Lampiran I

Surat Keputusan Kepala Puskesmas

Kemalang
Nomor : 440/998.1/14.14/X/2022 Tentang
Indikator Penilaian Kinerja dan Target
Pencapaian Mutu di Puskesmas Kemalang

INDIKATOR PENILAIAN KINERJA DAN

TARGET PENCAPAIAN MUTU DI PUSKESMAS

NO JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET PENCAPAIAN CAKUPAN ( % )

SUB
SASARAN VARIABEL
VARIABEL
UPAYA KESEHATAN WAJIB
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL
I. PROMOSI KESEHATAN
A. Survey PHBS
1. Anggota keluarga tidak merokok pada survey
Rumah 100%
rumah tangga
2. Kantin Sehat pada Institusi Pendidikan Sekolah 100%
3. Institusi KesehatanTersedia Alat Pelindung Diri
Sarkes 100%
sesuai standard.
4. TTU /TFU (TEMPAT FASILITAS UMUM) Jamban Tempat Fasilitas
100%
bersih dan Sehat di Fasilitas Umum umum
5. Institusi Tempat Kerja Aktivitas fisik di Institusi 100%
B. Cakupan Desa Siaga Aktif Desa 100%
Kelompok /
C. Penyuluhan kesehatan pada masyarakat 100%
Masyarakat
D. Cakupan desa dengan nilai IKS >0,800 Desa 100%
E. Cakupan Posyandu strata mandiri Posyandu 100%
F. Cakupan Desa memiliki Posbindu Aktif
II. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Pengawasan dan pembinaan TPM TPM 100%
2. KK dengan jamban sehat Jamban / KK 100%
3. Rumah sehat Rumah 100%
4. Pengawasan dan Pembinaan Sanitasi TFU TFU 100%
5. Sampahdikeloladenganbaik Rumah 100%
6.Penyehatan SPAL (Saluran Pembuangan Air
Limbah)
7. Cakupan desa
Desa 100%
STBM
8. Semua Fasyankes melakukan pengelolaan limbah
sesuai standard
III. KESEHATAN IBU DAN ANAK - KB
A. Kesehatan Ibu
1. Pelayanan kesehatan bagi bumil (K6) Bumil 100%
2. Pelayanan persalinan oleh Nakes Bulin 100%
3. Pelayanan nifas lengkap KF4 Bulin 100%
4. Pelayanan Komplikasi Kebidanan Bumil + Bulin 100%
B. Kesehatan Bayi
1. Pelayanan kesehatan bayi baru lahir KN3 Bayi 100%
2. Penanganan neonatal komplikasi Bayi 100%
3. Pelayanan Kesehatan bayi Bayi 100%
C. Upaya Kesehatan Balita
Pelayanan kesehatan balita Balita 100%
D. Pelayanan Keluarga Berencana
1. Akseptor KB aktif Orang 100%
2. Akseptor KB Pascasalin Bulin 100%
IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1. Cakupan Bayi baru lahir mendapat IMD Bayi baru lahir 100%
2.Cakupan Bayi mendapat ASI –E Bayi 100%
3. Cakupan Balita kurus mendapat PMT pemulihan 90
Balita 100%
hari
 4. Cakupan Bumil mendapat 90 tablet Fe Bumil 100%
5. Balita gizi buruk mendapat perawatan Balita 100%
6. Cakupan Remaja putri mendapat TTD Remaja Putri 100%
7. Penemuan dan Penanganan balita stunting sesuai
Balita 100%
standar
V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN
PENYAKIT

A. Imunisasi
1. Imunisasi pada bayi
IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) Bayi 100%
- UCI Desa Desa 100%
2. Imunisasi Anak Sekolah
BIAS MR Siswa 100%
BIAS DT/TD Siswa 100%
BIAS HPV Siswa 98 %
3. Imunisasi Covid 19 Orang 100%
Anak (6-11 tahun) Orang 100%
Remaja (12-17 tahun) Orang 100%
Dewasa (18-59 tahun) Orang 100%
Lansia (>60 tahun) Orang 100%
B. Pencegahan, Penemuan dan Penanganan Penyakit

1. Cakupan penemuan Pneumonia balita Kasus 100%

2. Pelayanan kesehatan orang terduga TB Kasus 100%
3. Pelayanan kesehatan orang risiko terinfeksi HIV Kasus 100%
4. Penemuan dan penanganan penderita DBD Kasus 100%
5. Prosentase anak usia 1-12Th minum obat cacing Anak 100%
6. Angka penemuan kasus diare balita Balita 100%
7. Penemuan dan penanganan penderita Covid 19 Kasus 100%
8. Pelayanan kesehatan penderita Hipertensi Kasus 100%
9. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetus Melitus Kasus 100%
10. Pelayanan Kesehatan Usia Produktif Orang 100%
11. Pelayanan Kesehatan orang dengan gangguan
Orang 100%
jiwa berat
VI PERKESMAS
1. Cakupan keluarga dengan individu yang
memerlukan tindaklanjut keperawatan di bina
termasuk disabilitas Orang 100%
2.Cakupan Keluarga dengan Bumil Resti di bina
termasuk disabilitas Bumil 100%
3. Cakupan keluarga dengan Bayi/Balita Risti di bina
termasuk disabilitas Bayi+Balita 100%
4. Cakupan kelompok dan masyarakat di bina Kelompok
termasuk disabilitas /Masyarakat 100%
Rata - rata kinerja
 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PENGEMBANGAN
I. UPAYA KESEHATAN LANJUT USIA
Pelayanan dan Pembinaan kesehatan pada usia
kelompok posy 100%
lanjut
II. USAHA KESEHATAN SEKOLAH
1. Penjaringan siswa kl 1 SD siswa 100%
2. Penjaringan siswa kl 1 SMP siswa 100%
3. Pelayanan kesehatan anak SD siswa 100%
III PELAYANAN KESEHATAN JIWA
Pemberdayaan masyarakat terkait program Kelompok
100%
kesehatan jiwa Masyarakat
Pembetukan TPKJM (Tim Pengarah Kesehatan Jiwa
SK Tim 100%
Masyarakat)
IV. PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA
1. Kelompok Olahraga yang dibina Kelompok 100%
2. Pengukuran kebugaran calon jama'ah Haji Calon Jama'ah Haji 100%

PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA

V.
(PKRR)

1. Pembinaan kesehatan Posyandu Remaja Kelompok 100%

2. Pembinaan Konselor Sebaya Orang 100%

VI. PELAYANAN KESEHATAN KERJA

1. Pembentukan dan pembinaan POS UKK Kelompok 100%

2. Pembinaan K3 di tempat kerja TempatKerja 100%

PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL DAN

VII.
KOMPLEMENTER

1. Pelayanan kesehatan tradisonal dalam gedung Orang 100%

2. Pendataan dan pembinaan penyehat tradisional Orang 100%

3. Pembinaan dan pendampingan kelompok ASMAN
Kelompok 100%
TOGA
4. Puskesmasmemiliki RTH TOGA (Ruang Terbuka
RTH Toga 100%
Hijau Taman ObatKeluarga)
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
I PELAYANAN RAWAT JALAN
a. Angka kontak (rata-rata setahun) Pasien 150/mil

b. Rasio rujukan rawat jalan non spesialistik (rata-rata

Pasien < 5%
setahun)

c. Rasio peserta prolanis DM, HT terkendali. Pasien 5%

d. Waktu tunggu pasien di rawat jalan menit < 30menit

e. Kelengkapan pengisian Rekam Medis (SOAP) berkas 100%

Paramedis
f. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100%
/medis
Paramedis
h. Kelengkapan inform consent semua tindakan 100%
/medis
PELAYANAN RAWAT INAP
a. Pemberi pelayanan oleh dokter dan perawat, bidan Paramedis
II 100%
minimal pendidikan D3 /medis

b. Kejadian pasien pulang sebelum dinyatakan

Kasus < 5%
sembuh

c. Tidak ada pasien jatuh Kasus 100%

d. Kelengkapan pengisian Rekam Medis dalam 24
Berkas 100%
Jam
III PELAYANAN KEFARMASIAN
a. Waktu tunggu penyerahan obat jadi Menit < 30menit
b. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat Kasus 100%
c. Penulisan resep sesuai formularium Kasus 100%

IV. PELAYANAN LABORATORIUM

< 140
a. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Menit
menit
b. Tidak ada kesalahan penyerahan hasil
Kasus 100%
pemeriksaan laboratorium

c. Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium Kasus 100%

 Lampiran II
Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Kemalang
Nomor : 440/998.1/14.14/X/2022
Tentang Indikator Penilaian Kinerja dan
Target Pencapaian Mutu di Puskesmas
Kemalang

PENILAIAN KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS

NILAI
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3
HASIL

I MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS

1. Mempunyai Rencana Lima Tahunan

2. Adanya RUK, disusun berdasarkan

Rencana Lima Tahunan dan melalui anasis
situasi dan perumusan masalah

3. Menyusun RPK secara rinci dan lengkap

4. Melaksanakan Mini Lokakarya bulanan

5. Melaksanakan Mini Lokakarya tribulanan

6. Membuat penilaian kinerja di tahun

sebelumnya, dan mengirimkan ke dinas
kesehatan kabupaten atau kota tepat dan
mendapat feedback dari dinas kesehatan
kabupaten atau kota

Rata rata

II. MANAJEMEN SUMBER DAYA

1. Dilakukan inventarisasi peralatan di
Puskesmas

2. Ada daftar inventaris sarana di Puskesmas

3. Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat

di setiap unit pelayanan

4. Ada struktur organisasi

 5. Ada pembagian tugas dan tanggung jawab
tenaga Puskesmas

6. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga

Puskesmas

7. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan

pangkat

8. Ketepatan waktu penyusunan SKP

9. Ketepatan melaksanakan kalibrasi sesuai

standard

Rata-rata

III. MANAJEMEN KEUANGAN

1. Membuat catatan bulanan uang masuk-
keluar dalam buku kas

2. Ketepatan waktu penyetoran pendapatan

rekening BLUD

3. Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan

keuangan secara berkala

4. Ketepatan waktu penyusunan laporan

keuangan

5. Melaksanakan updating daftar inventaris

barang

Rata-rata

IV. MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

1. Ada Surat Keputusan Sistem Informasi

Puskesmas

Rata-rata

V. MANAJEMEN PROGRAM
1. Perencanaan program di susun berdasarkan
Rencana Lima Tahunan, RUK, RPK, dan
melalui analisis situasi dan perumusan
masalah

2. Manajemen Program Profil Kesehatan,

Penilaian Kinerja Puskesmas , SPM, PIS PK

Rata-rata

VI. MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

1. Pelaksanaan FKK

2. UKBM yang dibina

Rata-rata

Keterangan :
Nilai Manajemen
Rentang Nilai 1-10
Skala 3 : Nilai rata-rata >8,5
Skala 2 : 5,5 -8,4
Skala : < 5,5
 Lampiran III
Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Kemalang
Nomor : 440/998.1/14.14/X/2022
Tentang
Indikator Penilaian Kinerjadan Target
Pencapaian Mutu di Puskesmas Kemalang

PENILAIAN MUTU PELAYANAN PUSKESMAS

No. Variabel Skala 1 Skala 2 Skala 3 Nilai Akhir

A. Tidak terjadi hal yang membahayakan
keselamatan pasien (sasaran keselamatan
pasien)
B. Penanganan pengaduan pelanggan
C. Tingkat kepuasan masyarakat terhadap
pelayanan puskesmas
D. Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI)
untuk Puskesmas
1. Cuci tangan
2. Penggunaan APD saat
pelaksanaan tugas
NILAI MUTU PELAYANAN

Kategori

Keterangan :
Nilai Manajemen
Rentang Nilai 1-10
Skala 3 : Nilai rata-rata >8,5
Skala 2 : 5,5 -8,4
Skala : < 5,5