KAJIAN DAMPAK NEGATIF

KEGIATAN PUSKESMAS
TERHADAP LINGKUNGAN
No. :F/
Dokumen /ADMEN/2018
DAFTAR No.Revisi : 00
TILIK Tgl Mulai
: 1 Mei 2018
Berlaku
Halaman : 1 Halaman
PUSKESMAS
KEMALANG dr. Wahyudi Tri Harjanto
NIP.196709192002121006

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas melakukan kajian dampak

negatif yang mungkin timbul akibat
pelaksanaan program/kegiatan pelayanan?
2. Apakah petugas melakukan analisa hasil
kajian dampak negatif yang mungkin
timbul?
3. Apakah petugas melakukan tindak lanjut
kajian?
4. Apakah petugas melakukan evaluasi basil
kegiatan setelah dilakukan tindak lanjut?
Jumlah
Compliance rate (CR)

……………………………..….

Petugas

………………………................

NIP: …………………...............