PELEPASAN ALAT PELINDUNG DIRI

(APD)
No. Kode :
Daftar Terbitan :
No. Revisi :
Tilik Tgl. Mulai :
UPTD Puskesmas Berlaku
Cepu Halaman :

Unit :……………………………………………………………
Nama Petugas :…………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :……………………………………………………………

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah petugas melepaskan sepasang sarung tangan?

2. Apakah petugas melakukan kebersihan tangan ?

3. Apakah petugas melepaskan apron?

4. Apakah petugas melepaskan perisai wajah (goggle)?

5. Apakah petugas melepaskan gaun bagian luar?

6. Apakah petugas melepaskan penutup kepala?

7. Apakah petugas melepaskan masker?

8. Apakah petugas melepaskan pelindung kaki?

9. Apakah petugas melakukan kebersihan tangan?

Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

……………………………..,…………..

Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................
 PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG
DIRI (APD)
No. Kode :
Daftar Terbitan :
No. Revisi :
Tilik Tgl. Mulai :
UPTD Puskesmas Berlaku
Cepu Halaman :

Unit :……………………………………………………………
Nama Petugas :…………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :……………………………………………………………

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah petugas mengenakan baju kerja sebagai lapisan pertama

pakaian pelindung?
2. Apakah petugas mengenakan pelindung kaki (sepatu bot)?

3. Apakah petugas mengenakan sepasang sarung tangan pertama?

4. Apakah petugas mengenakan gaun luar?

5. Apakah petugas mengenakan celemek plastik?

6. Apakah petugas mengenakan sepasang sarung tangan kedua?

7. Apakah petugas mengenakan masker?

8. Apakah petugas mengenakan penutup kepala?

9. Apakah petugas mengenakan pelindung mata?

Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

……………………………..,…………..

Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................
 PENGELOLAAN LIMBAH
No. Kode :
Daftar Terbitan :
No. Revisi :
Tilik Tgl. Mulai :
Berlaku
Halaman :
UPTD Puskesmas
Cepu

Unit :……………………………………………………………
Nama Petugas :…………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :……………………………………………………………

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah petugas unit layanan memakai handscoen dan

masker?
2. Apakah petugas unit layanan memilah hasil buangan antara
sampah medis dan non medis?
3. Apakah petugas unit layanan memisahkan hasil pilahan
limbah medis tajam dan limbah patologi?
4. Apakah petugas unit layanan memasukkan limbah medis
tajam dan mudah pecah ke safety box sedangkan limbah
medis patologi dimasukkan ke dalam plastik kuning di setiap
ruangan?
5. Apakah petugas unit layanan memasukkan Limbah cair hasil
kegiatan medis ke dalam wastafel yang kemudian dialirkan
ke saluran IPAL?
6. Apakah petugas kebersihan mengambil Plastik kuning setiap
selesai kegiatan pelayanan dan memasukkan ke dalam
kontainer / tong yang tertutup yang disimpan di dalam TPS
limbah medis?
7. Apakah Pihak ketiga yang sudah ditunjuk oleh dinas
kesehatan Kab. Blora mengangkut sampah medis untuk
dimusnahkan?
8. Apakah petugas dari Pihak ketiga menuliskan berat sampah
medis di dalam invoice?
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

……………………………..,…………..

Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................

PEMANTAUAN TERHADAP KEPATUHAN CUCI TANGAN

 No. Kode :
Daftar Terbitan :
No. Revisi :
Tilik Tgl. Mulai :
Berlaku
Halaman :

UPTD Puskesmas
Cepu

Unit :……………………………………………………………
Nama Petugas :…………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :……………………………………………………………

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

……………………………..,…………..

Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................