenatal yang memenuhi 10 T, meliputi:
a. Pengukuran berat badan.
b. Pengukuran tekanan darah.
c. Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA).
d. Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus
uteri).
e. Penentuan Presentasi Janin dan
Denyut Jantung Janin (DJJ).
f. Pemberian imunisasi sesuai dengan status
imunisasi.
g. Pemberian tablet tambah darah minimal 90
tablet.
h. Tes Laboratorium.
i. Tatalaksana/penanganan kasus.
j. Temu wicara (konseling).
d. Capaian Kinerja
1) Definisi Operasional Capaian Kinerja
Capaian kinerja Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota dalam memberikan
pelayanan kesehatan ibu hamil dinilai
dari cakupan Pelayanan Kesehatan Ibu
Hamil sesuai standar di wilayah kerjanya
dalam kurun waktu satu tahun.
2) Rumus Perhitungan Kinerja
Jumlah ibu hamil yang
mendapatkan pelayanan
Persentase antenatal sesuai standar di
ibu hamil wilayah kerja
mendapatka kabupaten/kota tersebut
n pelayanan dalam kurun waktu satu
kesehatan = tahun x 100 %
ibu hamil (Nominator)
Jumlah sasaran ibu hamil di
wilayah kerja
kabupaten/kota tersebut
dalam kurun waktu satu
tahun yang sama (denominator)
Catatan:
a) Nominator yang dihitung adalah Ibu
hamil
yang telah selesai menjalani masa
kehamilannya (bersalin) di akhir tahun
berjalan.
b) Ibu hamil yang belum selesai menjalani
masa kehamilannya pada akhir tahun
berjalan tidak di hitung sebagai nominator
akan tetapi dihitung sebagai nominator dan
denominator pada tahun berikutnya.
Contoh Perhitungan
Kabupaten “A” terdapat 3 Puskesmas
B,C,dan D. Terdapat estimasi 1000 ibu
hamil dan dari hasil pendataan terdapat
750 ibu hamil. Adapun rincian yang
berkunjung ke Puskesmas dan fasyankes
swasta:
Jumlah Ibu Mendapat Mendapat

hamil di pelayana pelayanan
Lokasi Pelayanan Keterangan
Kab n Sesuai Tidak sesuai
(proyeksi) standar standard
1. Puskesmas B, 100 ibu

(data laporan hamil tidak
termasuk dari mendapatk
poskesdes,polin 350 150 100 an
des, Pustu dan pelayanan
fasyankes sesuai
swasta) standar
misalnya
ibu hamil
tidak
mendapatk
an tablet
tambah
darah.
2.Puskesmas C, 500 300 100 Fasyanke
(data laporan s swasta
termasuk dari termasuk
poskesdes,polin rumah
des, Pustu dan sakit
fasyankes harus
swasta) melapor
ke
puskesma
s C
3.Puskesmas D, 150 100 0 Tidak ada
(data laporan fasyankes
termasuk dari swasta di
poskesdes,polin wilayah
des, Puskesmas C
Pustu)
Total 1000 550 200 (Z)
Kabupaten A (X) (Y)
(Total
Puskesmas
B+C+D)
Capaian indikator ibu hamil yang mendapat pelayanan
standar di Kab. A
=Y x 100%
X
= _550_ x 100% = 55%
1000
Capaian SPM kabupaten A untuk indikator pelayanan
kesehatan ibu hamil adalah 55 %.
Catatan:
a) Capaian SPM kabupaten A belum mencapai 100% ( 55%),
sehingga kabupaten A harus menganalisis penyebabnya
seperti :
(1) Kurangnya informasi mengenai pelayanan antenatal
(2) akses ke fasyankes sulit
(3) pelayanan yang tidak terlaporkan dari jaringan dan
fasyankes swasta ke puskemas
(4) ibu hamil mendapatkan pelayanan di fasyankes luar
wilayah kerja kabupaten/kota
(5) kendala biaya
(6) Sosial budaya
Untuk dilakukan intervensi penyelesaian masalah sehingga
pada tahun berikutnya capaian SPM untuk indikator
pelayanan kesehatan ibu hamil mencapai 100%.
b) Ibu hamil di luar wilayah kerja Kabupaten/Kota tetap dilayani
dan dicatat tetapi tidak masuk sebagai cakupan pelayanan di
Kab/Kota tersebut melainkan dilaporkan ke Kab/Kota sesuai
dengan alamat tinggal ibu hamil tersebut.
e. Teknik Penghitungan Pembiayaan

LANGKAH
VARIABEL KOMPONEN VOLUME
KEGIATAN
1. Pendataan Petugas Pendataan Ibu Jumlah Petugas x

Ibu Hamil Hamil Jumlah Desa x
Biaya transport Biaya Transport x
petugas/BBM frekuensi
pendataan
(Terintegrasi dengan
PIS PK)
1 Form x Kegiatan
Pengadaan paket Pendataan x
Formulir
Pendataan Jumlah
Puskesmas
2.Pemeriksaan
Antenatal
Petugas Pelayanan Antenatal
1 Paket x Jumlah
Pengadaan Set
Alat Puskesmas,
Pemeriksaan
kesehatan jaringan
Kehamilan
dan jejaringnya
Pemeriksa Pengadaan Set
an Pemeriksaan (1 Paket x Jumlah
a. Pelayanan
Laboratoriu Laboratorium Sasaran) / 100
dalam
m Ibu Hamil
gedung
Pengadaan Tablet Fe 90 tablet Fe x
Obat (90 Jumlah sasaran
tablet) Bumil
1 Paket x Jumlah
Pengadaan Paket
Vaksin sasaran ibu
Imunisasi Td
hamil/10
Pelayanan Jumlah Petugas x
Antenatal Biaya Biaya Transport x
Petugas
transport Jumlah Kunjungan
petugas/BBM (rutin dan sweeping)
Pengadaan Set 1 Paket x Jumlah
b. Pelayanan
Alat Pemeriksaan Puskesmas,
luar
kesehatan Kehamilan jaringan dan
gedung
(Antenatal) jejaringnya
Terintegrasi dengan
Pengadaan Tablet Fe paket pengadaan
Obat
(90 tablet) Tablet Fe pelayanan
dalam gedung
3. Pengisian Pengisian dan Terintegrasi dengan
dan Petugas pemanfaatan pelayanan
pemanfaat Buku KIA Antenatal
an Buku Sesuai 1 buku x Jumlah
Buku KIA
KIA Kebutuhan Sasaran ibu hamil
4. Pengisian Register Pengadaan Register 1 Paket x Jumlah
Kartu Ibu ibu Kohort ibu Desa (integrasi
untuk kebutuhan
ibu bersalin dan
(Antenatal,
ibu
bersalin, nifas)
nifas)
Pengadaan Kartu 1 paket x jumlah
dan Kohort Kartu Ibu
Ibu ibu hamil
Pengadaan formulir
Formulir 1 Paket x Jumlah
kartu ibu, form
dan ATK Puskesmas
pelaporan, dan ATK
Pelayanan Kegawat-
Jumlah Petugas x
daruratan maternal
5.Rujukan Petugas Biaya Transport x
Biaya transport
Jumlah Rujukan
petugas/BBM
B. Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin

Formulir Sejumlah sasaran ibu - Instrumen pemantauan
1
partograf bersalin persalinan
Kartu ibu (rekam Terintegrasi - Form rekam medis
2
medis) dengan ibu hamil bagi ibu
- Pencatatan kesehatan
ibu dan anak sampai
Terintegrasi dengan
3 Buku KIA umur 6 tahun
ibu hamil
dan keluarganya
2. Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber daya

Manusia Kesehatan
a. Dokter/ dokter spesialis kebidanan dan kandungan,
atau
b. Bidan, atau
c. Perawat
Setiap ibu bersalin mendapatkan pelayanan
persalinan sesuai standar. Pemerintah
Daerah tingkat Kabupaten/Kota wajib
memberikan Pelayanan Kesehatan Ibu
Bersalin sesuai standar kepada semua ibu
bersalin di wilayah kerja kabupaten/kota
tersebut dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan persalinan sesuai standar meliputi:
1) Persalinan normal.
2) Persalinan komplikasi.
a. Mekanisme Pelayanan
Penetapan sasaran ibu bersalin di wilayah
kabupaten/kota dalam satu tahun menggunakan
data proyeksi BPS atau data riil yang diyakini
benar, dengan mempertimbangkan estimasi dari
hasil survei/ riset yang terjamin validitasnya, yang
ditetapkan oleh Kepala Daerah.
3) Standar persalinan normal adalah Acuan
Persalinan Normal (APN) sesuai standar.
a) Dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan.
b) Tenaga penolong minimal 2 orang, terdiri dari:
(1) Dokter dan bidan, atau
(2) 2 orang bidan, atau
(3) Bidan dan perawat.
4) Standar persalinan komplikasi mengacu pada
Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di fasilitas
pelayanan kesehatan Dasar dan Rujukan.
b. Capaian Kinerja
5) Definisi Operasional
Kabupaten/Kota dalam memberikan pelayanan
kesehatan ibu bersalin dinilai dari cakupan
pelayanan kesehatan ibu bersalin sesuai
standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun.
Jumlah ibu bersalin yang
Persentase persalinan sesuai standar di
ibu bersalin fasilitas pelayanan kesehatan
mendapatka di wilayah kerja
n pelayanan kabupaten/kota dalam kurun
persalinan waktu satu tahun. x 100 %
Jumlah sasaran ibu bersalin

di wilayah kerja kabupaten/kota
tersebut dalam kurun waktu
satu tahun yang sama.
Contoh Perhitungan
Kabupaten “D” terdiri dari 3 Puskesmas A,B, dan C.
Terdapat 3.500 sasaran ibu bersalin (proyeksi) . Rincian
ibu yang mendapatkan pelayanan ibu bersalin di
Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya adalah sebagai berikut :
Jumlah Dilayani
Dilayani
Lokasi ibu Tidak
Sesuai Keterangan
Pelayanan bersalin sesuai
standar
(proyeksi) standar
Puskesmas A 800 500 0
Tidak dihitung, karena
tidak bersalin di
Bersalin oleh fasyankes. Tetapi
tenaga kesehatan 0 20 dipakai sebagai bahan
di Rumah evaluasi dan
perencanaan
Puskesmas selanjutnya
Tidak dihitung, tetapi
Bersalin oleh sebagai bahan evaluasi
0
dukun dan perencanaan
berikutnya
Tidak dihitung, kecuali
pemerintah daerah
menjamin polindes dan
Bersalin di
poskesdes telah
Polindes dan 0 30
dilengkapi SDM,
poskesdes
sarana dan prasarana
sesuai standar
pelayanan persalinan
Fasyankes primer dan
Bersalin di rujukan melaporkan
Fasilitas pelayanan persalinan
200 0
pelayanan ke Puskesmas sesuai
kesehatan swasta dengan wilayah
kerjanya
Total
800 700 50
Puskesmas A
Total
1300 900 100
Puskesmas B
Total
1400 1000 0
Puskesmas C
Kabupaten D
(Total Puskesmas 3.500 (X) 2.600 (Y) 150 (Z)
A+B+C)
*data bersalin dirumah, Polindes,
poskesdes, oleh dukun dilaporkan
ke Puskesmas walaupun tidak
dihitung dalam cakupan.
Capaian indikator Ibu bersalin
mendapat pelayanan standar di
Kab. D
=
=
_260
0_ x
100
% =
74,3
%
3500
Capaian SPM kabupaten D untuk
indikator pelayanan kesehatan ibu
bersalin adalah 74,3 %
Catatan:
a) Capaian SPM kabupaten A belum mencapai 100% ( 74,3%),
sehingga kabupaten A harus menganalisis penyebabnya seperti :
(1) Kurangnya informasi mengenai pelayanan persalinan
(4) ibu bersalin mendapatkan pelayanan bukan oleh nakes
dan atau tidak difasyankes
(5) ibu bersalin mendapatkan pelayanan di luar wilayah kerja
kab/kota
(6) kendala biaya
(7) Sosial budaya
Untuk dilakukan intervensi penyelesaian masalah sehingga
pada tahun berikutnya capaian SPM untuk indikator
pelayanan kesehatan ibu bersalin mencapai 100%.
b) Ibu bersalin di luar wilayah kerja Kabupaten/Kota tetap

dilayani dan dicatat tetapi tidak masuk sebagai cakupan
pelayanan di Kab/Kota tersebut melainkan dilaporkan ke
Kab/Kota sesuai dengan alamat tinggal ibu bersalin tersebut.
c) Teknik Penghitungan Pembiayaan

LANGKAH
KEGIATAN
Jumlah Petugas x
Pendataan Ibu Jumlah Desa x Biaya
Bersalin Transport x frekuensi
Petugas
Biaya transport pendataan
1. Pendataan petugas/BBM (Terintegrasi
Ibu Bersalin dengan PIS PK)
Pengadaan 1 Form x Kegiatan
Formulir
paket Pendataan x
Jumlah
Pendataan
Puskesmas
Alat kesehatan 1 Paket x Jumlah

2. Pelayanan Pengadaan Set
sesuai Fasilitas pelayanan
Persalinan Persalinan
Permenkes kesehatan yang
yang berlaku
mengatur
tentang
Puskesmas mampu menolong
*Pengadaan persalinan
alkes tidak
harus setiap
tahun
1 Paket x Jumlah
Fasilitas pelayanan
Pengadaan Set
kesehatan yang
Resusitasi Bayi
mampu menolong
persalinan
1 Paket x Jumlah
Pengadaan Set Fasilitas pelayanan
Perawatan Pasca kesehatan yang
Persalinan mampu menolong
persalinan
Pengadaan
paket obat dan
Obat 1 Paket x Jumlah Ibu
BHP untuk
Bersalin
persalinan
Pengadaan
Formulir 1 Formulir x
formulir
Partograf Jumlah Ibu Bersalin
partograf
Terintegrasi dengan
3. Pengisian pengadaan paket
dan Sesuai buku KIA pada
Buku KIA
pemanfaata kebutuhan Pelayanan Kesehatan
n Buku KIA Ibu
Hamil
4. Pengisian 1 Paket x jumlah
Pengadaan
Kartu Ibu Register Kohort desa (terintegrasi
Register Kohort
dan Kohort ibu dengan pengadaan
Ibu
Ibu kohort ibu hamil)
1 paket x jumlah ibu
hamil (terintegrasi
Kartu Ibu
dengan pengadaan
kohort ibu hamil)
ATK Pengadaan ATK Sudah terintegrasi
dengan pengadaan
ATK ibu hamil)
Pelayanan
Kegawatdarurat Jumlah Petugas x
Petugas an maternal Biaya Transport x
Biaya transport Jumlah Rujukan
petugas/BBM
1 paket x Jumlah
Set Fasilitas pelayanan
5. Rujukan Alat kesehatan Kegawatdarurat kesehatan yang
pertolongan an maternal mampu menolong
persalinan persalinan
(jika Jumlah Pendamping
diperlukan) Ibu Bersalin
Pendamping Biaya transport
(maksimal 2 orang) x
Ibu Bersalin petugas/BBM
Biaya Transport
per Rujukan
Biaya
sewa/operasion Paket operasional
Rumah Tunggu
al (jika rumah tunggu
diperlukan)
C. Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir

Vaksin Sejumlah sasaran Bayi Pencegahan infeksi

1
Hepatitis B0 Baru Lahir Hepatitis B
Vitamin K1 Sejumlah sasaran Bayi Pencegahan

2
Injeksi Baru Lahir perdarahan
Salep/
Sejumlah sasaran Bayi Pencegahan infeksi
3 tetes mata
Baru Lahir mata
antibiotik
Formulir Sejumlah Pencatatan hasil
4 Bayi Baru sasaran Bayi Baru pemeriksaan fisik
Lahir Lahir Bayi Baru Lahir
5 Formulir Sejumlah 3 x sasaran - Pencatatan hasil
MTBM Bayi Baru Lahir pemeriksaan Bayi
Baru Lahir dengan
menggunakan
Pendekatan MTBM
untuk bayi sehat
dan
sakit
- Pencatatan kesehatan
ibu dan anak sampai
Terintegrasi dengan ibu
6 Buku KIA umur 6 tahun
hamil
dan keluarganya
2. Standar Jumlah dan Kualitas

Personil/Sumber Daya Manusia Kesehatan
a. Dokter/ dokter spesialis anak, atau
b. Bidan, atau
c. Perawat

Setiap bayi baru lahir mendapatkan pelayanan
kesehatan neonatal esensial sesuai standar. Pemerintah
daerah tingkat kabupaten/kota wajib memberikan
pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar
kepada semua bayi usia 0-28 hari di wilayah kerjanya
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar
meliputi:
1) Standar kuantitas.
2) Standar kualitas.
1) Penetapan sasaran bayi baru lahir di
wilayah kabupaten/kota dalam satu tahun
menggunakan data proyeksi BPS atau data
riil yang diyakini benar, dengan
survei/ riset yang terjamin validitasnya, yang
2) Standar kuantitas adalah kunjungan
minimal 3 kali selama periode neonatal,
dengan ketentuan:
a) Kunjungan Neonatal 1 (KN1) 6 - 48 jam
b) Kunjungan Neonatal 2 (KN2) 3 - 7 hari
c) Kunjungan Neonatal 3 (KN3) 8 - 28 hari.
3) Standar kualitas:
a) Pelayanan Neonatal Esensial saat
lahir (0-6 jam). Perawatan neonatal
esensial saat lahir meliputi:
(1) Pemotongan dan perawatan tali pusat.
(2) Inisiasi Menyusu Dini (IMD).
(3) Injeksi vitamin K1.
(4) Pemberian salep/tetes mata antibiotic.
(5) Pemberian imunisasi (injeksi vaksin Hepatitis
B0).
b) Pelayanan Neonatal Esensial setelah lahir
(6 jam – 28 hari).
Perawatan neonatal esensial setelah lahir
meliputi:
(1) Konseling perawatanbayi baru lahir
dan ASI eksklusif.
(2) Memeriksa kesehatan dengan
menggunakan pendekatan MTBM.
(3) Pemberian vitamin K1 bagi yang
lahir tidak di fasilitas pelayanan
kesehatan atau belum mendapatkan
injeksi vitamin K1.
(4) Imunisasi Hepatitis B injeksi untuk
bayi usia < 24 jam yang lahir tidak
ditolong tenaga kesehatan.
(5) Penanganan dan rujukan kasus
neonatal komplikasi.
a. Capaian Kinerja
a. Definisi Operasional Capaian Kerja
Kabupaten/Kota dalam
memberikan pelayanan kesehatan
bayi baru lahir dinilai dari
cakupan jumlah bayi baru lahir
usia 0-28 hari yang mendapatkan
pelayanan kesehatan bayi baru
lahir sesuai standar di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun.
b. Rumus Perhitungan Kinerja
Presentase bayi baru lahir mendapatkan pelayanan

kesehatan bayi baru lahir
Jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari yang mendapatkan
pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai
dengan standar dalam kurun
= waktu satu tahun
Jumlah sasaran bayi baru lahir di wilayah kerja x 100 %

kabupaten/kota tersebut dalam kurun waktu satu tahun
yang sama
Mendapat
Jumlah Bayi Mendapat
pelayanan
Baru Lahir di pelayanan
Lokasi Pelayanan Tidak Keterangan
Kab/Kota Sesuai
sesuai
(proyeksi) standar
standard
100 bayi baru
1. Puskesmas B, lahir tidak
(data laporan mendapatkan
termasuk dari pelayanan sesuai
poskesdes,polinde standar misalnya
s, Pustu , bayi baru lahir
Rumah sakit tidak
350 150 100
dan fasyankes mendapatkan
swasta) salep mata
antibiotic
2. Puskesmas C, (
data laporan
Rumah Sakit dan
termasuk dari
Fasyankes
poskesdes,polinde
500 300 100 swasta harus
s, Pustu ,
melapor ke
Rumah sakit
puskesmas C
dan fasyankes
swasta)
3. Puskesmas D,
Tidak ada
(data laporan
fasyankes swasta
termasuk dari 150 100 0
di wilayah
poskesdes,polinde
Puskesmas C
s, Pustu)
Total Kabupaten A
(Total Puskesmas 1000 (X) 550 (Y) 200 (Z)
B+C+D)
Capaian indikator bayi baru lahir yang

mendapat pelayanan standar di Kab. A
= Y x 100%
X
= _550_ x 100% = 55%
1000
Capaian SPM kabupatenA untuk
indikator pelayanan
kesehatan bayi baru lahir adalah 55 %.
Catatan:
a) Capaian SPM kabupaten A belum mencapai 100% ( 55%),
sehingga kabupaten A harus menganalisis penyebabnya
seperti :
(1) Kurangnya Informasi mengenai pelayanan bayi baru
lahir
(4) bayi baru lahir mendapatkan pelayanan dil luar
wilayah kerja kab/kota
(5) kendala biaya
(6) Sosial budaya
Untuk dilakukan intervensi penyelesaian masalah
sehingga pada tahun berikutnya capaian SPM untuk
indikator pelayanan bayi baru lahir mencapai 100%.
b) Bayi baru lahir di luar wilayah kerja Kabupaten/Kota tetap
dilayani dan dicatat tetapi tidak masuk sebagai cakupan
pelayanan di Kab/Kota tersebut melainkan dilaporkan ke
Kab/Kota sesuai dengan alamat tinggal bayi baru lahir
tersebut.
b. Teknik Penghitungan Pembiayaan

LANGKAH
KEGIATAN
Pendataan Jumlah Petugas x
bayi baru Jumlah Desa x Biaya
lahir Biaya Transport x
Petugas
transport frekuensi pendataan
1. Pendataan petugas/B (Terintegrasi dengan
bayi baru BM PIS PK)
lahir 1 Form x
Pengadaa Kegiatan
Formulir n paket Pendataan x
Pendataan Jumlah
Puskesmas
Formulir Pengadaan 1 Paket x
bayi Baru formulir bayi jumlah Bayi
lahir baru lahir baru lahir
Pengadaan
Formulir 1 Paket x
formulir
MTBM jumlah neonatal
MTBM
Set
1 Paket x jumlah
pelayanan
Alat Puskesmas,
bayi baru
kesehatan jaringan dan
lahir (0-6
jejaringnya
Jam)
Set
2. Pelayana 1 Paket x jumlah
kegawatdar
n Puskesmas dan
urata n
kesehata jejaringnya
neonatal
n bayi
baru Pengadaa
Vitamin K1 1 ampul x jumlah
lahir n Vit K1
injeksi Bayi baru lahir
a. Pelayanan injeksi
dalam Pengadaan
gedung Salep/Tetes salep 1 tube x jumlah

mata / tetes Bayi baru
antibiotik mata lahir/5
antibiotik
Pengadaan
pedoman
Pedoman pelayanan
Pelayanan kesehatan
1 Paket x jumlah
Kesehatan neonatal
Puskesmas dan
neonatal esensial
jejaringnya
esensial
b. Pelayanan Petugas Pelayanan Jumlah petugas

luar Gedung kesehatan
neonatal
x biaya transport x
biaya
jumlah
transport
kunjungan
petugas/
BBM
Formulir Pengadaan Terintegrasi dengan
pengadaan formulir
formulir MTBM pada
MTBM
MTBM pelayanan
dalam gedung
Terintegrasi dengan
Set
Pengadaan set
pelayanan
Alat pelayanan bayi lahir
bayi baru
Kesehatan (0-6 jam) pada
lahir (0-6
pelayanan dalam
Jam)
gedung
Terintegrasi dengan
Pengadaan set
Vitamin K1 Pengadaan pelayanan bayi lahir
injeksi vit K1 injeksi (0-6 jam) pada
pelayanan
dalam gedung
Terintegrasi dengan
Pengadaan Pengadaan set
Salep/Tetes
salep pelayanan bayi lahir
mata
/ tetes mata (0-6 jam) pada
antibiotik
antibiotik pelayanan
dalam gedung
Terintegrasi dengan
3. Pengisian Pengadaan
pengadaan paket
dan buku KIA
Buku KIA buku KIA pada
pemanfaatan Sesuai
Pelayanan kesehatan
Buku KIA Kebutuhan
ibu hamil
Pengadaan
Register 1 Paket x
register
Kohort Bayi jumlah Puskesmas
Kohort bayi
1 paket x jumlah
Puskesmas,
4. Pencatatan
Formulir Pengadaan terintegrasi dengan
dan
pelaporan SIP formulir SIP pengadaan formulir
Pelaporan
SIP pelaporan
lainnya
Pengadaan
Formulir dan 1 Paket x jumlah
formulir dan
ATK Puskesmas
ATK
5. Rujukan Petugas Pelayanan Jumlah Petugas x
pertolongan kegawatdaru Biaya Transport x
ratan
neonatal
Biaya Jumlah
transport Rujukan
petugas/
BBM
kasus Terintegrasi dengan
komplikasi paket pengadaan set
Set
pada bayi kegawatdaruratan
Alat kegawatdar
baru lahir neonatal pada
kesehatan uratan
(jika pelayanan Kesehatan
neonatal
diperlukan) bayi baru lahir dalm
gedung
Jumlah pendampig
Biaya
Pendamping bayi baru lahir
transport
Bayi Baru (maksimal 2 orang) x
petugas /
Lahir Biaya transport per
BBM
rujukan
D. Pelayanan Kesehatan Balita

Kuisioner Pra Skrining
Pemeriksaan
Perkembangan (KPSP) atau Sesuai
1 perkembangan
instrumen standar Kebutuhan
balita
lain yang berlaku
Sesuai Pencatatan hasil
2 Formulir DDTK
Kebutuhan Pelayanan
Sejumlah
Media informasi dan
sasaran ibu
Pencatatan
hamil + jumlah
Kesehatan Ibu dan
3 Buku KIA balita yang
Anak sampai
tidak
dengan
mempunyai
umur 6 tahun
buku KIA
4 Vitamin A Biru
Sesuai standar
5 Vitamin A Merah
6 Vaksin imunisasi dasar : Sesuai standar Memberikan
HB0 BCG kekebalan tubuh
Polio IPV dari penyakit.
DPT-HB-Hib
Campak Rubell
Vaksin imunisasi Lanjutan :
7 DPT-HB-Hib
Campak Rubella
Jarum suntik dan Pemberian imunisasi
8
BHP pada balita
Pengobatan bila
terjadi syok
9 Peralatan anafilaktik
anafilaktik akibat
penyuntikan
2. Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber Daya

Manusia Kesehatan
a. Tenaga kesehatan:
1) Dokter, atau
2) Bidan, atau
3) Perawat
4) Gizi
b. Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai
kualifikasi tertentu:
1) Guru PAUD
2) Kader kesehatan
Setiap balita mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar. Pemerintah Daerah Tingkat Kabupaten/Kota
wajib memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar
kepada semua balita di wilayah kerja kabupaten/kota
tersebut dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan sesuai
standar meliputi :
1) Pelayanan kesehatan balita sehat.
2) Pelayanan kesehatan balita sakit.
1) Penetapan sasaran balita di wilayah kabupaten/kota
dalam satu tahun menggunakan data proyeksi BPS
atau data riil yang diyakini benar, dengan
mempertimbangkan estimasi dari hasil survei/ riset
yang terjamin validitasnya, yang ditetapkan oleh
Kepala Daerah.
2) Pelayanan kesehatan balita sehat adalah
pelayanan pemantauanpertumbuhan dan
perkembangan menggunakan buku KIA dan
skrining tumbuh kembang, meliputi:
a) Pelayanan kesehatan Balita usia 0 -11 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun.
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal
2 kali/tahun.
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2
kali/tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A pada usia 6-11
bulan 1 kali setahun.
(5) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
b) Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun
(minimal 4 kali dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
kali/tahun.
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/
tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2
kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.
c) Pelayanan kesehatan Balita usia 24-59 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun
(minimal 4 kali dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
kali/tahun.
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/
tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali
setahun.
d) Pemantauan perkembangan balita.
e) Pemberian kapsul vitamin A.
f) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
g) Pemberian imunisasi lanjutan.
h) Pengukuran berat badan dan panjang/tinggi
badan.
i) Edukasi dan informasi.
3) Pelayanan kesehatan balita sakit adalah pelayanan
balita menggunakan pendekatan manajemen
terpadu balita sakit (MTBS).
d. Capaian Kinerja
1) Capaian Kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
dalam memberikan pelayanan kesehatan balita usia 0-59
bulan dinilai dari cakupan balita yang mendapat
pelayanan kesehatan balita sesuai standar di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
Jumlah Balita usia 12-23 bulan yang
mendapat Pelayanan Kesehatan sesuai
Standar 1 + Jumlah Balita usia 24-35

bulan mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai
standar 2 + Balita usia 36-59 bulan

mendapakan pelayanan sesuai
standar 3
Cakupan
X100%
Pelayanan
= Jumlah Balita usia 12-59 bulan di
Kesehatan
wilayah kerja Kabupaten/kota tersebut
Balita
pada kurun waktu satu
sesuai
tahun yang sama
Standar
Catatan :
a) Balita yang belum mencapai usia 1 tahun di akhir tahun
berjalan, tidak di hitung sebagai cakupan. Perhitungan balita
usia 0-11 bulan dilakukan setelah balita berulang tahun yang
pertama (balita genap berusia 1 tahun/12 bulan).
b) Balita yang belum mencapai usia 24 bulan di akhir tahun
berjalan tidak di hitung sebagai cakupan balita usia 24-35
bulan. Perhitungan dilakukan setelah berulang tahun yang
kedua (balita genap berusia 2 tahun/24 bulan)
c) Balita yang belum mencapai usia 36 bulan, di akhir tahun
berjalan tidak di hitung sebagai cakupan balita usia 36-59
bulan. Perhitungan di lakukan setelah berulang tahun
yang ketiga (balita genap berusia 3 tahun/36 bulan)
Contoh Perhitungan Contoh 1

Balita A lahir pada 1 Juni 2018, di akhir tahun berjalan
(Desember 2018) balita A berusia 6 bulan, sudah mendapatkan
penimbangan 4 kali, pengukuran panjang badan 2 kali,
pemantauan perkembangan 1 kali dan vitamin A 1 kali,
imunisasi HB0 1 kali, BCG 1 kali, DPT-HB- Hib 3 kali, Polio 4
kali dan IVP 1 kali. Balita A di akhir tahun berjalan
(Desember 2018) belum di hitung sebagai cakupan, karena
belum mencapai usia 1 tahun dan belum mendapatkan
pelayanan sesuai standar;
Contoh 2
Balita B lahir pada 1 Oktober 2017, di akhir tahun berjalan
(bulan Desember 2018), balita B berusia 14 bulan. Dalam kurun
waktu 1 tahun terakhir (Jan-Des 2018) Balita B mendapatkan
penimbangan 8 kali ( 4 kali dalam kurun waktu 6 bulan),
pengukuran panjang badan sebanyak 2 kali, pemantauan
perkembangan 2 kali, pemberian vitamin A 2 kali dan
imunisasi dasar nya sudah lengkap. Balita B di hitung
sebagai cakupan Balita usia 12-23 bulan pada tahun 2018
karena sudah mendapatkan pelayanan sesuai standar;
Contoh 3
Balita C lahir pada 1 November 2016, di akhir tahun berjalan
(bulan Desember 2018), balita C berusia 25 bulan. Dalam
kurun waktu 1 tahun terakhir ( Jan-Des 2018) Balita C
mendapatkan penimbangan 8 kali ( 4 kali di kurun waktu 6
bulan), pengukuran panjang badan 2 kali, pemantauan
perkembangan 2 kali, vitamin A 2 kali , Imunisasi lanjutan
Campak Rubella 1 kali dan DPT-HB-Hib 1 kali. Balita C di
hitung sebagai cakupan balita usia 24-35 bulan karena
mendapatkan pelayanan sesuai standar
Contoh 4
Balita D lahir pada 1 November 2015, di akhir tahun berjalan
(bulan Desember 2018), bayi D berusia 37 bulan. Dalam kurun
waktu 1 tahun terakhir ( jan-Des 2018) Balita D sudah
mendapatkan penimbangan 8 kali ( 4 kali di kurun waktu 6 bulan
), pengukuran panjang badan 2 kali, pemantauan perkembangan
2 kali, vitamin A 2 kali . Balita D di hitung sebagai cakupan
balita usia 36—59 bulan karena mendapatkan pelayanan
sesuai standar
Cara Menghitung Cakupan Pelayanan
Di Kabupaten D, terdapat Puskesmas A dab B. Jumlah
sasaran balita (0-59 Bulan) yang ada di wilayah kerja dalam
kurun waktu yang sama sebanyak 300 orang Balita.
Jumlah balita yang mendapat pelayanan kesehatan sesuai
dengan rincian sebagai berikut :
Balita Tidak
Balita Mendapat
Lokasi Jumlah mendapat
pelayanan Keterangan
Pelayanan Balita pelayanan
sesuai standar
sesuai standard
200 150 50 Pelayanan tidak
sesuai standar
misalnya balita
hanya
Puskesmas A
mendapatkan
dan Jaringannya
pengukuran
Panjang
badan/TB 1
kali /setahun
Puskesmas B 100 70 30
dan Jaringannya
Jumlah 300 220 80
(X) (Y) (Z)
Capaian SPM Balita mendapat pelayanan standar di Kab. D

=Y x 100%
X
= _220 x 100% = 73,3 % 300
Capaian SPM kabupaten D untuk indikator pelayanan
balita adalah 73,3 %
Catatan:
a) Capaian SPM kabupaten D belum mencapai 100%
(73,3%), sehingga kabupaten D harus menganalisis
penyebabnya seperti :
(1) Kurangnya Informasi mengenai pelayanan balita
(3) pelayanan yang tidak terlaporkan dari jaringan
dan fasyankes swasta ke puskemas
(4) balita mendapatkan pelayanan dil luar wilayah
kerja kab/kota
(5) kendala biaya
(6) Sosial budaya
Untuk dilakukan intervensi penyelesaian masalah
sehingga pada tahun berikutnya capaian SPM
untuk indikator pelayanan balita mencapai 100%.
b) Balita di luar wilayah kerja Kabupaten/Kota tetap

dilayani dan dicatat tetapi tidak masuk sebagai
cakupan pelayanan di Kab/Kota tersebut melainkan
dilaporkan ke Kab/Kota sesuai dengan alamat tinggal
bayi dan anak balita tersebut.

LANGKAH
KEGIATAN
Jumlah Petugas x Biaya
Pendataan
1. Pendataan Transport x Jumlah
Balita Biaya
Balita 0-59 Petugas kunjungan pendataan
transport
Bulan (terintegrasi dengan PIS-
petugas/BBM
PK)
Jumlah Paket x biaya
Pengadaan
Formulir perpaket x Jumlah
Formulir
Puskesmas
2. Pelayanan
Pengada0an
Kesehatan
Set 1 Paket x Jumlah
Balita Alat
Pemeriksaan puskesmas, jaringan, dan
a. Pelayanan Kesehatan
Kesehatan jejaringnya
dalam
Anak
gedung
1 Paket x Jumlah
Pengadaan Set
puskesmas, jaringan, dan
Imunisasi
jejaringnya
2 Paket x Jumlah
Pengadaaan
puskesmas, jaringan, dan
SDIDTK KIT
jejaringnya
Formulir Pengadaan 1 Form x jumlah
DDTK formulir DDTK balita
Formulir
Pengadaan
Kuisioner
Formulir
Pra
Kuesioner Pra
Skrining
Skrining 1 paket x jumlah balita
Perkemban
Perkembangan
gan
Pelayanan
Kesehatan Jumlah Petugas x
b. Pelayanan
Petugas Balita Biaya Transport x Jumlah
luar gedung
transport Kunjungan
petugas/BBM(1)
Alat Pengadaan Kit 1 Paket x Jumlah
Kesehatan Posyandu Puskesmas
Terintegrasi dengan
Pengadaan Pengadaan Set Imunisasi
Kit Imunisasi pada pelayanan dalam
gedung
Terintegrasi dengan
Pengadaan
Pengadaan SDIDTK KIT
SDIDTK
pada pelayanan
KIT
dalam gedung
Pengadaan Terintegrasi dengan
Formulir
Formulir pengadaan
DDTK
DDTK dalam gedung
Formulir
Pengadaan
Kuesioner
Formulir Terintegrasi dengan
Pra
Kuesioner Pra pengadaan dalam
Skrining
Skrining gedung
Perkemban
Perkembangan
gan
Terintegrasi dengan
3. Pengisian
pengadaan paket buku KIA
dan Buku Pengadaan
pada Pelayanan Kesehatan
pemanfaata KIA Buku KIA
Ibu
n Buku KIA
Hamil
Data Jumlah
Balita
Balita
4. Pencatatan
Regist Pengadaan
dan
er Register
pelaporan 1 Paket x Jumlah Desa
Kohort Kohort
bayi, Balita
Kohort
Balita
dan
Apras
Pengadaan
Formulir 1 Paket x Jumlah
formulir dan
dan ATK Puskesmas
ATK
Melakukan
Petugas rujukan secara Jumlah Petugas x Biaya
5. Pelayanan
kesehat tepat sesuai Transport x Jumlah
Rujukan
an dengan Rujukan
kebutuhan atau
permasalahan
kesehatan balita
yang ditemukan,
ke fasilitas
pelayanan
kesehatan
lanjutan yang
mampu
menangani
E. Pelayanan Kesehatan Pada Usia Pendidikan Dasar

Sesuai jumlah peserta - Pencatatan hasil

Buku Rapor
1 didik di pemeriksaan kesehatan dan
Kesehatanku
sekolah/madrasah - Media KIE
Sesuai jumlah anak

usia pendidikan dasar
di luar satuan
Buku pendidikan dasar - Pencatatan hasil
2 Pemantauan seperti di pondok pemeriksaan kesehatan dan
Kesehatan pesantren, panti/LKSA - Media KIE
dan
lapas/LPKA/posyandu
remaja
Kuesioner
Sesuai jumlah anak - Pemeriksaan kesehatan
3 Skrining
usia pendidikan dasar usia pendidikan dasar
kesehatan
Formulir
Rekapitulasi
Sesuai kebutuhan
Hasil - Umpan balik hasil
dengan
Pelayanan skrining/penjaringan
mempertimbangkan
4 kesehatan kesehatan ke
jumlah anak usia
usia sekolah sekolah/madrasah
pendidikan dasar per
dan remaja di - pencatatan dan pelaporan
sekolah/madrasah,
dalam
sekolah
Formulir
Sesuai kebutuhan
Rekapitulasi
dengan - Umpan balik hasil
Hasil
mempertimbangkan skrining/penjaringan
Pelayanan
jumlah,pondok kesehatan di pondok
5 kesehatan
pesantren, panti/LKSA pesantren/panti/LKSA/lapa
usia sekolah
dan s/LPKA/ posyandu remaja
dan remaja di
lapas/LPKA/posyandu - Pencatatan dan pelaporan
luar
remaja per puskesmas
sekolah.

Daya Manusia Kesehatan
1) Dokter/ dokter gigi, atau
2) Bidan, atau
3) Perawat
4) Gizi
5) Tenaga kesehatan masyarakat
kualifikasi tertentu:
1) Guru
2) Kader kesehatan/ dokter kecil/ peer conselor
No Kegiatan SDM Kesehatan

1) Skrining Kesehatan
a. pemeriksaan status gizi - Guru
- Tenaga pendamping
di Lapas/LPKA
- Tenaga pendamping/
pekerja sosial di
Panti/LKSA
- Dokter Kecil, kader
kesehatan remaja
termasuk kader posyandu
remaja
b. pemeriksaan tanda-tanda vital - dokter/dokter
gigi/bidan/perawat/perawat
gigi
kader posyandu remaja
c. pemeriksaan kebersihan diri - dokter/dokter
serta kesehatan gigi dan mulut gigi/bidan/perawat/perawat
gigi Guru BK, Guru UKS
- Tenaga pendamping
di Lapas/LPKA
pekerja sosial di
Panti/LKSA
- Dokter Kecil, kader
kesehatan
remaja termasuk
kader posyandu
remaja
d. pemeriksaan ketajaman dokter/dokter
penglihatan dan pendengaran gigi/bidan/perawat/perawat
gigi
e. penilaiankesehatan - dokter/dokter
reproduksi gigi/bidan/perawat/perawat
gigi Guru BK, Guru UKS
- Tenaga pendamping
di Lapas/LPKA
pekerja
sosial di Panti/LKSA
Setiap anak pada usia pendidikan dasar mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar. Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota wajib melakukan pelayanan kesehatan
sesuai standar pada anak usia pendidikan dasar di dalam
dan luar satuan pendidikan dasar di wilayah kerja
kabupaten/kota dalam kurun waktu satu tahun ajaran.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan usia pendidikan dasar sesuai standar
meliputi :
1) Skrining kesehatan.
2) Tindaklanjut hasil skrining kesehatan.
Keterangan : Dilakukan pada anak kelas 1 sampai dengan
kelas 9 di sekolah minimal satu kali dalam satu tahun
ajaran dan usia 7 sampai 15 tahun diluar sekolah.
1) Penetapan sasaran anak setingkat usia pendidikan dasar (7
sampai dengan 15 tahun) di wilayah kabupaten/kota dalam
satu tahun menggunakan data proyeksi BPS atau data riil
yang diyakini benar, dengan mempertimbangkan estimasi
dari hasil survei/ riset yang terjamin validitasnya, yang
2) Skrining kesehatan
Pelaksanaan skrining kesehatan anak usia pendidikan
dasar dilaksanakan di satuan pendidikan dasar (SD/MI dan
SMP/MTS) dan di luar satuan pendidikan dasar seperti di
pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya,
meliputi:
a) Penilaian status gizi.
b) Penilaian tanda vital.
c) Penilaian kesehatan gigi dan mulut.
d) Penilaian ketajaman indera.
3) Tindaklanjut hasil skrining kesehatan meliputi:
a) Memberikan umpan balik hasil skrining
kesehatan
b) Melakukan rujukan jika diperlukan
c) Memberikan penyuluhan kesehatan
d. Capaian Kinerja
1) Definisi Operasional Capaian Kinerja
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
dalam memberikan pelayanan kesehatan pada anak
usia pendidikan dasar dinilai dari cakupan pelayanan
kesehatan anak setingkat pendidikan dasar sesuai
standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu
tahun ajaran.
Jumlah anak usia pendidikan dasar

Persentase yang mendapat pelayanan kesehatan
anak usia sesuai standar yang ada di wilayah
pendidikan kerja kabupaten/kota dalam kurun
dasar yang waktu satu tahun ajaran
mendapatkan
pelayanan
kesehatan
sesuai
standar Jumlah semua anak usia pendidikan
dasar yang ada di wilayah kerja
kabupaten/kota tersebut dalam kurun
waktu satu tahun ajaran yang sama.
Contoh perhitungan
Di Kabupaten “E” terdapat 17.000 anak usia
pendidikan dasar. Rincian anak yang mendapatkan
pelayanan kesehatan di satuan pendidikan dasar dan
di luar satuan pendidikan dasar ( pondok pesantren/
panti/ LKSA / Lapas / posyandu remaja ) sebagai
berikut :
Jumlah Anak Usia
Jumlah Anak
Pendidikan Dasar
Usia
yang mendapat
Pendidikan Tidak
Jumlah pelayanan
Dasar yang mendapat Tidak
Fasilitas Anak kesehatan sesuai
mendapat pelayanan mendapat
Pelayanan Usia standar di pondok
pelayanan kesehatan pelayanan
Kesehatan Pendidika pesantren/p
kesehatan sesuai kesehatan
n Dasar anti/LKSA
sesuai standar standar
/lapas/
di sekolah/
LPKA/posya
madrasah
ndu remaja
Puskesmas A 7.500 7.400 55 40 5
Puskesmas B 6.000 5.750 42 200 8
Puskesmas C 3.500 2.677 33 600 190
Jumlah 17.000 15.827 130 840 203
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, anak usia pendidikan

dasar didalam satu tahun ajaran sebanyak 17.000 anak, yang
mendapatkan pelayanan skrining kesehatan sesuai standar di
sebanyak 15.957 orang (jumlah anak usia pendidikan dasar
mendapatkan pelayanan skrining kesehatan sesuai standar di
sekolah sebanyak 15.827 orang + jumlah anak usia pendidikan
dasar mendapatkan pelayanan skrining kesehatan sesuai
standar di pondok
pesantren/panti/LKSA/lapas/LPKA/posyandu remaja sebanyak
130 orang).
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten “E” dalam
memberikan pelayanan kesehatan anak usia pendidikan dasar
sesuai standar :
15957_ x 100%= 93,86 %
17.000
Catatan:
Capaian Kinerja pemerintah Daerah Kabupaten E belum
mencapai 100%, karena masih terdapat 1.043 anak yang belum
mendapat skrining kesehatan (penjaringan kesehatan dan
pemeriksaan berkala) sesuai dengan standar, sehingga perlu
untuk dilakukan analisis penyebab (faktor sarana prasarana,
keterbatasan tenaga kesehatan puskesmas dan/atau kurangnya
koordinasi lintas sektor, dan sebagainya).
LANGKAH
KEGIATAN
Jumlah Petugas
puskesmas x jumlah
1. Koordinasi sekolah/madrasah,po
dan Petugas Biaya ndok pesantren,
Pendataan puskesmas transport panti/LKSA dan
sasaran lapas/LPKA/posyandu
remaja x Biaya
transport
Jumlah Petugas
puskemas x Biaya
Biaya transportasi x jumlah
transport sekolah/madrasah,po
Petugas
petugas ndok pesantren,
/ BBM panti/LKSA dan
lapas/LPKA/posyandu
remaja
2. Pelaksanaan
Skrining biaya UKS kit x 2 x
Alat Kesehatan UKS Kit
Kesehatan Jumlah puskesmas
- Instrumen
pencatatan (buku
Instrumen Pengadaan rapor
Pencatata buku kesehatanku dan
n pencatatan kuesioner
skrining) x jumlah
anak usia
pendidikan dasar
(kelas 1 sampai 9) di
sekolah/madrasah
x biaya pengadaan
instrumen
- Instrumen
pencatatan (buku
pemantauan
kesehatan dan
kuesioner skrining)
x jumlah anak usia
pendidikan dasardi
pondok pesantren,
panti/LKSA dan
lapas/LPKA/posyan
du remaja x biaya
pengadaan
instrument
Formulir Pengadaan  Formulir
Rekapitulasi formulir rekapitulasi di
Hasil skrining rekapitulasi sekolah x jumlah
kesehatan di satuan pendidikan
(Penjaringan sekolah/lua dasar ( sekolah/
Kesehatan r sekolah madrasah)
dan dan di  Formulir
Pemeriksaan Puskesmas rekapitulasi di
Berkala) luar sekolah x
jumlah pondok
pesantren,
panti/LKSA dan
lapas/LPKA
 Formulir
rekapitulasi di
puskesmas x
jumlah
puskesmas
4. Pelaksanaan Formulir Pengadaan formulir rujukan x
tindak lanjut Rujukan Jumlah kasus yang
hasil skrining dirujuk
kesehatan Formulir Pengadaan formulir laporan /
laporan / formulir rekapitulasi x
rekapitulasi laporan / jumlah puskesmas
skrining rekapitulasi
kesehatan Kabupaten
(Penjaringan / Kota
kesehatan
dan
pemeriksaan
berkala)
Petugas Biaya Jumlah petugas
puskesmas transport puskesmas x
jumlah
sekolah/madrasah,
pondok pesantren,
panti/LKSA dan
lapas/LPKA X Biaya
transport
F. Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif

1 Pedoman dan media KIE Minimal 2 Panduan dalam
perpuskesmas melakukan
skrining kesehatan
sesuai standar
2 - Alat ukur berat Sesuai jumlah Melakukan

badan, sasaran Skrining
- Alat ukur tinggi kesehatan
badan,
- Alat ukur
lingkarperut,
- Tensimeter,
- Glukometer,
- Tes strip gula darah,
- Lancet
- Kapas alkohol,
- KIT IVA tes.
3 Formulir pencatatan Sesuai kebutuhan Pencatatan dan
dan pelaporan pelaporan
Aplikasi Sistem Informasi
Penyakit Tidak Menular (SI
PTM)
2. Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber daya Manusia
Kesehatan
1) Dokter, atau
2) Bidan, atau
3) Perawat
4) Gizi
kualifikasi tertentu, kader kesehatan
Pengukuran TB, BB, Lingkar Perawat/Petugas Pelaksana

a.
perut dan Tekanan Darah Posbindu terlatih
Dokter/Perawat/Bidan/
Pemeriksaan kadar gula
b. Petugas Pelaksana Posbindu
darah
terlatih
Pemeriksaan SADANIS dan
5. IVA (bagi sasaran wanita Dokter/Bidan terlatih
usia 30-50 tahun)
Melakukan rujukan jika Nutrisi/Tenaga Gizi/Petugas
6.
diperlukan Pelaksana Posbindu terlatih
Dokter/Perawat/Bidan/petu gas
Memberikan penyuluhan kesehatan terlatih lainnya/
7.
kesehatan Petugas Pelaksana Posbindu
terlatih
Setiap warga negara usia 15 tahun sampai 59 tahun
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar.
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota wajib memberikan
pelayanan kesehatan dalam bentuk edukasi dan skrining
kesehatan sesuai standar kepada warga negara usia 15-59
tahun di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan usia produktif sesuai standar
meliputi:
1) Edukasi kesehatan termasuk keluarga berencana.
2) Skrining faktor risiko penyakit menular dan
penyakit tidak menular.
1) Penetapan sasaran usia produktif (berusia 15-
59 tahun) di wilayah kabupaten/kota dalam
satu tahun menggunakan data proyeksi BPS
atau data riil yang diyakini benar, dengan
survei/ riset yang terjamin validitasnya,
yang ditetapkan oleh Kepala Daerah.
2) Pelayanan edukasi pada usia produktif
adalah Edukasi yang dilaksanakan di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan/atau
UKBM.
3) Pelayanan Skrining faktor risiko pada usia
produktif adalah skrining yang dilakukan
minimal 1 kali dalam setahun untuk
penyakit menular dan penyakit tidak
menular meliputi:
a) Pengukuran tinggi badan, berat badan
dan lingkar perut.
b) Pengukuran tekanan darah.
c) Pemeriksaan gula darah.
d) Anamnesa perilaku berisiko.
a) Melakukan rujukan jika diperlukan.
b) Memberikan penyuluhan kesehatan.
Keterangan :
Wanita usia 30-50 tahun yang sudah
menikah atau mempunyai riwayat
berhubungan seksual berisiko dilakukan
pemeriksaan SADANIS dan cek IVA.
d. Capaian Kinerja
1) Definisi operasional
dalam memberikan pelayanan kesehatan usia
produktif dinilai dari persentase orang usia 15–59
tahun yang mendapat pelayanan skrining kesehatan
sesuai standar di wilayah kerjanya dalam kurun
waktu satu tahun.
2) Rumus Perhitungan
Jumlah orang usia 15–59 tahun di kab/kota yang
mendapat pelayanan skrining kesehatan sesuai
standar 15–59 tahun mendapatkan skrining
dalam kurun waktu satu tahun
= X 100%
Jumlah orang usia 15–59
tahun di kab/kota dalam
kurun waktu satu tahun
yang sama.
Persentase orang
usia 15
Catatan:
Nominator: Jumlah orang usia 15–59 tahun di kab/kota yang
mendapat pelayanan skrining kesehatan sesuai standar dalam
kurun waktu satu tahun.
Denominator: Jumlah orang usia 15–59 tahun di kab/kota dalam
kurun waktu satu tahun yang sama
Contoh Perhitungan
Di Kabupaten “F” terdapat 6000 Warga Negara berusia 15–59
tahun. Rincian yang berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya
serta fasilitas pelayanan kesehatan lainnya yang bekerja sama
dengan pemerintah daerah adalah sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Warga Warga
Jumlah
Negara Negara Usia
Warga Jumlah
Fasilitas Usia 15-59 15-59 yang
Negara yang
Pelayanan yang Dilakukan Keterangan
Usia 15- Tidak
Kesehatan Dilakukan Skrining
59 Dilayani
Skrining Tidak
(Proyeksi)
Sesuai Sesuai
Standar Standar
Puskesmas 650 Tidak ada
dan 3450 650 900 skrining
Jaringannya obesitas
100 tidak
dilakukan
deteksi dini
Fasyankes
800 100 100 kanker
Swasta
payudara dan
kanker leher
Rahim
JUMLAH 6000 4250 750 1000
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, warga negara berusia 15–59

yang berkunjung adalah sebanyak 5000 orang. Sebanyak 4250
orang mendapat pemeriksaan obesitas, hipertensi dan diabetes
melitus, pemeriksaan ketajaman penglihatan dan pendengaran
sesuai standar.
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten “F” dalam
memberikan pelayanan skrining kesehatan warga negara usia 15–
59 tahun adalah 4250/6000 x 100 % = 70,83 %.
Catatan:
Mengingat Jumlah kunjungan masih 5000 orang diperlukan
rencana strategis tahun depan untuk menjangkau 1000 orang
yang belum berkunjung. Perlu di analisis sebab-sebab mereka
belum berkunjung
apakah persoalan sosialisasi, akses, sudah memeriksa sendiri
atau tidak mau mendapat pelayanan skrining.Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota harus mempunyai strategi untuk menjangkau
seluruh warga negara usia 15-59 tahun agar seluruhnya dapat
memperoleh pelayanan skrining sesuai standar setahun sekali.

Langkah Variabel Komponen Volume
Kegiatan
1. Skrining faktor risiko PTM
a. Usia 15–59 Petugas Pelayanan Skrining

tahun
Alat Kesehatan Pengadaan Terintegrasi
Kit Skrining dengan paket
PTM pengadaan
peralatan
Puskesmas
Suspek Semua orang
Penderit sesuai sasaran
a usia 15-59
tahun
b. Usia 30– Petugas Pelayanan Skrining
50 tahun
Alat Kesehatan Pengadaan Kit Terintegrasi
Pemeriksaan IVA dengan paket
pengadaan
peralatan
Puskesmas
Suspek Data Jumlah
Penderit sasaran usia 30-50
a tahun
(perempuan)
2. Konseling Petugas Pelayanan
tentang Konseling
faktor
risiko PTM
Media konseling Pengadaan Media 1 Paket/
PTM konseling PTM kegiatan x
Jumlah
Puskesmas
Penderita Data Jumlah

dengan faktor penderita dengan
risiko faktor risiko
3. Pelayanan Petugas Pelayanan

rujukan kesehatan kasus
kasus ke faktor risiko PTM
Fasilitas
Kesehata
n Tingkat
Pertama

denganfaktor Penderita
risiko PTM faktor
risiko PTM
Alat Kesehatan Pengadaan Terintegrasi
Kit peralatan dengan paket
PTM pengadaan
peralatan
Puskesmas
Laboratorium Pengadaan Terintegrasi

paket dengan paket
pemeriksaan pengadaan
Laboratorium : peralatan
Puskesmas
4. Pencatatan Petugas Pencatatan
dan dan pelaporan
pelaporan
faktor risiko
PTM
Suspek Data jumlah orang

dengan Faktor dengan Faktor
Risiko Risiko
Formulir Pengadaan formulir 1 Paket x

dan ATK dan ATK Jumlah
Puskesmas
G. Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut

1 Strip uji Sesuai jumlah sasaran - Pemeriksaan
pemeriksaan warga negara usia kadar gula
: lanjut (≥ 60 tahun) darah dan
- Gula darah kolesterol dalam
- Kolesterol darah
2 Instrumen Geriatric Sesuai jumlah sasaran - Pemeriksaan
Depression Scale warga negara usia kesehatan usia
(GDS), Instrumen lanjut (≥ 60 tahun) lanjut (≥ 60
Abbreviated Mental tahun) meliputi
Test (AMT), dan pemeriksaan
Instrumen Activity status mental,
Daily Living (ADL) status kognitif
dalam paket dan tingkat
Pengkajian kemandirian
Paripurna Pasien pada usia
Geriatri (P3G) lanjut.
3 Buku Sesuai jumlah sasaran - Pencatatan hasil
Kesehatan warga negara usia pemeriksaan
Lansia lanjut (≥ 60 tahun) kesehatan usia
lanjut (≥ 60
Tahun)
- Media KIE
2. Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber Daya
Manusia Kesehatan
1) Dokter, atau
2) Bidan, atau
3) Perawat
4) Gizi
kualifikasi tertentu, kader kesehatan

Setiap Warga Negara usia 60 tahun ke atas
mendapatkan pelayanan kesehatan usia lanjut
sesuai standar. Pemerintah Daerah Tingkat
Kabupaten/Kota wajib memberikan pelayanan
kesehatan dalam bentuk edukasi dan skrining
usia lanjut sesuai standar pada Warga Negara
usia 60 tahun ke atas di wilayah kerjanya dalam
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan usia lanjut sesuai standar
meliputi:
1) Edukasi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat.
2) Skrining faktor risiko penyakit menular dan penyakit
tidak menular
1) Penetapan sasaran usia lanjut (berusia 60
tahun atau lebih) di wilayah kabupaten/kota
dalam satu tahun menggunakan data
proyeksi BPS atau data riil yang diyakini
benar, dengan mempertimbangkan estimasi
dari hasil survei/ riset yang terjamin
validitasnya, yang ditetapkan oleh Kepala
Daerah.
2) Pelayanan edukasi pada usia lanjut adalah
Edukasi yang dilaksanakan di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan dan/atau UKBM
dan/atau kunjungan rumah.
3) Pelayanan Skrining faktor risiko pada usia
lanjut adalah skrining yang dilakukan
minimal 1 kali dalam setahun untuk
penyakit menular dan penyakit tidak
menular meliputi:
a) Pengukuran tinggi badan, berat badan
dan lingkar perut
b) Pengukuran tekanan darah
c) Pemeriksaan gula darah
d) Pemeriksaan gangguan mental
e) Pemeriksaan gangguan kognitif
f) Pemeriksaan tingkat kemandirian usia
lanjut.
g) Anamnesa perilaku berisiko
a) Melakukan rujukan jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan Keterangan:
Berikut form Instrumen skrining kesehatan usia
lanjut yang digunakan :
a) Instrumen Geriatric
Depression Scale (GDS)
INSTRUMEN GERIATRIC
DEPRESSION SCALE (GDS)
Tanggal :
………………………..
Nama :..........................Umur/Jenis
Kelamin :
........ tahun / ..........
Pilihlah jawaban yang paling
tepat untuk menggambarkan
perasaan Anda selama dua
minggu terakhir.
NO PERTANYAAN SKOR
Apakah anda pada dasarnya puas dengan

1 YA TIDAK
kehidupan anda?
Apakah anda sudah meninggalkan

2 banyak kegiatan dan minat /kesenangan YA TIDAK
anda?
Apakah anda merasa kehidupan anda

3 YA TIDAK
hampa?
4 Apakah anda sering merasa bosan? YA TIDAK
Apakah anda mempunyai semangat

5 YA TIDAK
baik setiap saat?
Apakah anda takut sesuatu yang

6 YA TIDAK
buruk akan terjadi pada anda?
Apakah anda merasa bahagia pada

7 YA TIDAK
sebagian besar hidup anda?
Apakah anda sering merasa tidak

8 YA TIDAK
berdaya?
Apakah anda lebih senang tinggal di

9 rumah daripada pergi ke luar dan YA TIDAK
mengerjakan sesuatu hal yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai

banyak masalah dengan daya ingat
10 YA TIDAK
anda dibandingkan kebanyakan
orang?
Apakah anda pikir hidup anda sekarang

11 YA TIDAK
ini menyenangkan?
Apakah anda merasa tidak berharga

12 YA TIDAK
seperti perasaan anda saat kini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? YA TIDAK
Apakah anda merasa bahwa keadaan

14 YA TIDAK
anda tidak ada harapan?
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih

15 YA TIDAK
baik keadaannya dari anda?
TOTAL SKOR
Panduan pengisian instrumen GDS :
a. Jelaskan pada pasien bahwa pemeriksa akan menanyakan

keadaan perasaannya dalam dua minggu terakhir, tidak
ada jawaban benar salah, jawablah ya atau tidak sesuai
dengan perasaan yang paling tepat akhir-akhir ini.
b. Bacakan pertanyaan nomor 1 – 15 sesuai dengan kalimat yang
tertulis, tunggu jawaban pasien. Jika jawaban kurang jelas, tegaskan
lagi apakah pasien ingin menjawab ya atau tidak. Beri tanda (lingkari)
jawaban pasien tersebut.
c. Setelah semua pertanyaan dijawab, hitunglah jumlah jawaban yang
bercetak tebal. Setiap jawaban (ya/tidak) yang bercetak tebal diberi
nilai satu (1).
d. Jumlah skor diantara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar ada
gangguan depresi.
e. Jumlah skor 10 atau lebih menunjukkan ada gangguan depresi
b) Instrumen Abbreviated
Mental Test (AMT)
INSTRUMEN
ABBREVIATED MENTAL
TEST (AMT) Tanggal :
………………………….
Nama :...............................Umur/Jenis
Kelamin :
........tahun / .................
Salah = 0 Benar = 1
A Berapakah umur Anda?
B Jam berapa sekarang?
C Di mana alamat rumah Anda?
D Tahun berapa sekarang?

E Saat ini kita sedang berada di mana?
Mampukah pasien mengenali dokter

F atau perawat?
G Tahun berapa Indonesia merdeka?
H Siapa nama presiden RI sekarang?
I Tahun berapa Anda lahir?
j Menghitung mundur dari 20 sampai 1
Jumlah skor:
Perasaan hati (afek): pilih yang sesuai dengan kondisi pasien

K
1. Baik 2. Labil 3. Depresi 4. Gelisah 5. Cemas
Cara Pelaksanaan:
1. Minta pasien untuk menjawab pertanyaan tersebut, beri tanda centang

(V) pada nilai nol (0) jika salah dan satu (1) jika benar
2. Jumlahkan skor total A sampai J, item K tidak dijumlahkan,

hanya sebagai keterangan.
3. Interpretasi :
- Skor 8-10 menunjukkan normal,
- skor 4-7 gangguan ingatan sedang dan
- skor 0-3 gangguan ingatan berat
c) Form penilaian Activity Daily Living (ADL)

dengan instrument
Indeks Barthel Modifikasi
PENILAIAN ACTIVITY OF DAILY LIVING
(ADL) DENGAN INSTRUMEN INDEKS
BARTHEL MODIFIKASI
Tanggal : ………………………
Nama :..........................Umur/Jenis
Kelamin :
.........tahun / .......
NO FUNGSI SKOR KETERANGAN HASIL
1 Mengendalikan 0 Tidak terkendali/tak teratur

rangsang Buang Air (perlu pencahar)
Besar (BAB) 1 Kadang-kadang tak
terkendali
(1 x / minggu)
2 Terkendali teratur
2 Mengendalikan 0 Tak terkendali atau pakai

rangsang Buang Air kateter
Kecil (BAK) 1 Kadang-kadang tak

terkendali
(hanya 1 x / 24 jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri 0 Butuh pertolongan orang

lain
(mencuci wajah, 1 Mandiri
menyikat rambut,
mencukur kumis,
sikat
gigi)
4 Penggunaan WC 0 Tergantung pertolongan orang

(keluar masuk WC, lain
melepas/memakai 1 Perlu pertolongan pada
celana, cebok, beberapa kegiatan tetapi
dapat
menyiram) mengerjakan sendiri
beberapa
kegiatan yang lain
2 Mandiri
5 Makan minum (jika 0 Tidak mampu

makan harus berupa 1 Perlu ditolong memotong
potongan, dianggap makanan
dibantu) 2 Mandiri
6 Bergerak dari kursi 0 Tidak mampu

roda ke tempat tidur 1 Perlu banyak bantuan
untuk
dan sebaliknya bisa duduk (2 orang)
(termasuk duduk di 2 Bantuan minimal 1 orang
tempat tidur) 3 Mandiri
7 Berjalan di tempat 0 Tidak mampu

rata
(atau jika tidak bisa 1 Bisa (pindah) dengan kursi
berjalan, menjalankan 2 roda
kursi roda) Berjalan dengan bantuan 1
3 orang
Mandiri
8 Berpakaian (termasuk 0 Tergantung orang lain

memasang tali sepatu, 1 Sebagian dibantu (mis:
mengencangkan mengancing baju)
sabuk) 2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu

1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain

1 Mandiri
Skor
Total
Skor Penilaian ADL dengan Instrumen Indeks Barthel Modifikasi:

20: Mandiri (A)
12 – 19: Ketergantungan ringan (B) 9 – 11: Ketergantungan sedang (B) 5 – 8:
Ketergantungan berat (C) 0 - 4: Ketergantungan total
d. Capaian Kinerja
dalam memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar
pada warga negara usia 60 tahun atau lebih dinilai dari
cakupan warga negara berusia 60 tahun atau lebih yang
mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar minimal
1 kali di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu
tahun.
Persentase Jumlah warga negara berusia 60
warga tahun atau lebih yang mendapat
negara usia skrining kesehatan sesuai standar
60 tahun minimal 1 kali yang ada di suatu
ke atas wilayah kerja kabupaten/kota dalam
mendapatk kurun waktu satu
an skrining = tahun (Nominator) x 100 %
kesehatan Jumlah semua warga negara berusia
sesuai 60 tahun atau lebih yang ada di
standard suatu wilayah kerja kabupaten/kota
dalam kurun waktu
satu tahun yang sama (Denominator)
Contoh perhitungan :
Di Kabupaten G, terdapat puskesmas A, B
dan C. Jumlah usia lanjut yang ada di
wilayah kerja dalam kurun waktu satu
tahun yang sama berdasarkan data proyeksi
dari BPS sebanyak 4900 orang. Jumlah
usia lanjut yang mendapat pelayanan
kesehatan sesuai dengan rincian sebagai
berikut:
Jumlah Jumlah Jumlah

orang orang usia orang usia
Fasilitas
usia lanjut yang lanjut yang
Pelayanan Keterangan
lanjut di dilayani dilayani tidak
Kesehatan
Kab/Kota Sesuai Sesuai
(Proyeksi) Standar Standar
Puskesmas A
dan jaringannya 2200 1570 100
meliputi :
1) Pelayanan di
Puskesmas 490 0
A
2) Posyandu 250 40 40 tidak diperiksa

Lansia/Pos
kolesterol
bindu
30 orang tidak
3) Rumah Sakit diperiksa
Umum 490 30 gangguan mental
Daerah emosional /
kognitif
10 orang tidak
diperiksa kolesterol,
4) Klinik Pratama 240 20
10 orang tidak
diperiksa gula darah
10 orang tidak
5) Rumah
100 10 diperiksa tingkat
Sakit Swasta
kemandirian
Puskesmas B 1500 1000 50 50 tidak
dan diperiksa
Jaringannya kolesterol,
gangguan
mental emosional
Puskesmas C 1200 1000 100 100 tidak
dan diperiksa
Jaringannya kolesterol /
gangguan mental
emosional/
gangguan kognitif
Jumlah 4.900 3.570 250
(X) (Y) (Z)
Capaian SPM Pelayanan Usia Lanjut

mendapat pelayanan standar di Kab. G
= Y x 100%
X
= _3570_ x 100% = 72,85 %.
4900
Capaian SPM kabupaten G untuk indikator
pelayanan kesehatan Usia Lanjut adalah
72,85 %.
Catatan:
a) Capaian SPM kabupaten G belum
mencapai 100% ( 72,85%), sehingga
kabupaten G harus menganalisis lebih
lanjut untuk mengetahui penyebabnya
misalnya :
(1) Kurangnya Informasi mengenai
pelayanan kesehatan usia lanjut
(2) Sulitnya Akses ke fasilitas pelayanan
kesehatan
(3) Pelayanan yang tidak terlaporkan dari
jaringan dan jejaring puskesmas
(seperti fasyankes swasta dll) ke
puskemas
(4) Adanya usia lanjut yang mendapatkan
pelayanan di luar wilayah kerja
kabupaten/kota
(5) Terbatasnya biaya
(6) Masih rendahnya pengetahuan
masyarakat yang salah satunya
disebabkan oleh faktor sosial budaya
(7) Ketersediaan sumber daya terbatas
(8) Adanya kematian/mortalitas usia lanjut
(9) Perpindahan penduduk/migrasi
Untuk itu perlu dilakukan intervensi
penyelesaian masalah sehingga pada
tahun berikutnya capaian SPM untuk
indikator pelayanan usia lanjut
mencapai 100%.
b) Usia lanjut di luar wilayah kerja
Kabupaten/Kota tetap dilayani dan dicatat
tetapi tidak masuk sebagai cakupan
pelayanan di Kabupaten/Kota tersebut
melainkan dilaporkan ke Kabupaten/Kota
sesuai dengan alamat tinggal usia lanjut
tersebut.
LANGKAH VARIABEL KOMPONEN VOLUME
KEGIATAN
1. Pendataan 1)Petugas Biaya transport Jumlah Petugas x

Sasaran petugas/BBM Biaya Transport x
Lansia untuk Pendataan Jumlah kegiatan
sasaran usia pendataan
lanjut
2)Formulir Pengadaan 1 formulir x
Formulir Kegiatan
Pendataan
2. Skrining 1) Alat Pengadaan 3 paket (per

Kesehata Kesehatan Lansia Kit puskesmas,
n Lansia jaringannya, serta
jejaring)
Dapat terintegrasi
dengan paket
pengadaan
peralatan
Puskesmas
Strip uji Sesuai jumlah
pemeriksaan sasaran warga
kadar gula darah negara usia lanjut
dan kolesterol 1 strip uji
pemeriksaan gula
darah dan
kolesterol x jumlah
sasaran usia lanjut
2) Form Instrumen Geriatric Sesuai jumlah
Instrumen Depression Scale sasaran usia
pemeriksaan (GDS), Instrumen lanjut
Abbreviated Mental 1 instrumen
Test (AMT), dan pemeriksaan x
InstrumenActivity jumlah sasaran
Daily Living (ADL) usia lanjut
dalam paket
instrumen P3G
3) Petugas Biaya transport Jumlah Petugas x
petugas/BBM ke Biaya Transport x
Posyandu Jumlah
lansia/Posbindu/P kunjungan
a nti Wredha/
kunjungan rumah
3. Pencatatan 1) Buku Pengadaan 1 Buku x Jumlah
Kesehata Buku Kesehatan sasaran usia
dan Pelaporan n Lansia Lansia lanjut
termasuk 2) Formulir
pemberian pencatata 1 Paket x Jumlah
Buku n dan Pengadaan formulir Posyandu
Kesehatan pelaporan dan ATK Lansia/Posbindu
Lansia 3) ATK
4. Pelayanan Petugas Biaya Jumlah Petugas x
rujukan transport Biaya Transport x
petugas/BBM Jumlah rujukan
H. Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi

1 Pedoman Minimal 2 per Panduan dalam
pengendalian puskesmas melakukan
Hipertensi dan media penatalaksanaan
KIE dan edukasi
sesuai standar
2 Tensimeter Sesuai Mengukur

kebutuhan tekanan darah
3 Formulir pencatatan Sesuai Pencatatan dan

dan Pelaporan kebutuhan pelaporan
Aplikasi Sistem
Informasi PTM

daya Manusia Kesehatan
a. Dokter, atau
b. Bidan, atau
c. Perawat
d. Tenaga kesehatan masyarakat

1 Pengukuran Dokter atau Tenaga Kesehatan yang
Tekanan berkompeten atau tenaga kesehatan lain
Darah yang terlatih
2 Edukasi Dokter dan/ atau Tenaga Kesehatan yang
berkompeten dan/ atau tenaga kesehatan
terlatih
3 Terapi farmakologi Dokter

Setiap penderita hipertensi mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar. Pemerintah daerah
kabupaten/kota wajib memberikan pelayanan kesehatan
sesuai standar kepada seluruh penderita hipertensi usia 15
tahun ke atas sebagai upaya pencegahan sekunder di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan penderita hipertensi sesuai standar
meliputi:
1) Pengukuran tekanan darah
2) Edukasi
1) Penetapan sasaran penderita hipertensi
ditetapkan oleh Kepala Daerah dengan
menggunakan data RISKESDAS terbaru yang
di tetapkan oleh Menteri Kesehatan.
2) Pelayanan kesehatan hipertensi adalah
pelayanan kesehatan sesuai standar yang
meliputi:
a) Pengukuran tekanan darah dilakukan
minimal satu kali sebulan di fasilitas
pelayanan kesehatan
b) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau
kepatuhan minum obat
c) Melakukan rujukan jika diperlukan
Keterangan:
Tekanan Darah Sewaktu (TDS) lebih dari
140 mmHg ditambahkan pelayanan terapi
farmakologi
d. Capaian Kinerja
Capaian kinerja Pemerintah
sesuai standar bagi penderita
hipertensi, dinilai dari persentase
jumlah penderita hipertensi usia 15
tahun keatas yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai
standar di wilayah kerjanya dalam
Jumlah penderita hipertensi usia
≥15 tahun di
dalam wilayah
kerjanya yang
Persentase
penderita mendapatkan
Hipertensi
pelayanan
yang =
mendapatk kesehatan X 100%
an sesuai standar
pelayanan
kesehatan dalam kurun
sesuai
waktu satu
standar
tahun
Jumlah estimasi penderita hipertensi usia ≥15 tahun yang

berada di dalam wilayah kerjannya berdasarkan angka prevalensi
kab/kota dalam kurun waktu satu tahun yang sama.
Catatan:
Estimasi penderita hipertensi kabupaten/kota berdasarkan
prevalensi data Riskesdas terbaru)
Nominator: Jumlah penderita hipertensi usia ≥15 tahun yang
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar dalam kurun
waktu satu tahun. Pelayanan hipertensi sesuai standar terdiri
dari: pengukuran dan monitoring tekanan darah,edukasi dan
terapi farmakologi.
Denominator: Jumlah estimasi penderita hipertensi usia ≥15
tahun yang berada di dalam wilayah kerjannya berdasarkan
angka prevalensi kab/kota dalam kurun waktu satu tahun
yang sama.
Contoh Penghitungan
Prevalensi kasus hipertensi di Kab/Kota “H” adalah 22%
berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar, dan jumlah Warga
Negara usia 15 tahun keatas di Kab/Kota “H”pada tahun 2018
adalah 2,3 juta orang. Jumlah estimasi penderita hipertensi
yang berumur 15 tahun keatas di Kab/Kota“H”tahun 2018
adalah (22 x2,3 juta)/100=
506.000 penderita hipertensi. Jumlah penderita hipertensi
yang mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar 345 ribu.
Jadi % penderita hipertensi yang mendapat pelayanan kesehatan
standar adalah:
= (345.000/506.000) x 100 %
= 68,18 %
Jumlah Estimasi Penderita Penderita HT Penderita HT

Fasilitas
Penderita HT yang yang dilayani yang tidak
pelayanan
Hipertensi dilayani tidak sesuai dilayani
berdasarkan
sesuai
kesehatan prevalensi standar
standar
Kab/ Kota
Puskesmas
dan 245.000 60.000 45.000
jaringannya
Fasilitas
kesehatan 100.000 40.000 16.000
swasta
506.000 345.000 100.000 61.000

Langkah Kegiatan Variabel Komponen Volume
1. Melakukan
pendataan penderita
Hipertensi menurut
wilayah kerja
Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama
Petugas Pendataan Jumlah
penderita Petugas x
Hipertensi Transport x
Biaya transport Jumlah

petugas/BBM kegiatan
pendataan x
Jumlah
Puskesmas
Hipertensi penderita
Hipertensi
Alat Pengadaan Kit Terintegrasi

Kesehatan Posbindu PTM dengan
sesuai pengadaan
Permenkes sarana dan
yang berlaku prasarana
skrining PTM
Formulir Pengadaan 1 Paket x
Formulir Kegiatan
Pendataan x
Jumlah
Puskesmas
2. Melakukan penemuan
kasus Hipertensi
untuk seluruh pasien
usia ≥ 15 tahun di
Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama
Petugas Pelayanan
Skrining
Alat Pengadaan Terintegrasi
Kesehatan Tensimeter dengan
digital pengadaan
sarana dan
prasarana
skrining PTM
dan alkes di
Puskesmas/FK
TP
Hipertensi Penderita
Hipertensi
3. Melakukan pelayanan
kesehatan sesuai
standar, berupa
edukasi untuk
perubahan gaya hidup
(diet seimbang,
istirahat yang cukup,
aktifitas fisik, dan
kelola stress) serta
Edukasi kepatuhan
minum obat dan/ atau
terapi farmakologi
Petugas Pelayanan
Kesehatan
dan KIE
pada
penderita
Hipertensi
Penderita Data
Hipertensi Jumlah
Penderita
Hipertensi
yang
mendapatkan
pelayana
n
kesehata
n sesuai
standard
Media KIE Penggandaa 1 Paket x
n Jumlah
bahan/medi Puskesmas
a
KIE
Obat Pengadaa Terintegrasi
n Obat dengan paket
Hipertensi pengadaan
obat
Puskesmas,
sesuai dengan
kebijakan dan
ketentuan
yang berlaku
di daerah
4. Melakukan
rujukan ke FKRTL
sesuai
kriteria
Petugas Pelayanan
rujukan
kasus
hipertensi
sesuai
kriteria
rujukan
Hipertensi Penderita
Hipertensi
yang dirujuk
I. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus
1. Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan/atau
Jasa
1  Glukometer Sesuai kebutuhan Melakukan
 Strip tes Sesuai Sasaran pemeriksaan
Gula Darah Gula Darah

Sesuai Sasaran
 Kapas Alkohol
Sesuai Sasaran
 Lancet
2 Formulir Sesuai kebutuhan Pencatatan dan

pencatatan dan pelaporan
pelaporan
Aplikasi SI PTM
3 Pedoman dan Minimal 2 Panduan dalam
media KIE perpuskesas melakukan
penatalaksanaa
n sesuai
standard
2. Standar Jumlah dan Kualitas

Personil/Sumber daya Manusia
Kesehatan
a. Dokter, atau
b. Bidan, atau
c. Perawat
d. Gizi
e. Tenaga kesehatan masyarakat
1 Pengukuran Kadar Dokter/Tenaga kesehatan yang
Gula Darah berkompeten
2 Edukasi gaya Dokter/Tenaga kesehatan yang
hidup berkompeten
dan/atau nutrisi
3 Terapi Farmakologi Dokter
3. Petunjuk Teknis atau Tata Cara Pemenuhan
Standar
Setiap penderita diabetes melitus
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar. Pemerintah Kabupaten/Kota
mempunyai kewajiban untuk memberikan
pelayanan kesehatan sesuai standar kepada
seluruh penderita Diabetes Melitus (DM) usia 15
tahun ke atas sebagai upaya pencegahan
sekunder di wilayah kerjanya dalam kurun
waktu satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan penderita
diabetes melitus sesuai standar
meliputi:
1) Pengukuran gula darah;
2) Edukasi
3) Terapi farmakologi.
1) Penetapan sasaran penderita
diabetes melitus ditetapkan oleh
Kepala Daerah dengan
menggunakan data RISKESDAS
terbaru yang di tetapkan oleh
Menteri Kesehatan.
2) Pelayanan kesehatan diabetes
mellitus adalah pelayanan
kesehatan sesuai standar yang
meliputi:
a) Pengukuran gula darah
dilakukan minimal satu kali
sebulan di fasilitas pelayanan
kesehatan
b) Edukasi perubahan gaya hidup
dan/atau Nutrisi
c) Melakukan rujukan jika diperlukan
Keterangan:
Gula darah sewaktu (GDS) lebih dari
200 mg/dl ditambahkan pelayanan
terapi farmakologi
d. Capaian Kinerja
sesuai standar bagi penderita DM
dinilai dari persentase penderita
DM usia 15 tahun ke atas yang
mendapatkan pelayanan sesuai
standar di wilayah kerjanya dalam
Persentase
Jumlah penderita diabetes
penderita DM yang
mendapatkan mellitus usia ≥15 tahun di dalam
pelayanan
kesehatan sesuai wilayah kerjanya yang
standar
kesehatan sesuai standar dalam
kurun waktu satu tahun X 100%
Jumlah estimasi penderita diabetes

mellitus usia ≥15 tahun yang
berada di dalam wilayah kerjannya
berdasarkan angka prevalensi
kab/kota dalam kurun waktu satu
tahun yang sama.
Catata
n:
Nominator : Jumlah penderita diabetes mellitus usia ≥15 tahun di
dalam wilayah kerjanya yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun
Denominator : Jumlah estimasi penderita diabetes mellitus usia
≥15 tahun yang berada di dalam wilayah kerjannya berdasarkan
angka prevalensi kab/kota dalam kurun waktu satu tahun yang
sama.
Contoh Perhitungan:
Kota “I” mempunyai jumlah Warga Negara usia ≥15 tahun sebesar
10.000 jiwa. Berdasarkan data prevalensi DM usia
≥15 tahun kab/kota sebesar 6,9% maka estimasi jumlah
penderita DM usia ≥15 tahun di kota tersebut adalah sebesar 690
orang. Dari laporan yang ada kasus yang sudah ditangani di
FKTP sesuai standar sebesar 390 orang, dari upaya penjaringan
skrining kesehatan sesuai standar ditemukan 100 kasus DM
baru. Kasus ini dipantau oleh Pemerintah Kabupaten/Kota agar
penderita DM mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
di fasilitas kesehatan yang mampu menangani. Dari hasil
pemantauan di akhir tahun diketahui 390 kasus DM
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar, 10 orang
penderita DM menolak/tidak mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar. Pelayanan DM di fasyankes swasta
semuanya dilayani sesuai standar, sehingga capaian kinerja
pemerintah Kota “I” dalam pencapaian pelayanan kesehatan
penderita DM adalah :
380+100
-----------X 100%= 69,6%
690
Jadi capaian pelayanan DM di Kota tersebut hanya 69,6%, dari
estimasi penderita DM usia ≥15 tahun yang harus dilayani di kota
tersebut, sehingga perlu strategi untuk menjangkau penderita DM
yang belum terlayani sesuai standar ataupun sama sekali belum
mendapatkan pelayanan kesehatan di kota tersebut.
Jumlah Jumlah Jumlah
estimasi yang yang Jumlah
Fasilitas
penderita DM Dilakukan tidak yang
Pelayanan Keterangan
berdasark an Pelayanan dilayani Tidak
Kesehatan
prevalensi DM Sesuai Sesuai Dilayani
Kab/Kota Standar Standar
10 orang
dinyatakan DM
Puskesma namun tidak di
dan periksa sesuai
380 10 -
Jaringanny standar. 290
a org yang tidak
mendapatkan
layanan DM
Fasyankes Semua dilayani
100 - -
Swasta sesuai standar
200 orang yang
belum terseteksi
JUMLAH 690 480 10 -
sehingga belum
ditatalaksana
Langkah
Variabel Komponen Volume
Kegiatan
Terintegrasi
Pendataan
1. Melakukan Jumlah Petugas x
penderita DM
pendataan Transport x Jumlah
Petugas Biaya
penderita DM kegiatan pendataan x
transport
menurut Jumlah Puskesmas
petugas/BBM
wilayah kerja
Fasilitas
DM penderita DM
Kesehatan
1 Paket x Kegiatan
Tingkat Pertama Pengadaan
Formulir Pendatan x Jumlah
Formulir
Puskesmas
2. Melakukan Pelayanan
Petugas
skrining Skrining
penderita DM
Terintegrasi dengan
untuk seluruh
pengadaan sarana
pasien di Alat Pengadaan
dan prasarana
Fasilitas Kesehatan Glucometer
skrining
Kesehatan
PTM
Tingkat
Pertama Penderita Data Jumlah
DM Penderita DM
3. Melakukan Pelayanan
pelayanan Kesehatan
Petugas
kesehatan dan KIE pada
sesuai standar, penderita DM
berupa edukasi Penderita Data Jumlah

tentang diet DM Penderita DM
Makanan dan Penggandaan
Aktivitas fisik, Bahan 1 Paket x Jumlah
bahan
Serta terapi edukasi Puskesmas
edukasi
farmakologi
Obat Pengadaan Terintegrasi
Obat DM yang dengan paket
tidak pengadaan obat
termasuk Puskesmas, sesuai
dalam dengan kebijakan
pengadaan dan ketentuan yang
obat JKN berlaku di daerah
Terintegrasi dengan
Alat Pengadaan Kit pengadaan sarana
Kesehatan Posbindu PTM dan prasarana
skrining PTM
4. Melakukan
rujukan ke
FKRTL untuk Petugas
pencegahan
komplikasi
Data Jumlah
Penderita
Penderita DM
DM
yang dirujuk
5. Penyediaan
peralatan
kesehatan DM
Pengadaan
Alat dan
Pemeriksa
Reagen
an
(Bahan Habis
Kesehatan
Pakai)
DM 1 Paket x Jumlah
Pemeriksaan
kasus
Kesehatan DM
6. Penyediaan obat
DM
Terintegrasi dengan
Pengadaan paket
Obat DM
Obat DM Pengadaan obat
Puskesmas
Terintegrasi dengan
7. Pencatatan dan
pencatatan dan
Pelaporan
pelaporan SPM
Terintegrasi dengan
monitoring dan
8. Monitoring dan
evaluasi layanan dan
Evaluasi
mutu SPM bidang
kesehatan lainnya
J. Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Gangguan Jiwa

(ODGJ)Berat
1 Buku Pedoman Minimal1 per Pedoman gejala
Diagnosis puskesmas klinis ODGJ
Penggolongan (Psikotik akut
Gangguan Jiwa dan Skizofrenia)
(PPDGJ III) atau Buku untuk
Pedoman Diagnosis menentukan
Penggolongan diagnosis
Gangguan Jiwa
terbaru (bila sudah
tersedia)
2 Kit berisi 2 Alat Sesuai Alat fiksasi
Fiksasi kebutuhan sementara yang
digunakan saat
ODGJ dalam
kondisi
akut/gaduh
gelisah
3 Penyediaan Sesuai Pencatatan dan
Formulir kebutuhan Pelaporan
Pencatatan dan
Pelaporan
4 Media KIE Sesuai Media
kebutuhan Komunikasi,
Informasi dan
edukasi sebagai
alat penyuluhan

Manusia Kesehatan
Pelayanan kesehatan Penderita Orang Dengan
Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat dilakukan oleh minimal 1
orang dokter dan/atau perawat terlatih jiwa dan/atau
tenaga kesehatan lainnya. Jenis pelayanan dan sumber
daya kesehatan yang dibutuhkan sebagai berikut :
1 Pemeriksaan Dokter dan/ atau Perawat yang terlatih jiwa
kesehatan jiwa dan/ atau tenaga kesehatan terlatih
a Pemeriksaan Dokter dan/ atau Perawat yang terlatih jiwa

status mental dan/ atau tenaga kesehatan terlatih
b Wawancara Dokter dan/ atau Perawat yang terlatih jiwa

dan/ atau tenaga kesehatan terlatih
2 Edukasi Dokter dan/ atau Perawat yang terlatih jiwa

dan/ atau tenaga kesehatan terlatih

Setiap orang dengan gangguan jiwa berat mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar. Pemerintah daerah
Kabupaten/Kota wajib memberikan pelayanan kesehatan
sesuai standar kepada seluruh orang dengan gangguan
jiwa (ODGJ) berat sebagai upaya pencegahan sekunder di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan pada ODGJ berat sesuai standar bagi
psikotik akut dan Skizofrenia meliputi:
1) Pemeriksaan kesehatan jiwa;
2) Edukasi
1) Penetapan sasaran pada ODGJ berat ditetapkan
oleh Kepala Daerah dengan menggunakan data
RISKESDAS terbaru yang di tetapkan oleh
Menteri Kesehatan.
2) Pemeriksaan kesehatan jiwa meliputi:
a) Pemeriksaan status mental
b) Wawancara
3) Edukasi kepatuhan minum obat.
4) Melakukan rujukan jika diperlukan
d. Capaian Kinerja
Capaian kinerja Pemerintah Kabupaten/Kota
dalam memberikan pelayanan kesehatan sesuai
standar bagi ODGJ Berat, dinilai dari jumlah
ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan sesuai
standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun.
Persentase Jumlah ODGJ berat di

wilayah
ODGJ berat kerja Kab/Kota yang
yang mendapatkan pelayanan
mendapatkan kesehatan jiwa sesuai
standar
pelayanan dalam kurun waktu satu X 100 %
kesehatan tahun
Jumlah ODGJ berat
jiwa sesuai berdasarkan proyeksi di
wilayah
standar kerja Kab/Kota dalam
kurun
waktu satu tahun yang
sama.
Catatan:
Nominator : Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja Kab/Kota yang
mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar dalam
Denominator : Jumlah ODGJ berat berdasarkan proyeksi di
wilayah kerja Kab/Kota dalam kurun waktu satu tahun yang
sama.
Contoh penentuan estimasi di awal tahun.

Pada tahun 2018, prevalensi ODGJ berat pada Provinsi A
berdasarkan Riskesdas terkini adalah 4/1000 rumah tangga.
Jumlah rumah tangga Kab/Kota B di provinsi A tahun 2018
adalah 100.000 rumah tangga. Target sasaran jumlah rumah
tangga dengan ODGJ berat yang menjadi sasaran kinerja di
Kab/Kota B sebanyak = 0,004x 100.000
= 400 rumah tangga dengan ODGJ berat. Dengan asumsi 1 rumah
tangga ada 1 ODGJ berat, maka di Kab/Kota B terdapat 400
ODGJ berat.
Sehingga untuk merencanakan kegiatan didapatkan
estimasi/perkiraan di Kab/Kota B, provinsi A terdapat 400 ODGJ
berat pada tahun 2018 sebagai target sasaran kinerja dalam
Kesimpulan
Estimasi/perkiraan target sasaran kinerja di Kab/Kota B di
tahun 2018 adalah 400 ODGJ berat.
Contoh perhitungan kinerja.

Nominator : Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja Kab/Kota yang
mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar dalam
Denominator : Jumlah ODGJ berat berdasarkan proyeksi di
wilayah kerja Kab/Kota dalam kurun waktu satu tahun yang
sama.
Estimasi/perkiraan target sasaran kinerja di Kabupaten B di
tahun 2018 adalah 400 ODGJ berat. Namun hanya 350 dari
proyeksi 400 kasus yang mendapatkan pelayanan kesehatan
jiwa sesuai standar.
Sehingga capaian kinerja pemerintah Kabupaten B dalam kurun

waktu satu tahun adalah :
350
X 100% = 87,5%
400
Kesimpulan :
Kinerja Kab/Kota B di tahun 2018 adalah 87,5 %. Terdapat
kesenjangan antara jumlah ODGJ berat yang mendapatkan
pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar dengan jumlah ODGJ
berat berdasarkan data proyeksi di wilayah kerja Kabupaten B,
provinsi A Tahun 2018. Untuk itu perlu dilakukan analisis faktor-
faktor masih adanya ODGJ berat yang belum mendapatkan
pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar, sehingga didapatkan
strategi untuk menutup kesenjangan tersebut di tahun
mendatang.
Langkah Kegiatan Variabel Komponen Volume
1. Penderita ODGJ Tenaga Pendataan Jumlah tenaga

berat menurut data kesehatan ODGJ berat kesehatan x
estimasi wilayah Biaya transport x jumlah
kerja Fasilitas transport kegiatan pendataan
Kesehatan Tingkat petugas/BBM x Jumlah Fasilitas
Pertama (FKTP) Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP)
Materi KIE Penggandaan 1 Paket penggandaan
materi materi KIE x jumlah
ODGJ
Buku Kerja Penggandaan Buku Kerja x
(ODGJ, buku kerja Jumlah ODGJ
Perawat, Buku Kerja x
Kader) Jumlah
Perawat
Buku Kerja x
Jumlah Kader
Paket Penggandaan 1 Paket
Formulir Formulir penggandaan
Pencatatan Formulir x
dan kegiatan
Pelaporan pendataan x
jumlah Fasilitas
Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP)
2. Melakukan Dokter Buku PPDGJ– 1 Dokter x 1
diagnosis terduga III (ICD-10) PPDGJ-III (ICD-10)
ODGJ berat dan x
melakukan jumlah Fasilitas
penatalaksanaan Kesehatan
medis Pelayanan Primer
(FKTP)
Data ODGJ berat Jumlah ODGJ
Estimasi berat
Diagnosis
jumlah
ODGJ
berat
3. Pelaksanaan Tenaga Biaya transpor Jumlah tenaga
kunjungan rumah kesehatan tenaga kesehatan atau
(KIE Keswa, melatih (Dokter kesehatan kader x Standar
perawatan diri, dan atau atau Biaya Transpor x
minum obat sesuai perawat) kader/BBM Jumlah Kunjungan
anjuran dokter dan per kunjungan rumah
berkesinambungan, rumah (unit
kegiatan rumah cost
tangga dan aktivitas disesuaikan
bekerja sederhana) dengan
standar biaya
yang berlaku
di daerah
setempat)
4. Melakukan Dokter dan Biaya transpor Jumlah tenaga
rujukan ke FKRTL atau tenaga kesehatan x
atau Rumah Sakit perawat kesehatan/BB Standar Biaya
Jiwa (RSJ) Fasilitas M per Rujukan Transpor x 30%
Kesehatan (unit cost Jumlah ODGJ x
Tingkat disesuaikan Jumlah Fasilitas
Pertama dengan standar Kesehatan
(FKTP) biaya yang Tingkat Pertama
berlaku di (FKTP)
daerah
setempat)
Kit Berisi 2 Alat 2 Alat Fiksasi x
Alat Fiksasi Fiksasi Fasilitas Kesehatan
tangan Tingkat Pertama
dan kaki (FKTP)
Laporan Data Terintegrasi dengan
monitoring Laporan SPM di
dan evaluasi FKTP
K. Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis

Media KIE (leaflet, Menyampaikan
Sesuai
1 lembar balik, poster, informasi
kebutuhan
banner) tentang TBC
2 Reagen Zn TB Sesuai jumlah Bahan
sasaran Pemeriksaan
terduga TBC Terduga TBC
Sesuai
Masker jenis rumah kebutuhan Pencegahan
3
tangga dan Masker N95 sasaran terduga penularan TBC
TBC
Pot dahak, kaca slide,
Sesuai Bahan Pemeriksaan
4 bahan habis pakai (Oil
kebutuhan Terduga TBC
Emersi, Ether Alkohol
Lampu spirtus/bunsen,
ose/lidi), rak pengering
Bahan
Catridge Tes cepat Sesuai
5 Pemeriksaan
Molekuler kebutuhan
Terduga TBC
Formulir pencatatan Sesuai Pencatatan dan
6
dan pelaporan kebutuhan pelaporan
Panduan dalam
Pedoman/ standar Sesuai melakukan
7
operasional prosedur kebutuhan penatalaksanaan
sesuai standar

Manusia Kesehatan
1) Dokter/ dokter spesialis penyakit dalam/ dokter
spesialis paru, atau
2) Perawat
3) Analis Teknik Laboratorium Medik (ATLM)
4) Penata Rontgen
3. Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi
tertentu; kader kesehatan Jenis pelayanan dan sumber daya
kesehatan yang dibutuhkan sebagai berikut :
1 Pemeriksaan klinis perawat/ dokter
2 Pemeriksaan penunjang Analis Teknik Laboratorium
Medik (ATLM)
3 Edukasi/promosi Tenaga Kesehatan Masyarakat/
kesehatan Bidan/ Perawat/ Dokter
4 Melakukan rujukan Dokter
4. Petunjuk Teknis atau Tata Cara Pemenuhan

Standar
i. Pernyataan Standar
Setiap orang terduga Tuberkulosis
(TBC) mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai
standar.Pemerintah Kabupaten/Kota
wajib memberikan pelayanan
kesehatan sesuai standar kepada orang
terduga TBC di wilayah kerja
Kabupaten/Kota tersebut dalam kurun
waktu satu tahun.
ii. Pengertian
Pelayanan orang terduga TBC sesuai
standar bagi orang terduga TBC
meliputi :
1. Pemeriksaan klinis
2. Pemeriksaan penunjang
3. Edukasi
iii. Mekanisme Pelayanan
1. Penetapan sasaran orang terduga
TBC menggunakan data orang yang
kontak erat dengan penderita TBC
dan di tetapkan oleh Kepala Daerah.
2. Pemeriksaan klinis
Pelayanan klinis terduga TBC
dilakukan minimal 1 kali dalam
setahun, adalah pemeriksaan
gejala dan tanda
3. Pemeriksaan penunjang, adalah
pemeriksaan dahak dan/atau
bakteriologis dan/atau radiologis
4. Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan
penularan.
5. Melakukan rujukan jika diperlukan.
iv. Capaian Kinerja
1. Definisi Operasional
memberikan pelayanan sesuai
standar bagi orang dengan terduga
TBC dinilai dari persentase jumlah
orang terduga TBC yang
mendapatkan pelayanan TBC
sesuai standar di wilayah kerjanya
2. Rumus Perhitungan Kinerja
Jumlah orang terduga

Persentase TBC yang dilakukan
Orang pemeriksaan penunjang
terduga dalam kurun waktu
TBC satu tahun. x 100 %
mendapatk =
an Jumlah orang yang terduga
pelayanan TBC dalam kurun waktu
TBC sesuai satu tahun yang sama.
Catatan:
a) Orang terduga TB adalah
seseorang yang menunjukkan
gejala batuk > 2 minggu disertai
dengan gejala lainnya.
b) Nominator : Jumlah orang
terduga TBC yang dilakukan
pemeriksaan penunjang dalam
c) Denominator : Jumlah orang
yang terduga TBC dalam kurun
waktu satu tahun yang sama.
Contoh cara perhitungan:

Jumlah penduduk Kabupaten “K”
adalah 1.500.000 jiwa. Pada tahun
2018 dilakukan skrining pada
kelompok risiko terkena TB
(Rumah tahanan, pondok
pesantren, keluarga penderita
TBC, penderita HIV dll). Dari
200.000 yang diperiksa, 20.000
menunjukkan gejala TBC. Untuk
memastikan adanya penyakit TBC
15.000 orang dilakukan
pemeriksaan lanjutan di fasilitas
kesehatan untuk pemeriksaaan
dahak.
Perhitungan:
- Jumlah orang terduga TBC : 20.000
- Jumlah terduga TBC yang
dilayani sesuai standar
: 15.000
- Capaian kinerja : (15.000 / 20.000)
x 100 % = 60 %
Kesimpulan : Capaian kinerja

Pemerintah Daerah (SPM) belum
tercapai.
Catatan : Mengingat capaian
pelayanan terduga TBC sesuai
standar masih dibawah target,
diperlukan rencana strategis
tahun depan untuk menjangkau
orang yang mendapat pelayanan
dan ditatalaksana sesuai standar.
Perlu di analisis sebab-sebab
masyarakat belum berkunjung
apakah persoalan sosialisasi,
akses, sudah memeriksa sendiri
atau tidak mau mendapat
pelayanan terduga TBC.
v.Teknik Penghitungan Pembiayaan
LANGKAH
KEGIATAN
1. Pemeriksaan
Klinis
a. Pemeriksa Jumlah petugas x
an klinis jumlah keluarga yang
di luar Petugas Transport diskrining/kontak
gedung investigasi /follow up x
jumlah kunjungan
b. Pemeriksaan
Jasa
klinis dalam Petugas. 1 Paket
Pelayanan
gedung
2. Pemeriksaan
Jumlah pot dahak x
Penunjang
perkiraan terduga TBC
Alat bahan Pot dahak (kegiatan terintegrasi
dengan pengadaan dalam
gedung)
Jumlah lembar formulir

Pendataan Formulir skrining x perkiraan
terduga TBC
Perkiraan jumlah terduga
TBC X jumlah
Pemeriksaan Kaca Slide pemeriksaan SP/PS (5
buah) unit cost x satuan
harga)
Perkiraan jumlah TBC x
jumlah pemeriksaan
Reagen SP/PS (1 paket
reagen/10) X satuan
harga)
Cartridge Tes
Sesuai kebutuhan
cepat molekuler
Bahan Lab.
Jumlah bahan Lab
Lainnya (Oase,
(paket) X terduga TBC
oil imersi, dll)
Jumlah sasaran terduga
Alat pelindung Masker rumah TBC x jumlah masker
diri tangga (pemakain 2 bulan= 60) x
unit cost
Jumlah sasaran terduga
Masker N95
TBC resistan Obat x
Jumlah kebutuhan
masker (pemakain 2
bulan) x unit cost
Jumlah petugas x
Transport x jumlah
penyuluhan x jumlah
Petugas Transport
puskesmas (dapat
terintegrasi dengan
3. Edukasi program lain)
Cetak Media 1 Paket X Jumlah
Media KIE
KIE Puskesmas
Konsumsi
(disesuaikan
peserta Snack
kebutuhan/ko
ndisi)
4. Rujukan Alat dan Formulir
Sesuai kebutuhan
bahan rujukan
5. Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Risiko

Terinfeksi Virus yang Melemahkan Daya
Tahan Tubuh Manusia (Human Immunodeficiency
Virus = HIV )
a. Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan/atau Jasa
Menyampaika
Media KIE berupa
Sesuai n informasi
1 lembar balik, leaflet,
kebutuhan tentang HIV
poster, banner
AIDS
Deteksi dini
Tes Cepat HIV (RDT) Sesuai yang
2 (Skrining)
pertama) kebutuhan
HIV
Bahan medis habis
pakai
- Handschoen
- Alkohol swab Pengambilan
Sesuai
3 - Plester darah perifer
kebutuhan
- Lancet/jarum steril dan atau vena
- Jarum+spuit yang
sesuai/vacutainer dan
jarum sesuai.
- Alat tulis
- Rekam medis berisi
nomor rekam medis,
Sesuai Pencatatan dan
4 Nomor fasilitas
Kebutuhan Pelaporan
pelayanan kesehatan
pelaksana, nomor
KTP/NIK
b. Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber
daya Manusia Kesehatan
i. Tenaga kesehatan:
1. Dokter/ dokter spesialis penyakit
dalam/ dokter spesialis kulit dan
kelamin, atau
2. Perawat
3. Bidan
4. ATLM
5. Tenaga kesehatan masyarakat
ii. Tenaga non kesehatan terlatih atau
mempunyai kualifikasi tertentu:
1. Pendamping
2. Penjangkauan
c. Petunjuk Teknis atau Tata Cara Pemenuhan Standar
i. Pernyataan standar
Setiap orang dengan risiko terinfeksi
HIV mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar. Pemerintah daerah
Kabupaten/Kota wajib memberikan
pelayanan kesehatan sesuai standar
kepada setiap orang dengan risiko
terinfeksi virus yang melemahkan daya
tahan tubuh manusia (Human
Immunodeficiency Virus = HIV) di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun.
ii. Pengertian
Pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada orang dengan risiko terinfeksi
HIV sesuai standar meliputi:
1. Edukasi perilaku berisiko
2. Skrining
Orang dengan risiko terinfeksi virus HIV yaitu :
1) Ibu hamil, yaitu setiap perempuan yang
sedang hamil.
2) Pasien TBC, yaitu pasien yang
terbukti terinfeksi TBC dan sedang
mendapat pelayanan terkait TBC
3) Pasien Infeksi Menular Seksual
(IMS), yaitu pasien yang terbukti
terinfeksi IMS selain HIV dan
sedang mendapat pelayanan terkait
IMS
4) Penjaja seks, yaitu seseorang yang
melakukan hubungan seksual
dengan orang lain sebagai sumber
penghidupan utama maupun
tambahan, dengan imbalan
tertentu berupa uang, barang atau
jasa
5) Lelaki yang berhubungan seks
dengan lelaki (LSL), yaitu lelaki
yang pernah berhubungan seks
dengan lelaki lainnya, sekali,
sesekali atau secara teratur
apapun orientasi seksnya
(heteroseksual, homoseksual atau
biseksual)
6) Transgender/Waria, yaitu
orang yang memiliki identitas
gender atau ekspresi gender
yang berbeda dengan jenis
kelamin atau seksnya yang
ditunjuk saat lahir, kadang
disebut juga transeksual.
7) Pengguna napza suntik (penasun),
yaitu orang yang terbukti memiliki
riwayat menggunakan narkotika
dan atau zat adiktif suntik
lainnya.
8) Warga Binaan Pemasyarakatan
(WBP), yaitu orang yang dalam
pembinaan pemasyarakatan
Kementerian Hukum dan HAM
dan telah mendapatkan vonis
tetap.
iii. Mekanisme Pelayanan
1. Penetapan sasaran HIV ditetapkan
oleh Kepala Daerah berdasarkan
orang yang berisiko terinfeksi HIV
(penderita TBC, IMS, penjaja seks,
LSL, transgender, WBP, dan ibu
hamil).
2. Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan
penularan
3. Skrining dilakukan dengan
pemeriksaan Tes Cepat HIV minimal
1 kali dalam setahun.
4. Melakukan rujukan jika diperlukan.
iv. Capaian Kinerja

1. Definisi Operasional
memberikan pelayanan sesuai
standar bagi orang dengan risiko
terinfeksi HIV dinilai dari
persentase orang dengan risiko
terinfeksi HIV yang mendapatkan
pelayanan HIV sesuai standar di
wilayah kerjanya dalam kurun
waktu satu tahun.
2. Rumus Perhitungan Kinerja

Persentase Jumlah orang dengan
orang dengan risiko terinfeksi HIV yang
risiko mendapatkan pelayanan
terinfeksi HIV sesuai standar dalam
mendapatkan kurun waktu
satu tahun
= x 100 %
pelayanan terinfeksi HIV dikab/kota
deteksi dini dalam kurun waktu satu
HIV tahun yang sama
sesuai standar
Catatan :
Nominator: Jumlah orang dengan
risiko terinfeksi HIV
(penderita TBC, IMS,
penjaja seks, LSL,
transgender, Penasun,
WBP dan ibu hamil) yang
(pemeriksaan rapid test
R1) sesuai standar
dalam kurun waktu satu
tahun.
Denominator: Jumlah orang dengan
risiko terinfeksi HIV di
kab/kota dalam kurun
waktu satu tahun yang
sama yang ditetapkan
kepala daerah.
Contoh Perhitungan
Contoh kasus penyelesaian pelayanan
dasar bagi orang dengan risiko terinfeksi
HIV di Kabupaten “L”, pada tahun 2019.
Jumlah penduduk 220.412 jiwa dengan
proyeksi estimasi sasaran jumlah ibu hamil
4.939 orang, estimasi penderita TBC 634,
estimasi penderita IMS 5.681 orang.
Estimasi populasi berperilaku risiko tinggi
terinfeksi HIV berturut-turut : WPS 146,
LSL 451, Transgender 17, Penasun 0, WBP
0 (tidak mempunyai lapas).
Catatan dan laporan orang yang datang
ke pelayanan kesehatan dan penjangkauan
dalam satu tahun dari seluruh fasilitas
pelayanan kesehatan dan telah ditelusur
berdasarkan kelompok target orang dengan
risiko terinfeksi HIV. Kepala daerah
menetapkan hasil pemetaan /penemuan
sebagai berikut : ibu hamil 4.954,
penderita TBC 324, penderita IMS 2.618,
WPS 164, LSL 201, Transgender 29 dan
penasun terlaporkan 1 orang. Semua orang
berisiko di dalam wilayah saat pelayanan
tetap dilayani sekalipun berasal dari daerah
lain.
Laporan jumlah orang yang datang
ke fasilitas pelayanan kesehatan atau
yang secara aktif dikunjungi, yang
dilakukan pelayanan kesehatan berupa
pemberian informasi dan edukasi dan
pemeriksaan skrining (deteksi dini) HIV
dengan reagen pertama, berturut-turut :
perempuan hamil 4.954, penderita TBC
324, penderita IMS 2.618, WPS 164, LSL
201, seluruh transgender sudah diperiksa
yaitu sebanyak 29 orang dan seorang
mantan penasun.
Penilaian Kinerja Pelayanan Dasar
Standar Pelayanan Minimal bagi orang
dengan risiko terinfeksi HIV adalah
seperti tabel berikut :
Kelompok
Diperiksa HIV
berisiko Proyeksi Pemetaan/
No (Tes Cepat HIV Kinerja SPM HIV %
terinfeksi Estimasi Penemuan
Pertama)
HIV
1 Ibu Hamil 4.939 4.954 4.954 100,00
2 Penderita 634 324 324 100,00
TBC
3 Penderita 5.681 2.618 2.618 100,00

IMS
4 Penjaja seks 146 164 164 100,00

5 LSL 451 201 201 100,00
6 Waria 17 29 29 100,00
7 Penasun - 1 1 100,00
8 WBP - - - -
JUMLAH 11.868 8.291 8.291 100,00
Berdasarkan hasil pelayanan minimal

tersebut diketahui bahwa terdapat orang
berisiko terinfeksi HIV dari luar wilayah
yang diberikan pelayanan.
v. Teknik Perhitungan Pembiayaan
No Langkah Variabel Komponen Volume
Kegiatan
orang yang
Penentun
berisiko Ibu hamil Terintegrasi
1 sasaran
terinfeksi HIV
Populasi kunci
Penderita TBC
dan penderita
Jumlah
IMS
Akses WBP
Pemetaan
Biaya
penemuan
Petugas transport Terintegrasi
kelompok
2 petugas (BBM)
sasaran
Penemuan Pelayanan
sasaran pasif/aktif
Data individu
KTP/NIK
sasaran
Pengadaan
kartu penerima Paket
Formulir pelayanan pengadaan
dasar SPM kartu SPM
Kesehatan
Penyiapan,
penyusunan
Promosi dan Pengadaan 1 paket x
kesehatan dan Media KIE media KIE, jumlah
3 Penyuluhan termasuk fasyankes
koneksi
internet
Jumlah petugas
x transpor x
Biaya transport
jumlah
Petugas petugas (BBM)
penyuluhan x
dan honor
jumlah
fasyankes
Penyiapan
jejaring kerja,
Jejaring Kerja Tim / kelompok
jaringan kerja Terintegrasi
dan Kemitraan kerja
4 dan mitra
kerja
Peningkatan Jumlah petugas
Petugas pada kapasitas pd jejaring kerja
Jejaring kerja petugas pada dan mitra x
dan mitra Jejaring kerja transpor x
dan mitra jumlah kegiatan
Jumlah petugas
Biaya transpor
Petugas x transpor x
petugas (BBM)
jumlah kegiatan
Reagen dan
bahan medis Rujukan
1 paket x
habis pakai, bahan/spesime
sasaran
Bahan/Spesi n
men
Komunikasi
Pelaporan dan
dan koneksi Terintegrasi
komunikasi
internet
Petugas Jumlah petugas

Sosialisasi Program HIV Transpor + x (transpor +
5
Pencegahan Dinkes uang harian uang harian) x
Kesehatan jumlah kegiatan
Penyiapan, 1 paket
penyusunan
dan
Materi
penggandaan
sosialisasi
materi
sosialisasi
pencegahan
bahan habis
Materi
pakai 1 paket
pencegahan
pencegahan
Jumlah orang x
(honor +
transpor) x
Narasumber Honor + transpor jumlah kegiatan
Ibu hamil, Data penerima

Pemeriksaa n
penderita TBC, layanan berupa
6 deteksi dini Terintegrasi
penderita IMS, Nomor
HIV
penjaja seks, KTP/NIK,
LSL, komputer,
transgender, formulir
penasun dan penerima
WBP layanan
Kunjungan ibu
hamil,
penderita
TBC,penderita
Data jumlah
IMS, penjaja
ibu hamil,
seks, LSL,
penderita TBC,
transgender,
penderita IMS,
1) Pelayanan penasun dan
penjaja seks, Terintegrasi
dalam gedung WBP di
LSL,
fasyankes
transgender,
dilayani sesuai
penasun dan
tupoksi,
WBP
kompetensi,
kewenangan
dan
penugasan.
Petugas medis,
paramedis
petugas
laboratorium,
Petugas petugas Terintegrasi
pendukung
Pengadaan
paket deteksi
dini HIV (Tes
Cepat HI-
Jumlah
Alat kesehatan (RDT) HIV
sasaran
Pertama) sesuai
kebutuhan
Lokasi sasaran
populasi
penjaja seks, Lokasi sasaran
LSL, populasi kunci
2) Pelayanan transgender, dan
luar gedung penasun dan lapas/rutan Terintegrasi
WBP dalam wilayah
Petugas medis,
paramedis
petugas
laboratorium,
Petugas petugas
pendukung
Honor,
transpor,
paket fullday
Pengadaan
paket deteksi
dini HIV (Tes
Cepat HI-
(RDT) HIV
Alat Kesehatan Pertama) sesuai
kebutuhan
seperti di atas
Petugas
Pencatatan dan pencatatan –
Pelaporan analisis –
7 Berbasis NIK Terintegrasi
pelaporan
Formulir
pencatatan dan
pelaporan
deteksi dini
HIV, kartu
Pengadaan ATK
penerima
dan Fotokopi/
layanan
komputer
dasar
Paket
perangkat
lunak dan
Sistem perangkat
Informasi keras,
jaringan
internet
- Petugas
Puskesmas ke
desa/lokasi
sasaran,
jejaring kerja
dan jaringan
kerja.
- Petugas Dinas
Kesehatan ke
Monitoring dan Transpor +
Puskesmas
8 Evaluasi uang harian Terintegrasi
Penggandaan
Daftar Tilik
Daftar Tilik
Monev HIV &
Monev HIV &
IMS
IMS
Laporan dalam
bentuk
Umpan balik elektronik dan
hasil monev laporan
tertulis
Jumlah orang x
(transpor + uang
harian) x
Peniaian Transpor +
Tim / Petugas jumlah
9 kinerja SPM uang harian
kegiatan
Kompilasi
beban internal
dan beban
eksternal
tingkat
kabupaten/ Biaya rapat Terintegrasi
kota
Pelaporan
capaian
pelaksanaan
Pembuatan
pelayanan
laporan
dasar SPM
capaian
tiap 3 bulan
Petugas medis,
paramedis,
petugas
laboratorium,
Petugas petugas
pendukung
Ibu hamil
dengan HIV,
penderita TBC
dengan HIV,
penderita IMS
dengan HIV,
populasi kunci
- Pengadaan
(penjaja seks,
pemeriksaan
LSL,
lain yang
transgender,
diperlukan
Rujukan jika penasun)
- Pengadaan 1 paket x
10 diperlukan dengan HIV,
buku saku sasaran
WBP dengan
bagi odha
HIV
Refreshing/
sosialisasi/
orientasi/On
the Job
Training (OJT)
Petugas medis/ kompetensi,
paramedis/ kewenangan 1 paket x
lainnya dan penugasan jumlah petugas
bila
diperlukan
INDIKATOR NASIONAL MUTU
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Target Target Target Target Target Sumber
Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Data
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 KEPATUHAN Kepatuhan Penilaian kepatuhan 85% 85% 85% 85% 85% 85%
KEBERSIHAN Kebersihan Tangan kebersihan tangan adalah
TANGAN yaitu kepatuhan penilaian kepatuhan
mencuci tangan pemberi pelayanan yang
menggunakan sabun melakukan kebersihan
dan air mengalir bila tangan dengan benar
tangan jelas kotor dengan Sesi adalah waktu
atau terkena cairan yang dibutuhkan untuk
tubuh, atau melakukan observasi
menggunakan alkohol maksimal 20 menit (rerata
(alcohol-based 10 menit).
handrubs) bila tangan Jumlah tindakan
tidak tampak kotor kebersihan tangan dibagi
dengan INDIKASI Jumlah total peluang
- Sebelum kontak kebersihan tangan
dengan pasien yang seharusnya dilakukan
- Sesudah Kontak dalam
dengan pasien periode observasi
- Sebelum melakukan Dikali 100 %
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Prosedur aseptik
- Setelah bersentuhan
dengan cairan
tubuh pasien
- Setelah bersentuhan
dengan
lingkungan pasien
2 KEPATUHAN Kepatuhan Penilaian kepatuhan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
PENGGUNAAN penggunaan APD penggunaan APD adalah
ALAT adalah kepatuhan penilaian terhadap petugas
PELINDUNG DIRI petugas dalam dalam menggunakan APD
(APD) menggunakan APD sesuai indikasi dengan tepat
dengan tepat sesuai saat memberikan
dengan indikasi pelayanan kesehatan pada
ketika melakukan periode observasi.
tindakan yang Jumlah petugas yang patuh
memungkinkan tubuh menggunakan APD sesuai
atau membran indikasi dalam periode
mukosa terkena atau observasi dibagi Jumlah
terpercik darah atau seluruh petugas yang
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
cairan tubuh atau terindikasi menggunakan
cairan infeksius APD dalam periode
lainnya berdasarkan observasi
jenis risiko transmisi Dikali 100 %
(kontak, droplet dan
airborne).
3 KEPATUHAN Identifikasi pasien Identifikasi dilakukan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
IDENTIFIKASI secara benar adalah dengan cara visual (melihat)
PASIEN proses identifikasi dan atau verbal (lisan).
yang dilakukan Identifikasi dilakukan
pemberi pelayanan secara benar setiap
dengan menggunakan tindakan intervensi pasien
minimal dua penanda seperti :
identitas seperti: Pemberian pengobatan :
nama lengkap, pemberian obat, pemberian
tanggal lahir, nomor cairan intravena.
rekam medik, NIK Prosedur tindakan :
sesuai dengan yang pencabutan gigi, imunisasi,
ditetapkan di pemasangan alat
Puskesmas kontrasepsi, persalinan, dan
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
tindakan kegawatdaruratan.
Prosedur diagnostik :
pengambilan sampel.
Jumlah pemberi pelayanan
yang melakukan
identifikasi secara benar
dibagi Jumlah pemberi
pelayanan yang diobservasi
dalam periode observasi
dikali 100 %
4 KEBERHASILAN Keberhasilan Jumlah semua psien TB SO 90% 90% 90% 90% 90% 90%
PENGOBATAN pengobatan pasien TB yang sembuh dan
PASIEN TB adalah angka yang pengobatan lengkap pada
SEMUA KASUS menunjukkan tahun berjalan di
SENSITIF OBAT persentase semua wilyah kerja puskesmas
(SO) pasien TB yang dibagi Jumlah semua kasus
sembuh dan TB SO yang diobati pada
pengobatan lengkap di tahun berjalan di wilayah
antara semua pasien kerja puskesmas
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
TB yang diobati dan dikali 100 %
dilaporkan sesuai
dengan periodisasi
waktu pengobatan TB
5 IBU HAMIL Ibu hamil yang Jumlah ibu hamil yang 100% 100% 100% 100% 100% 100%
YANG mendapatkan telah mendapatkan
MENDAPATKAN pelayanan ANC sesuai pelayanan ANC lengkap
PELAYANAN ANC standar adalah ibu sesuai standar di wilayah
SESUAI hamil yang telah kerja puskesmas tahun
STANDAR bersalin yang berjalan
mendapatkan dibagi Jumlah seluruh ibu
pelayanan ANC hamil yang telah bersalin
lengkap sesuai yang mendapatkan
dengan standar pelayanan ANC di wilayah
kuantitas dan standar kerja
kualitas selama puskesmas pada tahun
periode kehamilan di berjalan
Puskesmas pada dikali 100 %
tahun berjalan
6 KEPUASAN Kepuasan pasien Jumlah kumulatif hasil >= 76,61 >= 76,61 >= 76,61 >= 76,61 >= 76,61 >= 76,61
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
PASIEN adalah hasil pendapat penilaian kepuasan dari
dan penilaian pasien pasien yang disurvei (dalam
terhadap kinerja prosen) dibagi jumlah total
pelayanan yang pasien yang disurvei dikali
diberikan oleh 100%
fasilitas pelayanan
kesehatan terhadap
pelayanan
INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1. Pelaporan
Insiden
100% 100% 100% 100% 100% 100%
Keselamatan
Pasien
INDIKATOR DAN DEFINISI OPERASIONAL SPM DAERAH
1. UKM ESENSIAL
No Indikator SPM Wajib Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Target Target Target Target Target Sumber
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
2.1.UKM Esensial
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (RT) yang Jumlah Rumah 20% 20% 20% 20% 20% 20% Laporan
yang dikaji dikaji/dilaksanakan survey Tangga yang dikaji Tahunan
PHBS tatanan RT di wilayah PHBS dibagi jumlah
kerja Puskesmas pada kurun sasaran Rumah
waktu tertentu. Pelaksanaan Tangga dikali 100%
pengkajian pada masa
pandemi : pada zona hijau
sesuai protokol kesehatan,
pada zona kuning, orange &
merah dilakukan melalui
group WA atau google form.
2.Institusi Institusi Pendidikan (SD/ MI Jumlah Institusi 50% 50% 50% 50% 50% 50% Laporan
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Pendidikan yang , SLTP / MTs, SLTA/ MA ) Pendidikan yang Tahunan
dikaji yang dikaji/dilaksanakan dikaji PHBS dibagi
survey PHBS tatanan jumlah sasaran
Instistusi Pendidikan di Institusi Pendidikan
wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
pada kurun waktu tertentu
3. Pondok Pondok Pesantren yang Jumlah Pondok 70% 70% 70% 70% 70% 70% Laporan
Pesantren dikaji/dilaksanakan survey Pesantren yang Tahunan
( Ponpes) yang PHBS tatanan Pondok dikaji PHBS dibagi
dikaji Pesantren di wilayah kerja jumlah Ponpes
Puskesmas pada kurun dikali 100%
waktu tertentu. Pelaksanaan
pengkajian untuk zona hijau
sesuai protokol kesehatan,
untuk zona kuning, orange
& merah dilakukan melalui
WA grub.
2.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (minimal Jumlah Rumah 63% 63% 64% 65% 66% 67% Laporan
Sehat yang yang dikaji adalah 20% dari Tangga yang Tahunan
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
memenuhi 10 Total Rumah Tangga) yang memenuhi 10
indikator PHBS memenuhi 10 indikator indikator PHBS
PHBS rumah tangga rumah tangga
(persalinan ditolong oleh dibagi jumlah
nakes, bayi diberi ASI sasaran rumah
eksklusif, menimbang tangga yang dikaji
bayi/balita, menggunakan dikali 100%
air bersih, mencuci tangan
pakai air bersih dan sabun,
menggunakan jamban sehat,
memberantas jentik
dirumah, makan buah dan
sayur tiap hari, aktivitas fisik
tiap hari, tidak merokok di
dalam rumah) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
2. Institusi Institusi Pendidikan Jumlah Institusi 72% 73% 74% 75% 76% 77% Laporan
Pendidikan yang (minimal yang dikaji adalah Pendidikan yang Tahunan
memenuhi 7-8 50% dari institusi memenuhi 7-8
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
indikator PHBS pendidikan yang ada ) yang Indikator PHBS
(klasifikasi IV) memenuhi 7-8 indikator Institusi Pendidikan
PHBS Institusi Pendidikan dibagi jumlah
(mencuci tangan dengan air sasaran Institusi
yang mengalir & Pendidikan yang
menggunakan sabun, dikaji dikali 100%
mengkonsumsi jajanan sehat
di kantin sekolah,
menggunakan jamban bersih
dan sehat, melaksanakan
olahraga teratur,
memberantas jentik, tidak
merokok di sekolah,
mengukur BB dan TB 6
(enam) bulan sekali,
membuang sampah pada
tempatnya) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
3.Pondok Pondok Pesantren (minimal Jumlah Ponpes 40% 45% 50% 55% 60% 65% Laporan
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Pesantren yang yang dikaji adalah 70 % dari yang memenuhi 16- Tahunan
memenuhi 16-18 Ponpes yang ada) yang 18 indikator PHBS
indikator PHBS memenuhi 16-18 indikator Ponpes dibagi
Pondok PHBS Pondok Pesantren jumlah Pondok
Pesantren (kebersihan perorangan, Pesantren yang
(Klasifikasi IV) penggunaan air bersih, dikaji dikali 100%
kebersihan tempat wudhu, Catatan: tidak
menggunakan jamban, dihitung sebagai
kebersihan asrama, pembagi bila tidak
kepadatan penghuni asrama, ada Ponpes
kebersihan ruang belajar,
kebersihan halaman, ada
kader santri husada, kader
terlatih, kegiatan rutin
kader, bebas jentik,
penggunaan garam
beryodium, makanan gizi
seimbang, pemanfaatan
sarana yankes, tidak
merokok, sadar AIDS,
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
menjadi peserta dana sehat)
di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu.
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan Kelompok RT di Posyandu Jumlah kegiatan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Laporan
intervensi pada Balita yang telah diintervensi penyuluhan Tribulana
Kelompok minimal 4 kali per Posyandu kelompok /bentuk n
Rumah Tangga terkait 10 indikator PHBS intervensi lain
bisa dengan penyuluhan terkait 10 indikator
kelompok langsung atau PHBS pada rumah
memberikan informasi tangga melalui
kesehatan melalui WA grub Posyandu Balita
dan atau bentuk intervensi yang ada di wilayah
lain (dengan metode apapun) Puskesmas selama
oleh petugas Puskemas di 1 tahun dibagi (4
wilayah kerja Puskesmas kali jumlah
pada kurun waktu tertentu posyandu Balita
yang ada di wilayah
kerja puskesmas)
dikali 100 %
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
2. Kegiatan Institusi Pendidikan (SD / Jumlah kegiatan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Laporan
intervensi pada MI ; SLTP / MTs, SLTA/MA ) penyuluhan/bentu Semester
Institusi yang telah diintervensi k intervensi lain an
Pendidikan minimal 2 kali per institusi pada institusi
pendidikan baik dengan pendidikan yang
penyuluhan dan atau bentuk dikaji PHBS selama
intervensi lainnya (dengan 1 tahun dibagi (2
metode apapun) oleh petugas kali jumlah institusi
Puskesmas di wilayah kerja pendidikan yang
Puskesmas pada kurun dikaji PHBS) dikali
waktu tertentu 100 %
3.Kegiatan Pondok Pesantren yang telah Jumlah kegiatan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Laporan
intervensi pada diintervensi minimal 2 kali penyuluhan/bentu Semester
Pondok tiap ponpes baik dengan k intervensi lain an
Pesantren penyuluhan kelompok pada pondok
langsung atau memberikan pesantren yang
informasi kesehatan melalui dikaji PHBS selama
WA grub dan atau bentuk 1 tahun dibagi (2
intervensi lainnya ( dengan kali jumlah pondok
metode apapun ) oleh pesantren yang
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
petugas Puskesmas di dikaji PHBS) dikali
wilayah kerja Puskesmas 100 %
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Posyandu Balita yang Jumlah Posyandu 75% 76% 77% 78% 79% 80% Laporan
Balita PURI berstrata Purnama dan Balita Purnama dan Tahunan
( Purnama Mandiri di wilayah kerja Mandiri dibagi
Mandiri ) Puskesmas dalam waktu 1 jumlah Posyandu
tahun Balita dikali 100%
2.Poskesdes/ Poskesdes/Poskeskel yang Jumlah 98% 99% 100% 100% 100% 100% Laporan
Poskeskel Aktif berstrata Madya, Purnama Poskesdes/Poskesk Tahunan
dan Mandiri di wilayah el yang berstrata
kerja Puskesmas pada kurun Madya, Purnama
waktu tertentu dan Mandiri dibagi
jumlah
Poskesdes/Poskesk
el yang ada dikali
100%
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1.Desa/ Desa/Kelurahan Siaga Aktif Jumlah 98% 99% 100% 100% 100% 100% Laporan
Kelurahan Siaga dengan Strata Pratama, Desa/Kelurahan Tahunan
Aktif Madya, Purnama dan Siaga Aktif dengan
Mandiri di wilayah kerja Strata Pratama,
Puskesmas pada kurun Madya, Purnama
waktu tertentu dan Mandiri dibagi
jumlah total desa
dikali 100%
2.Desa/ Desa/Kelurahan Siaga Aktif Jumlah 31,4% 40,55% 49,70% 58,84% 67,99% 77,19% Laporan
Kelurahan Siaga dengan Strata Purnama dan Desa/Kelurahan Tahunan
Aktif PURI Mandiri di wilayah kerja Siaga Aktif
(Purnama Puskesmas Purnama dan
Mandiri ) Mandiri dibagi
jumlah total Desa
Siaga Aktif dikali
100%
3.Pembinaan Pembinaan Desa/Kelurahan Jumlah 100% 100% 100% 100% 100% 100% Laporan
Desa/Kelurahan Siaga oleh petugas Desa/Kelurahan Bulanan
Siaga Aktif Puskesmas minimal 2 (dua) Siaga yang dibina 2
kali dalam satu tahun di kali per tahun
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
wilayah kerja Puskesmas dibagi jumlah total
pada kurun waktu tertentu desa/Kelurahan
Siaga dikali 100 %
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
1.Promosi Puskesmas dan jaringannya Jumlah Puskesmas 100% 100% 100% 100% 100% 100% Laporan
kesehatan untuk (Puskesmas, Pustu, dan jaringannya Bulanan
program prioritas Ponkesdes, Polindes, melakukan promosi
di dalam gedung Poskesdes/Poskeskel yang kesehatan program
Puskesmas dan memberikan yankesdas prioritas sebanyak
jaringannya primer) memberikan promosi 12 (dua belas) kali
(sasaran kesehatan program prioritas dalam kurun waktu
masyarakat ) (Penurunan AKI & AKB, satu tahun kepada
Stunting, HIV/AIDS, TB, masyarakat yang
Kusta, Napza, Diabetes datang ke
Melitus, Hipertensi, Puskesmas dan
Gangguan Jiwa , Imunisasi jaringannya dibagi
serta Taman Posyandu ) jumlah Puskesmas
kepada masyarakat yang dan jaringannya di
datang ke Puskesmas dan satu wilayah kerja
jaringannya.minimal 12 (dua dalam kurun waktu
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
belas) kali dalam satu tahun satu tahun yang
sama dikali 100 %
2 Pengukuran Pengukuran dan pembinaan Jenis UKBM yang 100% 100% 100% 100% 100% 100% Profil
dan Pembinaan tingkat perkembangan diukur dan dibina Promkes
tingkat UKBM adalah penentuan tingkat
perkembangan strata UKBM yang terdiri perkembangannya
UKBM dari strata Pratama, Madya, dibagi jenis UKBM
Purnama & Mandiri serta yang ada di satu
pembinaan tingkat wilayah kerja dalam
perkembangannya agar kurun waktu satu
meningkat stratanya. UKBM tahun dikali 100 %
yang diukur dan dibina
tingkat perkembangannya
adalah Posyandu Balita,
Poskesdes, Pos Kesehatan
Pesantren, Saka Bhakti
Husada, yang ada di wilayah
kerja Puskesmas, oleh
petugas Puskesmas selama 1
(satu) tahun . Skor strata
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
berdasarkan Buku Pedoman
Pengukuran Tingkat
Perkembangan UKBM yaitu
Posyandu Balita ( Pratama :
<60; Madya : 64-74;
Purnama :75-94; Mandiri :
95 -100 ); Poskesdes dan
Poskestren (Pratama : <50;
Madya : 50 -
69;Purnama:70-89;Mandiri :
90 - 100); SBH ( Pratama : <
30; Madya : 30 - 49:
Purnama: 50 - 69; Mandiri :
70 -100). Penentuan
cakupan dilihat berdasarkan
jenis UKBM yang ada di
wilayah kerja Puskesmas.
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
1. Inspesi Monitoring/ Inspeksi Jumlah SAB / SAM 40% 45% 50% 55% 60% 65% Laporan
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Kesehatan Kesehatan Lingkungan /IKL yang di IKL dibagi Bulanan
Lingkungan terhadap Sarana Air Bersih jumlah SAB / SAM
Sarana Air (SAB) / Sarana Air Minum yang ada dikali 100
Bersih (SAB) / (SAM),yaitu yang meliputi : %
Sarana Air - jaringan perpipaan, (PDAM,
Minum (SAM) Hippam / BPSPAM),
- Bukan Jaringan Perpipaan
Komunal (sumur pompa
tangan,
sumur bor dengan pompa,
sumur gali terlindung,
sumur
gali dengan pompa),
- Depot Air Minum (DAM),
- Perlindungan Mata Air
(PMA),
- Penampungan Air Hujan
(PAH)
yang disebut sebagai sistim
penyediaan air
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
bersih/Minum (SPAM) di
selama kurun waktu
tertentu.
2.Sarana Air .Sarana Air Bersih Jumlah SAB/SAM 88% 90% 92% 94% 96% 98% Laporan
Bersih (SAB)/Sarana Air Minum yang di IKL dan Bulanan
(SAB)/Sarana Air (SAM) dimana hasil Inspeksi memenuhi syarat
Minum (SAM) Kesehatan Lingkungan (IKL) kesehatan dibagi
yang memenuhi secara teknis sudah jumlah SAB/SAM
syarat kesehatan memenuhi syarat kesehatan yang di inspeksi
(kategori resiko rendah dan Sanitasi dikali 100
sedang), sehingga aman %
untuk dipakai kebutuhan
sehari-hari (termasuk untuk
kebutuhan makan dan
minum) di wilayah kerja
waktu tertentu
3.Sarana Air .Sarana Air Bersih Jumlah SAB/SAM 64% 68% 72% 76% 80% 84% Laporan
Bersih (SAB)/Sarana Air Minum yang di uji kualitas Bulanan
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
(SAB)/Sarana Air (SAM) yang beresiko rendah airnya dibagi
Minum (SAM) dan sedang di uji kualitas jumlah SAB/SAM
yang diperiksa airnya di wilayah kerja resiko rendah dan
kualitas airnya Puskesmas selama kurun sedang dikali 100%
waktu tertentu
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman
1.Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Jumlah TPM yang 67% 70% 73% 75% 77% 79% Laporan
Tempat Kesehatan Lingkungan (IKL) di IKL dibagi Tribulan
Pengelolaan Tempat Pengelolaan jumlah TPM yang
Makanan ( TPM ) Makanan (TPM) dengan ada dikali 100 %
sasaran:
1. Jasa Boga / Katering;
2. Rumah Makan / Restoran
3. DAM (Depot Air Minum)

4. Kantin / sentra makanan
jajanan
5. Makanan Jajanan
2.TPM yang TPM yang dari segi fisik Jumlah TPM yang 50% 55% 57% 60% 63% 66% Laporan
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
memenuhi syarat (sanitasi) , penjamah, memenuhi syarat Tribulan
kesehatan kualitas makanan memenuhi kesehatan dibagi
syarat tidak berpotensi jumlah TPM yang
menimbulkan kontaminasi dibina dikali 100 %
atau dampak negatif
kesehatan, lebih valid
apabila disertai dengan bukti
hasil Inspeksi sanitasi dan
sertifikat laik hygiene
sanitasi selama di wilayah
waktu tertentu
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1. Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Jumlah rumah 41% 42% 43% 44% 45% 46% Laporan
sanitasi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan yang tidak Bulanan
perumahan Lingkungan (IS/IKL) rumah memenuhi syarat
yang terindikasi tidak yang di IS dibagi
memenuhi syarat kesehatan jumlah seluruh
wilayah kerja Puskesmas rumah yang tidak
pada kurun waktu tertentu. memenuhi syarat
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
kesehatan dikali
100 %
2. Rumah yang Kondisi rumah yang Jumlah rumah 76% 77% 78% 79% 80% 81% Laporan
memenuhi syarat memenuhi syarat kesehatan yang memenuhi Bulanan
kesehatan sesuai standart yang syarat kesehatan
ditentukan meliputi media tahun sebelumnya
atau parameter : Air udara, ditambah rumah
pangan, tanah, sarana dan yang memenuhi
bangunan, vektor penyakit syarat hasil IS/IKL
tahun ini dibagi
jumlah rumah yang
ada dikali 100 %
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )
1.Pembinaan Monitoring /Inspeksi Jumlah TTU 88% 90% 92% 92% 92% 92% Laporan
sarana TTU Sanitasi dan pembinaan Prioritas yang Tribulan
Prioritas yang meliputi rekomendasi dibina dibagi
teknis dll terhadap jumlah TTU
penanggung jawab dan Prioritas yang ada
petugas. TTU Prioritas dikali 100 %
(Puskesmas, SD, SLTP) di
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
pada kurun waktu tertentu.
2.TTU Prioritas TTU prioritas yang Jumlah TTU 65% 67% 69% 71% 73% 75% Laporan
yang memenuhi memenuhi syarat kesehatan Prioritas yang Tribulan
syarat kesehatan sesuai dengan pedoman memenuhi syarat
yang ada, dimana secara kesehatan dibagi
teknis cukup aman untuk jumlah TTU
dipergunakan dan tidak Prioritas yang
memiliki resiko negatif dibina/yang
terhadap pengguna, petugas diperiksa dikali 100
dan lingkungan sekitar di %
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)
1.Konseling Pelayanan berupa Konseling Jumlah pasien PBL 10% 10% 10% 10% 10% 10% Laporan
Sanitasi Sanitasi yang diberikan yang dikonseling Bulanan
kepada pasien/penderita dibagi dengan Puskesm
Penyakit yang Berbasis jumlah Pasien PBL as (LB1),
Lingkungan (PBL), yaitu di wilayah laporan/j
ISPA, TBC, DBD, Malaria, Puskesmas dikali umlah
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Chikungunya, Flu burung, 100 % pasien
Filariasis, Diare, Kecacingan, kumulatif
Kulit, keracunan makanan
dan peptisida di wilayah
waktu tertentu .
2. Inspeksi Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Jumlah IS sarana 20% 20% 20% 20% 20% 20% Laporan
Sanitasi PBL Kesehatan Lingkungan pasien PBL yang Bulanan
terhadap sarana pasien PBL dikonseling dibagi Puskesm
yang telah dikonseling dengan jumlah as
pasien yang
dikonseling dikali
100%
3.Intervensi Pasien PBL menindaklanjuti Jumlah pasien PBL 40% 40% 40% 40% 40% 40% Laporan
terhadap pasien hasil inspeksi yang Bulanan
PBL yang di IS menindaklanjuti Puskesm
hasil inspeksi as
dibagi jumlah
pasien PBL yang di
IS dikali 100%
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1. Kepala KK yang akses jamban sehat Jumlah KK yang 93% 96% 97% 100% 100% 100% Laporan
Keluarga (KK) apabila KK tersebut dengan akses jamban sehat Bulanan
yang Akses mudah dapat menjangkau dibagi jumlah Puskesm
terhadap jamban dan memanfaatkan jamban Rumah tangga yang as
sehat terdekat /mengakses ada dikali 100 %
terhadap jamban sehat di
dalam waktu 1 (satu) tahun
berjalan
2. Desa/Kelurahan yang Jumlah 28,66% 37,80% 46,95% 56% 65% 74% Laporan
Desa/kelurahan masyarakatnya sudah tidak Desa/Kelurahan Bulanan
yang sudah ODF ada yang berperilaku buang yang sudah ODF STBM
air besar di sembarangan dibagi jumlah
tempat tetapi sudah buang desa/kelurahan
air besar di tempat yang yang ada dikali 100
terpusat/jamban sehat pada %
kurun waktu tertentu.Setiap
Puskesmas minimal bisa
menciptakan 1 (satu) Desa
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
ODF (Open Defecation Free)
setiap tahunnya
2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Adalah Kontak pertama ibu Jumlah Ibu hamil 98% 98% 98.10% 98.20% 98.30% 98.40% Laporan
Pertama Ibu hamil dengan tenaga yang mendapatkan PWS KIA
Hamil (K1) kesehatan yang mempunyai pelayanan ANC
kompetensi, untuk sesuai standar (K1)
mendapatkan pelayanan dibagi sasaran ibu
terpadu dan komprehensif hamil dikali 100%
sesuai standar
2.Pelayanan Adalah pelayanan kesehatan Jumlah ibu nifas 95% 98% 98.1% 98.2% 98.3% 98.4% Laporan
Nifas oleh sesuai standar pada ibu yang memperoleh 4 PWS-KIA
tenaga kesehatan mulai 6 jam sampai 42 hari kali pelayanan nifas
(KF) pasca bersalin oleh tenaga sesuai standar
kesehatan, dengan distribusi dibagi sasaran ibu
waktu; 1 kali pada 6 - 48 bersalin dikali
jam, 1 kali pada 3 - 7 hari, 1 100%
kali pada 8 - 28 hari dan 1
kali pada 29 - 42 hari
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
3.Penanganan Adalah penanganan Jumlah ibu 80% 80% 80% 80% 80% 80% Laporan
komplikasi komplikasi kebidanan, hamil,bersalin dan PWS-KIA
kebidanan (PK) penyakit menular maupun nifas dengan
tidak menular serta masalah komplikasi
gizi yang terjadi pada waktu kebidanan yang
hamil, bersalin dan nifas mendapatkan
oleh tenaga kesehatan yang penanganan
mempunyai definitif (sampai
kompetensiabortus, antara selesai) dibagi 20%
lain: perdarahan, Pre sasaran ibu hamil
eklamsi/ eklamsi, persalinan dikali 100%
macet, infeksi, abortus,
malaria, HIV/AIDS, Sifilis,
Hepatitis, TB, hipertensi,
diabetes melitus, anemia gizi
besi dan Kurang Energi
Kronis (KEK)
4. Ibu hamil yang Adalah Ibu hamil diperiksa Jumlah ibu hamil 95% 95% 95% 95% 95% 95% Laporan
diperiksa HIV Human Imuno Deficiency yang diperiksa HIV PWS-KIA
Virus (HIV) dibagi ibu hamil K1
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
dikali 100 %
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
1.Pelayanan Neonatus yang mendapatkan Jumlah neonatus 100% 100% 100% 100% 100% 100% Laporan
Kesehatan pelayanan sesuai standar yang mendapat PWS-KIA
Neonatus pada 6 ( enam) sd 48 (empat pelayanan sesuai
pertama ( KN1) puluh delapan) jam setelah standar pada 6-48
lahir. Pelayanan yang jam setelah lahir di
diberikan meliputi: Inisiasi bagi sasaran lahir
Menyusu Dini (IMD), salep hidup dikali 100%
mata, perawatan tali pusat,
injeksi vitamin K1,
imunisasi Hepatitis B (HB0)
dan pemeriksaan
menggunakan Form
Manajemen Terpadu Bayi
Muda (MTBM)
2.Penanganan Neonatus dengan Jumlah neonatus 80% 80% 80% 80% 80% 80% Laporan
komplikasi komplikasi yang mendapat dengan komplikasi PWS-KIA
neonatus penanganan sesuai standar yang mendapat
oleh tenaga kesehatan penanganan sesuai
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
kompeten pada tingkat standar dibagi 15%
pelayanan dasar dan sasaran lahir hidup
rujukan tertentu.Neonatal kali 100%
dengan komplikasi adalah
neonatus dengan penyakit
dan kelainan yang dapat
menyebabkan kesakitan,
kecacatan dan/kematian,
dan neonatus dengan
komplikasi meliputi trauma
lahir, asfiksia, ikterus,
hipotermi,Tetanus
Neonatorum, sepsis, Bayi
Berat Badan Lahir (BBLR)
kurang dari 2500 gr,
kelainan kongenital, sindrom
gangguan pernafasan
maupun termasuk klasifikasi
kuning dan merah pada
MTBM .
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
1.Pelayanan Anak pra sekolah umur 60- Jumlah anak umur 82% 82,2% 82,4% 82,6% 82,8% 83% Laporan
kesehatan Anak 72 bulan yang memperoleh 60-72 bulan yang PWS-KIA
pra sekolah (60 - pelayanan sesuai standar memperoleh
72 bulan) meliputi pemantauan pelayanan
pertumbuhan minimal 8 kesehatan sesuai
(delapan) kali dalam 1 (satu) standar dibagi
tahun; pemantauan sasaran anak
perkembangan minimal 2 prasekolah dikali
(dua) kali dalam 1 (satu) 100%
tahun pada kurun waktu
tertentu.
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
1. Sekolah Sekolah setingkat Jumlah sekolah 100% 100% 100% 100% 100% 100% Laporan
setingkat SD/MI/SDLB yang setingkat SD/ MI/ penjaring
SD/MI/SDLB mendapatkan pemeriksaan SDLB yang an
yang penjaringan kesehatan di melaksanakan kesehata
melaksanakan wilayah kerja Puskesmas pemeriksaan n
pemeriksaan dalam kurun waktu satu penjaringan
penjaringan tahun ajaran pendidikan kesehatan di
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
kesehatan (contoh: data PKP 2020 wilayah kerja
menggunakan data Juli 2019 tertentu dalam
sd Juni 2020) kurun waktu satu
tahun ajaran
pendidikan dibagi
jumlah seluruh
sekolah setingkat
SD/MI/ SDLB di
wilayah kerja
tertentu dalam
kurun waktu satu
tahun ajaran
pendidikan yang
sama dikali 100%
setingkat SMP/MTs/SMPLB yang setingkat SMP/ penjaring
SMP/MTs/SMPL mendapatkan pemeriksaan MTs/ SMPLB yang an
B yang penjaringan kesehatan di melaksanakan kesehata
melaksanakan wilayah kerja tertentu dalam pemeriksaan n
pemeriksaan kurun waktu satu tahun penjaringan
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
penjaringan ajaran pendidikan kesehatan di
kesehatan wilayah kerja
tertentu dalam
kurun waktu satu
tahun ajaran
pendidikan dibagi
jumlah seluruh
sekolah setingkat
SD/MI/ SDLB di
wilayah kerja
tertentu dalam
kurun waktu satu
tahun ajaran
pendidikan yang
sama dikali 100%
setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang setingkat SMA/ skrining/
SMA/MA/SMK/S mendapatkan pemeriksaan MA/SMK/SMALB penjaring
MALB yang penjaringan kesehatan di yang melaksanakan an
melaksanakan wilayah kerja tertentu dalam pemeriksaan kesehata
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
pemeriksaan kurun waktu satu tahun penjaringan n
penjaringan ajaran pendidikan kesehatan di
kesehatan wilayah kerja
tertentu dalam
kurun waktu tahun
ajaran pendidikan
dibagi jumlah
seluruh sekolah
setingkat
SMA/MA/SMK/
SMALB di wilayah
kerja tertentu
dalam kurun waktu
satu tahun ajaran
pendidikan yang
sama dikali 100%
4.Pelayanan Remaja usia 10 – 18 tahun Jumlah remaja usia 82,5% 82,7% 82,9% 83% 83,2% 83,5% Laporan
kesehatan yang mendapatkan 10 - 18 tahun yang pelayana
remaja pelayanan kesehatan remaja mendapat n
berupa skrining kesehatan pelayanan kesehata
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
sesuai standar, Komunikasi, kesehatan remaja n remaja,
Informasi dan Edukasi berupa skrining Laporan
(KIE) , konseling dan kesehatan sesuai skrining/
pelayanan medis di wilayah standar, KIE, penjaring
kerja tertentu dalam kurun konseling dan an
waktu satu tahun . pelayanan medis di kesehata
Skrining kesehatan sesuai wilayah kerja n.
standar meliputi : tertentu dalam
a. pengukuran tinggi badan, kurun waktu satu
berat badan dan lingkar tahun dibagi
perut, jumlah semua
b.pengukuran tekanan remaja usia 10 - 18
darah, tahun di wilayah
c. anamnesis perilaku kerja tertentu
berisiko. dalam kurun waktu
tahun yang sama
dikali 100%
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1.KB aktif Peserta KB baru dan lama Jumlah Peserta KB 70% 70% 70% 70% 70% 70% LB3
(Contraceptive yang masih aktif memakai aktif dibagi jumlah USUB
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Prevalence Rate/ alokon terus-menerus hingga PUS dikali 100%
CPR) saat ini untuk menjarangkan 60 - 70%= 100%
kehamilan atau yang 55 - 59% ;71 - 75%
mengakhiri kesuburan. = 75 %
50-54%; 76-80% =
50%
45-49%; 81-85% =
25%
40-44%; 86-90% =
0%
2. Peserta KB Pasangan Usia Subur (PUS) Jumlah peserta KB 10% 10% 10% 10% 10% 10% LB3
baru yang baru pertama kali baru dibagi jumlah USUB
menggunakan metode PUS dikali 100%
kontrasepsi termasuk
mereka yang pasca
keguguran, sesudah
melahirkan, atau pasca
istirahat minimal 3 (tiga)
bulan pada kurun waktu
tertentu .
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
3. Akseptor KB Peserta yang tidak Jumlah peserta KB < 10% < 10% < 10% < 10% < 10% < 10% LB3
Drop Out melanjutkan penggunaan aktif yang drop out USUB
kontrasepsi (drop out) dalam dibagi jumlah KB
1 (satu) tahun kalender aktif dikali 100%
diwilayah kerja Puskesmas Jumlah peserta KB
pada kurun waktu yang drop out
tertentu .Kasus drop out dibagi jumlah
tidak termasuk mereka yang peserta KB aktif
ganti cara. dikali 100 %.
Catatan untuk
kinerja Puskesmas :
< 10% =
100%;
10 - 12,5% =
75%;
>12,5-15% =50%;
>15 -17,5% =25%

2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
>17,5% = 0%
4. Peserta KB Peserta KB baru atau lama Jumlah peserta KB < 3,5% < 3,5% < 3,5% < 3,5% < 3,5% < 3,5% LB3
mengalami yang mengalami gangguan yang mengalami USUB
komplikasi kesehatan dan mengarah komplikasi dibagi
pada keadaan patologis jumlah KB aktif
sebagai akibat dari proses dikali 100% .
tindakan/ pemberian/ Catatan untuk
pemasangan alat kontrasepsi kinerja Puskesmas:
yang digunakan seperti < 3,5% = 100%;
perdarahan, infeksi/ abses, 3,5 - 4,5% = 75%;
flour albus patologis, > 4,5-7,5%=50%;
perforasi, translokasi, > 7,5 -10%=25%
hematoma, tekanan darah > 10% = 0%
meningkat, perubahan
Hemoglobin, edikalipusi.
Komplikasi yang terjadi
dalam periode 1 (satu) tahun
kalender dihitung 1 (satu)
kali serta dihitung per
metode (IUD, implant,
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
suntik, pil, MOP dan MOW)
di wilayah kerja Puskesmas
5. PUS dengan PUS dimana istrinya Jumlah PUS 4T ber 80% 80% 80% 80% 80% 80% LB3USU
4T ber KB memiliki salah satu kriteria KB dibagi jumlah B,
“4T” yaitu : 1) berusia PUS dengan 4T
kurang dari 20 tahun; 2) dikali 100 %
berusia lebih 35 tahun; 3)
telah memiliki anak hidup
lebih dari 3 orang; atau 4)
jarak kelahiran antara satu
anak dengan lainnya kurang
dari 2 tahun.
6. KB pasca Ibu yang mulai jumlah ibu paska 60% 60% 60% 60% 60% 60% LB3USU
persalinan menggunakan alat persalinan ber KB B
kontrasepsi langsung dibagi Jumlah
sesudah melahirkan (sampai sasaran ibu
dengan 42 hari sesudah bersalin x 100%
melahirkan).
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian Balita 6 - 59 bulan adalah Jumlah balita 6 - 87% 90% 92% 94% 96% 96% LB3-Gizi
kapsul vitamin A balita umur 6 - 59 bulan 59 bulan mendapat
dosis tinggi pada yang ada di suatu wilayah vitamin A di bagi
balita (6-59 kabupaten/kota . Kapsul jumlah balita 6 - 59
bulan ) Vitamin A dosis tinggi bulan dikali 100 % .
100.000 SI untuk bayi dan
200.000 SI untuk balita .
2.Pemberian 90 ibu hamil yang mendapatkan Jumlah ibu hamil 81% 82% 83% 84% 85% 86% LB3-Gizi
tablet Besi pada Tablet Tambah Darah (TTD) mendapat TTD
ibu hamil yang sekurangnya minimal 90 tablet
mengandung zat besi setara di bagi jumlah ibu
dengan 60 mg besi elemental hamil dikali 100 %.
dan 0.4 mg asam folat
minimal 90 tablet selama
masa kehamilan.
3.Pemberian Remaja putri adalah remaja Jumlah remaja 52% 54% 56% 58% 60% 62% LB3-Gizi
Tablet Tambah putri yang berusia 12-18 putri mendapat
Darah pada tahun yang bersekolah di TTD di bagi jumlah
Remaja Putri SMP/SMA atau sederajat . remaja puteri di
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Remaja putri mendapat TTD sekolah di kali 100
adalah jumlah remaja putri %.
yang mendapat TTD secara
rutin setiap minggu
sebanyak 1 tablet.
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1. Pemberian Balita gizi kurang adalah Jumlah balita gizi 85% 85% 85% 85% 90% 90% LB3-Gizi
makanan anak usia 6 bulan 0 hari kurang mendapat
tambahan bagi sampai dengan 59 bulan 29 Makanan tambahan
balita gizi kurang hari dengan status gizi di bagi jumlah
kurang (BB/U < -3 SD balita gizi kurang di
sampai dengan kurang dari - kali 100 % .
2 SD ). dan Makanan
Tambahan adalah makanan
yang di konsumsi sebagai
tambahan asupan zat gizi
diluar makanan utama
dalam bentuk makananan
tambahan pabrikan
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
2. Pemberian Bumil KEK dengan Lingkar Jumlah bumil KEK 80% 80% 80% 80% 85% 85% LB3-Gizi
makanan Lengan Atas (LILA) kurang yang mendapat
tambahan pada dari 23,5 cm . Dan makanan tambahan
ibu hamil Makanan tambahan adalah di bagi ibu hamil
Kurang Energi makanan yang di konsumsi KEK di kali 100 % .
Kronik (KEK ) sebagai tambahan asupan
zat gizi di luar makanan
utama dalam bentuk
makanan tambahan
pabrikan .
3.Balita gizi Balita gizi buruk yang Jumlah balita gizi 100% 100% 100% 100% 100% 100% LB3-Gizi
buruk mendapat ditemukan dan mendapat buruk yang
perawatan sesuai perawatan sesuai standar mendapat
standar tatalaksana gizi buruk di perawatan sesuai
tatalaksana gizi wilayah kerja Puskesams standar tatalaksana
buruk Puskesmas pada kurun gizi buruk dibagi
waktu tertentu. Balita gizi jumlah balita gizi
buruk yaitu balita yang buruk yang
secara antropometri ditemukan dikali
berdasarkan berat badan 100%
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
menurut tinggi badan
kurang dari -3 SD
(menurut Z-score)
4.Pemberian proses asuhan gizi pada jumlah kasus yang 12 12% 16% 20% 24% 28% Dokumen
Proses Asuhan (bayi,balita,remaja,bumil,bus di tangani (12 dokumen PAG
Gizi di ui, lansia ) yang kasus ) di bagi ( 100 % )
Puskesmas mempunyai masalah gizi jumlah dokumen
(sesuai buku seperti : pemantauan yang di buat (12
pedoman asuhan pertumbuhan,status gizi dan dokumen )
gizi tahun 2018 PTM serta PMBA
warna kuning )
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi
1.Balita yang di Balita adalah anak yang Jumlah balita 70% 75% 80% 85% 90% 90% LB3-Gizi
timbang berat berumur di bawah 5 tahun ditimbang berat
badanya ( D/S) (0-59 bulan 29 hari ), ( D ) badannya di bagi
adalah jumlah balita yang jumlah balita yang
ditimbang di suatu wilayah, ada di kali 100 % .
(S) adalah jumlah seluruh
sasaran balita yang ada di
suatu wilayah .
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
2. Balita Balita ditimbang ( D ) adalah jumlah balita naik 82% 82% 82% 82% 82% 82% LB3-Gizi
ditimbang yang anak umur 0 - 59 bulan 29 berat badanya
naik berat hari yang di timbang , berat dibagi jumlah balita
badannya (N/D) badan naik ( N ) adalah ditimbang dikali
hasil penimbangan berat 100 %
badan dengan grafik berat
badan mengikuti garis
pertumbuhan .atau
kenaikan berat badan
minimum atau lebih .
3. Balita stunting Balita stunting adalah anak Balita stunting 13.29 13 12.5 12 11.5 11 Bultim
( pendek dan yang berumur di bawah 5 (pendek dan sangat
sangat pendek ) tahun ( 0 sampai 59 bulan pendek ) di bagi
29 hari ) dengan kategori balita yang diukur
indeks Panjang Badan indeks Panjang
menurut Umur (PB/U) atau Badan menurut
Tinggi Badan menurut Umur (PB/U) atau
Umur (TB/U ) dengan z - Tinggi Badan
score kurang dari - 2 menurut Umur
Standar Deviasi . (TB/U) di kali 100
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
%.
4. Bayi usia 6 Bayi mendapat ASI eksklusif Jumlah bayi usia 6 66% 66% 67% 68% 69% 70% LB3-Gizi
(enam ) bulan 6 bulan adalah bayi sampai bulan mendapat
mendapat ASI usia 6 bulan yang diberi ASI ASI Eksklusif di
Eksklusif saja tanpa makanan atau bagi jumlah bayi
cairan lain kecuali usia 6 bulan di kali
obat,vitamin dan mineral 100 %
sejak lahir .
5. Bayi yang Inisiasi Menyusu Dini (IMD ) Jumlah bayi baru 58% 62% 66% 70% 74% 78% LB3-Gizi
baru lahir adalah Proses menyusu di lahir mendapat
mendapat IMD mulai segera setelah lahir. IMD di bagi jumlah
(Inisiasi Menyusu IMD dilakukan dengan cara bayi baru lahir di
Dini) kontak kulit ke kulit antara kali 100 % .
bayi dengan ibunya segera
setelah lahir dan
berlangsung minimal 1 (satu)
jam .
6. Ibu Hamil ibu hamil KEK adalah ibu ibu hamil KEK di 14.5% 14.0% 13.5% 13.0% 12.5% 12.0%
Kurang Energi hamil dengan resiko bagi jumlah ibu
Kronis (KEK) kekurangan Energi Kronis hamil yang di
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
( KEK) yang di tandai dengan periksa LILA di kali
ukuran Lingkar Lengan Atas 100 %
(LILA ) kurang dari 23.5 cm .
7.Rumah Tangga Rumah tangga yang Jumlah rumah 84% 86% 88% 90% 92% 94% Survei
mengkonsumsi mengkonsumsi garam tangga
garam beryodium beryodium adalah seluruh mengkonsumsi
anggota rumah tangga yang garam beryodium
mengonsumsi garam dibagi jumlah
beriodium . rumah tangga di
periksa garam
dikali 100 % .
2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Penemuan kasus diare balita Jumlah balita Diare 100% 100% 100% 100% 100% 100% Diare.04.
Diare Balita di sarana kesehatan dan yang ditemukan Bln.Pkm
kader di wilayah kerja dibagi target dikali (Rekapitu
Puskesmas pada kurun 100% lasi
waktu tertentu. Target = (20% x Kasus
843/1000) x Diare di
jumlah balita dalam
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
(sesuai BPS) di dan luar
wilayah kerja Wilayah
Puskesmas Puskesm
as)
2. Proporsi Penderita diare balita yang Jumlah penderita 100% 100% 100% 100% 100% 100% Register
penggunaan berobat mendapat oralit di diare balita yang Diare
oralit pada balita fasilitas pelayanan diberi oralit di
kesehatan dan kader di fasilitas pelayanan
wilayah kerja Puskesmas kesehatan dan
pada kurun waktu tertentu kader dibagi total
penderita diare
balita dikali 100 %
3. Proporsi Penderita diare balita yang Jumlah penderita 100% 100% 100% 100% 100% 100% Register
penggunaan Zinc berobat mendapat tablet diare balita yang Diare
Zinc difasilitas pelayanan diberi tablet Zinc di
kesehatan di wilayah kerja fasilitas pelayanan
Puskesmas pada kurun kesehatan dibagi
waktu tertentu total penderita diare
balita dikali 100 %
4. Pelaksanaan LROA aktif bila melakukan Kegiatan LROA 100% 100% 100% 100% 100% 100% Form 13
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
kegiatan minimal 2 ( dua) dari 6 secara terus A, 13 B
Layanan kegiatan LRO, yaitu menerus dalam 3 ( Register
Rehidrasi Oral 1. Layanan konseling bulan dengan harian
Aktif (LROA) rehidrasi diare/promosi periode pelaporan LROA
upaya rehidrasi oral dan per tribulan. dan
pemberian Zinc Dalam 1 tribulan, Laporan
2. Tata laksana diare laporan bulanan bulanan
3. Sosialisasi dan harus ada dan LROA)
peningkatan kapasitas lengkap` Kalau
masyarakat tentang diare dalam 1 tribulan
dan upaya pencegahan dan hanya ada laporan
penanggulangannya 1 bulan, maka
4. Pemberian pelayanan dianggap tidak ada
penderita diare dengan LROA.
dehidrasi ringan sampai Kalau dalam 1
sedang tahun hanya lapor
5.Observasi penderita diare tribulan 4 daja,
dengan dehidrasi ringan dianggap kinerja
sampai sedang paling sedikit mencapai 25%
3 ( tiga) jam
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
6.Mengajarkan cara
penyiapan oralit dan berapa
banyak oralit yang harus
diminum kepada orang
tua/pengasuh/keluarganya
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
Penemuan Kasus Pneumonia balita Jumlah penderita 65% 65% 65% 65% 65% 65% Register
penderita yang ditemukan dan Pnemonia balita ISPA/Pne
Pneumonia balita diberikan tatalaksana sesuai yang ditangani umonia
standar di wilayah kerja dibagi target balita
Puskesmas pada kurun dikali 100%.
waktu tertentu. Target balita = 4,45
% x jumlah balita
2.1.5.3.Kusta
1.Pemeriksaan Pemeriksaan kontak Jumlah kontak dari lebih lebih lebih lebih lebih lebih Register
kontak dari serumah dan tetangga kasus Kusta baru dari 80% dari 80% dari 80% dari 80% dari 80% dari 80% kohort
kasus Kusta sejumlah lebih kurang 10 yang diperiksa PB dan
baru (sepuluh) rumah disekitar dalam 1 (satu) MB
penderita Kusta baru yang tahun dibagi
diperiksa. Dengan asumsi jumlah kontak dari
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
jumlah kontak yang ada kasus Kusta baru
disekitar penderita sejumlah seluruhnya dikali
25 (dua puluh lima) orang di 100%
2.RFT penderita Release From Treatment Jumlah penderita lebih lebih lebih lebih lebih lebih Register
Kusta (RFT) bila penderita baru tipe baru PB 1 (satu) dari 90% dari 90% dari 90% dari 90% dari 90% dari 90% kohort
PB 1 (satu) tahun tahun sebelumnya PB dan
sebelumnya dan tipe MB 2 dan MB 2 (dua) MB
(dua) tahun sebelumnya tahun sebelumnya
menyelesaikan pengobatan yang menyelesaikan
tepat waktu di wilayah kerja pengobatan dibagi
Puskesmas pada kurun jumlah penderita
waktu tertentu baru PB 1 (satu)
tahun sebelumnya
dan MB 2 (dua)
tahun sebelumnya
yang seharusnya
menyelesaikan
pengobatan dikali
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
100%,
3. Proporsi Prosentase tenaga kesehatan Jumlah tenaga lebih lebih lebih lebih lebih lebih Daftar
tenaga kesehatan yang ada telah tersosialisasi kesehatan telah dari 95% dari 95% dari 95% dari 95% dari 95% dari 95% hadir
Kusta Program P2 Kusta dari mendapat
tersosialisasi seluruh tenaga kesehatan sosialisasi kusta
yang ada dibagi jumlah
seluruh tenaga
kesehatan dikali
100%
4. Kader Kader Posyandu yang telah Jumlah kader lebih lebih lebih lebih lebih lebih Daftar
Posyandu yang tersosialisasi Program P2 Posyandu telah dari 95% dari 95% dari 95% dari 95% dari 95% dari 95% hadir
telah mendapat Kusta terutama untuk mendapat
sosialisasi kusta membantu penemuan sosialisasi kusta
suspek kusta di wilayah dibagi jumlah
kerja Puskesmas pada kurun seluruh kader
waktu tertentu Posyandu dikali
100%
5. SD/ MI telah SD/ MI yang telah dilakukan Jumlah SD / MI 100% 100% 100% 100% 100% 100% Form
dilakukan screening Kusta pada kurun telah dilakukan Surveilan
screening Kusta waktu tertentu screening Kusta s bercak
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
dibagi jumlah pada
seluruh SD / MI anak SD
dikali 100%
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TBC) Paru
1.Kasus TBC Jumlah kasus TBC yang jumlah semua 80% 90% 90% 90% 90% 90% TB 01,
yang ditemukan ditemukan, diobati secara kasus TB yang TB 03 &
dan diobati baku dan dilaporkan diobati dan TB 07
dilaporkan di SITB
antara perkiraan
jumlah semua
kasus TB (insiden)
dikali 100%.
2.Angka Jumlah pasien TBC yang Jumlah pasien 90% 90% 90% 90% 90% 90% TB 01,
Keberhasilan sembuh dan pengobatan TBC yang sembuh TB 08
pengobatan lengkap dari semua pasien dan pengobatan SITT
kasus TBC TBC yang diobati, dicatat lengkap dibagi online
(Success dan dilaporkan jumlah semua
Rate/SR) kasus TBC yang
diobati, dicatat dan
dilaporkan dikali
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
100%
3. Cakupan Jumlah Kontak Serumah Jumlah kontak 29% 48% 58% 68% 78% 88% TB 15
pemberian TPT yang mendapatkan TPT serumah yang SITB
( terapi mendapatkan TPT
Pencegahan dibagi seluruh
TBC ) kontak serumah
dilali 100%
4. Cakupan Jumlah kasus TBC anak Jumlah semua 85% 90% 90% 90% 90% 90%
penemuan kasus yang ditemuka, diobati kasus TBC anak
Tuberculosis sesuai standar dan yang diobati dan
pada anak dilaporkan dilaporkan diantara
perkiraan jumlah
semua kasus TBC
anak dilaki 100%
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
1. Sekolah (SMP Sekolah (SMP dan Jumlah sekolah 100% 100% 100% 100% 100% 100% Data dari
dan SMA/sederajat) yang sudah (SMP dan laporan
SMA/sederajat) disuluh atau dijelaskan SMA/sederajat) kegiatan
yang sudah tentang penyakit HIV/AIDS yang mendapatkan penyuluh
dijangkau di wilayah kerja Puskesmas penyuluhan an
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
penyuluhan selama bulan pada kurun HIV/AIDS dibagi
HIV/AIDS waktu tertentu jumlah seluruh
sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) di
wilayah kerja
Puskesmas dikali
100%
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas Rumah yang bebas jentik di Jumlah rumah ≥95% ≥95% ≥95% ≥95% ≥95% ≥95% Laporan
Jentik (ABJ) wilayah kerja puskesmas bebas jentik dibagi PJB
pada kurun waktu tertentu jumlah rumah yang Puskesm
diperiksa jentiknya as
dikali 100 %
2. Penderita DBD Kasus Demam Berdarah Jumlah kasus DBD 100% 100% 100% 100% 100% 100% Kewaspa
ditangani Dengue (DBD) yang yang ditangani daan
ditemukan berdasarkan sesuai standar Dini
kriteria World Health Tatalaksana Rumah
Organization (WHO) dan Pengobatan DBD Sakit
ditangani sesuai standar dibagi dengan ( KDRS)
Tatalaksana Pengobatan jumlah seluruh
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
DBD di wilayah kerja DBD yang
Puskesmas pada kurun terlaporkan di
waktu tertentu wilayah Puskesmas
dikali 100%
Catatan: tidak
dihitung sebagai
pembagi bila tidak
ada kasus
3.PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi Jumlah kasus DBD 100% 100% 100% 100% 100% 100% Laporan
(PE) meliputi kegiatan yang dilakukan PE Form PE
pemeriksaan jentik, dibagi jumlah
pencarian kasus DBD yang seluruh kasus DBD
lain serta menentukan di wilayah
tindakan penanggulangan Puskesmas dikali
fokus selanjutnya. yang 100%.
dilakukan terhadap setiap Catatan: tidak
kasus DBD di wilayah kerja dihitung sebagai
Puskesmas pada kurun pembagi bila tidak
waktu tertentu ada kasus DBD
2.1.5.7. Malaria
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1.Penderita Kasus klinis malaria yang Jumlah kasus 100% 100% 100% 100% 100% 100% Form
Malaria yang diperiksa Sediaan Darah klinis Malaria yang Rujukan
dilakukan (SD) nya secara laboratorium diperiksa SD nya Pemeriks
pemeriksaan SD di wilayah kerja Puskesmas secara laboratorium aan
pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah Laborator
suspect kasus ium
Malaria dikali 100%
2.Penderita Penderita malaria Jumlah penderita 100% 100% 100% 100% 100% 100% Laporan
positif Malaria berdasarkan hasil Malaria yang E Sismal
yang diobati pemeriksaan laboratorium, mendapat online
sesuai standar yang dalam sediaan pengobatan ACT
darahnya terdapat sesuai jenis
Plasmodium baik Plasmodium dibagi
Plasmodium Falciparum, jumlah kasus
Vivax atau campuran yang Malaria dikali 100
mendapat pengobatan %
standart ((Artesunat
Combination Therapi
(ACT)/DHP dan primaquin)
dengan dosis pengobatan
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
sesuai jenis Plasmodium di
3.Penderita Kasus malaria yang Jumlah kasus 100% 100% 100% 100% 100% 100% Register
positif Malaria dilakukan follow up malaria yang telah penderita
yang di follow up pengobatannya pada hari ke dilakukan follow up , register
3, 7, 14 dan 28 sampai hasil pengobatannya laboratori
pemeriksaan pada hari ke 3, 7, um
laboratoriumnya negatif di 14 dan 28 sampai
wilayah kerja Puskesmas hasil pemeriksaan
pada kurun waktu tertentu laboratoriumnya
negatif dibagi
jumlah kasus
malaria dikali 100
%
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1. Cuci luka Kasus gigitan HPR (Hewan Jumlah kasus 100% 100% 100% 100% 100% 100%
terhadap kasus Penular Rabies) yang gigitan HPR yang
gigitan HPR dilakukan cuci luka di dilakukan cuci luka
wilayah kerja Puskesmas dibagi jumlah
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
pada kurun waktu tertentu kasus gigitan HPR
dikali 100 %
2. Vaksinasi Kasus gigitan HPR Jumlah kasus 100% 100% 100% 100% 100% 100%
terhadap kasus terindikasi yang gigitan HPR
gigitan HPR yang mendapatkan vaksinasi di terindikasi yang
berindikasi wilayah kerja Puskesmas mendapatkan
pada kurun waktu tertentu vaksinasi dibagi
jumlah kasus
gigitan HPR
terindikasi dikali
100%
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Imunisasi Dasar Lengkap Jumlah bayi yang 93,6% 94% 94,6% 95% 95,6% 96% Kohort
Dasar Lengkap) (IDL) bila bayi berusia mendapat IDL bayi
kurang dari 1 (satu) tahun dibagi Surviving
telah mendapatkan 1 (satu) Infant/SI) dikali
kali Hepatitis B, 1(satu) kali 100 %
imunisasi BCG, 3 (tiga) kali
imunisasi DPT-HB-Hib, 4
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
(empat) kali imunisasi Polio,
dan 1 (satu) kali imunisasi
MR/ Measles Rubella di
2. UCI desa Jumlah desa yang tercapai Jumlah Desa UCI 100% 100% 100% 100% 100% 100% Kohort
UCI (Universal Child dibagi jumlah Desa bayi
Immunization) adalah suatu di wilayah
kelurahan telah tercapai Puskesmas dikali
minimal 80 % bayi yang ada 100 %
di desa tersebut
mendapatkan imunisasi
dasar lengkap di wilayah
kerja Puskesmas selama
kurun waktu tertentu.
3.Imunisasi Imunisasi Lanjutan Baduta : Jumlah baduta 95% 95% 95% 95% 95% 95% kohort
Lanjutan Baduta Imunisasi yang diberikan yang mendapat balita
( usia 18 sd 24 kepada bayi dibawah usia Imunisasi DPTHB-
bulan) dua tahun dengan Hib dan MR dibagi
pemberian imunisasi DPT- jumlah baduta
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
HB-Hib dan MR pada usia dikali 100%
18 bulan sampai dengan <
24 bulan
4. Imunisasi DT Hasil cakupan imunisasi DT Jumlah murid 95% 95% 95% 95% 95% 95% Laporan
pada anak kelas ( Difteri Tetanus) pada anak SD/MI klas I yang imunisasi
1 SD SD/MI kelas 1 di wilayah mendapat DT dibagi (BIAS)
kerja Puskesmas pada kurun jumlah murid
waktu tertentu SD/MI kelas I yang
ada dikali 100 %
5. Imunisasi Hasil cakupan imunisasi Jumlah murid 95% 95% 95% 95% 95% 95% Laporan
Campak pada campak pada anak SD/MI SD/MI klas I yang imunisasi
anak kelas 1 SD kelas 1 di wilayah kerja mendpt campak (BIAS)
Puskesmas pada kurun dibagi jumlah
waktu tertentu murid SD/MI kelas
I yang ada dikali
100 %
6. Imunisasi Td Hasil cakupan imunisasi Jumlah murid SD/ 95% 95% 95% 95% 95% 95% Laporan
pada anak SD Td(Tetanus Difteri) pada MI kelas 2 dan 5 imunisasi
kelas 2 dan 5 anak SD/MI kelas 2 dan 5 di yang mendapat Td (BIAS)
wilayah kerja Puskesmas dibagi jumlah
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
pada kurun waktu tertentu murid SD/MI kelas
2 dan 5 yang ada
dikali 100 %
7.Imunisasi TT 5 Hasil cakupan penapisan Jumlah WUS yang 85% 85% 85% 85% 85% 85% Laporan
pada WUS (15-49 dan imunisasi TT pada WUS status TT 5 dibagi imunisasi
th) (Wanita Usia Subur) umur Jumlah WUS tahun TT
15-49 tahun dengan status yang sama dikali
TT5 (Imunisasi TT ke 5) di 100 %
(Keterangan : laporan T5
WUS pada tahun
sebelumnya dimasukkan
pada bulan Januari tahun
berikutnya setelah dikurangi
WUS usia > 50 tahun
ditambah dengan hasil
imunisasi T5 pada bulan
berjalan )
8.Imunisasi TT2 Hasil cakupan imunisasi TT Jumlah bumil yang 85% 85% 85% 85% 85% 85% Kohort
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
plus bumil (15- pada ibu hamil usia 15-49 status (T2 + T3 + T4 ibu dan
49 th) tahun dengan status T2 +T 5) dibagi jumlah Laporan
( Vaksin TT atau Td kedua) bumil tahun yang Imunisas
ditambah T3 ditambah T4 sama dikali 100 % i TT
ditambah T5 di wilayah kerja
waktu tertentu
9. Pemantauan Pencatatan suhu, Kondisi Jumlah bulan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Buku
suhu, VVM, serta Vial Vaccine Monitor (VVM) pemantauan (grafik) grafik
Alarm Dingin (A/B/C/D) serta Kondisi suhu lemari es pagi suhu per
pada lemari es alarm dingin (V) dengan dan sore tiap hari lemari es
penyimpan freeze tag/ freeze alert/ fride (lengkap
vaksin tag 2 di lemari es harinya,VVM dan
penyimpanan vaksin 2 (dua) alarm dingin) dibagi
kali sehari pagi dan siang jumlah bulan dalam
pada buku grafik suhu di setahun (12) dikali
Puskesmas pada kurun 100 %
waktu tertentu
10.Ketersediaan Ketersediaan buku catatan Jumlah buku stok 100% 100% 100% 100% 100% 100% Buku
buku catatan stok vaksin sesuai jumlah vaksin dan pelarut stok
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
stok vaksin vaksin dan pelarut serta yg telah diisi vaksin
sesuai dengan terisi lengkap sesuai lengkap dibagi 12
jumlah vaksin penerimaan dan bulan dikali 100 %
program pengeluarannya ditunjukkan
imunisasi serta dengan pengisian buku stok
pelarutnya vaksin di wilayah kerja
waktu tertentu
11.Laporan KIPI Laporan zero reporting KIPI / Jumlah laporan 90% 90% 90% 90% 90% 90% Laporan
Zero reporting / KIPI ( Kejadian Ikutan Paska KIPI non serius KIPI
KIPI Non serius Imunisasi) non serius yang dibagi jumlah
lengkap di wilayah kerja laporan 12 bulan
Puskesmas pada kurun dikali 100 %
waktu tertentu
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
1. Laporan STP Laporan STP Jumlah laporan >80% >80% >80% >80% >80% >80% Laporan
yang tepat waktu (SurveilansTerpadu Penyakit) STP tepat waktu STP
yang tepat waktu sampai (Ketepatan waktu)
dengan tanggal 5 ( lima) dibagi jumlah
setiap bulan. laporan (12 bulan)
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
dikali 100 %
2.Kelengkapan Laporan STP yang lengkap Jumlah laporan > 90% > 90% > 90% > 90% > 90% > 90% Laporan
laporan STP 12 ( dua belas) bulan di STP yang lengkap STP
wilayah kerja Puskesmas (kelengkapan
pada kurun waktu tertentu laporan) dibagi
jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %
3.Laporan MR 01 Laporan C1 (Campak) yang Jumlah laporan C1 >80% >80% >80% >80% >80% >80% Laporan
tepat waktu tepat waktu sampai dengan tepat waktu dibagi MR 01
tanggal 5 setiap bulan. jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %
4.Kelengkapan Laporan C1 yang lengkap di Jumlah laporan C1 > 90% > 90% > 90% > 90% > 90% > 90% Laporan
laporan MR 01 wilayah kerja Puskesmas lengkap dibagi MR 01
pada kurun waktu tertentu jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %
5.Laporan W2 Laporan W2 (Wabah Jumlah laporan W2 >80% >80% >80% >80% >80% >80% Laporan
(mingguan) yang Mingguan) yang tepat waktu tepat waktu dibagi W2
tepat waktu tiap minggu jumlah laporan W2
dikali 100 %
6.Kelengkapan Laporan W2 yang lengkap Jumlah laporan W2 > 90% > 90% > 90% > 90% > 90% > 90% Laporan
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
laporan W2 (52 minggu)di wilayah kerja yang diterima W2
(mingguan) Puskesmas pada kurun dibagi jumlah
waktu tertentu laporan (52
minggu) dikali 100
%
7.Grafik Trend Grafik mingguan penyakit Jumlah grafik 100% 100% 100% 100% 100% 100% Laporan
Mingguan potensial wabah yang mingguan penyakit KLB/ W1
Penyakit digunakan untuk mengamati potensial wabah
Potensial Wabah pola kecenderungan yang terjadi di
mingguan penyakit potensial wilayah kerja
wabah di wilayah Puskesmas Puskesmas dikali
pada kurun waktu tertentu. 100%
17 Penyakit Potensial Wabah
menurut Permenkes Nomor :
1501 Tahun 2010 yaitu :
Kolera, Pes, Demam
Berdarah Dengue, Campak,
Polio/ AFP, Difteri, Pertusis,
Rabies, Malaria, Avian
Influenza H5N1, Antraks,
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Leptospirosis, Hepatitis,
Influenza A baru
(H1N1)/Pandemi 2009,
Meningitis, Yellow Fever dan
Chikungunya.
8.Desa/ Desa/ Kelurahan yang Jumlah 100% 100% 100% 100% 100% 100% Laporan
Kelurahan yang mengalami Kejadian Luar desa/kelurahan KLB/ W1
mengalami KLB Biasa (KLB) yang laporan yang mengalami
ditanggulangi Wabah (W1) nya diselidiki KLB dan
dalam waktu dan ditanggulangi dalam ditanggulangi
kurang dari 24 waktu kurang dari 24 (dua dalam waktu
(dua puluh puluh empat) jam oleh kurang dari 24 (dua
empat) jam Puskesmas dan atau puluh empat) jam
Kabupaten/Kota dan atau dibagi jumlah
Provinsi. desa/kelurahan
yang mengalami
KLB dikali 100 %
9. Penemuan Penemuan Kasus AFP 2 / 100.000 dikali 2 2 2 2 2 2 FP1
Kasus AFP dibuktikan dengan jumlah penduduk
pemeriksaan semple feces dibawah usia 15
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
pada kasus yang diduga AFP tahun
10. Penemuan Penemuan Kasus MR 2 / 100.000 dikali 12 12 12 12 12 12 MR 01,
Kaus MR dibuktikan dengan jumlah penduduk MR 02
pemeriksaan sample serum
darah dan urine yang diduga
MR
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1.Sekolah yang Semua sekolah yang ada di Jumlah sekolah 65% 67% 70% 73% 76% 80% Laporan
ada di wilayah wilayah Puskesmas yang ada di wilayah Verifikasi
Puskesmas melaksanakan Kawasan Puskesmas 1 kali
melaksanakan Tanpa Rokok (KTR) ( 100% melaksanakan KTR setahun
KTR bebas asap rokok), yaitu dibagi jumlah Terdapat
sekolah di wilayah SK KTR
1. Tidak ditemukan orang Puskesmas dikali di
merokok di dalam gedung 100% (SD, SMP, sekolah
SMA dan yang yang
2. Tidak ditemukan ruang sederajat) dikeluark
merokok di dalam gedung an
Kepala
3. Tidak tercium bau rokok Sekolah
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
4. Tidak ditemukan puntung

rokok
5. Tidak ditemukan
penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak
atau korek api
7. Tidak ditemukan iklan
atau promosi rokok
8. Ada tanda dilarang
merokok
2. Persentase Jumlah penduduk usia 10- Jumlah penduduk <9% <9% <9% <9% <9% <9% Laporan
merokok 18 tahun yang merokok usia 10-18 tahun verifikasi
penduduk usia diwilayah puskesmas yag merokok 2 kali
10- 18 tahun diwilayah kerja setahun
puskesmas dibagi
jumlah penduduk
usia 10-18 tahun di
wilayah puskesmas
dikali 100%
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
3.FKTP yang FKTP di wilayah puskesmas FKTP di wilayah 50% 52% 54% 56% 58% 60% ada SK
menyelenggaraka (puskesmas, dokter praktek puskesmas KTR dan
n layanan Upaya mandiri, klinik pratama) (puskesmas, dokter SK tim
Berhenti yang menyelenggarakan praktek mandiri, UBM
Merokok (UBM) layanan Upaya Berhenti klinik pratama)
Merokok (UBM) yang
menyelenggarakan
layanan Upaya
Berhenti Merokok
(UBM) dibagi FKTP
di wilayah
puskesmas dikali
100%
4.Deteksi Dini Deteksi dini faktor risiko Jumlah orang usia 80% 82% 84% 86% 88% 90% Layanan
Faktor Risiko PTM yang dilakukan minimal ≥ 15 tahun di puskesm
PTM usia ≥ 15 sekali setahun bagi usia ≥ 15 puskesmas yang as dan
tahun tahun meliputi : mendapat jaringann
pelayanan deteksi ya
a. Pengukuran tinggi badan, dini faktor risiko
berat badan dan lingkar PTM dalam kurun
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
perut waktu satu tahun
b. Pengukuran tekanan dibagi jumlah orang
darah usia ≥ 15 tahun di
wilayah kerja
c. Pemeriksaan gula darah puskesmas dalam
kurun waktu satu
tahun yang sama
dikali 100%
5. Deteksi dini Deteksi Dini kanker leher perempuan usia 80% 80% 80% 80% 80% 80% Layanan
kanker payudara rahim melalui pemeriksaan 30-50 tahun atau Puskesm
dan kanker IVA tes / papsmear / metode perempuan yang as dan
serviks pada lainnya dan kanker memiliki riwayat jaringann
perempuan usia payudara melalui sexual aktif yang ya
30-50 tahun pemeriksaan payudara klinis telah dilaksanakan
atau perempuan (SADANIS) pada perempuan pemeriksaan IVA
yang memiliki usia 30 - 50 atau perempuan tes / papsmear /
riwayat seksual yang memiliki riwayat metode lainnya dan
aktif seksual aktif SADANIS dibagi
jumlah perempuan
usia 30-50 tahun
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
kali 100 %
3. UKP
Target Target Target Target Target Target

Sumber
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
Data
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui Perbandingan jumlah ≥150 ≥150 ≥150 ≥150 ≥150 ≥150 Register
Komunikasi aksesabilitas dan peserta terdaftar yang per mil per mil per mil per mil per mil per mil Pelayanan
pemanfaatan pelayanan melakukan kontak dengan UKP dan
primer oleh peserta FKTP dengan total Jumlah Laporan
berdasarkan jumlah peserta Peserta terdaftar di Pelayanan
jaminan kesehatan (per nomor Puskesmas dikali 1000 UKM
identitas peserta) yang (seribu)
mendapatkan pelayanan Catatan Kinerja
kesehatan (kontak sakit Puskesmas :
maupun sehat) di Puskesmas ≥150 ‰ = 100%
per bulan baik di dalam > 145 - <150 ‰ = 75%
Sumber
Data
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
gedung maupun di luar > 140 - 145 ‰ = 50%
gedung tanpa > 135 - 140 ‰ = 25%
memperhitungkan frekuensi ≤ 135 = 0%
kedatangan peserta dalam
satu bulan
2.Rasio Rujukan Indikator untuk mengetahui Perbandingan antara ≤2% ≤2% ≤2% ≤2% ≤2% ≤2% Register
Rawat Jalan Kasus kualitas pelayanan di jumlah rujukan kasus non rujukan, P-
Non Spesialistik Puskesmas sehingga sistem spesialistik dengan jumlah Care.
(RRNS) rujukan terselenggara sesuai seluruh rujukan oleh
indikasi medis dan Puskesmas dikali 100%
kompetensinya. Catatan untuk kinerja
Kasus non spesialistik adalah Puskesmas :
kasus terkait 144 diagnosa ≤ 5% = 100%;
yang harus ditangani di >2 - 2,5% = 75%
Puskesmas serta kriteria >2,5 - 3% = 50%
Time-Age-Complication- >3 - 3,5% = 25%
Comorbidity (TACC). > 3,5% = 0%
Kelayakan rujukan kasus
tersebut berdasarkan
kesepakatan dalam bentuk
Sumber
Data
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
perjanjian kerjasama antara
BPJS Kesehatan, Puskesmas,
Dinkes Kabupaten/Kota dan
organisasi profesi dengan
memperhatikan kemampuan
pelayanan Puskesmas serta
progresifitas penyakit yang
merupakan keadaan khusus
dan/atau kedaruratan medis
3.Rasio Peserta Indikator untuk mengetahui Capaian rasio peserta ≥ 5% ≥ 5% ≥ 5% ≥ 5% ≥ 5% ≥ 5% Aplikasi P-
Prolanis Terkendali optimalisasi penatalaksanaan prolanis DM terkendali Care,
(RPPT) prolanis oleh Puskesmas ditambah capaian rasio Laporan
dalam menjaga kadar gula peserta prolanis HT pelaksanaa
darah puasa bagi pasien terkendali dibagi 2 n Prolanis
diabetes tipe 2 (DM) atau Catatan untuk kinerja
tekanan darah bagi pasien Puskesmas:
HT. Penyakit kronis masuk ≥ 5% = 100%;
Prolanis yaitu Diabetes 4 - < 5% = 75%
Melitus dan Hipertensi. 3 - < 4% = 50%
Aktifitas Prolanis: 2 - < 3% = 25%
Sumber
Data
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
(1) Edukasi Klub < 2% = 0%
(2) Konsultasi Medis
(3) Pemantauan Kesehatan
melalui pemeriksaan
penunjang
(4) Senam Prolanis
(5) Home visit/kunjungan
rumah
(6) Pelayanan Obat secara
rutin (obat PRB)
4.Kelengkapan Rekam medik yang lengkap Jumlah rekam medik 100% 100% 100% 100% 100% 100% Rekam
pengisian rekam dalam 24 jam setelah selesai rawat jalan yang diisi Medik
medik pelayanan, diisi oleh tenaga lengkap dibagi jumlah
medis dan atau paramedis rekam medik rawat jalan
(identitas, SOAP, KIE, askep, dikali 100%
diagnosis, kode ICD X, kajian
sosial, pengobatan, tanda
tangan) serta pengisian
identitas rekam medik
lengkap oleh petugas rekam
Sumber
Data
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
medik (nama, nomor rekam
medik, tanggal lahir, jenis
kelamin, alamat, no kartu
BPJS)
5. Rasio gigi tetap Pelayanan kuratif kesehatan Jumlah gigi tetap yang di >1 >1 >1 >1 >1 >1 Register
yang ditambal gigi dan mulut yang dilakukan tambal permanen gigi
terhadap gigi tetap di Puskesmas, dinilai dengan dibandingkan dengan gigi
yang dicabut membandingkan perlakuan tetap yang dicabut.
tambal/cabut gigi tetap Catatan kinerja
Puskesmas:
> 1 = 100%
0,75 - 1 =75%
0,5 - < 0,75 = 50%
0,25 - < 0,5 = 25%
> 0,25 = 0%
6.Bumil yang Pelayanan kesehatan gigi ibu Jumlah ibu hamil 100% 100% 100% 100% 100% 100% Register
mendapat pelayanan hamil minimal 1 kali selama (minimal 1x selama gigi
kesehatan gigi kehamilan di Puskesmas kehamilan) yang
(konseling/pemeriksaan/pera mendapat pelayanan
watan) kesehatan gigi di
Sumber
Data
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Puskesmas dibagi jumlah
ibu hamil yang
berkunjung ke Puskesmas
dikali 100%
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
Kelengkapan Kelengkapan pengisian data Jumlah informed consent 100% 100% 100% 100% 100% 100% Rekam
pengisian informed informed consent meliputi gawat darurat yang diisi Medik
consent identitas pasien, informasi lengkap dibagi jumlah UGD/ruan
(diagnosis dan tata cara informed consent di g tindakan
tindakan kedokteran, tujuan pelayanan gawat darurat
tindakan kedokteran yang dikali 100%
dilakukan, alternatif tindakan
lain dan risikonya, risiko dan
komplikasi yang mungkin
terjadi, prognosis dari
tindakan yang akan dilakukan
serta perkiraan pembiayaan)
dan tanda tangan saksi serta
pemberi layanan.
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian
Sumber
Data
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1.Kesesuaian item Evaluasi kesesuaian item obat Jumlah item obat di 80% 81% 82% 83% 84% 85% Data stok
obat yang tersedia yang tersedia di Puskesmas Puskemas yang sesuai obat
dalam Fornas terhadap Fornas FKTP. dengan Fornas FKTP
Perhitungan evaluasi dibagi jumlah item obat
kesesuaian item obat yang yang tersedia di Puskemas
tersedia dengan Fornas dikali 100 %.
dilakukan setiap bulan. Contoh: Jumlah obat
Puskesmas yang sesuai
dengan fornas 297 item,
yang tersedia 513 item,
maka % kesesuaian
=297/513x 100 %=
57,89%
2. Ketersediaan obat Tersedianya obat dan vaksin Bila obat tersedia untuk 85% 86% 87% 88% 89% 90% Data stok
dan vaksin terhadap untuk pelayanan kesehatan pelayanan di Puskesmas obat/LPLP
45 item obat indikator dasar terhadap 45 item obat maka diberi angka 1, bila O
indikator (Albendazol /Pirantel obat tidak tersedia untuk
Pamoat, Alopurinol, pelayanan di Puskesmas
Amlodipin/Kaptopril, maka diberi angka 0
Amoksisilin 500 mg, (catatan : bila obat tidak
Sumber
Data
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Amoksisilin sirup, Antasida dibutuhkan oleh
tablet kunyah/antasida Puskesmas dan tidak
suspensi, Asam Askorbat tersedia (kosong) di
(Vitamin C), Asiklovir, Puskesmas tersebut maka
Betametason salep, dalam format
Deksametason pelaporannya ditulis N/A,
tablet/deksametason injeksi, dan dalam perhitungan
Diazepam injeksi 5 mg/ml, dianggap bernilai 1).
Diazepam, Perhitungan diperoleh
Dihidroartemsin+piperakuin dengan cara = Jumlah
(DHP) dan primaquin, kumulatif item obat
Difenhidramin Inj. 10 mg/ml, indikator yang tersedia di
Epinefrin (Adrenalin) injeksi Puskesmas dibagi 45
0,1 % (sebagai HCl), dikali 100 %
Fitomenadion (Vitamin K)
injeksi, Furosemid 40
mg/Hidroklorotiazid (HCT),
Garam Oralit serbuk,
Glibenklamid/Metformin,
Hidrokortison krim/salep,
Sumber
Data
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Kotrimoksazol (dewasa)
kombinasi
tablet/Kotrimoksazol
suspensi, Lidokain inj,
Magnesium Sulfat injeksi,
Metilergometrin Maleat injeksi
0,200 mg-1 ml, Natrium
Diklofenak, OAT FDC Kat 1,
Oksitosin injeksi, Parasetamol
sirup 120 mg / 5 ml,
Parasetamol 500 mg,
Prednison 5 mg, Ranitidin
150 mg, Retinol
100.000/200.000 IU,
Salbutamol, Salep Mata/Tetes
Mata Antibiotik, Simvastatin,
Siprofloksasin, Tablet Tambah
Darah, Triheksifenidil,
Vitamin B6 (Piridoksin), Zinc
20 mg), Vaksin Hepatitis B,
Sumber
Data
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Vaksin BCG, Vaksin DPT - Hb
- HIB, Vaksin Polio, Vaksin
Campak/Vaksin Rubella)
Pemilihan obat dan vaksin 45
item tersebut adalah sesuai
dengan Indikator Kinerja
Kementerian pada Direktorat
Tata Kelola Obat Publik dan
Perbekkes Ditjen Farmalkes
Kemkes RI. Penilaian
ketersediaan obat dan vaksin
dilakukan setiap bulan.
3. Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah Penggunaan ≤ 20 ≤ 20 % ≤ 20 % ≤ 20 ≤ 20 % ≤ 20 % Resep,
antibiotika pada penatalaksanaan kasus ISPA Antibiotika pada ISPA non % % diagnosa
penatalaksanaan ISPA non pneumoni per lembar Pneumonia dibagi Jumlah pasien ,
non pneumonia resep terhadap seluruh kasus kasus ISPA non Laporan
tersebut. Penggunaan Pneumonia dikali 100 % POR
antibiotik pada Catatan kinerja bulanan
penatalaksanaan kasus ISPA Puskesmas :
non-pneumonia memiliki ≤ 20% = 100%
Sumber
Data
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
batas toleransi maksimal 21-40 % =75%
sebesar 20%. Data sampel 41-60 % = 50%
diambil dari resep 1 kasus per 61-80 % = 25%
hari dengan urutan pertama > 80 % = 0%
dengan diagnosa penyakit
misal seperti ISPA ats (acute
upper respiratory tract
infection) (diagnosa
dokter/perawat tidak spesifik),
pilek (common cold), batuk-
pilek, otitis media, sinusitis
atau dalam kode ICD X
berupa J00, J01, J04, J05,
J06, J10, J11.
4.Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah penggunaan ≤8% ≤8% ≤8% ≤8% ≤8% ≤8% Resep,
antibiotika pada penatalaksanaan kasus diare Antibiotika pada diare non diagnosa
penatalaksanaan non spesifik terhadap seluruh spesifik dibagi jumlah pasien ,
kasus diare non kasus tersebut. Penggunaan kasus diare non spesifik Laporan
spesifik antibiotik pd penatalaksanaan dikali 100 % POR
kasus diare non-spesifik Catatan kinerja bulanan
Sumber
Data
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
memiliki batas toleransi Puskesmas :
maksimal 8 %. Diare Non ≤8% = 100%
Spesifik meliputi 9 - 20 % = 75%
Gastroenteritis, penyebab 21 - 40 % = 50%
tidak jelas, virus, dll (non 41 - 60 % = 25%
bakterial). Data sampel > 60% = 0%
diambil dari resep 1 kasus per
hari dengan urutan pertama
dengan diagnosa penyakit
ditulis diare mencret atau
sejenisnya atau dalam kode
ICD X berupa A09 dan K52.
5.Penggunaan Injeksi Penggunaan injeksi pada Jumlah penggunaan ≤1% ≤1% ≤1% ≤1% ≤1% ≤1% Resep,
pada Myalgia penatalaksanaan kasus injeksi pada myalgia diagnosa
myalgia terhadap seluruh dibagi jumlah kasus pasien ,
kasus tersebut. Penggunaan myalgia dikali 100% Laporan
injeksi pada penatalaksanaan Catatan kinerja POR
kasus myalgia dengan batas Puskesmas: bulanan
toleransi maksinal 1%. Data ≤ 1 % = 100%
sampel diambil dari resep 1 2 - 10 % =75%
Sumber
Data
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
kasus per hari dengan urutan 11 - 20 % = 50%
pertama dengan diagnosa 21 - 30 % = 25%
penyakit nyeri otot, pegal- > 30 % = 0%
pegal sakit pinggang, atau
sejenisnya yang tidak
membutuhkan injeksi (misal
vitamin B1)
6. Rerata item obat rerata item obat per lembar Jumlah item obat per ≤ 2,6 ≤ 2,6 ≤ 2,6 ≤ 2,6 ≤ 2,6 ≤ 2,6 Resep,
yang diresepkan resep terhadap seluruh kasus lembar resep dibagi diagnosa
tersebut. Rerata item obat jumlah resep pasien ,
perlembar resep dengan batas Catatan kinerja Laporan
toleransi 2,6. ( perhitungan Puskesmas: POR
sesuai dengan laporan ≤ 2,6 = 100% bulanan
Penggunaan Obat Rasional 2,7 - 4 =75%
bulanan puskesmas) 5-7 = 50%
8-9 = 25%
>9 = 0%
7. Penggunaan Obat Prosentase penggunaan Jumlah % capaian 68% 69% 70% 71% 72% 73% Resep,
Rasional (POR) antibiotika pada masing-masing indikator diagnosa
penatalaksanaan kasus ISPA peresepan dibagi jumlah pasien
Sumber
Data
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
non pneumoni, diare non komponen indikator
spesifik, injeksi pada peresepan dengan rumus
penatalaksanaan kasus = {[(100-a)x100/80]+[(100-
myalgia dan rerata item obat b)x100/92]+[(100-
per lembar resep terhadap c)x100/99]+[(100-
seluruh kasus tersebut. d)x4/1,4]}/4
( perhitungan sesuai dengan Catatan :
laporan Penggunaan Obat a) % Pengg. AB pada ISPA
Rasional bulanan puskesmas) non Pneumonia = Jumlah
Pengg. AB pada ISPA non
Pneumonia/Jumlah kasus
ISPA non Pneumonia x
100 %
Jika a ≤ 20 %, maka
persentase capaian
indikator kinerja POR
untuk poin tersebut
adalah 100 %.
b) % Pengg. AB pada Diare
non Spesifik = Jumlah
Sumber
Data
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Pengg. AB pd diare non
spesifik/Jumlah kasus
diare non spesifik x 100 %
Jika b ≤ 8 %, maka
persentase capaian
untuk poin tersebut
adalah 100 %.
c) % Pengg. Injeksi pada
Myalgia =Jumlah Pengg.
Injeksi pada
myalgia/Jumlah kasus
myalgia x 100 %
Jika c ≤ 1 %, maka
persentase capaian
adalah 100 %.
d) Poin d dihitung dengan
cara mempersentasekan
rerata item dengan cara =
Sumber
Data
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
nilai rerata item obat yang
diresepkan/4 x 100%.
Rumus rerata item obat
yang diresepkan = Jumlah
item obat/jumlah lembar
resep.
Jika d ≤ 2,6 item, maka
persentase capaian
adalah 100 %
Jika d ≥ 4 item, maka
persentase capaian
adalah 0 %.
2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: Jumlah jenis pelayanan 60% 60% 60% 60% 60% 60% Surat
pelayanan a.Hemoglobin, Hematokrit, yang tersedia dibagi Keputusan
laboratorium dengan Hitung eritrosit, Hitung Jumlah standar jenis Kepala
standar trombosit, Hitung lekosit, pelayanan (50) dikali Puskesmas
Sumber
Data
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Hitung jenis lekosit, LED, 100% tentang
Masa perdarahan dan Masa Jenis
pembekuan. Layanan
b. Kimia klinik: Glukosa,
Protein, Albumin, Bilirubin
total, Bilirubin direk, SGOT,
SGPT, Alkali fosfatase, Asam
urat,Ureum/BUN, Kreatinin,
Trigliserida, Kolesterol total,
Kolesterol HDL dan Kolesterol
LDL.
c. Mikrobiologi dan
Parasitologi: BTA, Diplococcus
gram negatif, Trichomonas
vaginalis, Candida albicans,
Bacterial vaginosis, Malaria,
Microfilaria dan Jamur
permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan,
Golongan darah, Widal, VDRL,
Sumber
Data
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan
Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis
(Warna, Kejernihan, Bau,
Volume), pH, Berat jenis,
Protein, Glukosa, Bilirubin,
Urobilinogen, Keton, Nitrit,
Lekosit, Eritrosit dan
Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah
samar dan Mikroskopik.
2.Ketepatan waktu Waktu mulai pasien diambil Jumlah pasien dengan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Survey,
tunggu penyerahan sample sampai dengan waktu tunggu penyerahan register
hasil pelayanan menerima hasil yang sudah hasil pelayanan
laboratorium diekspertisi sesuai jenis laboratorium sesuai jenis
pemeriksaan dan kebijakan pemeriksaan dan
tentang waktu tunggu kebijakan dibagi jumlah
penyerahan hasil seluruh pemeriksaan
dikali 100%
3.Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan Jumlah pemeriksaan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Hasil
Sumber
Data
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
pemeriksaan baku laboratorium oleh Tenaga mutu internal yang pemeriksaa
mutu internal (PMI) Puskesmas yang kompeten, memenuhi standar n baku
dilakukan evaluasi, analisa minimal 1 (satu) mutu
dan tindak lanjut parameter dari internal
hematologi, Kimia Klinik,
serologi, dan bakteriologi
dibagi jumlah
pemeriksaan dalam 1
(satu) bulan dikali 100%
4.Pemeriksaan Pemeriksaan Hemoglobin Jumlah pemeriksaan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Register
Hemoglobin pada ibu pada ibu hamil minimal 1 Hemoglobin minimal 1 pemeriksaa
hamil (satu) kali selama kehamilan (satu) kali pada ibu hamil n
oleh tenaga yang kompeten dibagi jumlah ibu hamil laboratoriu
yang berkunjung ke m,
Puskesmas dikali 100% Pedoman
KIA
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1. Bed Occupation Prosentase pemakaian tempat Jumlah hari perawatan 10% - 10% - 10% - 10% - 10% - 10% - Rekam
Rate(BOR) tidur di Puskesmas rawat inap dalam 1 bulan dibagi 60% 60% 60% 60% 60% 60% medik
Sumber
Data
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
setiap bulan hasil kali jumlah tempat
tidur dengan jumlah hari
dalam 1 bulan dikali 100
%
Catatan kinerja
Puskesmas :
10% - 60% = 100%
>60 - 70% = 75%
>70 - 80% = 50%
>80 - 90% = 25%
<10% atau >90% = 0%
2.Kelengkapan Rekam medik yang telah diisi Jumlah rekam medis yang 100% 100% 100% 100% 100% 100% Rekam
pengisian rekam lengkap pada pelayanan lengkap dibagi jumlah Medik
medik rawat inap rawat inap oleh staf medis dan rekam medis per bulan di
atau tenaga yang diberikan pelayanan rawat inap
pelimpahan kewenangan, dikali 100%
meliputi kelengkapann
pengisian identitas, SOAP,
KIE, asuhan keperawatan,
Sumber
Data
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
lembar observasi , lembar
rujukan, asuhan gizi, resume
medis, surat pemulangan,
informed concent, monitoring
rujukan, monitoring pra,
selama dan sesudah
pemberian anestesi dan
laporan operasi
MUTU PUSKESMAS

Sumber
Data
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
2.5 Indeks Kepuasan Pernyataan puas oleh Lihat Permenpan RB No 75% 75% 75% 75% 75% 100% Dokumen
.1 Masyarakat (IKM) pelanggan mencakup 14 Tahun 2017 tentang survei
1.Kesesuaian jenis layanan Pedoman Penyusunan Indeks
Survei Kepuasan Kepuasan
2. Kemudahan prosedur Masyarakat Unit Masyarakat
pelayanan Penyelenggara Pelayanan
3. Kecepatan pemberian Publik Catatan
layanan penghitungan kinerja
4. Kewajaran biaya/tarif Indek IKM :
<25 = 0%
5.Kesesuaian Produk 25 - 64,99 = 25 %
pelayanan dengan standar 65 - 76.60 = 50%
76,61 - 88,30 = 75%
Sumber
Data
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
6. Kompetensi /kemampuan 88,31 - 100 = 100%
petugas dalam layanan
7.Perilaku petugas terkait

kesopanan dan keramahan
8. Penanganan Pengaduan
pengguna layanan
9. Kualitas sarana dan
prasarana
2.5 Kebersihan Halaman dan seluruh Jumlah ruangan dan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Ceklis
.2 lingkungan pelayanan ruangan Puskesmas terawat halaman pelayanan yang pemantaua
berdasarkan 5 R dengan 5 R meliputi rapi, terawat dengan 5 R dibagi n
ringkas, resik, rawat, rajin. jumlah seluruh kebersihan
Seluruh permukaan ruangan/halaman ruang/hala
lingkungan datar, bebas debu, Puskesmas dikali 100% man
bebas sampah, bebas pelayanan
serangga (semut, kecoa, lalat,
nyamuk) dan binatang
pengganggu (kucing, anjing,
Sumber
Data
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
tikus) dan dibersihkan secara
terus menerus
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien
1. Komunikasi efektif
dalam pelayanan
Kepatuhan Petugas melakukan Jumlah prosentase 100% 100% 100% 100% 100% 100% Dokumen
melakukan komunikasi efektif di rekam kepatuhan petugas yang rekam
komunikasi efektif medis antara lain: melakukan komunikasi medik dan
penyampaian pesan verbal efektif sesuai prosedur ceklis
lewat telpon atau media dibagi jumlah petugas di kepatuhan
komunikasi dengan SBAR UGD/ ruang tindakan, komunikasi
(Situational, Background, ruang bersalin, rawat efektif
Assesment, Recomendation) inap serta laboratorium
pada pelaporan kasus dan yang diamati
TBK (Tulis,Baca, Konfirmasi) kepatuhannya
pada saat menerima instruksi
dokter : penyampaian nilai
kritis hasil pemeriksaan
penunjang , transfer/operan
pada waktu serah terima
Sumber
Data
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
pasien dan rujukan
2. Keamanan obat
yang perlu diwaspadai
Pengelolaan Obat Pengelolaan obat obat yang Jumlah prosentase 100% 100% 100% 100% 100% 100% Ceklis
obatyang perlu diwaspadai pelabelan obat kepatuhan petugas kepatuhan
diwaspadai pelabelan high alert (obat yang beresiko terhadap SOP dalam petugas
obat high alert, LASA tinggi),misal : insulin, mengelola label obat high terhadap
dan kadaluarsa narkotika, agonis adrenegik, alert, LASA dan SOP
antagonis adrenegik, anestesi kadaluarsa) dihitung pengelolaa
(general, inhalasi, IV), compliance rate petugas n sediaan
antitrombotic, dextrose 20%, farmasi
parenteral nutrisi, oral pada
hipoglikemik), obat yang pelabelan
mempunyai nama, bunyi dan obat high
sediaan hampir sama (LASA/ alert, LASA
Look Alike Sound Alike) dan dan
pelabelan kadaluarsa di ruang kadaluarsa)
farmasi dan gudang obat
3. Memastikan lokasi
pembedahan yang
Sumber
Data
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
benar, prosedur yang
benar, pembedahan
pada pasien yang
benar
Kepatuhan Kepatuhan melakukan Jumlah prosentase 100% 100% 100% 100% 100% 100% Ceklis
melakukan doubel doubel check terhadap kepatuhan petugas dalam kepatuhan
check pada prosedur pembedahan untuk melakukan doubel check melakukan
tindakan/bedah memastikan lokasi pada tindakan/bedah double
minor pembedahan yang benar dan minor dibagi jumlah check pada
pada pasien yang benar di petugas yang diamati tindakan/b
UGD/tindakan, persalinan, kepatuhannya edah minor
KIA-KB dan poli gigi, agar (UGD/ruang tindakan,
tidak terjadi kesalahan orang persalinan, KIA-KB dan
dan salah sisi poli gigi)
4. Mengurangi risiko
infeksi akibat
perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas Kepatuhan seluruh petugas Jumlah prosentase 100% 100% 100% 100% 100% 100% Ceklis
melakukan hand Puskesmas melakukan hand kepatuhan petugas yang Kepatuhan
hygiene hygiene Prosedur cuci tangan diamati dalam melakukan Prosedur
Sumber
Data
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
sesuai dengan ketentuan 6 prosedur cuci tangan 6 Cuci
(enam) langkah cuci tangan langkah dan 5 momen Tangan
dan 5 (lima) momen, yaitu: dibagi jumlah petugas
yang diamati (UGD/ruang
tindakan dan persalinan)
5. Mengurangi risiko
cedera pada pasien
jatuh
Kepatuhan Cedera pada pasien dapat Jumlah pentapisan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Ceklis
melakukan terjadi karena jatuh di (screening) pasien dengan kepatuhan
pentapisan (screening) fasilitas kesehatan.Kriteria risiko jatuh dibagi jumlah prosedur
pasien dengan risiko untuk melakukan pentapisan pasien risiko jatuh dikali pentapisan
jatuh kemungkinan terjadinya risiko 100% (screening)
jatuh harus ditetapkan, dan pasien
dilakukan upaya untuk dengan
mencegah atau risiko jatuh
meminimalkan kejadian jatuh
di fasilitas
kesehatan.Pentapisan
dilakukan untuk
Sumber
Data
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
meminimalkan terjadinya
risiko jatuh di
Puskesmas.Upaya dan
penandaan dilakukan untuk
mengurangi risiko jatuh pada
pasien dari situasi dan lokasi
yang dapat mengakibatkan
pasien jatuh
2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
1. Kepatuhan Prinsip pinsip sterilisasi Jumlah prosentase 100% 100% 100% 100% 100% 100% Ceklis
prosedur desinfeksi dilaksanakan dengan tahapan kepatuhan petugas kepatuhan
dan sterilisasi alat pemilahan alat kotor dan terhadap prosedur prosedur
setelah tindakan bersih, proses precleaning, desinfeksi dan sterilisasi desinfeksi
cleaning, desinfeksi, dan alat medis berrisiko tinggi dan
sterilisasi sesuai dengan (kritis) dibagi jumlah sterilisasi
regulasi yang ditetapkan dan petugas yang diamati alat setelah
klasifikasi Spaulding tentang (UGD/ruang tindakan, tindakan
penanganan alat medis persalinan, gigi, KIA-KB)
berrisiko tinggi (kritis).
2. Kepatuhan Prosedur pencegahan Jumlah prosentase 100% 100% 100% 100% 100% 100% Ceklis
Sumber
Data
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
prosedur pencegahan penularan infeksi melalui kepatuhan prosedur kepatuhan
penularan infeksi transmisi air-borne melalui pembersihan area dengan prosedur
penataan ruang periksa, spill kit dibagi seluruh penggunaa
penempatan pasien, maupun prosedur pembersihan n spill kit
transfer pasien dilakukan area dikali 100%
dengan benar , pembersihan
kamar dengan benar setiap
hari selama pasien tinggal di
puskesmas dan pembersihan
kembali setelah pasien keluar
pulang, pembersihan kembali
bila ada tumpahan cairan
tubuh harus dilakukan sesuai
standar atau pedoman
pengendalian infeksi.
Puskesmas harus
menyediakan spill kit untuk
pembersihan kembali bila ada
tumpahan cairan tubuh di
ruang tindakan, pelayanan
Sumber
Data
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
gigi, persalinan, laboratorium,
gawat darurat dan rawat inap.
3 Pembuangan limbah Pembuangan limbah benda Jumlah safety box 100% 100% 100% 100% 100% 100% Ceklis
benda tajam tajam/pecahan kaca dengan jarum suntik yang monitoring
memenuhi standar memenuhi standar bila jarum tidak ditekuk, dipatahkan, pembuanga
suntik habis pakai tidak tidak disarungkan n limbah
ditekuk, dipatahkan, tidak kembali dibagi jumlah benda
disarungkan kembali safety box yang diamati tajam
(recapping), dibuang dalam dikali 100%.
wadah penampung limbah
benda tajam/safety box dekat
lokasi,wadah ditutup dan
diganti setelah ¾ bagian terisi
dengan limbah
MUTU LAYANAN
1. INDIKATOR MUTU ADMEN
No Indikator UKM Definisi Operasional Cara Target Target Target Target Target Target Sumber
Esensial Penghitungan Tahun 2021 Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Data
2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 Sistem Informasi 1. Ketepatan pelaporan ke Dinas Ketepatan Koordinator 80% 80% 80% 80% 80% 80%
Puskesmas Kesehatan pengiriman SIP
laporan melalui mengirimka
Sistem n laporan
Informasi ke Dinkes
Puskesmas ke tepat waktu
Dinas (paling
Kesehatan lambat
paling lambat tanggal 5
2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
tanggal 5 bulan bulan
berikutnya. berikutnya)
dibagi
Jumlah
seluruh
Laporan
yang harus
dikirim ke
Dinkes
dikalikan
100%
2 Kepegawaian Tingkat kedisiplinan pegawai Kepatuhan Jumlah 90% 90% 90% 90% 90% 90%
1. terhadap pegawai
peraturan yang yang
ditetapkan mematuhi
pemerintah, aturan jam
meliputi disiplin kerja dan
kehadiran pada pemakaian
jam kerja, pakaian
disiplin dinas dibagi
2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
pemakaian Jumlah
pakaian dinas seluruh
beserta pegawai
atributnya. dalam satu
bulan
dikalikan
100 persen
Presensi karyawan tiap bulan Jumlah Jumlah hari ≥96% ≥96% ≥96% ≥96% ≥96% ≥96%
2. kehadiran masuk
karyawan setiap
sesuai jam karyawan
kerja dibagi
Jumlah hari
kerja
dikalikan
100 persen
3. Survey Kepuasan Karyawan Kepuasan Jumlah ≥97% ≥97% ≥97% ≥97% ≥97% ≥97%
Karyawan komulatif
adalah hasil
pernyataan penilaian
2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
puas oleh kepuasan
karyawan dari
terhadap karyawan
pekerjaan, yang
lingkungan & disurvey
pimpinan dibagi
Jumlah
total
karyawan
yang
disurvey
dikalikan
100 persen
Ketepatan waktu Pengusulan Kenaikan Gaji Pelaksanaa 100% 100% 100% 100% 100% 100%
4. Kenaikan Gaji Berkala Berkala n
Karyawan pengusulan
adalah kenaikan
kenaikan gaji gaji berkala
bagi PNS dibagi
Jadwal
2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
pengusulan
kenaikan
gaji berkala
dikalikan
100 persen
3 Keuangan 1. Prosentase penyerapan Penyerapan Jumlah 90% 90% 90% 90% 90% 90%
penggunaan anggaran penggunaan penyerapan
kegiatan Puskesmas anggaran anggaran
kegiatan kegiatan
Puskesmas tiap Puskesmas
tribulan pada tiap
dibandingkan tribulan
dengan pagu dibagi pagu
anggaran sesuai anggaran
rencana sesuai RPK
pelaksanaan pada
kegiatan (RPK) tribulan
pada tribulan tersebut
tersebut dikalikan
100 persen
2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
2. Penyerapan Anggaran sesuai Jumlah Jml 100% 100% 100% 100% 100% 100%
RPK penyerapan anggaran
anggaran yang
diserap pd
periode
tertentu
dibagi Jml
seluruh
anggaran yg
sesuai RPK
dikalikan
100 persen
3. Frekuensi pemeriksaan Laporan Jumlah 100% 100% 100% 100% 100% 100%
laporan keuangan oleh Kepala keuangan pemeriksaa
Puskesmas setiap 3 bulan adalah catatan n yang
pemasukan dan dilaksanaka
pengeluaran n dibagi
keuangan Jumlah
puskesmas pemeriksaa
dalam bentuk n yang
2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
buku kas dijadwalkan
dikalikan
100 persen
4 Rumah Tangga Kalibrasi Alat Kesehatan Terpeliharanya Jumlah 80% 80% 81% 82% 83% 84%
1. kwalitas alat peralatan
kesehatan dan yang sudah
laboratorium dikalibrasi
untuk dibagi
mendukung jumlah
pelayanan peralatan
melalui yang
kalibrasi tersedia
dikali 100
persen
2. Monitoring prasarana di tiap prasarana Jumlah 100% 100% 100% 100% 100% 100%
ruang pelayanan adalah segala ruangan
sesuatu yang yang
merupakan melakukan
penunjang monitoring
utama prasarana
2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
terselenggarany secara rutin
a suatu proses dibagi
Jumlah
ruang yang
ada di
Puskesmas
dikalikan
seratus
3. Monitoring kendaraan monitoring Pelaksanaa 100% 100% 100% 100% 100% 100%
ambulance ambulance n
dilakukan monitoring
dengan cara ambulance
mengisi secara rutin
checklist dibagi
monitorng Jadwal
setiap harinya perawatan
sesuai
standar
dikalikan
100 persen
2. INDIKATOR MUTU UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
TARG TARG TARG TARG TARG TARG
ET ET ET ET ET ET
No PROGRAM INDIKATOR STANDAR CARA PERHITUNGAN TAHU TAHU TAHU TAHU TAHU TAHU
N N N N N N
2021 2022 2023 2024 2025 2026
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
A Promosi 1. Rumah Tangga Rumah Tangga Bergaya Hidup Sehat Jumlah Rumah 40% 42% 44% 46% 48% 50%
Kesehatan Bergaya Hidup yang memenuhi 3 indikator Gaya Hidup Tangga yang
Sehat t yang Sehat meliputi: memenuhi 3 indikator
memenuhi 3 a. Makan buah dan sayur setiap hari Gaya Hidup Sehat
indikator Gaya Anggota rumah tangga umur 10 dibagi jumlah sasaran
Hidup Sehat tahun ke atas yang mengkonsumsi rumah tangga yang
minimal 3 porsi sayur & 2 porsi dikaji dikali 100%
buah atau sebaliknya setiap hari
dalam semingguterakhir.Rumah
ET ET ET ET ET ET
N N N N N N
2021 2022 2023 2024 2025 2026
tangga mengkonsumsi sayur buah :
Apabila salah satu ART 10 tahun
keatas dalam seminggu terakhir
mengkonsumsi minimal 3 porsi
sayur & 2 porsi buah atau
sebaliknya setiap hari.
b. Melakukan aktivitas fisik setiap hari
Anggota rumah tangga umur 10
tahun ke atas dalam seminggu
terakhir melakukan aktifitas fisik /
olahraga sedang atau berat minimal
30 menit setiap hari. Rumah tangga
melakukan aktivitas fisik : Apabila
salah satu ART 10 tahun keatas
dalam seminggu terakhir melakukan
aktifitas fisik / olahraga sedang atau
berat minimal 30 menit setiap hari
c. Tidak merokok di dalam rumah
Anggota rumah tangga umur 10
ET ET ET ET ET ET
N N N N N N
2021 2022 2023 2024 2025 2026
tahun ke atas yang tidak merokok
selama 1 bulan terakhir. Anggota
rumah tangga umur 10 tahun ke
atas yang tidak merokok dalam
rumah selama 1 bulan terakhir.
Rumah Tangga tdk merokok: Apabila
tidak ada ART umur 10 tahun ke
atas yang merokok di dalam rumah
2. Persentase a. Puskesmas yang telah memiliki atau Jumlah Puskesmas 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Puskesmas menerbitkan Kebijakan Germas dan yang menerapkan
yang atau kebijakan berwawasan Kebijakan Germas
menerapkan Kesehatan mencakup 5 Klaster dalam kurun waktu 1
Kebijakan Germas : tahun di bagi seluruh
GERMAS 1. Klaster Peningkatan Aktifitas Puskesmas yang ada
( Gerakan Fisik dikali 100 %
Masyarakat 2. Klaster Peningkatan Edukasi
Hidup Sehat ) dan Perilaku Hidup Sehat
3. Klaster Penyediaan Pangan
Sehat dan Percepatan
ET ET ET ET ET ET
N N N N N N
2021 2022 2023 2024 2025 2026
Perbaikan Gizi
4. Klaster Peningkatan Deteksi
Dini dan Pencegahan Penyakit
5. Klaster Peningkatan Kualitas
Lingkungan
b. Melaksanakan pengerakan
masyarakat dalam mendukung
GERMAS minimal 3 kali setahun
dengan melibatkan lintas sektor,
pendidikan ( sekolah), UKBM dan
atau mitra Potensial.
8 Intervesi KS Intervensi KS dilakukan oleh petugas Jumlah keluarga yang 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Sesuai KAK sesuai KAK dilakukan intervensi
KS dibagi Jumlah
keluarga yang
seharusnya
diintervensi dikalikan
100%
9 Peningkatan Peningkatan IKS Keluarga setiap Jumlah keluarga yang ≥60% ≥60% ≥60% ≥60% ≥60% ≥60%
ET ET ET ET ET ET
N N N N N N
2021 2022 2023 2024 2025 2026
IKS keluarga dilakukan Intervensi mengalami kenaikan
IKS dibagi Jumlah
keluarga yang
diintervensi KS
dikalikan 100%
2. Kesehatan 1. Depot Air Kualitas Depot Air MInum (DAM) Jumlah Depot Air 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Lingkunga Minum (DAM) memenuhi syarat adalah hasil Minum (DAM) yang
n memenuhi pemeriksaan kualitas Depot Air diperiksa memenuhi
syarat MInum (DAM) secara bakteriologis syarat dibagi Jumlah
memenuhi syarat sesuai dengan seluruh Depot Air
Kepmenkes RI. No. Minum (DAM)
429/MENKES/PER/IV/2010 diperiksa dikalikan
100%
3. Kesehatan 1. KB aktif Peserta KB baru dan lama yang Jumlah Peserta KB 70% 70% 70% 70% 70% 70%
Ibu dan (Contraceptive masih aktif menggunakan alat dan aktif dibagi jumlah
Anak/KB Prevalence obat kontrasepsi (alokon) terus PUS dikali 100%
Rate/ CPR) menerus hingga saat ini untuk
menjarangkan kehamilan atau yang
mengakhiri kesuburan yang ada di
ET ET ET ET ET ET
N N N N N N
2021 2022 2023 2024 2025 2026
wilayah kerjanya pada kurun waktu
tertentu .Dalam konsep kohort PA
bukanlah akseptor kunjungan ulang,
sehingga perhitungan seorang
akseptor sebagai PA hanya
dilakukan 1 (satu) kali dalam 1
(satu) tahun kalender
2. Pemeriksaan Calon pengantin diberi penyuluhan Jumlah Catin yang 60% 61% 61.50 62.00 62.50 63%
Catin sesuai kespro catin, pemeriksaan status gizi dipemeriksa sesuai % % %
Standar (Lila dan IMT) Standar dibagi
Jumlah catin yang
terdaftar di KUAdikali
100%
3. Skrining Remaja mendapatkan pelayanan Jumlah Remaja yang 40% 57% 58% 59% 60% 61%
Kesehatan deteksi dini dari suatu penyakit atau diskrining sesuai
Remaja sesuai usaha untuk mengidentifikasi standar Buku
Standar penyakit atau kelainan secara klinis Raporku dibagi
yang belum jelas dengan Jumlah Remaja yang
mengunakan test, pemeriksaan atau diskrining dikali
ET ET ET ET ET ET
N N N N N N
2021 2022 2023 2024 2025 2026
prosedur tertentu 100%
4 Gizi 1. 1. Pemberian Balita 6 - 59 bulan adalah balita Jumlah balita 6 - 59 87% 90% 92% 94% 96% 96%
kapsul vitamin umur 6 - 59 bulan yang ada di suatu bulan mendapat
A dosis tinggi wilayah kabupaten/kota . Kapsul vitamin A di bagi
pada balita (6- Vitamin A dosis tinggi 100.000 SI jumlah balita 6 - 59
59 bulan ) untuk bayi dan 200.000 SI untuk bulan dikali 100 % .
balita .
2 Cakupan N/D Balita yang naik berat badannya jumlah balita yang 82% 82% 82% 82% 82% 82%
sesuai dengan standar di wilayah naik berat badannya
kerja puskesmas pada kurun waktu sesuai dengan
tertentu standar (N) dibagi
jumlah balita yang
naik dan tidak naik
berat badannya (N+T)
di wilayah kerja
puskesmas kurun
waktu tertentu
3 Cakupan ASI Bayi usia 6 (enam) bulan yang diberi jumlah bayi usia 6 65.60 66.00 67% 68.00 69.00 70.00
Ekslusif ASI saja tanpa makanan/cairan lain bulan mendapat ASI % % % % %
ET ET ET ET ET ET
N N N N N N
2021 2022 2023 2024 2025 2026
kecuali obat, vitamin dan mineral eksklusif di suatu
wilayah pada periode
tertentu dibagi jumlah
bayi 6 bulan yang
diperiksa
4 Rumah Tangga Rumah tangga yang mengkonsumsi jumlah rumah tangga 84% 86% 88% 90% 92% 94%
mengkonsumsi garam beriodium diwilayah kerja yang mengkonsumsi
Garam puskesmas pada kurun waktu garam beryodium
Beriodium tertentu dibagi jumlah rumah
tangga yang disurvei
di wilayah kerja
puskesmas pada
kurun waktu tertentu
dikali 100%
5 Balita Gizi Balita gizi buruk yang ditemukan Jumlah balita gizi 100% 100% 100% 100% 100% 100%
buruk yang dan mendapat perawatan sesuai buruk yang mendapat
mendapat standar tatalaksana gizi buruk di perawatan sesuai
perawatan wilayah kerja Puskemas pada kurun standar tatalaksana
waktu tertentu. Balita gizi buruk gizi buruk dibagi
ET ET ET ET ET ET
N N N N N N
2021 2022 2023 2024 2025 2026
yaitu balita yang secara jumlah balita gizi
antropometri berdasarkan berat buruk yang
badan menurut tinggi badan kurang ditemukan dikali
dari -3 SD (Menurut Z-score) 100%
6 Pelaksanaan Proses menyusu dimulai jumlah bayi baru 58% 62% 66% 70% 74% 78%
IMD secepatnnya segera setelah lahir. lahir yang mendapat
IMD dilakukan dengan cara kontak IMD disuatu wilayah
kulit ke kulit bayi dengan ibunya pada periode tertentu
segera setelah lahir dan berlangsung dibagi jumlah seluruh
minimal 1 jam bayi yang diperiksa di
suatu wilayah pada
periode tertentu dikali
100%
7 Remaja Putri Remaja Putri (SMP dan SMA) yang Jumlah remaja putri 52% 54% 56% 58% 60% 62%
mendapatkan mendapat minimal 80% dari yang yang mendapat 1
Tablet FE seharusnya diberikan 1 (satu) tablet (satu) tablet tambah
tambah darah per minggu sepanjang darah per minggu
taun disuatu wilayah kerja dibagi jumlah remaja
puskesmas pada kurun waktu putri di wilayah kerja
ET ET ET ET ET ET
N N N N N N
2021 2022 2023 2024 2025 2026
tertentu dikali 100%
8 Cakupan Balita Keadaan balita gizi kurang yang Jumlah balita 13.29 13.00 12.50 12.00 11.50 11.00
Stunting diukur menurut indikator panjang stunting dibagi % % % % % %
badan atau tinggi badan menurut dengan jumlah balita
umur kurang dari standar -2 yang diperiksa dikali
standar deviasi (PB/U atau TB/U < - 100%
2 SD) berdasarkan standar WHO
Antro 2005
11 Cakupan Bumil Ibu hamil yang hasil pengukuran Jumlah ibu hamil 14.50 14.00 13.50 13.00 12.50 12.00
. KEK Lingkar Lengan Atas (LiLA) nya dengan Lila Kurang % % % % % %
kurang dari 23.5 cm diwilayah kerja dari 23.5 cm dibagi
puskesmas pada kurun waktu jumlah ibu hamil
tertentu diukur LiLA dikali
100%
9 Bumil Ibu hamil yang selama Ibu hamil yang 81% 82% 83% 84% 85% 86%
mendapatkan kehamilannya mendapatkan 90 selama kehamilannya
FE 90 Tablet (sembilan puluh) tablet besi mendapatkan 90
komulatif diwilayah kerja puskesmas (sembilan puluh)
pada kurun waktu tertentu tablet besi komulatif
ET ET ET ET ET ET
N N N N N N
2021 2022 2023 2024 2025 2026
dibagi jumlah sasaran
ibu hamil di wilayah
kerja puskesmas
dikali 100%
5 Pencegaha 1. RFT penderita Release From Treatment (RFT) bila Jumlah penderita >90% >90% >90% >90% >90% >90%
n dan Kusta penderita baru tipe PB 1 (satu) baru PB 1 (satu)
Pengendali tahun sebelumnya dan tipe MB 2 tahun sebelumnya
an (dua) tahun sebelumnya dan MB 2 (dua) tahun
Penyakit menyelesaikan pengobatan tepat sebelumnya
waktu di wilayah kerja Puskesmas menyelesaikan
pada kurun waktu tertentu pengobatan tepat
waktu dibagi jumlah
penderita baru PB 1
(satu) tahun
sebelumnya dan MB 2
(dua) tahun
sebelumnya yang
mulai pengobatan
dikali 100%
ET ET ET ET ET ET
N N N N N N
2021 2022 2023 2024 2025 2026
2. Kasus TBC Jumlah kasus TBC yang ditemukan, Jumlah kasus TBC 80% 90% 90% 90% 90% 90%
yang ditemukan diobati secara baku dan dilaporkan yang ditemukan,
dan diobati diobati sesuai standar
dan dilaporkan dibagi
jumlah kasus TBC
yang ditemukan dan
diobati dikali 100%.
3. Angka Jumlah pasien TBC yang sembuh Jumlah pasien TBC 90% 90% 90% 90% 90% 90%
Keberhasilan dan pengobatan lengkap dari semua yang sembuh dan
pengobatan pasien TBC yang diobati, dicatat dan pengobatan lengkap
kasus TBC dilaporkan dibagi jumlah semua
(Success kasus TBC yang
Rate/SR) diobati, dicatat dan
dilaporkan dikali
100%
4. Penderita DBD Kasus Demam Berdarah Dengue Jumlah kasus DBD 100 % 100% 100% 100% 100 % 100%
ditangani (DBD) yang ditemukan berdasarkan yang ditangani sesuai
kriteria World Health Organization standar Tatalaksana
(WHO) dan ditangani sesuai standar Pengobatan DBD
ET ET ET ET ET ET
N N N N N N
2021 2022 2023 2024 2025 2026
Tatalaksana Pengobatan DBD di dibagi dengan jumlah
wilayah kerja Puskesmas pada seluruh DBD yang
kurun waktu tertentu terlaporkan di wilayah
Puskesmas dikali
100%
Catatan: tidak
dihitung sebagai
pembagi bila tidak
ada kasus
5. IDL (Imunisasi Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila Jumlah bayi yang 93% 94% 95% 96% 97% 98%
Dasar Lengkap) bayi berusia kurang dari 1 (satu) mendapat IDL dibagi
tahun telah mendapatkan 1 (satu) jumlah bayi lahir
kali Hepatitis B, 1(satu) kali hidup dikali 100 %
imunisasi BCG, 3 (tiga) kali
imunisasi DPT-HB-Hib, 4 (empat)
kali imunisasi Polio, dan 1 (satu) kali
imunisasi MR / Measles Rubella di
wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
ET ET ET ET ET ET
N N N N N N
2021 2022 2023 2024 2025 2026
6. Pelayanan Pelayanan kesehatan jiwa diberikan Jumlah ODGJ berat 80% 100% 100% 100% 100% 100%
kesehatan oleh perawat dan dokter Puskesmas (psikotik) di wilayah
orang dengan pada ODGJ berat, meliputi: a. kerja kab/kota yang
gangguan jiwa Edukasi dan evaluasi tentang: tanda mendapat pelayanan
dan gejala gangguan jiwa, kepatuhan kesehatan jiwa
minum obat dan informasi lain promotif preventif
terkait obat, mencegah tindakan sesuai standar dalam
pemasungan, kebersihan diri, kurun waktu satu
sosialisasi, kegiatan rumah tangga tahun dibagi Jumlah
dan aktivitas bekerja sederhana, ODGJ berat (psikotik)
dan/atau yang ada di wilayah
b. Tindakan kebersihan diri ODGJ kerja kab/kota dalam
berat ,promotif preventif dan kurun waktu satu
mencegah terjadinya kekambuhan tahun yang sama
dan pemasungan (Standar dikali 100%
Pelayanan Minimal ke 10)
7. Imunisasi Penta Memberikan imunisasi penta ulang Jumlah Baduta yang 95% 95% 95% 95% 95% 95%
Booster pada pada usia 18 bulan diberi Penta Booster
Baduta dibagi Jumlah Semua
ET ET ET ET ET ET
N N N N N N
2021 2022 2023 2024 2025 2026
Baduta dikali 100%
8. Tingkat Pasien TB Paru dikatakan sembuh Jumlah Penderita TB 100% 100% 100% 100% 100% 100%
kesembuhan dengan kriteria 2x pemeriksaan BTA Paru yang sembuh
Penderita TB terakir dinyatakan negatif dibagi Jumlah Semua
Paru Penderita TB dikali
100%
C. INDIKATOR MUTU UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN
1 Perkesmas 1 KK naik tingkat Kemandirian KK naik ke tingkat yang Jumlah Keluarga yang 50% 60% 65% 70% 72% 74%
kemandiriannya lebih tinggi diintervensi yang
mengalami kenaikan
kemandirian dbagi
Jumlah Keluarga yang
diintervensi dikali
100%
ET ET ET ET ET ET
N N N N N N
2021 2022 2023 2024 2025 2026
2 Kesehatan 2 Kepatuhan Perilaku pasien yang mematuhi anjuran Jumlah penderita 90% 90% 90% 90% 90% 90%
Jiwa berobat pasien dari petugas kelsehatan untuk berobat ODGJ yang berobat ke
ODGJ yang teratur setiap bulan Puskesmas dibagi
terdaftar Jumlah seluruh ODGJ
yang terdaftar di
wilayah Puskesmas
dikali 100%
3 Kesehatan 3 Penanganan Pasien katarak diskrining oleh kader, Jumlah pasien katarak 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Indera Hasil Skrining kemudian dirujuk oleh kader ke yang ditangani di
Katarak oleh puskesmas Puskesmas dibagi
Kader Jumlah pasien katarak
yang dirujuk oleh
kader dikali
100%Jumlah pasien
katarak yang dirujuk
oleh kader
4 Kesehatan 4 Pemeriksaan Siswa TK yang mempunyai masalah Jumlah Anak TK yang >70% >72% >74% >76% >78% >80%
Gigi gigi oleh Guru kesehatan gigi dan bersedia dirujuk ke mendapatkan
Masyaraka TK yang puskesmas setelah diperiksa gigi di TK perawatan di
ET ET ET ET ET ET
N N N N N N
2021 2022 2023 2024 2025 2026
t ditindaklanjuti untuk mendapat perawatan Puskesmas dibagi
di Puskesmas Jumlah Anak TK yang
memerlukan tindak
lanjut dikali 100%
5 Kesehatan 5 Tingkat kebugaran adalah kesanggupan tubuh Jumlah Karyawan 36,67 37% 37,5% 38% 38,5% 39%
Olahraga Kebugaran untuk melakukan berbagi aktifitas dengan Status %
Karyawan Baik deangan baik tanpa mengalami Kesehatan Baik dibagi
kelelahan yang berarti Jumlah Karyawan yang
mengikuti rockport
dikali 100%
3. INDIKATOR MUTU UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
TARGET TARGET TARGET TARGET TARGET TARGET
No UNIT Indikator Mutu STANDAR CARA PERHITUNGAN TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN
2021 2022 2023 2024 2025 2026
1 R. 1. waktu waktu pendaftaran Jumlah Pasien yang 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 %
Pendaftaran pendaftaran mulai pasien ambil memenuhi waktu % % % % %
pasien < 10 nomer antrian pendaftaran < 10 menit
menit sampai dibagi Jumlah pasien
dipersilahkan ke yang dipantau dikalikan
ruang pelayanan 100%
2. ketepatan pasien di Jumlah pasien yang 100% 100% 100% 100% 100% 100%
identifikasi identifikasi diidentifikasi secara
pasien meliputi nama, KK, tepat dibagi Jumlah
tanggal lahir dll pasien yang dipantau
dikalikan 100%
3. kelengkapan status identitas Rekam medis dengan 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 %
2021 2022 2023 2024 2025 2026
identitas pasien pasien yang status identitas pasien % % % % %
dibutuhkan dalam diisi lengkap dibagi total
RM harus terisi rekam medik dikalikan
lengkap 100%
4. Jam Buka Jam buka Jumlah Jam Buka 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Pelayanan pelayanan adalah Pelayanan yang sesuai
sesuai dengan jam 7.30 dengan ketentuan dalam
ketentuan satu bulan dibagi
Jumlah hari kerja dalam
satu bulan dikali 100%
2 R. Rekam 1. waktu pendistribusian Rekam Medis dengan 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 %
Medis pendistribusian mulai terima tracer waktu pendistribusian % % % % %
RM pada unit dari pendaftaran RM pada unit layanan
layanan yang sampai dengan yang dituju <10 menit
dituju < 10 diterima petugas di dibagi total rekam medik
menit ruang pelayanan yang didistribusikan ke
unit layanan dikalikan
100%
2. ketepatan RM didistribusikan Kesesuaian Rekam 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 %
pendistribusian ke unit layanan Medis yang % % % % %
pada unit yang dibutuhkan didistribusikan ke unit
2021 2022 2023 2024 2025 2026
layanan yang di layanan dibagi dengan
tuju jumlah rekam medis
yang didistribusikan ke
unit layanan dikalikan
100%
3. kelengkapan RM telah di isi Jumlah RM yang telah 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 %
pengisian rekam secara lengkap dan diisi secara lengkap dan % % % % %
medis sesuai SOP sesuai SOP dibagi
jumlah RM yang terisi
dikalikan 100 %
4. pengembalian RM dari unit Jumlah RM yang sudah 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 %
RM dalam waktu pelayanan harus kembali ke ruang RM % % % % %
1 X 24 jam kembali ke ruang 1x24 jam dibagi jumlah
RM maksimal RM yang keluar pada
1X24 jam hari yang sama
dikalikan 100 %
3 R. 1. kepatuhan kepatuhan petugas Jumlah pelayanan 85 - 100 86 - 100 87 - 100 88 - 100 89 - 100 90 - 100 %
Pemeriksaan petugas dalam melakukan pemeriksaan umum % % % % %
Umum terhadap SOP pemeriksaan sesuai SOP klinis dibagi
klinis sesuai dengan SOP jumlah pelayanan
klinis pemeriksaan umum
2021 2022 2023 2024 2025 2026
yang dilakukan dibagi
100 %
2. kelengkapan resep ditulis Jumlah resep yang 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 %
penulisan resep lengkap sesuai ditulis lengkap sesuai % % % % %
standart standar dibagi jumlah
resep yang ditulis
dikalikan 100%
3. waktu tunggu waktu mulai Jumlah pasien rawat 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 %
pasien rawat pasien menunggu jalan yang menunggu % % % % %
jalan maksimal diruangan sampai maksimal 15 menit
15 menit di panggil untuk dibagi jumlah pasien
pemeriksaan rawat jalan dikalikan
100 %
4. Kelengkapan Rekam medis Jumlah RM pasien yang 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Pengisian Rekam adalah berkas diisi secara lengkap
Medik berisi catatan dan dibagi Jumlah pasien
dokumen tentang yang di sampling dikali
pasien yang berisi 100%
identitas,
pemeriksaan,
pengobatan,
2021 2022 2023 2024 2025 2026
tindakan medis
lain yang diisi
secara lengkap
sesuai standar
4 R. Tindakan / 1. respon time waktu saat pasien Jumlah pasien yang 100% 100% 100% 100% 100% 100%
UGD petugas < 5 datang sampai ditangani petugas
menit ditangani petugas dengan respon time < 5
< 5 menit menit dibagi jumlah
semua pasien yang
ditangani petugas
dikalikan 100 %
2. kelengkapan melengkapi inform Jumlah informed 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 %
pengisian lembar consent sesuai consent yang terisi % % % % %
inform consent standart lengkap dibagi jumlah
seluruh informed
consent dikalikan 100 %
3. melakukan semua pasien yang Jumlah pasien yang 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 %
triage sesuai dilayani dilakukan dilayani triage sesuai % % % % %
standart triage sesuai standart dibagi jumlah
standart pasien yang dilayani
triage dikalikan 100 %
2021 2022 2023 2024 2025 2026
4. Respon Time ≤ 2 Respon time Jumlah pasien UGD 100% 100% 100% 100% 100% 100%
menit adalah rentang yang dtg yg dilayani ≤ 2
waktu pasien menit dibagi Jumlah
datang sampai seluruh pasien UGD yg
pasien mendapat dilayani dikali 100%
penanganan oleh
petugas UGD
5 R. KIA 1. pemeriksaan pemeriksaan ANC jumlah bumil yang 85 - 100 86 - 100 87 - 100 88 - 100 89 - 100 90 - 100 %
ANC sesuai dilaksanakan diperiksa ANC sesuai % % % % %
standart sesuai SOP SOP dibagi jumlah bumil
yang diperiksa ANC
dikalikan 100 %
2. kelengkapan RM MTBS/MTBM Jumlah status RM 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 %
pengisian status diisi dengan MTBS/MTBM diisi % % % % %
RM lengkap sesuai lengkap sesuai standart
MTBS/MTBM standart dibagi jumlah seluruh
status RM MTBS/MTBM
dikalikan 100 %
3 Kelengkapan Asuhan kebidanan Jumlah RM yang diisi 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pengisian adalah berkas Askeb lengkap dibagi
Asuhan berisi catatan dan Jumlah seluruh RM
2021 2022 2023 2024 2025 2026
Kebidanan dokumen tentang pasien yg dilayani dikali
pasien yang berisi 100%
identitas,
pemeriksaan,
pengobatan,
tindakan medis
lain yang diisi
secara lengkap
sesuai standar
6 KB 1. kelengkapan melengkapi inform Jumlah informed 85 - 86 - 87 - 88 - 89 - 90 - 100%
pengisian lembar consent sesuai consent yang terisi 100% 100% 100% 100% 100%
inform consent standart lengkap dibagi jumlah
seluruh informed
2. kepatuhan pelayanan KB Jumlah pelayanan KB 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 %
petugas dilaksanakan yang dilakukan sesuai % % % % %
terhadap SOP sesuai dengan SOP dibagi jumlah
pelayanan KB standart pelayanan KB yang
dilakukan dibagi 100 %
7 R. 1. kelengkapan RM telah di isi Jumlah RM yang telah 85 - 86 - 87 - 88 - 89 - 90 - 100%
Pemeriksaan pengisian RM secara lengkap dan diisi secara lengkap dan 100% 100% 100% 100% 100%
2021 2022 2023 2024 2025 2026
Gigi dan sesuai standart sesuai SOP dibagi
Mulut jumlah RM yang terisi
dikalikan 100 %
2. kelengkapan inform consent Jumlah informed 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 %
pengisian inform diisi sesuai consent yang terisi % % % % %
consent standart lengkap dibagi jumlah
seluruh informed
3. kepatuhan pelayanan Gigi Jumlah pelayanan gigi 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 %
petugas dilaksanakan sesuai SOP dibagi % % % % %
terhadap SOP sesuai dengan jumlah pelayanan gigi
pelayanan gigi standart yang dilaksanakan
dibagi 100 %
8 R. 1. ketepatan waktu waktu setelah Jumlah hasil 85 - 86 - 87 - 88 - 89 - 90 - 100%
Laboratorium penyampaian pasien diperiksa pemeriksaan yang 100% 100% 100% 100% 100%
hasil sampai dengan disampaikan < 5 menit
pemeriksaan lab menerima hasil dibagi semua hasil
< 5 menit pemeriksaan lab pemeriksaan dikalikan
100 %
2. kepatuhan pelayanan Lab Jumlah pelayanan lab 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 %
petugas dilaksanakan yang dilakukan sesuai % % % % %
2021 2022 2023 2024 2025 2026
pelayanan Lab standart pelayanan lab yang
dilaksanakan dibagi 100
%
3. kesesuaian hasil hasil PMI/PME Jumlah hasil PMI/PME 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 %
pemeriksaan sesuai dengan sesuai dengan standart % % % % %
PMI / PME standart yang ada dibagi jumlah hasil
pemeriksaan lab
PMI/PME dikalikan 100
%
9 R. Farmasi 1. kepatuhan pelayanan farmasi Jumlah pelayanan 85 - 85% 86% 87% 88% 89%
petugas dilaksanakan kefarmasian yang 100%
terhadap SOP sesuai dengan dilaksanakan sesuai
pelayanan standart dengan SOP dibagi
Farmasi jumlah pelayanan
kefarmasian yang
dilaksanakan dikalikan
100 %
2. waktu tunggu waktu saat pasien Jumlah pasien dilayani 85-100 85% 86% 87% 88% 89%
pelayanan obat menyerahkan obat denga waktun %
(racikan < 15 resep sampai obat (racikan <15 menit, obat
2021 2022 2023 2024 2025 2026
menit, obat jadi di berikan jadi < 5 menit) dibagi
< 5 menit) Jumlah pasien yang
dilayani obat dikalikan
100%
3. pemberiaan penjelasan petugas Jumlah pasien yang 85-100 85% 86% 87% 88% 89%
informasi obat obat kepada pasien diberikan informasi obat %
sesuai standart tentang obat yang sesuai standart dibagi
diberikan sesuai jumlah pasien yang
standart menerima obat dikalikan
100%
4 Waktu tunggu Waktu tunggu Jumlah pasien dengan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pelayanan obat pelayanan obat resep obat jadi yang
jadi ≤ 5 menit jadi adalah waktu dilayani < 5 menit dibagi
yang dihitung dari Jumlah Sample Pasien
pasien menaruh yang dilayani dikali
resep di ruang 100%
farmasi sampai
waktu pasien
menerima obat
sediaan jadi
(tablet, kapsul,
2021 2022 2023 2024 2025 2026
sirup, dsb)
10 R. Imunisasi 1. kepatuhan pelayanan Jumlah pelayanan 85 - 85 - 85 - 85 - 85 - 85 - 100%
petugas imunisasi imunisasi yang 100% 100% 100% 100% 100%
terhadap SOP dilaksanakan dilakukan sesuai SOP
imunisasi sesuai dengan dibagi jumlah pelayanan
standart imunisasi yang
%
11 R. P2 1. kepatuhan pelayanan Jumlah pelayanan P2 85 - 86 - 87 - 88 - 89 - 90 - 100%
petugas P2dilaksanakan yang dilakukan sesuai 100% 100% 100% 100% 100%
terhadap SOP p2 sesuai dengan SOP dibagi jumlah
standart pelayanan P2 yang
%
2. kelengkapan petugas Jumlah form TB/kusta 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 %
pengisian form melengkapi form yang diisi sesuai % % % % %
TB/kusta TB/kusta sesuai standart dibagi jumlah
standart form TB/kusta yang diisi
dibagikan 100 %
3. kepatuhan petugas mengentry Jumlah pasien yang 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 %
petugas data pasien ke dientry data SIHA dan % % % % %
2021 2022 2023 2024 2025 2026
mengetry data aplikasi SIHA dan SITT dibagi jumlah
SIHA dan SITT SITT setelah pasien yang diperiksa
melakukan TB -HIV dibagi 100 %
pemeriksaan
kepada pasien
12 R. Gizi 1. kepatuhan pelayanan gizi Jumlah pelayanan gizi 85 - 86 - 87 - 88 - 89 - 90 - 100%
petugas dilaksanakan yang dilakukan sesuai 100% 100% 100% 100% 100%
gizi standart pelayanan gizi yang
%
13 R. klinik 1. kepatuhan pelayanan klinik Jumlah pelayanan klinik 85 - 86 - 87 - 88 - 89 - 90 - 100%
sanitasi petugas sanitasi sanitasi yang dilakukan 100% 100% 100% 100% 100%
terhadap SOP dilaksanakan sesuai SOP dibagi
klinik sanitasi sesuai dengan jumlah pelayanan klinik
standart sanitasi yang
%
14 R. 1. kepatuhan pelayanan pasien Jumlah pelayanan gizi 85 - 86 - 87 - 88 - 89 - 90 - 100%
Pemeriksaan petugas lansia yang dilakukan sesuai 100% 100% 100% 100% 100%
Lansia terhadap SOP dilaksanakan SOP dibagi jumlah
2021 2022 2023 2024 2025 2026
lasia sesuai dengan pelayanan gizi yang
standart dilaksanakan dibagi 100
%
2. kelengkapan RM telah di isi Jumlah RM yang terisi 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 %
pengisian RM secara lengkap dan sesuai standart dibagi % % % % %
sesuai standart jumlah RM yang terisi
dikalikan 100 %
15 R. Rawat Inap 1. kelengkapan RM telah di isi Jumlah RM yang terisi 85 - 86 - 87 - 88 - 89 - 90 - 100%
pengisian RM secara lengkap dan sesuai standart dibagi 100% 100% 100% 100% 100%
sesuai standart jumlah RM yang terisi
dikalikan 100 %
2. kelengkapan inform consent Jumlah informed 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 %
pengisian inform diisi sesuai consent yang terisi % % % % %
consent standart lengkap dibagi jumlah
seluruh informed
3. kepatuhan pelayanan pasien Jumlah pelayanan 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 85-100 %
petugas rujukan pasien rujukan yang % % % % %
terhadap SOP dilaksanakan dilakukan sesuai SOP
rujukan sesuai dengan dibagi jumlah pelayanan
standart pasien rujukan yang
2021 2022 2023 2024 2025 2026
%
4. Tidak terjadi pada pasien yang jumlah pasien diinfus 100% 100% 100% 100% 100% 100%
kasus plebitis di infus yang tidak terjadi
dipuskesmas tidak plebitis dibagi jumlah
terjadi kasus pasien yang diinfus di
plebitis Puskesmas dikalikan
100 %
ADMEN INOVATIF
IPAD-PRO
(Inovasi Pelayanan pada Masa Pandemi Untuk Menjaga Keberlanjutan
Program Kesehatan)
Dibuat oleh Puskesmas Jenu, Kabupaten Tuban
a. LATAR BELAKANG
1. Isu
Coronavirus Disease 2019 (Covid-19) telah ditetapkan sebagai
pandemi dunia oleh WHO. Secara nasional melalui Keputusan
Badan Nasional Penanggulangan Bencana Nomor 9 A Tahun 2020
yang diperbarui melalui Keputusan Nomor 13 A Tahun 2020 telah
ditetapkan status Keadaan Darurat Bencana Wabah Penyakit
akibat Virus Corona di Indonesia. Selanjutnya dengan
memperhatikan eskalasi kasus dan perluasan wilayah terdampak,
Pemerintah menerbitkan Keputusan Presiden Nomor 11 Tahun
2020 tentang Penetapan Kedaruratan Kesehatan Masyarakat
Covid-19 kemudian diperbarui dengan Keputusan Presiden Nomor
12 Tahun 2020 tentang Penetapan Bencana Non Alam Penyebaran
Covid-19 sebagai Bencana Nasional.
Di Indonesia kasus konfirmasi Covid-19 pertama kali
ditemukan pada tanggal 2 Maret 2020 dan kasusnya terus
meningkat serta menyebar dengan cepat di seluruh wilayah
Indonesia. Puskesmas Jenu menangani kasus terinfeksi Covid-19
sejak Bulan Maret 2020 dan sampai tanggal 24 Oktober 2020 telah
melaporkan 29 kasus konfirmasi Covid-19 yang tersebar di 8 dari
17 Desa yang ada di wilayah kerja Puskesmas Jenu.
Untuk memutus mata rantai penularan, Puskesmas sebagai
ujung tombak pelayanan kesehatan perlu melakukan berbagai
upaya dalam penanganan pencegahan dan pembatasan penularan
infeksi Covid-19 melalui kegiatan prevensi, deteksi, dan respon.
Meskipun saat ini hal tersebut menjadi prioritas, bukan berarti
Puskesmas dapat mengabaikan pelayanan lainnya yang telah
menjadi fungsi Puskesmas. Adapun fungsinya yaitu
menyelenggarakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) tingkat pertama sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.
Dalam menghadapi pandemi Covid-19 dilakukan kebijakan
pembatasan (social distancing/ physical distancing) hampir pada
semua layanan termasuk di pelayanan kesehatan, sehingga
masyarakat enggan datang ke Puskesmas karena takut tertular
Covid-19. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang
merupakan kegiatan luar gedung turut dibatasi karena adanya
kebijakan pemerintah tentang pembatasan kegiatan di luar rumah.
Beberapa kegiatan yang ikut terhenti seperti posyandu, skrining
kesehatan anak sekolah, survei Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS), survei gizi, dll. Disamping itu, ketidaksiapan layanan dari
segi tenaga dan sarana prasarana termasuk Alat Pelindung Diri
(APD) juga menjadi kendala dalam penyelenggaraan pelayanan di
masa pandemi Covid-19.
2. Gejala
Teknologi yang telah digunakan di Puskesmas Jenu sebatas
mesin antrian beserta pemanggilan antriannya. Sedangkan dalam
upaya pemberian informasi pelayanan, Puskesmas Jenu telah
memanfaatkan media sosial yang ada. Sehingga bentuk informasi
tidak dapat terfokus dan belum bisa berjalan secara konsisten.
Sedangkan Puskesmas Jenu dituntut untuk mengikuti
perkembangan saat ini menuju era revolusi industri 4.0.
Terdapat pengaduan masyarakat yang disampaikan melalui
media sosial, sehingga tim pengaduan masyarakat tidak dapat
mengakomodir dan mengetahui pengaduan yang disampaikan oleh
masyarakat melalui media sosial. Selain pengaduan melalui media
sosial, Puskesmas Jenu beberapa kali mendapatkan keluhan
terkait dengan antrian pendaftaran yang lama. Hal tersebut
dikarenakan sistem pendaftaran yang masih manual.
3. Penyebab masalah
Teknologi pelayanan Puskesmas dan media yang digunakan
masih bersifat manual. Teknologi yang ada tidak mampu untuk
mengakomodir keberlanjutan program Kesehatan dan pelayanan
pada masa pandemic COVID-19, sehingga terhambatnya program-
program Kesehatan lainnya.
4. Solusi
Membuat kumpulan kegiatan IPAD-PRO melalui berbagai fitur
sebagai berikut :
a. Google form
b. Whatsapp
c. Telegram
d. Instagram
5. Tujuan dan Sasaran

a. Memutus rantai penularan infeksi karena kontak tidak
langsung melalui media kertas.
b. Memobilisasi masyarakat yang membutuhkan pelayanan
kesehatan untuk tidak takut mengakses layanan kesehatan
pada masa Pandemi Covid-19.
c. Meningkatkan literasi serta kapasitas Kader, Tokoh Agama,
Tokoh Masyarakat untuk mendukung upaya penggerakan dan
pemberdayaan keluarga.
d. Kesehatan keluarga tetap dapat dipantau sehingga apabila
terjadi masalah kesehatan dapat segera ditindaklanjuti.
e. Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) pada masyarakat
dilakukan melalui telekomunikasi sehingga dapat menjangkau
banyak sasaran.
f. Meningkatkan efisiensi waktu dan biaya dalam pemberian
layanan sehingga meningkatkan produktifitas karyawan.
g. Mengurangi dampak pencemaran lingkungan.
h. Memberikan perlindungan pada tenaga kesehatan untuk
menjamin keselamatan dan kesehatan di tempat kerja selama
pandemi.
Adapun sasaran dari IPAD-PRO adalah semua pengguna layanan.
b. DEFINISI OPERASIONAL
a. Jumlah masyarakat yang memanfaatkan IPAD-PRO
Jumlah masyarakat yang memanfaatkan berbagai kegiatan
inovasi yang ada didalam IPAD-PRO.
b. Jumlah masyarakat yang dimudahkan dengan adanya IPAD-PRO
Jumlah masyarakat yang dimudahkan dengan adanya berbagai
kegiatan inovasi yang ada didalam IPAD-PRO.
c. INDIKATOR DAN TARGET

Indikatorm TARGET
keberhasilan 2022 2023 2024 2025 2026
Jumlah
masyarakat 25% 30% 35% 38% 40%
yang
memanfaatkan
IPAD-PRO
Jumlah masyarakat
yang dimudahkan 5% 10% 13% 15% 20%
dengan adanya
IPAD-PRo
D. FORMULA
Jumlah masyarakat yang

Cakupan persentase
memanfaatkan x 100 %
Masyarakat yang
IPAD-PRO
Memanfaatkan :
Jumlah proyeksi penduduk usia
IPAD-PRO
produktif pada
tahun tertentu
Cakupan persentase Jumlah masyarakat yang merasa
Masyarakat yang dimudahkan x 100 %
Memanfaatkan : dengan IPAD-PRO
IPAD-PRO Jumlah proyeksi penduduk usia
produktif pada
tahun tertentu
E. LANGKAH KEGIATAN
1. Mengunjungi masing-masing fitur yang dibutuhkan oleh masyarakat
untuk akses Kesehatan.
2. Memahami Langkah kerja setiap kegiatan inovasi yang ada di IPAD-
PRO.
3. Mengisi maupun melihat kegiatan inovasi yang diakses.
UKM INOVATIF KONFERENSI KAWAN
(Kolaborasi Interprofesi Keluarga Rawan)
A. LATAR BELAKANG
Indeks Pembangunan Manusia (IPM) merupakan indicator untuk
mengukur keberhasilan dalam upaya membangun kualitas hidup
masyarakat di suatu wilayah dalam jangka waktu tertentu.Salah satu
dimensi IPM adalah Angka Harapan Hidup (AHH),dimana pada tahun 2017
AHH KabupatenTuban sebesar 70,6 masih di bawah AHH Nasional 71,06.
Data RISKESDAS (Riset Kesehatan Dasar) 2018 menunjukkan
korelasi yang kuat antara IPM (Indeks Pembangunan Manusia), IPKM
(Indeks Pembangunan Kesehatan Masyarakatdan IKS (Indeks Keluarga
Sehat),sehingga jika IKS naik maka IPKM akan ikut naik dan pada akhirnya
akan memberikontribusi meningkatnya IPM.
Untuk mengetahui Indeks Keluarga Sehat tiap keluarga dilakukan
pendataan dengan menggunakan PROKESGA ( Profil Kesehatan Keluarga)
yang terdiri dari 12 indikator yaitu :
1. Keluarga mengikuti program Keluarga Berencana (KB);
2. Ibu melakukan persalinan di fasilitas kesehatan;
3. Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap;
4. Bayi mendapat air susu ibu (ASI) eksklusif;
5. Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan;
6. Penderita tuberculosis paru mendapatkan pengobatan
sesuai standar;
7. Penderita hipertensi melakukan pengobatan secara teratur;
8. Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan
tidak ditelantarkan;
9. Anggota keluarga tidak ada yang merokok;
10. Keluarga mempunyai akses sarana air bersih;
11. Keluarga mempunyai akses atau menggunakan jamban sehat;
12. Keluarga sudah menjadi anggota Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN)
Dari hasil pendataan tersebut akan mendapatkan Indeks
Keluarga Sehat (IKS) setiap keluarga yang dikategorikan sebagai
berikut :
1. Keluarga Sehat bila IKS :> 0,800.
2. Keluarga Prasehat bila IKS : 0,500-0,800.
3. Keluarga Tidak sehat bila IKS :< 0.500.
Pendataan keluarga di Puskesmas Jenu dilakukan dengan
mengintegrasikan PIS-PK (Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga), Perkesmas (Keperawatan Kesehatan Masyarakat) dan Germas
(Gerakan Masyarakat Hidup Sehat).
Hasil pendataan keluarga di wilayah kerja Puskesmas Jenu, yang
melatarbelakangi munculnya program inovatif “KONFERENSI KAWAN “
(Kolaborasi Antar Profesi untuk Keluarga Rawan) adalah :
1. Pada tahun 2018 Puskesmas Jenu telah melaksanakan
kegiatan pendataan keluarga di 17 desa dengan hasil 23,41 %
Keluarga
masuk dalam kategori sehat, 70,46 % keluarga masuk kategori
Keluarga Prasehat dan 6,13% keluarga tidak sehat.
2. IKS kecamatan Jenu sebesar 0,235 masuk dalam criteria
keluarga Tidak Sehat.
3. Dari 12 indikator yang digunakan dalam pendataan
didapatkan 3 masalah kesehatan utama yaitu 35,46%
masyarakat dengan Hipertensi tidak berobat teratur, 38,87%
masih ada anggota keluarganya yang merokok, dan 48,89%
masih ada penderita gangguan jiwa yang belum mendapatkan
pengobatan teratur.
4. Hasilpendataantingkatkemandiriankeluarga (KM)
didapatkanhasil 18,48% KM I, 26,21% KM II, 27,70% KM
III,27,61% KM IV
5. Keluarga rawan yang menderita penyakit kronis tidak berobat
teratur sebanyak : 54 ODGJ, 16 penderita TBC dan 12
penderita Kusta
Dengan adanya data tersebut di atas perlu dilakukan upaya
intervensi melalui kegiatan inovatif yang dilakukan dengan
mengoptimalkan sumberdaya yang ada sehingga menghasilkan daya
ungkit yang besar untuk menyelesaikan masalah kesehatan yang ada
di kecamatanJenu.
Melalui program inovasi “KONFERENSI KAWAN” dilakukan
upaya intervensi di tingkat keluarga, desa dan kecamatan serta
meningkatkan dan memperluas sasaran program Perkesmas
(Keperawatan Kesehatan Masyarakat), bukan hanya kepada individu
yang mempunyai resiko masalah kesehatan saja tetapi pada seluruh
keluarga.
B. DEFINISI OPERASIONAL
1. Jumlah kategori keluarga tidak sehat, prasehat dan sehat
2. Jumlah kenaikan IKS pada keluarga, desa dan kecamatan
3. Jumlah tingkat kemandirian keluarga ( KM )
4. Jumlah keluarga yang termasuk KK Rawan (TB Paru, Kusta,
ODGJ)
C. INDIKATOR DAN TARGET

1. Kenaikan IKS pada Keluarga, Desa dan Kecamatan
2. Kenaikan Tingkat Kemandirian Keluarga
Indikator TARGET
2019 2020 2021 2022 2023
JumlahKenai 0.250 0.300 0.400 0.60 0.800
k 0
an IKS
Jumlah
Kenaikan 30 % 40 % 50 % 60 % 80 %
KM
D. FORMULASI
 Jumlah Kenaikan IKS
Cakupan
kenaikan Jumlah Keluarga, Desa IKS naik x 100
Jumlah seluruhKeuarga, Desa %
Desa
 Jumlah Kenaikan KM
Cakupan Jumlah Keluarga KM naik x 100

Jumlah seluruh keluarga %
E. LANGKAH KEGIATAN
1. Persiapan sebelum intervensi
a. Analisa data Pendataan KS
b. Menentukan sasaran
c. Membuat Tim
d. Membuat Jadwal
e. Mengidentifikasi Masalah Kesehatan
f. Menentukan prioritas masalah yang ada
g. Membuat rumusan masalah
h. Mencari penyebab masalah
2. Pelaksanaan intervensi tingkat keluarga
a. Perkenalkan diri sebagai Tim “ KONFERENSI KAWAN “
Puskesmas Jenu
Terapkan SAJI : SALAM AJAK BICARA JELASKAN DAN
BANTU INGATKAN
b. Menetapkan cara pemecahan masalah
c. Monitoring
- Kegiatan sudah sesuai jadwal
- Petugas yang melaksanakan survey sudah sesuai
3. Pencatatan dan pelaporan
F. Sumber Daya Manusia

 Dokter Umum
 Bidan
 Perawat
 Nutrisionis
 Sanitarian
 Apoteker
 Penyuluh Kesehatan
 Analis Kesehatan
UKM INOVATIF SEMARAK
(Sehat Mata Rawat Berkala)
A. LATAR BELAKANG
Berdasarkan hasil Rapid Assessment of Avoidable Blindness
(RAAB), Provinsi Jawa Timur memiliki angka prevalensi kebutaan yang
cukup tinggi yaitu 4,4 % dari total populasi usia>50 th : 9.145.027 orang,
dimana angka kebutaan Tuban sejumlah 10.446 orang. Prevalensi
katarak dalam penyebab gangguan penglihatan dan kebutaan
menyumbang 81 % dari angka kebutaan di Indonesia. Sedangkan pada
Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2018 disebutkan prevalensi
disabilitas pada penduduk umur 18-59 tahun sebesar 22%.
Semua orang bisa beresiko terkena katarak terlebih lagi masyarakat
Jenu yang mayoritas adalah nelayan dan petani yang mana resiko
terkena katarak lebih tinggi karena sering terpapar sinar matahari secara
langsung. Ketika usia manusia sudah menginjak di usia lansia (>45
tahun) maka resiko terkena katarak lebih meningkat. Di puskesmas
Jenu terdata perkiraan usia di atas 45 tahun sebanyak 16.160 jiwa.
Sedangkan jumlah siswa SMP sebanyak 2.301 dan itu juga masuk
dalam resiko gangguan penglihatan akibat kelainan visus sehingga
mempengaruhi prestasi di sekolah. Melihat angka tersebut begitu ironis
karena Kesehatan mata sampai saat ini belum menjadi isu prioritas
kesehatan di Kabupaten Tuban Jawa Timur serta di UOBF Puskesmas
Jenu. Hal ini bisa dilihat dari dokumen Renstra yang sama sekali belum
secara eksplisit menyebutkan tentang kesehatan mata. Walaupun telah
kita ketahui bersama bahwa pengendalian indera merupakan salah satu
program kementerian kesehatan yang disinergikan dengan program PTM
(Penyakit Tidak Menular) Utama dan difokuskan pada gangguan
penglihatan dan pendengaran serta gangguan disabiitas. Dan PTM telah
pula menjadi isu strategis dalam agenda SDGs 2030 sehingga harus
menjadi Prioritas Nasional.
Puskesmas Jenu bekerja sama dengan yayasan paramitra dan CBM
selaku donator serta didukung oleh Dinas Kesehatan Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana, berupaya untuk mengembangkan
model praktek yang baik dalam meningkatkan cakupan penanganan atau
tindakan pencegahan kebutaan yang dapat dihindari, melalui upaya yang
komprehensif dengan memperkuat kapasitas dan sistem kesehatan mata
yang ada, di wilayah Kecamatan Jenu.SEMARAK ( Sehat Mata Rawat
Berkala ) adalah Upaya kesehatan yang dilakukan petugas kesehatan
dan kader indera maupun guru sekolah yang telah dilatih dalam
mendeteksi kelainan mata katarak dan kelainan visus di masyarakat
yang kemudian ditindaklanjuti secara berkala berupa pemeriksaan
lanjutan di puskesmas, rujukan ke Rumah Sakit , Operasi katarak
mauoun pemberian resep kacamata bahkan pemberian kacamata gratis.
Kabupaten Tuban. Program ini juga akan meningkatkan kesadaran
masyarakat dan para pengambil keputusan tentang hak-hak penyandang
disabilitas dan akan secara aktif melibatkan penyandang disabilitas
dalam perencanaan dan implementasi proyek. Sehingga program
kesehatan mata juga menyatukan materi dan aktifitas tentang
inklusivitas dalam program kesehatan mata. Dalam tahapan kegiatannya,
Puskesmas Jenu membuat program inovasi yang berkaitan dengan
kesehatan mata. Program tersebut di namakan SEMARAK (Sehat Mata
Rawat Berkala) yang dikembangkan pula untuk
menjadikan Puskesmas Jenu menjadi Puskesmas yang lebih layak bagi
penyandang disabilitas.Terdapat beberapa kegiatan yang akan
mendukung terbangunya sistem layanan kesehatan mata yang inklusif
dan korprehensif di puskesmas Jenu.
Tahapan kegiatan ini di mulai dari peningkatan kapasitas Sumber
Daya Manusia, keterlibatan stake holder atau lintas sektor, keterlibatan
lintas program dan masyarakat sampai terbangunnya sistem penjaringan,
rujukan dan laporan. Semua itu di lakukan agar bisa menurunkan angka
gangguan penglihatan dan kebutaan yang bisa di hindari oleh
masyarakat Jenu.
B. DEFINISI OPERASIONAL KATARAK

1. Jumlah skrining katarak pada masyarakat dan sekolah
2. Jumlah kasus katarak yang ditemukan setelah dilakukan skrining
3. Jumlah penderita yang di diagnose positif katarak dirujuk
kepukesmas
4. Jumlah penderita katarak yang dating kepuskesmas untuk
mendapatkan pemeriksaan dokter puskesmas dan CEN
5. Jumlah penderita katarak yang di rujuk ke Rumah
Sakit dan mendapatkan pemeriksaan dokter spesialis mata untuk
dilakukan operasi
KELAINAN REFRAKSI
1. Jumlah skrining kelainan refraksi pada sekolah
2. Jumlah kasus kelainan refraksi yang ditemukan setelah
dilakukan skrining
3. Jumlah penderita yang di diagnose positif kelainan refraksi
dirujuk kepukesmas
4. Jumlah penderita kelainan refraksi yang datang ke puskesmas
untuk mendapatkan pemeriksaan dokter puskesmas dan CEN
5. Jumlah penderita kelainan refraksi yang mendapatkan akses
kacamata

1. Target penderita katarak yang dirujuk ke Rumah sakit dan
mendapatkan pemeriksaan dokter spesialis mata untuk
dilakukan operasi
2. Target penderita kelainan refraksi yang mendapatkan akses
kacamata
TARGET
Indikator 201 201
2020 2021 2022
8 9
Jumlah desa yang
memiliki
10 10 17 17 17
kader mata
Jumlah kader yang
melakukan skrining
katarak _ 34 34 34 34
Jumlah nelayan
yang dilakukan
skrining
_ 60 80 100 100
katarak
Jumlah bidan
desa yang dilatih _ 17 17 17 17
Jumlah Guru UKS

yang
6 6 10 10 10
dilatih
Jumlah sekolah
yang melakukan
skrining
_ 6 10 10 10
kelainan fisus
FORMULASI
 Jumlah Desa yang memiliki kader mata
Cakupan desa yang
Jumlah desa yang memiliki kader mata x 100
memiliki: kader mata Jumlah seluruh desa %
 Jumlah kader yang melakukan skrining katarak

Cakupan kader yang
Melakukan : skrining Jumlah kader yang melakukan skrining x 100
katarak Jumlah seluruhkader %
 Jumlah nelayan yang dilakukan skrining katarak

Cakupan nelayan yang
Melakukan : skrining Jumlah nelayan yang diskrining katarak x 100
katarak Jumlah seluruh nelayan %
 Jumlah bidan desa yang dilatih skrining

Cakupan bidan desa yang :
Jumlah bidan desa yang dilatih x 100
dilatih skrining Jumlah seluruh bidan %
 Jumlah Guru UKS yang dilatih skrining

Cakupan Guru UKS yand :
Jumlah Guru UKS yang dilatih x 100
dilatih skrining Jumlah seluruh Guru UKS %
 Jumlah Sekolah yang melakukan skrining kelainan fisus
Cakupan Sekolah yang
Melakukan Jumlah Sekolah yang melakukan skrining
kelainan fisus x 100
: skrining %
Jumlah seluruh Sekolah
kelainan
fisus
D. LANGKAH KEGIATAN
 Skrining Katarak oleh Kader di desa
1. Perkenalkan diri
2. Berikan penjelasan singkat tentang kesehatan mata dan cara
melakukan pemeriksaan katarak secara sederhana.
3. Mengatur jarak untuk pemeriksaan mata. Jarak diukur dengan
tali khusus dengan panjang 6 meter, dengan sebuah simpul
pada kedua ujungnya. Dan menempatkan 2 kursi di ujung tali
tersebut untuk kader dan klien.
4. Mempersilahkan klien untuk duduk menghadap kedepan
(melihat E Tumbling yg dipegang oleh kader)
5. Klien diminta untuk menunjuk arah kaki huruf E yang terlihat
(arah keatas, kebawah, kanan, atau kiri). Pemeriksaan dari jarak
6 meter klien diminta untuk menunjukkan arah E dari yang
paling besar. Dimulai dari mata kanan dengan mata kiri
tertutup (tanpa menekan mata ). Apabila terdapat kesalahan
saat menjawab, ulangi sekali lagi. Minimal 4 dari 5 jawaban
benar. Apabila kurang dari 3 jawaban yang benar dari jarak 6
meter maka perlu diberikan rujukan.
6. Lakukan pemeriksaan yang sama untuk mata kiri.
7. Catat di buku.
8. Klien dengan masalah penglihatan diberi rujukan ke Puskesmas
 Skrining Kelainan Refraksi
1. Memperkenalkan diri dan menjelaskan maksud tujuan
pemeriksaan.
2. Meminta siswa duduk menghadap kartu Snellen dengan jarak 6
meter.
3. Memberikan penjelasan apa yang harus dilakukan (siswa
diminta mengucapkan apa yang akan ditunjuk di kartu Snellen)
dengan menutup salah satu mata dengan tangannya tanpa
ditekan (mata kiri ditutup dulu).
4. Pemeriksaan dilakukan dengan meminta siswa menyebutkan
simbol di kartu Snellen dari kiri ke kanan, atas ke bawah.
5. Jika siswa tidak bisa melihat satu simbol maka diulangi lagi dari
barisan atas. Jika tetap maka nilai visus oculi dextra (
matakanan )= 6 / barisan atas.
6. Pemeriksaan dilanjutkan dengan menilai visus oculi sinistra (
matakiri ) dengan cara yang sama.
7. Menulis hasil pemeriksaan di bukucatatan.
8. Menyampaikan hasil pemeriksaan ke siswa.
9. Siswa dengan kelainan refraksi diberikan rujukan kepuskesmas
 Tindak Lanjut Pemeriksaam Katarak dari Kader

1. Identifikasi pasien
2. Dokter/CEN melakukan pemeriksaan ulang yaitu
vesus dan segmen anterior
3. Dokter/CEN melakukan rencana penatalaksanaan
sesuai pemeriksaan yang di dapatkan
4. Untuk kelainan refraksi diberikan resep kacamata atau
dirujuk ke RS Rujukan
5. Untuk non refraksi akan diberikan obat di Puskesmas dan yang
tidak bisa di obati akan di rujukke RS Rujukan
6. Dilakukan pencatatan dalam register indera.
E. Sumber Daya Manusia ( SDM )

1. Dokter Puskesmas
2. Perawat Kesehatan Mata (CEN)
3. Kader Kesehatan Mata
4. Bidan Desa
UKM INOVATIF ASSIK
(ANAK SEKOLAH SEHAT IMAN KUAT)
Oleh : Puskesmas Jenu Kec.Jenu Kab. Tuban
A. Pengertian
ASSIK (Anak Sekolah Sehat Iman Kuat) merupakan upaya
pelayanan kesehatan kepada remaja atau anak sekolah dasar kelas
IV dan V, prioritas kelas V melalui kegiatan rutin pemeriksaan fisik,
dan pemberian tablet tambah darah bagi remaja putri kelas VI.
Kesehatan ibu dan anak dimulai dari remaja, seorang ibu
yang sehat akan tercipta generasi cerdas dan berkualitas. Masalah
kematian ibu dan neonatal masih menjadi fokus utama Pemerintah.
hal yang mendasar yang perlu dibangun adalah memberikan
wawasan dan pengetahuan kepada remaja, mempersiapkan yang
memiliki kesehatan terutama kesehatan reproduksi yang
berkualitas,diharapkan mampu membangkitkan dan mendorong
keterlibatan dan kemandirian remaja sejak dini dalam menurunkan
angka kematian ibu dan neonatal. Pembinaan dilaksanakan terpadu
dengan lintas program dan lintas sektor secara efektif, efisien
sehingga mencapai hasil yang optimal.
Tingginya angka anemia pada ibu hamil tahun 2018 di
Kecamatan Jenu sebesar 19,23% yaitu 167 dari 868 ibu
hamil,rendahnya calon pengatin yang mendapatkan penyuluhan
kesehatan reproduksi dan pemeriksaan kesehatan sebesar 32,33%
yaitu 119 dari 368 calon pengantin dan anemia pada anak sekolah
dasar sebesar 3,07% yaitu 95 dari 3094 siswa serta usulan dari
seluruh Kepala Sekolah di kecamatan Jenu untuk meningkatkan
pengetahuan dan ketrampilan anak sekolah dasar
Tujuan Umum dari kegiatan ASSIK adalah menurunkan Angka
Kematian Ibu dan Angka Kematian Neonatal, sedangkan Tujuan
Khusus antara lain : mempersiapkan remaja memiliki kesehatan
reproduksi yang berkualitas,meningkatnya pengetahuan dan
ketrampilan remaja tentang kesehatan reproduksi , mempercepat
upaya gizi remaja,meningkatnya pengetahuan dan mencegah
penyalahgunaan Napza dan kenakalan remaja,mempersiapakan
remaja dewasa yang sehat fisik dan psikologis dan meningkatnya
ketrampilan hidup sehat bagi remaja.
Adapun lintas program yang terlibat dalam kegiatan ASSIK
adalah Program KIA/KB, P2P, Gizi, promosi kesehatan dan
kesehatan jasmani dan olah raga,sedangkan lintas sektor dari
Kepolisian , Saka Bhakti Husada, Fatayat NU, dan Pemberdayaan
Kesejahteraan Keluarga (PKK). Dukungan juga berasal dari kelompok
kerja kepala sekolah (K3S) dalam memfasilitasi dan kegiatan ASSIK
sebagai kegiatan ekstrakurikuler di sekolah dasar.
Kegiatan ASSIK meliputi : penyuluhan kesehatan
reproduksi,gizi (pencegahan dan bahaya anemia, makanan yang
mengandung zat besi),kesehatan lingkungan,PHBS, bahaya rokok
dan Napza,IMS,TBC dan HIV
,senam dan pengukuran kebugaran ,outbond, PKHS,tes intelegensia
dan pembinaan mental mendukung masa dan remaja dewasa (calon
pengantin) yang sehat fisik dan psikologis.
B. Definisi Operasional
1. Jumlah murid SD/ MI kelas IV dan V mengikuti kegiatan ASSIK
2. Jumlah sekolah SD/MI yang melaksanakan Program ASSIK
3. Jumlah sekolah SD/MI dengan kegiatan ekstrakurikuler ASSIK
C. Indikator dan target

TARGET
Indikator
2021 2022 2023 2024 2025
Prosetase Sekolah yang
22 sek 22 sek 22 sek 22 sek 22 sek
menjalankan program
(100%) (100%) (100%) (100%) (100%)
ASSIK
Prosentase murid yang 90% 100% 100% 100% 100%
mengikuti ASSIK Kelas V Kelas V Kelas V Kelas V Kelas V
Prosentase Sekolah
yang memasukkan 22 Sek 22 Sek 22 Sek 22 Sek 22 Sek
program ASSIK di Buku (100%) (100%) (100%) (100%) (100%)
Rapor
D. Formula
𝑪𝒂𝒌𝒖𝒑𝒂𝒏 𝒎𝒆𝒏𝒋𝒂𝒍𝒂𝒏𝒌𝒂𝒏 𝑷𝒓𝒐𝒈𝒓𝒂𝒎 ASSIK
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝑺𝑫𝒎𝒆𝒏𝒋𝒂𝒍𝒂𝒏𝒌𝒂𝒏 𝒑𝒓𝒐𝒈𝒓𝒂𝒎 𝑨𝑺𝑺𝑰𝑲
= 𝒙 𝟏𝟎𝟎%
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒔𝒆𝒍𝒖𝒓𝒖𝒉 𝑺𝒆𝒌𝒐𝒍𝒂𝒉 𝑫𝒂𝒔𝒂𝒓 𝒅𝒊 𝑲𝒆𝒄. 𝑱𝒆𝒏𝒖
𝑪𝒂𝒌𝒖𝒑𝒂𝒏 𝒎𝒖𝒓𝒊𝒅 𝒎𝒆𝒏𝒈𝒊𝒌𝒖𝒕𝒊 ASSIK

𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒎𝒖𝒓𝒊𝒅𝑺𝑫𝒌𝒆𝒍𝒂𝒔 𝑽 𝒊𝒌𝒖𝒕 𝒌𝒆𝒈𝒊𝒂𝒕𝒂𝒏 𝑨𝑺𝑺𝑰𝑲
= 𝒙
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒔𝒆𝒍𝒖𝒓𝒖𝒉 𝒎𝒖𝒓𝒊𝒅 𝑺𝑫𝒌𝒆𝒍𝒂𝒔 𝑽 𝒅𝒊 𝑲𝒆𝒄. 𝑱𝒆𝒏𝒖
𝟏𝟎𝟎%
𝑪𝒂𝒌𝒖𝒑𝒂𝒏 ASSIK masuk buku Raport

𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝑺𝒆𝒌𝒐𝒍𝒂𝒉 𝒎𝒆𝒎𝒂𝒔𝒖𝒌𝒌𝒂𝒏 𝒌𝒆𝒈𝒊𝒂𝒕𝒂𝒏 𝑨𝑺𝑺𝑰𝑲 𝒅𝒂𝒍𝒂𝒎 𝒃𝒖𝒌𝒖 𝒓𝒂𝒑𝒐𝒓𝒕
= 𝒙
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒔𝒆𝒍𝒖𝒓𝒖𝒉 𝑺𝑫 𝒚𝒂𝒏𝒈 𝒅𝒊 𝑲𝒆𝒄. 𝑱𝒆𝒏𝒖
𝟏𝟎𝟎%
E. Langkah Kegiatan
1. Membuat jadwal kegiatan
2. Mengirimkan jadwal ke sekolah
3. Koordinasi dengan lintas program dan lintas sektor
4. Bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan kegiatan sesuai jadwal
5. Membuat laporan kegiatan
6. Monitoring kegiatan
7. Evaluasi hasil kegiatan
F. SDM
1. Kepala puskesmas dan linsek
2. PJ UKMP
3. Korpel Kesehatan Remaja
UKM INOVATIF BAGUS
(Bahagia Usia Senja)
A. Pengertian
BAGUS (Bahagia Usia senja) merupakan kegiatan inovasi dari
program kesehatan lansia Puskesmas Jenu pada pasien lanjut usia
diatas 60 tahun melalui pengkajian diasnotik untuk menentukan
masalah dan kapasitas medis,kemampuan fungsional dan lingkungan.
Inovasi ini bermula dari target pelayanan kesehatan pada usia
lanjut yang diskrining sesuai standart tidak tercapai di tahun
2018.Program inovasi BAGUS bertujuan meningkatkan cakupan
pelayanan skrining kesehatan kepada lansia sesuai standart dan
merujuk lansia dengan masalah yag ditemukan pada waktu skrining.
Sasaran pelaksanaan Program inovasi BAGUS meliputi usia
lanjut 60 – 69 tahun,usia lanjut resiko tinggi,yaitu usia lebih dari 70
tahun atau usia lanjut berumur 60 tahun atau lebih dengan masalah
kesehatan.Pelaksana kegiatan melibatkan lintas program (
Nutrisionis,Analis Kesehatan/Laboratorium dan bidan desa/perawat
sebagai pelaksana lapangan) dan lintas sektor ( Pemberdayaan
Kesejahteraan Keluarga dan Fatayat NU) Kecamatan Jenu.
1. Jumlah Seluruh lansia usia lebih 60 tahun di lakukan pengkajian
paripurna sesuai standar, meliputi :
a. Status fisik yaitu pemeriksaan tanda-tanda vital
b. Status fungsional yaitu untuk menilai derajat kemandirian
lanjut usia dengan Aktivitas hidup sehari-hari/activity daliy
living (ADL)
c. Status Mental dan Kognitif yaitu untuk menilai adanya
penurunan fungsi kognitifdan depresi.Status koknitif dapat
dinilai dengan intrumen abbreviatedmental test (AMT) dan
status evektif dapat dinilai dengan instrumen Geriatrik
Depresion Scale (GDS)
d. Status nutrisi dengan menggunakan formulir instrumen Mini
Nutritional Assessmen (MNA) yaitu untuk mendeteksi adanya
resiko malnutrisi atau adanya malnutrisi pada pasien lanjut
usia
e. Penilaian resiko jatuh dapat dilakukan dengan instrumen
penilaian .di berikan kartu kuning sebagai identitas resiko bila
lansia berkunjung ke Puskesmas.
2. Jumlah lansia usia lebih 60 tahun ditemukan kelainan

dan di rujuk ke Puskesmas
TARGET
Indikator
2021 2022 2023 2024 2025
Prosentase desayang
melaksanakan program 100% 100% 100% 100% 100%
BAGUS
Prosentase lansia yang
mendapat 80% 85% 90% 95% 100%
skrining P3G
Formula
𝑪𝒂𝒌𝒖𝒑𝒂𝒏 𝒅𝒆𝒔𝒂 𝒎𝒆𝒏𝒋𝒂𝒍𝒂𝒏𝒌𝒂𝒏 𝒑𝒓𝒐𝒈𝒓𝒂𝒎 BAGUS
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒅𝒆𝒔𝒂 𝒚𝒂𝒏𝒈 𝒎𝒆𝒍𝒂𝒌𝒔𝒂𝒏𝒂𝒌𝒂𝒏 𝒑𝒓𝒐𝒈𝒓𝒂𝒎 𝑩𝑨𝑮𝑼𝑺
= 𝒙 𝟏𝟎𝟎%
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒔𝒆𝒍𝒖𝒓𝒖𝒉 𝒔𝒆𝒍𝒖𝒓𝒖𝒉 𝒅𝒆𝒔𝒂 𝒚𝒂𝒏𝒈 𝒂𝒅𝒂
𝑪𝒂𝒌𝒖𝒑𝒂𝒏 𝑳𝒂𝒏𝒔𝒊𝒂 𝒅𝒊 𝒔𝒌𝒓𝒊𝒏𝒊𝒏𝒈 𝑷𝟑𝑮

𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒍𝒂𝒏𝒔𝒊𝒂 𝒅𝒊 𝒅𝒆𝒕𝒆𝒌𝒔𝒊 𝑷𝟑𝑮
= 𝒙 𝟏𝟎𝟎%
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒔𝒆𝒍𝒖𝒓𝒖𝒉 𝒍𝒂𝒏𝒔𝒊𝒂 𝒖𝒔𝒊𝒂 > 60 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
D. Langkah Kegiatan
a. Kegiatan
didalam gedung
1) Pelayanan kesehatan umum
2) Pengkajian paripurna pada lanjut usia/ skrining P3G
3) KIE dan konseling perorangan
4) Pelayanan rujukan bila di perlukaan
5) Pemeriksaan penunjang sesuai kebutuhan
b. Kegiatan diluar gedung

1) Pemeriksaan umum
2) Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri pada lanjut usia/
skrining P3G
3) KIE dan konsultasi perorangan
4) Penyuluhan yang berkaiatan dengan masalah kesehataan
usia lanjut
5) Pemeriksaan laborat sederhana (GDA,Kolesterol)
6) Rujukan dalam gedung
7) Senam kebugaran usia lanjut
A. SDM
1. Kepala puskesmas dan linsek
2. PJ UKP
3. PJ UKMP
4. Korpel Lansia
5. Nutrisionis
6. Analis Kesehatan
UKM INOVATIF GEMILANG
(Gerakan Makan Ikan Lengkapi Gizi Seimbang)
A. Pengertian
Gizi buruk adalah keadaaan dimana kekuarangan energy dan
protein tingkat berat akibat kurang mengkonsumsi makanan bergizi
atau menderita sakit dalam waktu lama, ditandai dengan status gizi
sangat kurus (BB/TB) dan atau hasil pemeriksaan klinis menunjukkan
gejala marasmus,kwashiorkor atau marasmus kwashiorkor. Stunting
merupakan kondisi kronis yang menggambarkan terhambatnya
pertumbuhan karena malnutrisi jangka panjang. Stunting menurut
WHO berdasarkan pada indeks panjang badan menurut umur (PB/U)
atau tinggi badan dibanding umur (TB/U) dengan batas (z – score)
kurang dari -2SD
Kejadian stunting disebabkan oleh empat faktor utama yaitu
maternal dan lingkungan,tidak adekuatnya complementary feeding,
hambatan dalam pemberian ASI dan infeksi.Salah satu faktor yang
berkontribusi dalam complementary feeding adalah kurangnya
keragaman makanan khususnya pagan bersumberdari pangan hewani.
Menurut hasil laporan tahun 2018 Dinas Kesehatan Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana dengan indikator BB/TB
menunjukkan bahwa balita stunting sebanyak 1.1073 kasus,gizi buruk
671 kasus(0,96%),gizi kurang 7,47% dan balita wasting sebesar
5,80%.Di Kecamatan jenu balita gizi buruk sebanyak 83 anak dan
stunting 469 anak.
Wilayah Kecamatan Jenu yang berada pada tepi laut jawa dengan
garis pantai 64.164 km menghasilkan sumber daya alam dan ikan yang
melimpah, namun belum dimanfaatkan secara optimal untuk memenuhi
asupan gizi masyarakat.Ikan merupakan sumber protein yang sangat
baik untuk membantu pertumbuhan dan perkembangan anak.
Gemilang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan
membudayakan masyarakat mengkonsumsi ikan setiap hari sebagai
menu sajian utama dalam keluarga.
Pihak terkait yang terlibat dalam inovasi Gemilang antara lain PKK
Kecamatan dan Desa,Himpunan Nelayan Seluruh Indonesia (HNSI)
Kecamatan Jenu, Kader Kesehatan.
1. Jumlah seluruh ibu balita stunting dan gizi buruk
/gizi kurang di wilayah Kecamatan Jenu terpapar
menu Gemilang.
2. Jumlah ibu balita stunting dan gizi buruk /gizi kurang
memberikan menu ikan dalam utama keluarga
Indikator TARGET
2021 2022 2023 2024 2025
Prosentase ibu 60% 70% 80% 90% 100%
balita stunting
dan gizi
buruk
mengikuti
Demo
Gemilang
D. Formula
𝑪𝒂𝒌𝒖𝒑𝒂𝒏 𝒊𝒏𝒐𝒗𝒂𝒔𝒊 GEMILANG
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒊𝒃𝒖 𝒃𝒂𝒍𝒊𝒕𝒂 𝒈𝒊𝒛𝒊 𝒃𝒖𝒓𝒖𝒌 𝒅𝒂𝒏 𝒔𝒕𝒖𝒏𝒕𝒊𝒏𝒈 𝒎𝒆𝒏𝒈𝒊𝒌𝒖𝒕𝒊 𝑫𝒆𝒎𝒐 𝑮𝒆𝒎𝒊𝒍𝒂𝒏𝒈
= 𝒙
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒔𝒆𝒎𝒖𝒂 𝒊𝒃𝒖 𝒃𝒂𝒍𝒊𝒕𝒂 𝒈𝒊𝒛𝒊 𝒃𝒖𝒓𝒖𝒌 𝒅𝒂𝒏 𝒔𝒕𝒖𝒏𝒕𝒊𝒏𝒈 𝒚𝒂𝒏𝒈 𝒂𝒅𝒂
𝟏𝟎𝟎%
E. Langkah Kegiatan
1. Membuat undangan kepada sasaran
2. Koordinasi dengan lintas sektor (PKK,Kader,HNSI)
3. Koordinasi dengan bidan desa untuk mendukung pelaksanaan
Gemilang di desa
4. Pelaksanaan kegiatan Gemilang di desa bersama dengan PKK
dan Kader Kesehatan
5. Monitoring pelaksanaan Gemilang
6. Evaluasi hasil kegiatan Gemilang
F. SDM
1. Kepala puskesmaS
2. PJ UKM
3. Nutrisionis
4. Bidan Desa
UKM INOVATIF BUNDA DARSI
(Ibu hamil Terhindar Pre Eklamsia)
A. LATAR BELAKANG
Faktor yang berkontribusi terhadap kematian Ibu,
secara garis besar dapat di kelompokkan menjadi penyebab
langsung dan penyebab tidak langsung.Penyebab langsung
kematian Ibu adalah factor yang berhubungan dengan
komplikasi kehamilan, persalinan, dan nifas seperti
perdarahan, pre eklampsi/eklampsi, infeksi, persalinan
macet dan abortus. Penyebab tidak langsung kematian ibu
adalah factor-faktor yang memperberat keadaan ibu hamil
seperti EMPAT TERLALU ( terlalu muda, terlalu tua, terlalu
sering melahirkan dan terlalu dekat jarak kelahiran )
maupun yang mempersulit proses penanganan kedaruratan
kehamilan, persalinan, dan nifas seperti TIGA TERLAMBAT
( terlambat mengenali tanda bahaya dan mengambil
keputusan, terlambat mencapai fasilitas kesehatan dan
terlambat dalam penanganan kegawatdaruratan ).
Di Jawa Timur 233 dari 642 ( 36.3 % ) kematian ibu
akibat PRE EKLAMPSI, sehingga dapat disimpulkan bahwa
kasus Pre Eklampsia sangat banyak.
Di Wilayah kerja Puskesmas Jenu dari tahun 2016
sampai dengan 2018 mengalami kenaikan dari tahun 2016
sebanyak 14 kasus PE, pada tahun 2017 sebanyak 19 kasus
PE dan pada tahun 2018 sebanyak 24 kasus PE.
Selain kasus Pre Ekalampsia, kasus stunting di wilayah kerja
Puskesmas Jenu jg sangat banyak pada tahun 2016
sebanyak 1009 anak, tahun 2017 sebanyak 924 anak,
tahun 2018 sebanyak 1105 anak
Dengan adanya permasalahan tersebut maka Puskesmas
Jenu membuat inovasi BUNDA DARSI, BU MARSINI DAN
MAK SUSANTI ( BBM )
1. Jumlah Ibu Hamil
2. Jumlah Ibu Hamil yang diskrening Pre Eklampsia ( pemeriksaan
ROT, MAP, dan BMI
3. Jumlah ibu hamil yang memiliki resiko pre eklampsia ( positif
ROT,MAP dan BMI)

1. Target Ibuh amil yang dilakukan skrining dan dideteksi Pre-
Eklampsia
2. Target Ibu hamil yang mendapatkan rujukan
Indikator TARGET
2019 2020 2021 2022
JumlahIbuhamil
yang 50% 70% 85% 90%
dilakukandeteksi
Pre
Eklampsia
D. FORMULASI
 Jumlahibuhamil yang dilakukandeteksi Pre Eklampsi
Cakupan Ibu Jumlah ibuhamil yang terskrining
hamil Jumlah seluruhibuhamil x 100 %
terdeteksi Pre
: Eklampsi
E. LANGKAH KEGIATAN
 Pelaksanaaninovasi Bunda Darsi
a. Petugas membuat rencana pelaksanaan kegiatan.
b. Petugas membuat kesepakatan jadwal dengan bidan desa.
c. Petugas / bidan desa membuat undangan dan
menyebarkan kepada peserta pelaksanaan
kegiatan.
d. Petugas mempersiapkan tempat dan sarana
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan inovasi Bunda
Darsi
e. Petugas melaksanakan kegiatan inovasi Bunda Darsi.
f. Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan inovasi Bunda
Darsi.
G. SumberDayaManusia ( SDM )
1. Kepala Puskesmas
2. PJ.UKM
3. Korpel KIA
4. Bidan Desa
UKP INOVATIF DOKTER JELITA
(Dokter Jenu Peduli Stunting)
A. LATAR BELAKANG
1. Isu
Pada tahun 2012, WHO dalam World Health Assembly
mencanangkan Global Nutrition Targets yang salah satunya adalah
penurunan angka stunting sebesar 40 % pada tahun 2025.
Kejadian Tingginya angka stunting balita yang ada di Puskesmas
Jenu sebesar 8 %. Total balita stunting yang ada di wilayah
Kecamatan Jenu sebesar 154 balita. Intervensi stunting yang telah
dilakukan ,baik intervensi spesifik dan sensitif belum maksimal.
2. Gejala
Kejadian stunting disebabkan oleh empat faktor utama yaitu faktor
maternal dan lingkungan, faktor tidak adekuatnya complementary
feeding, faktor hambatan dalam pemberian ASI , dan faktor infeksi.
3. Penyebab masalah
Intervensi stunting yang telah dilakukan untuk stunting ,baik
intervensi spesifik dan sensitif belum secara maksimal. Perlunya
dilakukan program inovasi DOKTER JELITA (Dokter Jenu Peduli
Stunting) agar balita stunting dilakukan pemantauan tumbuh
kembang secara khusus dengan melakukan perawatan kunjungan
rumah oleh Dokter Puskesmas Jenu.
4. Solusi
Program inovasi DOKTER JELITA (Dokter Jenu Peduli Stunting)
dilakukan pada balita stunting agar dokter dapat memantau
tumbuh kembang secara khusus dengan melakukan perawatan
kunjungan rumah.
Dokter melakukan pengamatan dan analisa hasil monitoring balita
stunting, melakukan pelayanan pemeriksaan dan pemeriksaan
komprehensif/ secara menyeluruh pada balita stunting. Setelah
mendapatkan hasil analisa, dokter akan melakukan kolaborasi
terkait faktor penyebab hasil analisa dengan petugas layanan
kesehatan semisal menggandeng petugas gizi maupun petugas
yankesling untuk mengatasi masalah sanitasi.

Tujuan untuk menurunkan angka stunting di wilayah Kecamatan
Puskesmas Jenu Sasaran: Balita stunting yang ada di wilayah
Kecamatan Puskesmas Jenu
6. Pihak-Pihak Terkait
Dokter Petugas gizi Petugas Yankesling Masyarakat di wilayah
Kecamatan Jenu FMM (Forum Masyarakat Madani) PKK
1. Jumlah balita stunting yg mendapat pemeriksaan
kunjungan rumah oleh dokter Seluruh balita stunting di
wilayah Jenu yang mendapatkan pemeriksaan kunjungan
rumah oleh dokter
2. Jumlah seluruh balita stunting di wilayah Jenu
Seluruh balita stunting di wilayah Jenu yang
didapatkan melalui hasil pemeriksaan stunting oleh
kader

Indikator TARGET
keberhasilan 2021 202 2023 2024 2025
2
Jumlah balita
stunting mendapat 25% 50% 75% 100 100%
intervensi %
dokter
D. FORMULA
Cakupan persentase Jumlah balita stunting yang mendapat
Intervensi : Balita pemeriksaan home visit oleh dokter
x 100 %
Stunting Jumlah seluruh balita stunting di wilayah Jenu
E. LANGKAH KEGIATAN
1. Balita diperiksa oleh kader di Posyandu
2. Data hasil screening stunting dilakukan koordinasi dengan UKP yaitu
dokter
3. Dokter mengumpulkan data balita stunting yang ada di wilayah Jenu
4. Dokter melakukan kunjungan rumah pada balita stunting dengan
membawa timbangan, pengukur tinggi badan dan metlin
5. Dokter dapat memantau tumbuh kembang secara khusus dengan
melakukan pengamatan, analisa hasil monitoring balita stunting,
melakukan pelayanan pemeriksaan dan pemeriksaan komprehensif/
secara menyeluruh pada balita stunting.
6. Setelah mendapatkan hasil analisa, dokter akan melakukan
kolaborasi terkait faktor penyebab hasil analisa dengan petugas
layanan kesehatan semisal menggandeng petugas gizi maupun
petugas yankesling untuk mengatasi masalah sanitasi.
UKP INOVATIF TOP HITS
(Temukan Obati Peduli HIV Tangkal AIDS)
A. LATAR BELAKANG
1. Isu
HIV (Human Immune Deficiency Virus) merupakan virus yang
menyerang system kekebalan tubuh manusia. AIDS (Acquired
Immune Deficiency Syndrome) adalah sindrom kekebalan tubuh
oleh HIV. Perjalanan penyakit ini lambat dan gejala-gejala
HIV/AIDS rata-rata baru timbul 10 tahun sesudah terjadinya
infeksi. Virus masuk ke dalam tubuh manusia utama melalui
perantara darah, semen, dan cairan (sekret) wanita. Sebagian
besar penularan terjadi melalui hubungan seksual. Penyakit
HIV/AIDS merupakan new emerging disease dan menjadi pandemi
di semua kawasan beberapa tahun terakhir ini, penyakit tersebut
merupakan penyakit menular langsung dan merupakan salah
satu target dari MDG’s tahun 2015 dalam butir ke 6. Salah satu
penyebab utama terjadinya infeksi virus tersebut yaitu minimnya
pengetahuan masyarakat tentang cara penularan penyakit
HIV/AIDS. Selain itu perilaku masyarakat yang beresiko seperti
penjaja seks, pengguna napza, waria, orang dengan mobilitas
tinggi, kurangnya kewaspadaan dari petugas kesehatan juga
berpotensi dapat tertular HIV/AIDS. Hal tersebut akan
mempengaruhi peningkatan prevalensi kasus HIV/AIDS .Selain itu
juga tingginya tingkat risiko penularan HIV di wilayah kerja
Puskesmas Jenu.
2. Gejala
Penderita HIV sudah dianggap negatif. Stigma ini berlaku di
masyarakat, pasien, serta kepada para petugas kesehatan sendiri.
Akibatnya, terjadilah diskriminasi. Sebenarnya, deteksi apakah
terjangkit virus HIV/AIDS bisa dilakukan dengan datang ke
Puskesmas, karena sudah disediakan alat untuk mendeteksi
HIV/AIDS. Stigma dan diskriminasi di masyarakat untuk mereka
yang melakukan pemeriksaan HIV/AIDS khususnya bagi para
karyawan karaoke menyebabkan mereka enggan dan malu untuk
datang melakukan pemeriksaan HIV/AIDS. Dengan adanya
program inovasi TOP HITS para petugas Puskesmas yang datang
untuk melakukan screening penderita HIV/AIDS (metode jemput
bola) dengan melakukan pemeriksaan HIV di tempat karaoke dan
melakukan KIE pada penderita yang harus mereka lakukan
apabila ditemukan HIV positif. Hal ini bertujuan untuk
meningkatkan penemuan kasus HIV secara dini pada populasi
kunci,komunitas dan masyarakat umum
3. Penyebab masalah
Tempat karaoke menjadi lokasi resiko tinggi penyebaran HIV-AIDS.
Pemandu lagu di rata-rata tempat karaoke diduga ada yang
mantan PSK dan masuk warga yang beresiko tinggi terinfeksi HIV-
AIDS serta berpotensi menyebarkannya ke pelanggan karaoke
mereka, apalagi setelah lepas dari lokalisasi tidak ada yang
memantau kualitas kesehatan mereka.
4. Solusi
Program inovasi (Temukan Obati Peduli HIV Tangkal AIDS)
bermanfaat untuk meningkatkan penemuan kasus HIV secara dini
pada populasi kunci,komunitas dan masyarakat umum agar dapat
Mengendalikan kasus HIV-AIDS dan mengendalikan kasus HIV-
AIDS.Petugas Puskesmas Jenu dapat melakukan pelayanan ARV
didalam gedung agar penderita HIV/AIDS mendapatkan terapi
ARV di Puskesmas.

Mengendalikan kasus HIV-AIDS
Menurunnya kasus HIV/AIDS di wilayah kerja Puskesmas Jenu
Sasaran : Masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Jenu
6. Pihak-Pihak Terkait
Kepala UOBF Puskesmas Jenu Tim Program Inovasi TOP HITS
PROMKES
Camat
Kantor Kesehatan Pelabuhan (KKP)
1.Jumlah karyawan yang ditemukan kasus HIV positif
Yaitu jumlah karyawan tempat karaoke yang ditemukan kasus HIV
positif setelah dilakukan screening tes HIV oleh petugas Puskesmas
Jenu
2.Jumlah seluruh karyawan karyawan yang dilakukan skrinning HIV

Yaitu jumlah total seluruh karyawan tempat karaoke yang telah
dilakukan pemeriksaan tes HIV oleh petugas Puskesmas Jenu

1) Terdapat MOU dengan pengusaha karaoke
2) Jumlah persentase karyawan yang dilakukan skrinning HIV
3) Terdapat MOU dengan KKP
4) Jumlah kelompok pekerja yang mempunyai program HIV
Indikator TARGET
Kegiatan
keberhasilan 2021 2022 2023 2024 2025
Kerjasama dengan Terdapat MOU
pengusaha karaoke dengan
untuk melakukan pengusaha 7 7 7 7 7
pemeriksaan karaoke
kesehatan karyawan
Skrining HIV pada Jumlah
karyawan karaoke persentase
karyawan yang 100% 100% 100 100% 10
dilakukan % 0%
skrinning HIV
Kerjasama dengan Terdapat MOU

kantor kesehatan dengan KKP
pelabuhan 1 1 1 1 1
(KKP) untuk
melakukan
skrining HIV pada
ABK
Kasus HIV/AIDS Jumlah
yang
diterapi ARV di karyawan yang
Puskesmas Jenu ditemukan
kasus HIV 25% 50% 75% 100 10
% 0%
positif dan
dilakukan
terapi ARV
D. FORMULA
Cakupanpersent ase kasus
HIV/AIDS yang diterapi Jumlah karyawan yang ditemukan kasus HIV

positif dan dilakukan terapi ARV
ARV di Puskesmas Jenu x 100 %
Jumlah seluruh karyawan yang dilakukan
skrining HIV
E. LANGKAH KEGIATAN
1. Petugas melakukan program inovasi TOP HITS (Temukan Obati
Peduli HIV Tangkal AIDS) dengan melakukan screening di tempat
karaoke
2. Petugas melakukan MOU dengan beberapa tempat karaoke seperti:
a. Dunia Karaoke
b. Glamor
c. Happy
d. Oke
e. AAS
f. Keke
3. Petugas yang melakukan screening membentuk tim untuk
melaksanakan program inovasi TOP HITS terdiri dari Dokter,
perawat, petugas laboratorium.
4. Petugas membawa alat yang di butuhkan untuk melakukan
screening yaitu tensimeter, timbangan badan, tinggi badan, lingkar
perut, metlin.
5. Petugas melakukan pengecekan gula darah, kolesterol, dan HIV pada
seluruh karyawan yang beradadi tempat karaoke.
6. Petugas yang telah melakukan pemeriksaan dapat menulis hasil
pemeriksaan pada form yang telah disediakan.
7. Petugas juga melakukan pemeriksaan tes kejiwaan pada seluruh
karyawan yang ada di tempat karaoke.
8. Bila setelah hasil screening dilakukan, terdapat karyawan yang
memerlukan obat, petugas melakukan KIE pada karyawan bahwa
obat dapat di kirim oleh petugas ke tempat karaoke masing-masing.
9. Apabila pada pemeriksaan terdapat karyawan dengan HIV (+),
Petugas memberiksan KIE untuk datang konseling ke Puskesmas
Jenu.
10. Petugas melakukan pelayanan ARV didalam gedung agar
penderita HIV/AIDS dapat melakukan terapi ARV di Puskesmas.
UKP INOVATIF PATROLI
(Pantau Kontrol Hipertensi)
A. LATAR BELAKANG
a. Isu
Penyakit tidak menular (PTM) telah menjadi masalah besar di
masyarakat Indonesia. Penyakit tidak menular cenderung terus
meningkat secara global dan nasional telah menduduki sepuluh
besar penyakit penyebab kematian. Kasus terbanyak dari penyakit
tidak menular tersebut salah satunya adalah hipertensi.Program
Penyakit Tidak Menular (PTM) di Puskesmas Jenu hanya tercapai
1% dari target 100%.
b. Gejala
Hipertensi merupakan penyakit tidak menular, penyakit degeneratif
ini banyak terjadi dan mempunyai tingkat mortalitas yang cukup
tinggi serta mempengaruhi kualitas hidup dan produktifitas
seseorang. Hipertensi sering diberi gelar The SillentKiller karena
penyakit ini merupakan pembunuh tersembunyi. Penyakit tekanan
darah atau hipertensi telah membunuh 9,4 juta warga di dunia
setiap tahunnya. World Health Organization (WHO) memperkirakan
jumlah penderita hipertensi akan terus meningkat seiring
denganjumlah penduduk yang meningkat. Pada tahun 2025
mendatang, diproyeksikan sekitar 29% warga di dunia terkena
hipertensi
c. Penyebab masalah
Penyakit hipertensi di Indonesia masih cukup tinggi. Prevalensi
hipertensi di Indonesia sebesar 26,5% dan cakupan diagnosis
hipertensi oleh tenaga kesehatan mencapai 36,8%, atau dengan
kata lain sebagian besar hipertensi dalam masyarakat belum
terdiagnosis (63,2%), dari jumlah 60% yang belum terdiagnosis
penderita hipertensi berakhir dengan stroke. Sedangkan sisanya
pada jantung, gagal ginjal, dan kebutaan. Hipertensi merupakan
gangguan sistem peredaran darah di atas nilai normal yaitu
melebihi 140/90 mmHg. Riskesdas (2013), menyebutkan hipertensi
sebagai penyebab kematian nomor 3 setelah stroke dan
tubercolusis. Jumlah ini mencapai 6,8% dari proporsi penyebab
kematian pada semua umur di Indonesia.Program Penyakit Tidak
Menular (PTM) di Puskesmas Jenu hanya tercapai 1% dari target
100%.Kebanyakan penderita hipertensi tidak terdiagnosa sehingga
tidak melakukan kontrol rutin untuk berobat. Program Patroli
(Pantau Kontrol Hipertensi) merupakan solusi untuk meningkatkan
jumlah pasien hipertensi terkontrol
d. Solusi
Program Patroli (Pantau Kontrol Hipertensi) merupakan solusi
untuk meningkatkan jumlah pasien hipertensi terkontrol dengan
membuat pos tensi, kolaborasi petugas ruang pemeriksaan umum
dan petugas ruang gizi, melakukan jadwal kunjungan kontrol yang
rutin, membuat grup whatsapp agar jadwal berkunjung kontrol
terkoordinir, dan melakukan pengantaran obat bagi pasien yang
tidak dapat hadir kontrol oleh petugas ,dan petugas melakukan
konsultasi ke dokter Puskesmas Jenu via telepon.
e. Tujuan dan Sasaran

Tujuan untuk meningkatkan jumlah pasien hipertensi terkontrol
Sasaran: Pesien Hipertensi yang ada di wilayah Kecamatan
Puskesmas Jenu
f. Pihak-Pihak Terkait
Dokter Perawat Masyarakat di wilayah Kecamatan Jenu Petugas
Farmasi Pengantar Obat
b. DEFINISI OPERASIONAL
1. Jumlahpasien hipertensi terkontrol
Seluruh pasien yang didiagnosa hipertensi dan rutin untuk
melakukan kontrol ke Puskesmas Jenu
2. Jumlah seluruh pasien terdiagnosa hipertensi
Seluruh pasien yang telah dilakukan pemeriksaan dan didiagnosa
hipertensi
c. INDIKATOR DAN TARGET
Indikator TARGET
keberhasilan 2021 2022 2023 2024 2025
Jumlah
peningkatan 25% 50% 75% 100% 100%
penderita hipertensi
yang terkontrol
D. FORMULA
Cakupan persentase pasien
hipertensi terkontrol Jumlah pasien hipertensi terkontrol
x 100 %
Jumlah seluruh pasien terdiagnosa hipertensi di
wilayah Jenu
E. LANGKAH KEGIATAN
1. Disiapkan Pos Tensi di Puskesmas Jenu dan terdapat petugas
kesehatan yang dapat melakukan pemeriksaan tekanan darah pada
masyarakat yang berkunjung ke Pos Tensi.
2. Petugas Pos Tensi melakukan pengukuran tekanan darah.
3. Petugas mencatat hasil pengukuran tekanan darah.
4. Pasien dengan hipertensi dilakukan rujukan ke ruang pemeriksaan
umum untuk berobat.
5. Pasien dengan hipertensi diedukasi untuk diajak bergabung dengan
grup whatsapp untuk dapat berkoordinasi kunjungan kontrol per
bulan (bagi pasien usia muda) dan bagi lansia yang tidak memiliki
whatsapp dapat dijadwalkan hari khusus untuk kontrol hipertensi.
6. Pasien dengan hipertensi dilakukan rujukan ke ruang gizi agar
mendapat informasi pola makan yang benar untuk penderita
hipertensi.
7. Bagi penderita hipertensi yang tidak dapat hadir saat jadwal kontrol,
obat Hipertensi diantar oleh Petugas ke rumah pasien. Sebelum
memberikan obat, petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah
dan melakukan konsultasi ke dokter Puskesmas Jenu via telepon.

Lampiran SPM PKM Jenu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran SPM PKM Jenu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN 1

CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL PUSKESMAS JENU KABUPATEN

Alamat Puskesmas : Jl. Raya Jenu No.90 Jenu -Tuban-Jatim

1. SPM WAJIB NASIONAL

1.1 Capaian SPM Tahun 2018-2019 Sesuai Permenkes 43 Tahun

NO URAIAN SATUAN 2017 2018 2019

4 Persentase Pelayanan Balita sesuai standard % 87.56 100 94.91

5 Persentase Skrining Kesehatan Anak Usia % 100 100 100

No Indikator per Program 2017 2018 2019 2020

2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

1. Rumah Tangga yang dikaji 100% 44,2% 100%

2. Institusi Pendidikan yang dikaji 100% 100% 100%

3. Pondok Pesantren ( Ponpes) yang dikaji 100% 100%

4. Institusi Kesehatan yang dikaji 100%

5. Tempat – tempat Umum ( ttu ) 100%

6. Tempat – Tempat Kerja yang dikaji 100%

1. Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah

3. Kegiatan intervensi pada Institui Kesehatan 100% 100%

4. Kegiatan intervensi pada TTU 100% 100%

5. Kegiatan intevensi pada temapat kerja 100% 100%

6. Kegiatan intervensi pada Pondok

1. Pembinaan Posyandu 100%

2. Pengukuran tingkat perkembangan

3. Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 100% 100% 84,1% 100%

4. Pengukuran tingkat perkembangan 100%

5. Penyuluhan NAPZA 100% 100%

6. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 100% 100%

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% 100% 100% 100%

2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1. Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan

2. TPM yang memenuhi syarat kesehatan 100% 100% 97% 100%

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi

1. Pembinaan sanitasi perumahan 40,4% 82,4% 31,2% 93%

2. Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 30,4% 100% 68% 92%

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU

1. Pembinaan sarana TTU Prioritas 100% 100% 59,5% 100%

2. TTU Prioritas yang memenuhi syarat

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 41,9% 100% 3,1% 13,7%

2. Inspeksi Sanitasi PBL 0% 4,13% 20% 39,8%

3.Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 0% 0% 100% 97,2%

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat

2. Desa/kelurahan yang sudah ODF 7,6% 9,8% 5,9% 23,2%

1. Jamban sehat 100% 100% 96,6%

3. Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak

1.Kunjungan Pertama Ibu Hamil (K1) 100% 102,6% 98,6%

3.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama

3.Penanganan komplikasi neonatus 51,2% 64,7% 53,9% 61,9%

4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 1005 100% 99,1% 100%

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan

5.Pelayanan kesehatan remaja 100% 100% 100% 100%

6. murid kelas X setingkat SMA/MA/SMA LB

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

2. Peserta KB baru 100% 100% 10,2% 82,9%

3. Akseptor KB Drop Out 100% 25% 3,6% 100%

4. Peserta KB mengalami komplikasi 100% 100% 0% 100%

5. Peserta KB mengalami efek samping 100% 75% 2,5% 1005