DAFTAR TILIK

KUNJUNGAN RUMAH BUMIL RISIKO TINGGI

Unit : KIA UKM

Nama Penanggung jawab : ………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah
1 petugas mempersiapkan alat dan bahan?
2. Apakah
2 petugas melakukan anamnesa?
3. Apakah
2 petugas melakukan pemeriksaan fisik?

4. Apakah
3 petugas melakukan pemeriksaan penunjang bila
diperlukan?
5. Apakah
4 petugas melakukan penapisan faktor risiko?
6. Apakah petugas membuat diagnosa kebidanan?
7. Apakah petugas melakukan tata laksana?
8. Apakah petugas memberikan konseling/ rujukan bila
diperlukan?
9. Apakah petugas melakukan pencatatan?
Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………………………%

……………………………..,……
Pelaksana / Auditor

…………………………….............
NIP: ………………....................