PELAYANAN KLINIK SANTUN LANSIA

DAFTAR No Kode :
Terbitan :
TILIK
No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman : 1 halaman

UPT PUSKESMAS
PUTER
NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK
BERLAKU
1. Apakah penanggung jawab puskesmas
mendokumentasikan hasil monitoring, penilaian
kinerja, analisis kinerja penyusunan rencana
perbaikan kinerja?
2. Apakah petugas menemukan ketidak sesuaian dalam
pelaksanaan kegiatan?
3. Apakah petugas melaporkan ketidaksesuaian ?
4. Apakah dilakukan upaya perbaikan sesuai yang
dipersyaratkan ?
5. Apakah dilakukan sosialisasi kepada pihak yang
berkepentingan ?
6. Apakah dokumennya dilengkapi ?
7. Apakah dokumen disimpan ditempat yang aman ?
Jumlah
Compliance rate ( CR )

Puter ,………….......
Observer Tindakan

.........................……….
NIP: ............................